臨床技能訓(xùn)練課件

臨床技能訓(xùn)練

(2009-3)

病歷書寫

（一）病史采集

問診的基本要求

問診前后要體現(xiàn)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，問診開始可先作自我介紹，講明自己的職責(zé)，并表示愿意為接觸患者的病痛和滿足他的要求盡自己所能，問診結(jié)束后要謝謝患者的配合(愛傷意識(shí))。一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。（5分）病歷書寫

（一）病史采集

現(xiàn)病史（20分）：是病史的主體部分，記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治過程。

⑴起病情況與患病時(shí)間：包括發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因及誘因。

⑵主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。

⑶病情的發(fā)展與演變：起病后病情持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，以及緩解或加劇因素。

⑷伴隨癥狀：常常是鑒別診斷的依據(jù)。

⑸與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。⑹診療經(jīng)過⑺病程中的一般情況

病歷書寫

（二）體格檢查

（內(nèi)科20分，外科15分）體格檢查的基本要求(愛傷意識(shí))。

1.首先樹立以病人為中心的理念，關(guān)心、體貼病人，注意保護(hù)病人的私隱。2.體檢前準(zhǔn)備好必要的體檢工具如血壓計(jì)、電筒、叩診錘、聽診器。3.醫(yī)師站在病人右側(cè),禮貌地做自我介紹，說明體格檢查的原因、目的和要求，便于取得病人的理解和配合。4.檢查時(shí)光線應(yīng)適當(dāng)，室內(nèi)應(yīng)溫暖，檢查手法規(guī)范輕柔,檢查部位暴露充分，同時(shí)注意保暖，冬天應(yīng)先溫暖雙手及聽診器等。5.檢查結(jié)束應(yīng)對(duì)病人的良好配合表示感謝。

體格檢查的考察重點(diǎn)：手法、準(zhǔn)確性及查體順序。病歷書寫

（二）體格檢查

體格檢查的內(nèi)容

1.一般檢查：全身狀況、皮膚、淋巴結(jié)。

以視診為主，配合觸診、聽診等。檢查淋巴結(jié)時(shí)以觸診為主，手指由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸摸皮下的淋巴結(jié)，使患者檢查部位的皮膚及皮下組織松弛，注意淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、紅腫、壓痛、移動(dòng)度、有無瘢痕及瘺管等。檢查順序耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。

2.頭部檢查：頭顱、眼、耳、鼻、咽喉。3.頸部檢查：一般檢查、氣管、頸部血管、甲狀腺。病歷書寫

（二）體格檢查

體格檢查的內(nèi)容

4.胸部檢查：胸壁、胸廓、乳房、肺臟、胸膜、心臟。5.腹部檢查：應(yīng)用視診、觸診、叩診、聽診四種方法，以觸診最為重要。為了避免觸診引起胃腸蠕動(dòng)增加，使腸鳴音發(fā)生變化，檢查順序?yàn)橐?、聽、觸、叩，但記錄時(shí)仍按視、觸、叩、聽的順序。6.脊柱及四肢7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：要求至少兩個(gè)生理反射和兩個(gè)病理反射及腦膜刺激征。病歷書寫

（三）?？魄闆r

（內(nèi)科5分，外科10分）病歷摘要（內(nèi)科）：簡明扼要、高度概述病史要點(diǎn)以及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室、器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)一般不超過300字。外科等的?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、精神科等應(yīng)寫?？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征。組織有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)所有參與本科教學(xué)評(píng)估的學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)。病歷書寫

（六）診斷（10分）診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時(shí)查不出病因，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明1-2個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”（七）回答問題（20分）包括①診斷依據(jù)（4分）；②鑒別診斷（5分）；③治療原則（5分）；④基礎(chǔ)理論（6分）。

穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺術(shù)

消毒(15分)

1.消毒鉗持拿。2.消毒范圍和順序：分別用碘酒、乙醇在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。3.鋪巾。4.消毒及鋪巾過程中的無菌觀念。

穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺術(shù)

進(jìn)針(15分)

1.穿刺針選擇：①胸穿：用針座附有短膠管的12-16號(hào)穿刺針；②腹穿：7-9號(hào)穿刺針。2.穿刺針通暢3.穿刺方向：①胸穿：術(shù)者先用止血鉗夾注穿刺針后的橡皮膠管，以左手示指和中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針峰抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔。②腹穿：術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，待感到針尖抵抗突然消失時(shí)，表示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取和引流腹水。

4.觀察病人反應(yīng)及處理：①胸穿：操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短?？扰菽档痊F(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。②腹穿：術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈搏快、面色蒼白應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。（預(yù)先綁在腹部多頭繃帶逐步收緊）。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺術(shù)

抽吸(15分)

1.抽吸量:①胸穿：診斷性抽液50-100ml即可。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。如為膿胸，每次盡量抽盡。②腹穿：診斷性穿刺?腹腔放液不宜過快過多，肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000ml.2.抗凝劑使用:3.抽液結(jié)束后處理:①胸穿：抽液完畢后拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋上消毒紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。②腹穿：放液結(jié)束后拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋上消毒紗布，并用多頭繃帶將腹部包扎，如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉。4.觀察病人反應(yīng)及處理:①胸穿：觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺氣腫等。②腹穿：觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥。

穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺術(shù)

提問(25分,共5個(gè)問題)

1.胸穿:①胸腔穿刺的目的是什么？②為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？③為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應(yīng)超過600-1000ml？④為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同？⑤胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？

2.腹穿:①為什么放腹水時(shí)要嚴(yán)密觀察病情？②診斷性腹腔穿刺時(shí)，抽出全血樣液體，如何辨別是腹腔內(nèi)出血，抑或穿刺本身所造成的出血？③防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？④過多放液為什么可誘發(fā)肝性腦病?⑤腹膜腔穿刺的適應(yīng)證?

穿刺操作(二)骨髓穿刺術(shù)準(zhǔn)備(10分)

1.提前向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張,取得病人的理解和配合(愛傷意識(shí))。2.骨髓穿刺包

、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、推片、玻片、痰盂、垃圾桶

穿刺操作(二)骨髓穿刺術(shù)消毒(15分)

1.消毒鉗持拿。2.消毒范圍和順序：分別用碘酒、乙醇在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。3.鋪巾。4.消毒及鋪巾過程中的無菌觀念。

穿刺操作(二)骨髓穿刺術(shù)進(jìn)針(10分)

1.穿刺針選擇2.穿刺針通暢3.穿刺方向：操作者左手拇指和和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30°-40°刺入。4.觀察病人反應(yīng)及處理：觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥。

穿刺操作(二)骨髓穿刺術(shù)抽吸骨髓(15分)

1.抽液量:抽取的骨髓液一般為0.1-0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會(huì)使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1-2ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。

2.抽液結(jié)束后處理:骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1-2分后，局部碘酒消毒后，再用紗布加壓固定。

3.觀察病人反應(yīng)及處理:觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥。

穿刺操作(二)骨髓穿刺術(shù)提問(25分,共5個(gè)問題)

①判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？②骨髓穿刺有哪些部位？③2歲以下小孩骨髓穿刺選擇哪一部位為好？④胸骨骨髓穿刺的位置、進(jìn)針方向及進(jìn)針深度如何？⑤骨髓取材作細(xì)胞學(xué)檢查，抽取骨髓液多少量為恰當(dāng)？⑥骨髓穿刺前對(duì)穿刺針應(yīng)進(jìn)行哪些方面檢查？⑦抽不出骨髓有哪些可能？

穿刺操作(三)腰椎穿刺術(shù)準(zhǔn)備(10分)

1.提前向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張,取得病人的理解和配合(愛傷意識(shí))。2.腰椎穿刺包

、手套、閉式測(cè)壓表或玻璃測(cè)壓管、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、推片、玻片、痰盂、垃圾桶，需作細(xì)菌培養(yǎng)者，準(zhǔn)備培養(yǎng)基。

穿刺操作(三)腰椎穿刺術(shù)部位(15分)

1.穿刺點(diǎn)選擇：通常以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第3-4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。2.患者體位的選擇:患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面，用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

2.麻醉范圍及方法：用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。

穿刺操作(三)腰椎穿刺術(shù)進(jìn)針(10分)

1.穿刺針選擇2.穿刺針通暢3.穿刺方向：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約4-6cm，兒童約2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。

4.觀察病人反應(yīng)及處理：穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

穿刺操作(三)腰椎穿刺術(shù)抽吸腦脊液(15分)

1.正確測(cè)壓:放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，囑患者漫漫伸直雙腿，準(zhǔn)確讀數(shù)；亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180mmH2O或40-50滴/分鐘。若繼續(xù)作壓頸試驗(yàn)（Queckenstedt試驗(yàn)），可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。

2.抽液結(jié)束后處理:術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

3.觀察病人反應(yīng)及處理:觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥。

穿刺操作(三)腰椎穿刺術(shù)提問(25分,共5個(gè)問題)

①腦脊液的正常壓力是多少？②壓腹試驗(yàn)的意義如何？③從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷？④試述壓頸試驗(yàn)（Queckenstedt試驗(yàn)）的意義和方法。⑤腰椎穿刺的禁忌證?外科基本技能(一)換藥準(zhǔn)備(16分)

1.提前向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張,取得病人的理解和配合(愛傷意識(shí))。2.洗手3.傷口情況的了解4.敷料及器械準(zhǔn)備(換藥包)5.持物鉗的使用6.換藥器材及敷料放置7.換藥器具在病床前的放置8.傷口的顯露9.外層傷口敷料(無菌、污染感染傷口）移除外科基本技能(一)換藥消毒(14分)

1.換藥器械的正確使用。2.兩把換藥鑷的功能。3.消毒液的選擇。4.消毒順序及范圍（部位，無菌傷口、污染傷口、化膿傷口有何不同）。

外科基本技能(一)換藥更換敷料(30分)

1.內(nèi)層敷料的取除2.傷口的檢查、清洗、引流物等處理3.敷料、引流物的適當(dāng)選擇4.外層敷料覆蓋、粘貼、固定、包扎外科基本技能(一)換藥污染、化膿敷料、器械的處理方法(10分)

1.各類敷料的處理2.各類器械的處理

外科基本技能(一)換藥洗手，傷口情況的描述、記錄(10分)提問（4個(gè)問題，每題5分，20分）外科基本技能(二)拆線準(zhǔn)備(20分)

1.提前向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張,取得病人的理解和配合(愛傷意識(shí))。2.洗手3.傷口情況的了解4.敷料及器械準(zhǔn)備5.持物鉗的使用6.器材及敷料放置7.拆線包在病床前的放置8.傷口