腎腫瘤護(hù)理查房

保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)術(shù)后護(hù)理查房泌尿外科第一頁，共四十一頁。住院病床44張，門診診室1間，體外碎石室1間，結(jié)石成分分析室1間。正在裝修的膀胱鏡檢室準(zhǔn)備投入使用。人員結(jié)構(gòu)：醫(yī)生人數(shù)7人，其中副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師2人。護(hù)理人員14人，其中副主任護(hù)師1人，護(hù)師5人，護(hù)士8人。擁有先進(jìn)、齊全的?？圃O(shè)備科室簡介第二頁，共四十一頁。體外震波碎石機第三頁，共四十一頁。輸尿管鏡及彈道碎石系統(tǒng)第四頁，共四十一頁。腹腔鏡第五頁，共四十一頁。醫(yī)用鈥激光治療機第六頁，共四十一頁。結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)第七頁，共四十一頁。尿流率檢測儀尿流率測定——檢查排尿功能是否正常的輔助檢查方法。第八頁，共四十一頁。開放性與經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)比較劣勢優(yōu)勢術(shù)中失血量多住院時間長胃腸功能恢復(fù)慢術(shù)后恢復(fù)慢增加術(shù)后器官粘連手術(shù)時間短術(shù)中視野大，顯露好費用較低我國至少在目前情況下開放性保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)不可能完全被替代，況且在任何的情況下，腔內(nèi)手術(shù)的開展都必須以開放性手術(shù)作為后盾。第九頁，共四十一頁。保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的適應(yīng)癥

絕對適應(yīng)癥：早期腎細(xì)胞癌（直徑＜4cm）腎血管平滑肌脂肪瘤（俗稱腎錯構(gòu)瘤）孤立腎癌、雙側(cè)腎癌、對側(cè)腎功能不全或無功能腎。

相對適應(yīng)癥：腫瘤伴其他腎脹疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、其他粥樣硬化性血管疾病）以及有遺傳癥狀的多病灶腎癌。第十頁，共四十一頁。查房目標(biāo)運用護(hù)理程序，解決病人現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題。發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量不足及時予以糾正。掌握保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的護(hù)理觀察及護(hù)理措施。歡迎各位護(hù)長、同仁給予點評指導(dǎo)。第十一頁，共四十一頁。主要內(nèi)容1、疾病相關(guān)知識介紹2、患者的基本資料3、主要護(hù)理診斷/問題4、護(hù)理措施及效果評價5、健康指導(dǎo)第十二頁，共四十一頁。疾病相關(guān)知識介紹

腎癌，又稱為腎細(xì)胞癌、腎腺癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位，但以上、下極多見。腎細(xì)胞癌約占腎臟惡性腫瘤的80%-90%,是成人最常見的腎臟腫瘤。Ⅰ期：病變限于腎實質(zhì)內(nèi)。Ⅱ期：病變侵潤腎周圍組織，但局限于腎筋膜囊內(nèi)。Ⅲ期：腎靜脈有血栓或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：累及臨近器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。男女比例約為2:1。第十三頁，共四十一頁。第十四頁，共四十一頁。發(fā)病因素（一）吸煙、肥胖和高血壓、放射、遺傳等。（二）職業(yè)：有報道接觸金屬的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。（三）食品和藥物：調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪、咖啡，低攝入水果、蔬菜是引起腎癌的危險因素。解熱鎮(zhèn)痛藥物、激素等。（四）其他疾?。河袌蟾骈L期進(jìn)行維持性血液透析的患者及糖尿病患者更容易發(fā)生腎癌。第十五頁，共四十一頁。腎癌的病理

病理類型:有透明細(xì)胞癌(最常見)、顆粒細(xì)胞癌、乳頭狀腺癌、肉瘤樣癌和未分化癌等。

腎癌的轉(zhuǎn)移途徑:直接浸潤、淋巴途徑和血行轉(zhuǎn)移三種途徑。

轉(zhuǎn)移部位:肺和骨髂是常見的轉(zhuǎn)移部位。第十六頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)1.血尿：無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，可能因血塊通過輸尿管引起腎絞痛，血尿的程度與腎癌體積大小無關(guān)。2.腰痛：多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。3.腹部包塊：約占20﹪

4.發(fā)熱、貧血：一般為低熱，50﹪病人出現(xiàn)貧血；還會出現(xiàn)高血壓、乏力、體重減輕、食欲不振、咳嗽和咳血等稱副瘤綜合癥。第十七頁，共四十一頁。輔助檢查

⑴B超檢查：超聲檢查是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，腎臟內(nèi)超過0.5cm腫塊即可比較清楚的顯示，能夠準(zhǔn)確的分別腫瘤和囊腫?！あ艭T掃描：優(yōu)于超聲波檢查。CT對腎癌的診斷有重要作用，可以明確腫瘤的部位、腎門情況、腎周組織與腫瘤的關(guān)系，可準(zhǔn)確的測定腫瘤密度、有助于腫瘤的分期和手術(shù)方法的確定。⑶靜脈尿路造影：能顯示腎盂、腎盞受壓的情況，并能了解雙側(cè)腎功能情況。⑷腎動脈造影：適用比較大的腎癌，可顯示腫瘤的新生血管。選擇性腎動脈造影時亦可隨之進(jìn)行腎動脈栓塞術(shù)，可降低手術(shù)難度及減少術(shù)中出血。腎癌不能手術(shù)切除而有嚴(yán)重出血者可行腎動脈栓塞術(shù)作為姑息性治療。⑸MRI檢查：腹部MRI對腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查發(fā)現(xiàn)有下腔靜脈血栓患者第十八頁，共四十一頁。治療原則最主要的治療是手術(shù)治療

1、根治性腎切除術(shù)

2、保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)。⑴開放性保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)

⑵經(jīng)腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)可行生物治療（主要是免疫治療）、生物化療、細(xì)胞因子治療腎癌對放射治療及化學(xué)治療均不敏感。免疫治療加上生物化療(即IL-2+IFN-a+5FU)對轉(zhuǎn)移腎癌治療比較有效的方法。第十九頁，共四十一頁。病情介紹37床，韋儒望，男，32歲診斷：右腎占位性病變--腎癌，于2015年11月16日09時13分步行入院。入院時查體：T36.3℃、P81次/分、R20次/分、BP105/64mmHg、體重56Kg、身高159cm患者自訴13天前在行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎實質(zhì)性腫物，但無腰腹疼痛，無尿頻、尿痛及血尿，無乏力納差等不適之癥狀。發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變后曾于2015年10月15日來我院行上腹部CT增強檢查示“右腎細(xì)胞癌、肝頂部小囊腫”，建議住院治療，但患者及家屬商量后未決定住院。隨后患者至廣西區(qū)人民醫(yī)院就診，行64排CT腎臟平掃+增強示“右腎占位--考慮腎癌”，醫(yī)師亦建議住院行手術(shù)切除。今為進(jìn)一步治療遂到我院就診。第二十頁，共四十一頁。第二十一頁，共四十一頁。入院后遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理，予普食，完善各項常規(guī)檢查，擇期手術(shù)治療，除谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿酸較高以及鏡下血尿外，其他血、尿常規(guī)及肝腎功能，電解質(zhì)等各項檢查正常，胸片及心電圖正常。第二十二頁，共四十一頁。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備于2015年11月21日08:19送手術(shù)室在全身麻醉下行保留腎單位右腎腫瘤切除術(shù)+右腎周圍粘連松解術(shù)，術(shù)后予轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)，術(shù)后有發(fā)熱現(xiàn)象，體溫39℃，白細(xì)胞14.210~9/L，C反應(yīng)蛋白167mg/L，于11月22日10：10術(shù)畢回房，T37.4℃、P78次/分、R20次/分、BP109/68mmHg，留置右腎周引流管及尿管通暢，引流管引出少量血性液，尿液呈淡黃色，嚴(yán)密觀察引流液及尿液的量、性質(zhì)和顏色等并做好記錄。遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理、禁食水，術(shù)后予半臥位，絕對臥床休息，協(xié)助床上翻身，予抗感染、補液、止血、供氧等處理。第二十三頁，共四十一頁。術(shù)后第二天患者精神、睡眠可，術(shù)后生命征平穩(wěn)，給予持續(xù)中心供氧，偶訴術(shù)口疼痛及腹脹；留置右腎引流管及尿管通暢，引流管引出少量血性液，尿液呈淡紅色。第二十四頁，共四十一頁。術(shù)前護(hù)理診斷

焦慮與恐懼：與對手術(shù)方法、過程及術(shù)后效果不了解及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：缺乏手術(shù)相關(guān)知識。第二十五頁，共四十一頁。術(shù)前護(hù)理措施1、做好入院宣教，囑咐患者戒煙戒酒。認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療、手術(shù)過程，穩(wěn)定患者情緒，爭取患者的積極配合。2、術(shù)前準(zhǔn)備：⑴術(shù)前予完善相關(guān)檢查，⑵術(shù)前晚禁食禁飲，術(shù)晨予清潔灌腸，以排空滯留在腸道大便，利于術(shù)后恢復(fù)。⑶指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器。第二十六頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理診斷/問題疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?？謶?焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。體溫過高：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置管道有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。排尿形態(tài)改變:與留置尿管有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛有關(guān)。生活自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后各種管道限制有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、感染、管道脫落、皮膚完整性受損、體液不足、候黏膜損傷、喉頭水腫的危險。第二十七頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1、觀察：手術(shù)切口大，術(shù)口疼痛較劇烈，觀察疼痛伴隨的癥狀與生命體征的關(guān)系。2、向患者解釋術(shù)后創(chuàng)傷本身以及麻藥作用消退后存在一定程度的疼痛；囑患者取半臥位，以減輕腹部切口張力，有效緩解疼痛。3、指導(dǎo)患者分散注意力，如深呼吸等以減輕疼痛。4、藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物。效果評價：患者自述疼痛癥狀減輕。第二十八頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價恐懼/焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)心理護(hù)理：1、向患者解釋疾病的相關(guān)知識，并進(jìn)行健康教育，消除緊張感，減輕焦慮。2、向患者介紹類似疾病成功康復(fù)的案例，增強疾病恢復(fù)的信心。效果評價：患者焦慮較前減輕，積極配合治療。第二十九頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價腹脹：與麻醉、手術(shù)牽拉刺激及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用有關(guān)1、加強翻身，協(xié)助患者定時變換體位，可床上適當(dāng)活動。2、囑咐患者順時針按摩臍周，以促進(jìn)腸蠕動，必要時給予開塞露納肛、肛管排氣或口服緩瀉劑（術(shù)后3天），待胃腸功能恢復(fù)后予易消化飲食，多食蔬菜水果，增加腸蠕動。3、密切觀察腹脹程度，腹部體征等臨床表現(xiàn)。效果評價：患者腹脹減輕，胃腸功能恢復(fù)。第三十頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價1、密切觀察患者的體溫，注意發(fā)熱的時間，程度及持續(xù)時間。2、術(shù)口護(hù)理：嚴(yán)密觀察術(shù)口敷料滲血情況，保持傷口敷料清潔干燥，如有感染及時更換。3、管道護(hù)理：保持引流管通暢，定時擠壓，引流袋每日更換，注意無菌操作。每日予尿道口護(hù)理1~2次，預(yù)防感染；集尿袋每周更換。腸功能恢復(fù)后囑咐患者多飲水。體溫過高：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置管道有關(guān)。效果評價：患者體溫正常，術(shù)口無紅腫熱痛，血象有所下降。第三十一頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價營養(yǎng)失調(diào)：癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1、術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2、術(shù)后禁食，腸蠕動恢復(fù)前遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，待腸功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流食、軟食、普食，指導(dǎo)患者予富含維生素及營養(yǎng)豐富飲食，多食蔬菜，水果保持排便通暢，預(yù)防便秘。效果評價：患者在圍手術(shù)期能保持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)第三十二頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價排尿形態(tài)改變:與留置尿管有關(guān)1.告知留置尿管期間，有尿道刺激癥狀為正?，F(xiàn)象，消除慮；2.保持穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止尿管脫出；保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準(zhǔn)確記錄24小時尿量，每日行尿道口護(hù)理。3.做好病人的心理護(hù)理，使病人能接受排尿形態(tài)改變的現(xiàn)實。效果評價：患者能接受排尿形態(tài)改變的現(xiàn)實。第三十三頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛有關(guān)1.減少或消除影響病人睡眠的相關(guān)因素，保持環(huán)境安靜。2.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。3.夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。效果評價：患者主訴睡眠狀況得到改善。第三十四頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價生活自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后各種管道限制有關(guān)。1、體位護(hù)理：全麻術(shù)后予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。術(shù)后臥床兩周據(jù)患者情況可適當(dāng)下床活動。2、生活護(hù)理：協(xié)助患者，及時滿足患者生活需求。3、引流管護(hù)理：各種引流管標(biāo)識清楚，固定穩(wěn)妥，勿牽拉打折，防止引流管和尿管脫出；做好宣教。效果評價：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。第三十五頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價潛在并發(fā)癥：出血、管道脫落、皮膚完整性受損。1、嚴(yán)密觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化，發(fā)現(xiàn)早期出血及休克應(yīng)及早處理。2、密切觀察術(shù)口敷料情況、引流液及尿液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24h傷口、引流量及尿量，各引流管固定穩(wěn)妥，指導(dǎo)患者變換體位時注意保護(hù)尿管，勿牽拉打折，防止引流管和尿管脫出。如滲血量多或大量血尿及時通知醫(yī)師予處理。3、保持床單位清潔干燥、平整無渣屑，病人臥床期間協(xié)助其床上翻身，定時按摩背部及受壓骨突出，以促進(jìn)血液循環(huán)。效果評價：患者在住院期間無出血、管道脫落、皮膚破損等并發(fā)癥。第三十六頁，共四十一頁。術(shù)后護(hù)理措施及效果評價潛在并發(fā)癥：體液不足，喉粘膜損傷、喉頭水腫的危險1、評估病人的體液狀況及術(shù)后出血情況，包括觀察病人面色、皮膚彈性、血壓、尿量、出入水量，傷口敷料及引流量等。2、嚴(yán)密觀察引流液的量及性質(zhì)，若有出血情況及時通知醫(yī)師，共同處理。3、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，根據(jù)患者病情需要，及時追加液體入量。4、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和面色的變化，及時清理呼吸道分泌物，必要時給予霧化吸入治療。5、增加病房的濕度，術(shù)后予低流量供氧，保持呼吸道通暢。6、遵醫(yī)囑靜脈給藥。效果評價：患者術(shù)后無喉粘膜損傷、喉頭水腫的并發(fā)癥。第三十七頁，共四十一頁。健康宣教注意休息，保持樂觀心情，避免感冒，術(shù)后三個月內(nèi)不要作劇烈運動?？梢宰鲆恍┹p微活動，以增強體質(zhì)，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。腎癌患者第一次隨診可在術(shù)后4-6周進(jìn)行,主要評估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。健康飲食，禁止酗酒吸煙，禁忌高脂飲食，應(yīng)