健康評(píng)估 四肢與關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)課件

第七節(jié)

脊柱與四肢

一、脊柱

石大一附院老干一科周雁花教學(xué)目的掌握脊柱、四肢檢查方法掌握脊柱、四肢正常狀態(tài)、病理改變的臨床意義本節(jié)主要內(nèi)容脊柱彎曲度：

1.生理性彎曲

2.病理性彎曲及臨床意義脊柱活動(dòng)度脊柱壓痛與叩擊痛脊柱(spinalcolumn)病變表現(xiàn)疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限；脊柱彎曲度(spinecamber)生理性彎曲四個(gè)彎曲頸段前凸、胸段后凸、腰段前凸、骶椎后凸，呈“Ｓ”型凸出。檢查方法：沿棘突尖向下劃壓，出現(xiàn)一條紅色充血?jiǎng)澓?。脊柱彎曲?spinecamber)病理性變形

脊柱后凸(kyphosis)

脊柱前凸(lordosis)

脊柱側(cè)凸(scoliosis)

脊柱后凸(kyphosis)

定義：脊柱過(guò)度后彎稱(chēng)之，多發(fā)生于胸段

病因：

(1).佝僂病少兒或兒童期發(fā)病表現(xiàn)：坐位時(shí)均勻后彎，仰臥時(shí)彎曲消失

(2).結(jié)核病青少年期發(fā)病，常在胸椎下段及腰段表現(xiàn)：成角畸形脊柱前凸(lordosis)

定義：脊柱過(guò)度向前凸出，多發(fā)生于腰椎部原因：晚期妊娠、大腹水、腹腔巨大腫瘤姿勢(shì)性側(cè)凸

特點(diǎn):

彎曲度不固定改變體位可糾正側(cè)凸平臥或向前彎腰時(shí)側(cè)凸消失

原因:

兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)不端正一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)椎間盤(pán)脫出癥脊髓灰質(zhì)炎后遺癥脊柱活動(dòng)度

正?；顒?dòng)度

頸椎段與腰椎段活動(dòng)范圍最大胸椎段活動(dòng)范圍較小骶椎各節(jié)已融合，幾乎無(wú)活動(dòng)尾椎無(wú)活動(dòng)檢查方法：

患者作前曲、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，觀察活動(dòng)情況及有無(wú)變形

前曲后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸椎35-45ο35-45ο

45ο60-80ο胸椎30ο20ο

20ο35ο腰椎75ο30ο

35ο8ο全脊椎128ο125ο

73.5ο115ο頸椎、胸椎與腰椎活動(dòng)范圍活動(dòng)受限

頸椎活動(dòng)受限

(1).頸部肌肉及韌帶勞損

(2).頸椎骨質(zhì)增生

(3).結(jié)核和腫瘤侵蝕

(4).頸椎骨折及脫位活動(dòng)受限腰椎活動(dòng)受限

(1).腰肌纖維及韌帶勞損

(2).腰椎骨質(zhì)增生

(3).椎間盤(pán)脫出

(4).結(jié)核和腫瘤的侵蝕

(5).腰椎骨折及脫位脊柱壓痛與叩擊痛

壓痛檢查方法:患者端坐位,身體前傾,右手拇指按壓脊椎棘突及脊旁肌肉病變：結(jié)核、椎間盤(pán)脫出、外傷

二、

四肢與關(guān)節(jié)

本節(jié)主要內(nèi)容

四肢與關(guān)節(jié)的檢查方法四肢的形態(tài)異常關(guān)節(jié)的組成關(guān)節(jié)的形態(tài)異常四肢與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能障礙四肢(fourlimbs)形態(tài)異常

1.匙狀甲(koilonychia)：

又稱(chēng)反甲

特點(diǎn)：中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄,表面粗糙有條紋。多見(jiàn)于缺鐵性貧血

原因：組織缺鐵或氨基酸代謝紊亂圖1.反甲中央凹陷圖2.反甲指甲變薄,表面粗糙，有條紋四肢(fourlimbs)杵狀指(趾)常見(jiàn)疾病:

(1).呼吸系統(tǒng)疾病：支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌， 膿胸

(2).心血管?。喊l(fā)紺型先心病、感染性心 內(nèi)膜炎

(3).營(yíng)養(yǎng)障礙：吸收不良綜合征，克隆病

(4).其他：鎖骨下動(dòng)脈瘤四肢(fourlimbs)3.肢端肥大癥(acromegaly)

原因:生長(zhǎng)激素分泌增多特點(diǎn):骨末端及韌帶增生肥大，肢體末端異常粗大四肢(fourlimbs)

5.足內(nèi)、外翻

足內(nèi)翻足掌部活動(dòng)受限，呈固定性?xún)?nèi)翻、 內(nèi)收畸形足外翻足掌部固定性外翻、外展畸形病因：多見(jiàn)于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥四肢(fourlimbs)

6.骨折與關(guān)節(jié)脫位骨折：肢體縮短或變形，局部有腫痛關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)畸形，肢體位置改變活動(dòng)受限四肢(fourlimbs)

7.平跖足足底變平，直立時(shí)足底內(nèi)側(cè)著地

8.肌肉萎縮

部分或全部肌肉體積縮小，松弛無(wú)力病因：常見(jiàn)于神經(jīng)、肌肉病變圖為少年性肌萎縮癥，近端肌肉最先累及四肢(fourlimbs)

9.下肢靜脈曲張?jiān)?下肢淺V血液回流受阻特點(diǎn):多見(jiàn)于小腿靜脈如蚯蚓狀努張、彎曲久立位者更明顯四肢(fourlimbs)

10.水腫全身性水腫：雙側(cè)、對(duì)稱(chēng)性單側(cè)肢體水腫：靜脈或淋巴回流受阻

象皮腫：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻，使淋巴管擴(kuò)張、破裂，淋巴液外溢，纖維組織增生雙下肢對(duì)稱(chēng)性水腫四肢(fourlimbs)運(yùn)動(dòng)功能障礙與異常

四肢運(yùn)動(dòng)在神經(jīng)的協(xié)調(diào)下，由肌肉、肌腱帶動(dòng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)完成關(guān)節(jié)(joint)關(guān)節(jié)是骨骼的間接連接；

關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔構(gòu)成形態(tài)異常

1.腕關(guān)節(jié)：常見(jiàn)于以下疾病

(1).腱鞘滑膜炎發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面和掌面關(guān)節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，壓痛常由類(lèi)風(fēng)濕或結(jié)核病引起形態(tài)異常

1.腕關(guān)節(jié)(2).腱鞘囊腫發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面或橈側(cè)，圓形無(wú)痛性隆起，觸之堅(jiān)韌

(3).腱鞘纖維脂肪瘤發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面，圓形無(wú)痛性，觸之柔軟

(4).其他關(guān)節(jié)附近的炎癥、外傷、骨折，均致關(guān)節(jié)外形變化

2.指關(guān)節(jié)

(1).梭形關(guān)節(jié)：指間關(guān)節(jié)增生、腫脹 呈梭形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)表現(xiàn)：早期紅腫、疼痛晚期明顯強(qiáng)直、手指及手腕尺側(cè)偏斜病因：見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕梭形關(guān)節(jié)：

圖為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期，雙手指間關(guān)節(jié)及第1—3掌指對(duì)稱(chēng)性狹窄，腕關(guān)節(jié)間隙模糊；圖為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期，關(guān)節(jié)明顯強(qiáng)直、手指及手腕尺側(cè)偏斜2.指關(guān)節(jié)(2).爪形手

手指關(guān)節(jié)呈鳥(niǎo)爪樣變形見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮2.指關(guān)節(jié)(3).其他

骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)圖為骨關(guān)節(jié)病，白色箭頭所指的是增生的結(jié)節(jié)

3.膝關(guān)節(jié)(1).形態(tài)不對(duì)稱(chēng)，紅、腫、熱、痛，多為炎癥(2).關(guān)節(jié)腔積液腔內(nèi)有過(guò)多液體積聚關(guān)節(jié)明顯腫脹，觸診有浮動(dòng)感浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性4.其他

痛風(fēng)時(shí)，關(guān)節(jié)周?chē)纬赏达L(fēng)結(jié)石累及拇指及跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、腕、膝等運(yùn)動(dòng)功能

1.正?；顒?dòng)范圍

(1).肩關(guān)節(jié):屈曲90o

后伸45o

外展90o

內(nèi)收時(shí)肘達(dá)前正中線(xiàn)，外旋30o

，內(nèi)旋80o

(2).肘關(guān)節(jié):只能作屈伸運(yùn)動(dòng)屈時(shí)拇指可及肩部，伸直可成180o運(yùn)動(dòng)功能(3).腕關(guān)節(jié)：伸40o

，屈50o

～60o

，外展15o

，內(nèi)收30o

(4).指關(guān)節(jié)：可伸直，屈指可握拳(5).髖關(guān)節(jié)：屈曲時(shí)股前與腹壁相貼，后伸達(dá)30o

，外展約60o

，內(nèi)收25o

，外旋與內(nèi)旋各45o

運(yùn)動(dòng)功能(6).膝關(guān)節(jié):屈曲時(shí)小腿腓腸肌與股后向貼，伸直達(dá)180o

(7).踝關(guān)節(jié):立位時(shí)足與小腿成90o

，背屈35o

，屈45o

，內(nèi)外翻各35o運(yùn)動(dòng)異常關(guān)節(jié)活動(dòng)的兩種形式：主動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)活動(dòng)異常的原因：關(guān)節(jié)的炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤關(guān)節(jié)周?chē)蜞徑軗p

第八節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)反射評(píng)估神經(jīng)反射生理反射病理反射腦膜刺激征淺反射深反射1.1淺反射概念：指通過(guò)刺激皮膚或粘膜而引起肌肉收縮反應(yīng)的反射。角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射

淺反射評(píng)估方法：囑病人眼睛向內(nèi)上方注視，評(píng)估者將棉簽絮捻成細(xì)束，用其末端輕觸一側(cè)角膜外緣，正常反應(yīng)為眼瞼迅速閉合。直接角膜反射間接角膜反射1.1淺反射（角膜反射）異常反應(yīng)及臨床意義：*一側(cè)三叉神經(jīng)病變→直接和間接角膜反射均消失。*一側(cè)面神經(jīng)病變→直接角膜反射消失，間接角膜反射存在。*深昏迷病人→雙側(cè)角膜反射完全消失。

1.1淺反射（異常角膜反射）腹壁反射分為：上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射

評(píng)估方法：仰臥位，兩下肢稍屈曲，使腹壁松弛，評(píng)估者用鈍頭竹簽/棉簽由外向內(nèi)輕劃腹上部、腹中部、腹下部的皮膚。正常反應(yīng):受刺激部位腹肌收縮。異常反應(yīng)及臨床意義：脊髓不同節(jié)段受損→相應(yīng)部位的腹壁反射消失；一側(cè)錐體束受損→同側(cè)腹壁反射減弱或消失；昏迷、急腹癥、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射減弱或消失。

1.1淺反射（異常腹壁反射）提睪反射評(píng)估方法：評(píng)估者用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚。正常反應(yīng):同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提。異常反應(yīng)及臨床意義：

一側(cè)提睪反射減弱或消失→同側(cè)錐體束受損、腹股溝疝、陰囊水腫及老年人等。

雙側(cè)提睪反射均減弱或消失→腰髓1～2節(jié)病變。1.1淺反射（異常提睪反射）評(píng)估方法：仰臥位，兩下肢伸直，評(píng)估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側(cè)緣，至小趾跖關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常反應(yīng):足趾向跖面屈曲。又稱(chēng)巴賓斯基（Babinski）征陰性。異常反應(yīng)及臨床意義：骶髓1～2節(jié)病變，跖反射消失。1.1淺反射（跖反射）概念：指通過(guò)刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器而完成的反射，也稱(chēng)腱反射。2.

深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝反射跟腱反射深反射2.1深反射（肱二頭肌反射）評(píng)估方法：囑病人前臂屈曲，評(píng)估者用左手（同手握同手）托住其肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊評(píng)估者自己的左拇指。（滑車(chē)淋巴結(jié)下方）正常反應(yīng):肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲（向內(nèi)）。評(píng)估方法：囑病人前臂半屈半旋前位，評(píng)估者用左手托住其肘部（同手握同手），右手持叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng):肱三頭肌收縮，前臂伸展（向外）。2.1深反射（肱三頭肌反射）評(píng)估方法：取坐位，小腿自然下垂并完全放松,評(píng)估者持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱；如取仰臥位，需評(píng)估者用左手托起其膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲。正常反應(yīng):小腿伸展（向前）。2.1深反射（膝腱反射）評(píng)估方法：仰臥位，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋外展位，評(píng)估者一手將其足部背屈成直角，另一手持叩診錘叩擊跟腱。正常反應(yīng):腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。2.1深反射（踝反射）深反射減弱或消失：常見(jiàn)的有周?chē)窠?jīng)炎、脊髓前角病變以及麻醉、昏迷等，精神緊張。（外周）深反射增強(qiáng)：常見(jiàn)于腦出血、腦栓塞、腦瘤等；甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)官能癥等。（中樞）2.1異常深反射及臨床意義3.病理反射及腦膜刺激征病理反射：指錐體束病變導(dǎo)致大腦失去對(duì)腦干和脊髓的抑制作用所出現(xiàn)的異常反射。