肺栓塞詳解演示文稿

肺栓塞詳解演示文稿第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。優(yōu)選肺栓塞詳解第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。流行病學(xué)年發(fā)病率分析國(guó)際:PTE0.05‰DVT1‰國(guó)內(nèi):“多發(fā)而少見(jiàn)”臨床漏誤診:70%若及時(shí)治療，死亡率由30%→8-%多學(xué)科、住院第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。肺栓塞數(shù)63萬(wàn)/年存活>1小時(shí)56.3萬(wàn)（89%）死于1小時(shí)內(nèi)6.7萬(wàn)（11%）

未診斷40萬(wàn)（71%）診斷并治療16.3萬(wàn)（29%）

存活28萬(wàn)（70%）

死亡12萬(wàn)（30%）存活15萬(wàn)（92%）

死亡1.3萬(wàn)（8%）(DalenetalProcardiovasdis17(4):259,1975)第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。肺栓塞的發(fā)病機(jī)理

1856年Virchow首次提出血栓形成三要素：血流淤滯(使激活的凝血因子不易被循環(huán)中抗凝物質(zhì)抑制，有利于纖維蛋白形成)血液高凝狀態(tài)(各種抗凝因子如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、S、纖溶酶原缺乏，纖維蛋白原、血小板、凝血因子Ⅴ、Ⅶ增高)靜脈血管壁(內(nèi)皮細(xì)胞)損傷(可釋放趨化物質(zhì)如補(bǔ)休、血漿酶原激活劑促使凝血反應(yīng))第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。PTE-DVT原發(fā)性危險(xiǎn)因素抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody）纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。

危險(xiǎn)因素-獲得性

手術(shù)骨折創(chuàng)傷制動(dòng)腫瘤外傷肥胖偏癱妊娠和口服避孕藥高齡DVT加強(qiáng)識(shí)別和預(yù)防DVT-PTE意識(shí)第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。易栓癥定義年輕患者沒(méi)有明顯獲得性危險(xiǎn)因素（如肥胖、妊娠、手術(shù)等）而發(fā)生血栓有反復(fù)發(fā)作的血栓形成伴陽(yáng)性血栓栓塞性疾病家族史

第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。病理與病理生理PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷,右心衰竭,心輸出量,血壓,休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加,肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣氧合功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少,肺不張出血性肺不張,胸腔積液,通氣過(guò)度或通氣不足肺梗死第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過(guò)速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。臨床征象與診斷DVT癥狀、體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。PTE的臨床表現(xiàn)分型猝死型急性肺原性心臟病型肺梗死型“不能解釋”的呼吸困難型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型臨床征象與診斷第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。輔助檢查血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值胸部X線平片心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查CTV放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影MRV肢體阻抗容積圖（IPG）第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTEPTE臨床可能性預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素（遺傳/獲得）、臨床D-Dimer檢測(cè)X線胸片、ECG、

ABG超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例排進(jìn)行確診檢查（及時(shí)、迅速）CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA尋找PTE病因（求因）第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)?？梢蒔E首先須進(jìn)行臨床可能性評(píng)估PE臨床可能性評(píng)估：臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)：

a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？

b.是否存在高度危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：aorbPE臨床高度可能性：aandb簡(jiǎn)單而有效的判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。D-dimer具有重要的排除診斷價(jià)值應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后進(jìn)行血漿D-dimer檢測(cè)。PE臨床可能性評(píng)估聯(lián)合D-dimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要。臨床低度可能性臨床中度可能性正常D-dimer定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)?zāi)芸煽康嘏懦齈E的診斷，且無(wú)需影像學(xué)檢查第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。PTE胸部平片胸部平片：異常率約占84%。

1.肺容積縮小，橫膈抬高，盤(pán)狀肺不張，占40～60%。

2.栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過(guò)度增加

3.Westermark’s征（或Knuckle征）:擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏,即殘根征。

4.Hamptom’s駝峰:肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門(mén)的園形致密陰影

5.肺動(dòng)脈高壓征象。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。Westmark”s征第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。Hamptom’s駝峰第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。PTE---ECG雙刃劍正常ECG不常見(jiàn)，僅占14%-30%典型改變SⅠQⅢTⅢ圖形、V1-3T波倒置、電軸右偏、右室勞損、右束支阻滯、肺P、竇性心動(dòng)過(guò)速、SⅠSⅡSⅢ,等。最常見(jiàn)為ST-T改變排除AMI:強(qiáng)調(diào)QRS-ST-T和心肌酶譜演變過(guò)程

PTE:ECG和酶譜改變是一過(guò)性的,短暫的,

強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。溶栓前溶栓后第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。超聲心動(dòng)圖大面積PE首選檢查,有診斷價(jià)值.對(duì)于非大面積PE有支持診斷意義。經(jīng)食道UCG能更明確顯示肺動(dòng)脈和心內(nèi)血栓，使診斷的正確性提高?？稍谛姆螐?fù)蘇過(guò)程中使用第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。PTE-DVT超聲多普勒排除室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈瘤、心包填塞等經(jīng)食道超聲:可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈對(duì)中央型PTE敏感性和特異性達(dá)80～90%。UCG:右室擴(kuò)大和功能低下，右室壓增高，室間隔移位和運(yùn)動(dòng)異常，三尖瓣返流,

直接觀察到右心系統(tǒng)血栓。超聲多普勒已廣泛應(yīng)用于DVT的診斷：下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查。單純下肢超聲對(duì)于排除亞臨床型DVT并不可靠。第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。PTE---ABG主要表現(xiàn):低氧血癥1.PaO2≥90mmHg罕見(jiàn)，

PaO2在80-90mmHg不能除外PTE，

80%PTE患者PaO2≤80mmHg2.PA-aO2正常不能除外PTE。肺泡死腔（VD/VT）第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。CTPA是非大面積PE的首選檢查是VTE診斷方法上的革命，減少了肺動(dòng)脈造影的應(yīng)用，特異性明顯高于V/Q顯像，可替代其它影像檢查。可做定量分析，不僅顯示肺血管內(nèi)血栓與血管壁的情況，還可顯示后續(xù)改變，如楔形陰影、右室改變等當(dāng)PE被排除時(shí)可做出另一正確診斷第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。CTPA精確度高、薄層掃描、工作站對(duì)影像三維重建操作更快捷,比較容易安排急診檢查不管是經(jīng)驗(yàn)不足的觀察者，還是患者合并其它心肺疾病，觀察者間有很好的診斷一致性CTPA無(wú)異常者，不抗凝治療是安全的，三個(gè)月內(nèi)發(fā)生致死性PE極低。有助于PTE嚴(yán)重程度評(píng)估和療效觀察第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。CTPA直接征象（確診依據(jù)）①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③“軌道征”即中心充盈缺損；④完全閉塞；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。間接征象（非確診依據(jù)，輔助診斷）①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。完全型充盈缺損第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。鞍狀血栓第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。軌道征第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。段及亞段肺栓塞LA7+8第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。馬賽克征第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。CTV第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。CTV第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。PTE---V/Q掃描傳統(tǒng)一線PTE確定診斷方法面臨CTPA的挑戰(zhàn)提高V/Q診斷價(jià)值(特別是周?chē)訮TE):

親自閱片:肺葉或段的灌注缺損,V/Q不匹配第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。核素肺掃描(V/Q顯像)首選V/Q顯像主要用于：

同期立位胸片檢查結(jié)果正常，既往無(wú)心肺疾病史無(wú)PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。核素肺掃描(V/Q顯像)PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE。不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高。假陽(yáng)性：既往心肺疾病史假陰性：肺動(dòng)脈血栓的不全阻塞非診斷性結(jié)果還須進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。通氣/灌注掃描高度可能第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。肺動(dòng)脈造影對(duì)亞段肺栓塞觀察者結(jié)果的不一致率達(dá)三分之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其敏感性和陽(yáng)性預(yù)計(jì)值僅為87％－88％具有一定的風(fēng)險(xiǎn)：肺動(dòng)脈壓力增加、肝腎毒性、嚴(yán)重的并發(fā)癥目前使用很有限

含金量？第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。

PA---金標(biāo)準(zhǔn)第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg

或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病—心絞痛、心肌梗死急性心包填塞主動(dòng)脈夾層其他原因的肺動(dòng)脈高壓第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。鑒別診斷肺炎其他原因的滲出性胸膜炎術(shù)后肺不張自發(fā)性氣胸高通氣綜合征第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)。急性PTE的治療一般處理

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧血管