肺部感染性疾病處理原則演示文稿

肺部感染性疾病處理原則演示文稿第一頁，共三十七頁。優(yōu)選肺部感染性疾病處理原則第二頁，共三十七頁?？咕幬锓诸惪咕幬?抗生素？=消炎藥？分類β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)脂類其他第三頁，共三十七頁。濃度依賴性抗菌藥物喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑評價本類藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)：

AUC/MIC（AUIC）125或

Peak/MIC10-12.5 Cmax/MIC第四頁，共三十七頁。時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類評價本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為time>MIC即：超過MIC90濃度維持時間（h）占給藥間隔時間的百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

time>MIC若40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果

time>MIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意第五頁，共三十七頁。β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥藥時曲線Ug/mlMIC3g,q24h1g,q8hT＞MIC%PK/PD靶值Cef：＞60%Pen：＞50%Car：＞40%T＞MIC×100%=%T＞MIC給藥時間第六頁，共三十七頁。臨床遇到的肺部感染性疾?。悍窝追文撃[支氣管擴(kuò)張伴感染慢支、AECOPD真菌感染結(jié)核。。。。。。第七頁，共三十七頁。8概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)醫(yī)院獲得性肺炎又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)氣管插管后48–72小時發(fā)生的肺炎病情嚴(yán)重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院>2d居住于養(yǎng)老院

,或一些長期護(hù)理機(jī)構(gòu)過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口感染護(hù)理在醫(yī)院或門診進(jìn)行血液透析治療ATS/IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmRespirCritCareMed.2005;171:388-416.第八頁，共三十七頁。重要性社區(qū)獲得性肺炎（美國為例）：

年發(fā)病560萬需住院110萬總死亡率1-5%住院者死亡率12%醫(yī)院獲得性肺炎：

發(fā)病率0.5-5%國內(nèi)每年250萬例死亡率30-50%為醫(yī)院感染死因首位肺炎居死因：

國內(nèi)居第五位美國居第六位（感染中首位）第九頁，共三十七頁。診療基本思路臨床判斷：

有否肺炎，獲得場所，嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)疾病流行病學(xué)(近期、本地資料）：

可能病原體，藥物敏感性藥代動力學(xué)：肺組織濃度，半衰期，藥動/藥效模式安全性：不良反應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會因素：

費(fèi)用，報銷制度，方便性，文化背景，價值取向第十頁，共三十七頁。首先應(yīng)明確感染場所！??！社區(qū)獲得性肺炎（院外獲得性肺炎）

community-acquiredpneumonia,CAP醫(yī)院獲得性肺炎

hospital-acquiredpneumonia,HAP(nosocomialpneumonia)

入院>48h發(fā)生排除入院時處潛伏期感染第十一頁，共三十七頁。關(guān)于病原學(xué)

痰標(biāo)本：

WBC>25/L上皮<10/L痰培養(yǎng)意義：除結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌外受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參考，PSB與BAL（半定量）：

更為可靠，但為侵入檢查從癥狀、體征、X線推測病原不可靠：

除肺結(jié)核外第十二頁，共三十七頁。確定病原體

痰（鱗：白＜10：25）涂片+培養(yǎng)定量培養(yǎng)≥107cfu/ml為致病菌定量培養(yǎng)≤104cfu/ml為污染菌介于兩者之間，重復(fù)培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引（≥105cfu/ml致病菌）防污染樣本毛刷或支氣管肺泡灌洗（≥103cfu/ml致病菌）經(jīng)皮細(xì)針抽吸和開胸肺活檢（敏感性/特異性/創(chuàng)傷性）血、骨髓、漿膜液培養(yǎng)(與痰同菌或排除其他感染時意義大)尿抗原試驗(yàn)軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原第十三頁，共三十七頁。社區(qū)獲得性肺炎病原體細(xì)菌：

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

金葡菌腸道G-桿菌銅綠假單胞菌厭氧菌不典型病原體(atypicalpathogen)：

嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體鸚鵡熱衣原體病毒：呼吸合胞病毒流感病毒混合感染：

細(xì)菌與病毒細(xì)菌與不典型病原體其他：真菌結(jié)核桿菌立克次體

“病原不明”：近半數(shù)，仍以肺炎鏈球菌為多第十四頁，共三十七頁。社區(qū)肺炎：危險因素與病原體呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒與細(xì)菌混合，細(xì)菌<2歲鸚鵡熱衣原體，新型隱球菌，組織胞漿菌與鳥接觸伯氏考克斯體，多殺巴斯德菌與貓接觸組織胞漿菌與蝙蝠接觸嗜肺軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌病流行厭氧菌口腔衛(wèi)生差肺炎鏈球菌，腸道G-菌，流感嗜血桿菌，金葡菌，厭氧菌，肺炎衣原體，結(jié)核分支桿菌護(hù)理機(jī)構(gòu)肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，嗜肺軍團(tuán)菌COPD/吸煙肺炎鏈球菌（含耐藥株），厭氧菌，腸道G-菌，結(jié)核分支桿菌酗酒病原體人群第十五頁，共三十七頁。社區(qū)肺炎：危險因素與病原體（續(xù)）厭氧菌阻塞性肺炎結(jié)核分支桿菌，卡氏肺孢子蟲，真菌，CMVAIDS/HIV耐藥肺炎鏈球菌，銅綠假單胞菌近期應(yīng)用抗生素金葡菌，厭氧菌，結(jié)核分支桿菌，卡氏肺孢子蟲靜脈注射吸毒銅綠假單胞菌，洋蔥假單胞菌，金葡菌肺結(jié)構(gòu)?。ㄖU(kuò)）厭氧菌，化學(xué)或阻塞因素吸入流感病毒，肺炎鏈球菌，金葡菌，流感嗜血桿菌流感流行地區(qū)相應(yīng)特殊病原體旅行鉤端螺旋體與鼠接觸病原體人群第十六頁，共三十七頁。我國肺炎鏈球菌耐藥情況對青霉素耐藥

耐藥率尚低約10%

耐藥程度也較低，PISP為主但在兒童耐藥率高，已發(fā)現(xiàn)MIC>32mg/L菌株對大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素耐藥率為近50%

且耐藥程度高大部分同時對林可霉素耐藥（MLS耐藥）單用大環(huán)內(nèi)酯類治療社區(qū)肺炎不妥當(dāng)林可酰胺類亦不適用

第十七頁，共三十七頁。醫(yī)院獲得性肺炎病原體核心病原體（coreorganism)：腸桿菌科：克雷伯菌屬，腸桿菌屬，大腸埃希菌，變形桿菌屬，沙雷菌屬流感嗜血桿菌MSSA肺炎鏈球菌第十八頁，共三十七頁。醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）其它：厭氧菌糖不發(fā)酵菌：

銅綠假單胞菌等，不動桿菌屬，黃桿菌屬嗜肺軍團(tuán)菌

MRSA真菌第十九頁，共三十七頁。醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）入院<5天，且不合并基礎(chǔ)疾病或危險因素：

核心病原體入院>5天，或合并基礎(chǔ)疾病或危險因素：核心病原體+其它病原體第二十頁，共三十七頁。醫(yī)院肺炎：危險因素與病原體吸入史，胸、腹部手術(shù)厭氧菌昏迷，糖尿病，頭部外傷，腎衰，流感后，應(yīng)用多種抗生素金葡菌（MRSA)激素，COPD，抗生素應(yīng)用史曲菌激素，細(xì)胞毒藥物，意識障礙，應(yīng)用抗生素嗜肺軍團(tuán)菌抗生素應(yīng)用史，氣管切開，呼吸機(jī)，激素，支擴(kuò)，營養(yǎng)不良，囊性纖維化，ICU銅綠假單胞菌危險因素病原體第二十一頁，共三十七頁?？咕幬锾攸c(diǎn)時間依賴新品長高大環(huán)類酯類濃度依賴4-5h高林可酰胺類濃度依賴3-7h高氟喹諾酮類濃度依賴2-3h低氨基糖苷類時間依賴

短低，可大劑量Β內(nèi)酰胺類藥代/藥效模式半衰期組織濃度藥物第二十二頁，共三十七頁。新氟喹諾酮類藥物品種：左氧氟沙星司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、肺組織濃度高一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物

第二十三頁，共三十七頁。第三、四代頭孢菌素抗菌活性第四代第三代頭孢菌素++頭孢匹羅++頭孢吡肟-+頭孢他啶-+頭孢哌酮+-頭孢噻肟+-頭孢曲松肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌藥物第二十四頁，共三十七頁。氨基糖苷類不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強(qiáng)可一天一次給藥第二十五頁，共三十七頁。肺炎的病原治療頭孢呋辛苯唑西林，頭孢唑林MSSA克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸厭氧菌氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或一、二代頭孢卡他莫拉菌替考拉寧萬古霉素+磷霉素、利福平MRSA二代頭孢、氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸流感嗜血桿菌PISP:大劑量青霉素，三代頭孢PRSP:萬古霉素青霉素，氨芐西林，阿莫西林，頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌可選選用藥物病原體第二十六頁，共三十七頁。肺炎的病原治療（續(xù)）美羅培南哌拉西林、頭孢他啶、亞胺培南、氨基糖苷類、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦不動桿菌屬多西環(huán)素SMZ-TMP、哌拉西林替卡西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、嗜麥芽窄食單胞菌哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、亞胺培南、酶抑制劑合劑二、三代頭孢菌素±氨基糖苷類、氟喹諾酮類腸桿菌科細(xì)菌可選選用藥物病原體第二十七頁，共三十七頁。肺炎的病原治療（續(xù)）氟喹諾酮類多西環(huán)素、氯霉素Q熱立克次體鸚鵡熱衣原體多西環(huán)素SMZ-TMP奴卡菌兩性霉素B脂質(zhì)體氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、5-氟孢嘧啶真菌噴他脒SMZ-TMP卡氏肺孢子蟲阿奇霉素、克拉霉素、氟喹諾酮類多西環(huán)素、紅霉素肺炎支原體肺炎衣原體多西環(huán)素±利福平阿奇霉素、克拉霉素紅霉素±利福平、環(huán)丙沙星嗜肺軍團(tuán)菌可選選用藥物病原體第二十八頁，共三十七頁。肺炎的病原治療（續(xù)）抗綠膿聯(lián)合治療方案：β-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：

協(xié)同，不良反應(yīng)β-內(nèi)酰胺藥物+β-內(nèi)酰胺藥物

可誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：

無協(xié)同，后者組織第二十九頁，共三十七頁。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度，無基礎(chǔ)疾患的門診患者：

ATS：大環(huán)內(nèi)酯類，多西環(huán)素中國：青霉素，阿莫西林，一、二代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的門診患者：

ATS：頭孢泊肟，頭孢呋辛，大劑量阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松頭孢泊肟，

+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素單用新氟喹諾酮類（抗肺炎鏈球菌活性）中國：二、三代頭孢菌素，酶抑制劑合劑±大環(huán)內(nèi)酯類第三十頁，共三十七頁。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無基礎(chǔ)疾患的住院患者：

ATS：靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素+β內(nèi)酰胺藥物或單用新氟喹諾酮類中國：青霉素、阿莫西林、靜脈一代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患的住院患者：

ATS：靜脈用三代頭孢，酶抑制劑合劑，大劑量氨芐西林

+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或單用新氟喹諾酮類中國：二代頭孢亦可用第三十一頁，共三十七頁。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者：

ATS：三代頭孢+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹諾酮類中國：可借鑒有銅綠假單胞菌易患因素的ICU患者：

ATS：四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦

+環(huán)丙沙星或四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦

+氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類中國：可借鑒第三十二頁，共三十七頁。醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療