PCI抗栓治療1課件

PCI抗栓治療

抗血小板治療阿司匹林術(shù)前穩(wěn)定冠心病患者，術(shù)前規(guī)律服用阿司匹林（每天75－160mg）的患者：在PCI術(shù)前口服阿司匹林75－300mg。術(shù)前未規(guī)律服用阿司匹林的患者：因阿司匹林的生物利用度及其抗血小板作用可能延遲，PCI術(shù)前至少2小時（最好24小時前）給與阿司匹林300mg。若應(yīng)用小劑量阿司匹林（75－100ng）至少應(yīng)于術(shù)前24小時服藥。急性冠脈綜合征的患者一旦確診必須立即嚼服阿司匹林300mg阿司匹林過敏的患者應(yīng)用噻吩吡啶類衍生物替代，也可以在術(shù)前應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑替代。阿司匹林絕對禁忌的患者，于PCI前6小時給與氯吡格雷劑量300mg，和或PCI時應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑。術(shù)后不存在阿司匹林過敏者，推薦每日劑量75－160mg，長期服用。與氯吡格雷合用時，為減少出血并發(fā)癥建議較低劑量75－100mg長期使用。PCI術(shù)前：穩(wěn)定性冠心?。核杏媱澬蠵CI的患者均應(yīng)該盡早開始在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷每天75mg。NSTACS患者：無論是否決定進行PCI治療均應(yīng)立即給與氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，對需要進行CABG患者為減少出血并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)停用5-7天。STEACS患者：已經(jīng)長期服用氯吡格雷的患者如進行直接PCI或植入支架需要再次服用負(fù)荷劑量。術(shù)前應(yīng)用可使死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)或腦卒中減少38％，出血危險并沒有顯著增加。PCI術(shù)后氯吡格雷：裸金屬支架術(shù)后，75mg/日，至少一個月；雷帕霉素涂層支架術(shù)后應(yīng)用每日75mg，至少3個月；紫衫醇涂層支架術(shù)后每日75mg至少6個月，如無出血風(fēng)險可至12個月。長期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的發(fā)生率。PCI術(shù)后患者，應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷（每日75mg），如術(shù)前未用藥，立即應(yīng)給與負(fù)荷劑量300－600mg）。用藥持續(xù)時間通常為9－12個月，對于出血風(fēng)險不大的患者，應(yīng)使用至12個月。隨著晚期血栓形成的報道增多，可以考慮延長超過12個月。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑GPⅡb/Ⅲa拮抗劑是目前最強的抗血小板藥物，目前有臨床試驗證據(jù)的三種靜脈制劑：阿西單抗、埃替非巴肽和替羅非班。主要降低PCI的急性缺血事件，如存在殘余夾層、血栓或干預(yù)效果欠佳時，常常在PCI術(shù)中或術(shù)后即刻使用阿昔單抗來進行補救。主要副作用是出血和血小板減少癥，一旦發(fā)生，需停藥或輸注血小板。術(shù)前穩(wěn)定性冠心?。翰怀Ｒ?guī)推薦應(yīng)用，但是需要對不同患者具體分析，如冠脈造影發(fā)現(xiàn)血栓、血流緩慢或無復(fù)流的患者，可考慮作為補救治療NSTEACS:具有急性血栓并發(fā)癥高危的患者建議選擇使用。如患者術(shù)前沒有服用氯吡格雷，強烈建議術(shù)中應(yīng)用。已經(jīng)合用的高危患者可選擇使用。PCI尤其是直接PCI或頑固性心絞痛、其他高?；颊呓ㄗh使用。若伴有肌鈣蛋白升高接受PCI的患者在介入干預(yù)前24小時內(nèi)開始使用阿昔單抗。STEACS:接受PCI的患者，應(yīng)早期應(yīng)用阿昔單抗，能降低6個月的死亡率和靶血管血運重建?？鼓委煹头肿痈嗡匦g(shù)中：穩(wěn)定性心絞痛：根據(jù)術(shù)前情況來決定UFH或LMWH的劑量。NSTEACS：對PCI前已皮下注射LMWH的患者，建議額外抗凝治療應(yīng)根據(jù)最后一次使用LMWH的時間，如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時間≤8h，建議不再追加抗凝治療。如果PCI術(shù)前最后一次使用的時間在8－12小時之間，建議在PCI開始時靜脈注射LMWH（依諾肝素0.3mg∕Kg）。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時間大于12h，建議在PCI過程中按常規(guī)抗凝治療。STEACS：進行PCI的患者應(yīng)用依諾肝素與肝素比較，死亡和非致死性心梗相對風(fēng)險下降23％，而嚴(yán)重出血沒有明顯增加。術(shù)后：繼續(xù)應(yīng)用LMWH并沒有顯著減少早期缺血事件，成功無并發(fā)癥的PCI術(shù)后無需常規(guī)應(yīng)用。維生素k拮抗劑對于無其他抗凝治療指征的PCI患者，無需PCI術(shù)后常規(guī)使用華法林，但對PCI術(shù)后患者有其他抗凝指征時，如心房顫動、靜脈血栓栓塞、瓣膜置換術(shù)后，植入支架后聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷、較低劑量阿司匹林（75－100mg）和華法林INR維持在2.0－3.0，但應(yīng)加強監(jiān)測，并采取最低的有效抗血小板藥物劑量，平衡發(fā)生出血和預(yù)防血栓的利弊。新型抗凝藥物（Xa抑制劑璜達(dá)肝葵鈉是人工合成的Xa因子抑制劑，用于PCI術(shù)中抗凝治療還存在爭議?？偨Y(jié)PCI圍術(shù)期抗栓治療對于成功的PCI和術(shù)后減少血栓并發(fā)癥至關(guān)重要，尤其是臨床中藥物涂層支架越來越多，多重抗血小板及聯(lián)合抗凝治療大大提高了PCI的療效和安全性。關(guān)于抗血小板藥物的抵抗問題還有待深入研究，需要建立科學(xué)規(guī)范的診斷、治療方法。P