-胃鏡初學(xué)體會(huì)課件

胃鏡初學(xué)體會(huì)-------顧益特殊病例常識(shí)操作D-down—大旋鈕向上推—方向調(diào)節(jié)為向下U—up—大旋鈕向下推—方向調(diào)節(jié)為向上R—right—小旋鈕向上推—方向調(diào)節(jié)為向右L—left—小旋鈕向下推—方向調(diào)節(jié)為向左左圖D、R的位置是鏡前端自然彎曲的狀態(tài)右旋鏡身，方向調(diào)節(jié)為向右，反之，則向左在胃鏡操作過程中，我們較少運(yùn)用到小旋鈕的操作，當(dāng)鏡身前端彎曲的情況下，我們可以通過旋轉(zhuǎn)鏡身來達(dá)到左右調(diào)節(jié)的目的。當(dāng)鏡身前端處于垂直的狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)鏡身，并不能調(diào)節(jié)左右方向，這時(shí)，視野表現(xiàn)為順時(shí)針或者逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)。整個(gè)胃鏡操作過程中，一般來說只有在食管中，鏡身前端處于垂直的狀態(tài)。胃鏡旋轉(zhuǎn)鏡身一般通過旋轉(zhuǎn)操作部完成。我們所看到的視野，永遠(yuǎn)是以鏡頭為中心。持鏡正確的持境方法與良好的手感很重要。一般我們將左手置于胸前，左手持內(nèi)鏡的操作部，保持操作部直立狀態(tài)，以虎口及腕部的力量撐住內(nèi)鏡，僅以左手無名指及小指持握內(nèi)鏡操作部，不要抓持過緊，抓持過緊會(huì)影響操作的靈活性；以左手的拇指和中指及無名指調(diào)節(jié)大小旋鈕，兩指配合保持旋鈕的穩(wěn)定性，以防止圖像晃動(dòng)而影響觀察。右手持軟管部，控制內(nèi)鏡的進(jìn)退，同時(shí)可以輔助旋轉(zhuǎn)鏡身，當(dāng)左手旋轉(zhuǎn)操作部時(shí)，右手不可握持過緊，過緊的情況，相當(dāng)于鏡身被右手固定，旋轉(zhuǎn)的力量無法傳達(dá)到鏡端導(dǎo)致鏡身前端無法旋轉(zhuǎn)。個(gè)人認(rèn)為：操作部與主機(jī)連接的部分，我們通常放于左手內(nèi)側(cè)，可起到固定的作用;當(dāng)放在外側(cè)的時(shí)候，我們能夠更靈活的調(diào)節(jié)到小旋鈕。供參考。熟悉了這些常識(shí)，當(dāng)帶教老師讓我們第一次進(jìn)境的時(shí)候，首先盡量讓自己的心情平靜下來，這個(gè)時(shí)候不用想著第一次操作能夠完成整個(gè)胃鏡的操作。實(shí)際上，在我們第一次進(jìn)境能夠較為順利的進(jìn)喉，已經(jīng)是不小的勝利。在進(jìn)境之前，我們?nèi)杂胁簧偈虑椋?.熟悉當(dāng)前病人的病史，很簡(jiǎn)單也很重要。2.使病人處于一個(gè)正確的體位，尤其是頭、頸位置關(guān)系。不正確的姿勢(shì)會(huì)給你進(jìn)喉帶來困難。3.接下來，我們還是要說那些不斷重復(fù)確必須的話。“有沒有假牙”、“皮帶松開”、“嘴張開，咬緊牙墊”，“鏡子插進(jìn)喉的過程是最難受的，你一定要堅(jiān)持、配合下”、“口水都順著留到這個(gè)彎盤里面，不要咽進(jìn)去”、“眼睛睜開，看著前面，用首先我們來看段視頻熟悉上消化道的解剖關(guān)系之后，于初學(xué)者來說，沒有必要在初學(xué)胃鏡的階段去考慮鏡身的扭轉(zhuǎn)與實(shí)際解剖位置之間聯(lián)系。而是不斷強(qiáng)化這樣的概念：視野下所見各解剖結(jié)構(gòu)之間的相對(duì)位置關(guān)系，不同形態(tài)的黏膜代表不同的部位。因?yàn)槲覀冊(cè)谖哥R操作過程中方向調(diào)節(jié)也是以我們視野所見為標(biāo)準(zhǔn)。以左側(cè)臥位為例：實(shí)際解剖位置方向與視野下所見是相反的。并且病人變換體位之后，上述對(duì)比位置關(guān)系也相應(yīng)產(chǎn)生變化。←會(huì)咽←氣管←左梨狀窩大旋鈕向下打（鏡身前端彎大約至90°），大約抵達(dá)會(huì)厭。然后大旋鈕向上打（取直），繞過會(huì)厭。通常進(jìn)入左側(cè)梨狀窩稍偏右，輕輕抵住，稍右旋境身，滑入食管。切不可使用暴力進(jìn)喉?。?！誤入氣管盡快退出內(nèi)鏡?。。∵M(jìn)入食管后，只要對(duì)方向的調(diào)整有一定的能力便能順利到達(dá)賁門。進(jìn)境的過程中盡量使鏡頭方向處于正中方向，以便更好地觀察及采集高質(zhì)量圖片。在鏡頭在晃動(dòng)的時(shí)候是很難采集到清晰圖像的。鏡頭貼壁，光線被擋，視野黯淡努力拍出這樣的圖片←血管紋理←齒狀線←白色顆粒樣增生過賁門，過胃體，進(jìn)入胃竇。如進(jìn)喉一般，在胃底打轉(zhuǎn)會(huì)是一個(gè)難關(guān)。對(duì)于我們這樣的新手，一般來說，在胃體被注氣打開的情況下，明顯更容易發(fā)現(xiàn)胃體腔，到達(dá)胃竇，避免在胃底打轉(zhuǎn)，減少操作時(shí)間。我們可以在內(nèi)鏡通過食管的過程中持續(xù)注氣，這樣我們會(huì)發(fā)現(xiàn)在通過賁門后看到整個(gè)胃體都已經(jīng)被打開，接下來的操作會(huì)簡(jiǎn)單很多。然而過量注氣對(duì)于病人來說是一種增加痛苦的操作，這個(gè)時(shí)候病人會(huì)腹脹、惡心，反應(yīng)更加劇烈。所有說我們?cè)谀軌蛏僮獾那闆r下便能到達(dá)胃竇的話，那么請(qǐng)盡量少注氣。尋腔進(jìn)境：進(jìn)境的同時(shí)左旋，進(jìn)入胃體。胃體已經(jīng)被注氣打開，我們很容易看到胃體腔。胃體沒有的打開的情況：內(nèi)鏡左旋過賁門后，腔一般在視野右上方。這個(gè)時(shí)候我們右旋、大旋鈕向下，可以看到胃腔；或者看到黏液湖，順著黏液湖走。黏液湖的方向往往與胃體腔一致。在黏液湖量較多的情況，視野會(huì)很差。這個(gè)時(shí)候我們就在黏液湖中穿過，會(huì)發(fā)現(xiàn)：“咦，已經(jīng)到胃竇了”←幽門緊閉←開閉正常各異的幽門，對(duì)于我們新手來說，難度差別很大。下面的方法可供參考：要領(lǐng)：跟住幽門1.可以讓病人盡可能的平靜呼吸，尤其當(dāng)內(nèi)鏡抵在幽門口時(shí)，即使病人頭部輕微的晃動(dòng)，都能明顯的傳達(dá)到鏡端，引起晃動(dòng)。2.將幽門口擺視野中央，逐漸貼近，輕輕觸碰幽門前區(qū)黏膜，這樣鏡端的晃動(dòng)會(huì)緩解許多。3.別忘了我們還是新手，當(dāng)我們已經(jīng)將鏡端貼近緊閉的幽門口時(shí)，經(jīng)常會(huì)有偏差。這個(gè)時(shí)候我們要清楚的知道：當(dāng)前幽門口與鏡端的相對(duì)位置關(guān)系即偏差的方向。例如：我們估計(jì)幽門口在視野的右方可能還要偏上些的位置。那我們可以慢慢地右旋，慢慢的往下打些大旋鈕。好的，我看到幽門口在視野了，但是幽門口還是緊閉，無法進(jìn)入球部。不要緊，努力將幽門口維持在我們的視野中，推鏡，慢慢地，可以看到幽門口張開。（刺激其植物神經(jīng)使其以為有食物到來而舒張幽門，幽門口自然張開)4.在等待幽門口開放的過程中，由于病人胃蠕動(dòng)、惡心等反應(yīng)，視野會(huì)有晃動(dòng)。這是我們要及時(shí)的做到鏡端跟著晃動(dòng)的方向走。5.突破緊閉的幽門，進(jìn)入球部，我們懸著的心放了下來。注意：在突破幽門的瞬間，會(huì)有“落空感”，鏡端會(huì)快速進(jìn)入球部，我們要“剎住車”，防止鏡身與球部黏膜的擦傷。作為初學(xué)者：遇到難度較大的幽門，往往要反復(fù)嘗試。這時(shí)我們需要把所有的注意力放到這上面來?！h(huán)形皺襞←縱行皺襞←乳頭一般來說，到達(dá)降部后，我們開始退境觀察。最遠(yuǎn)可達(dá)空?qǐng)錾隙?。乳頭位置往往在側(cè)面，不易觀察。一般用十二指腸鏡觀察乳頭。在胃鏡下可以用活檢鉗推動(dòng)(藍(lán)色箭頭所示)，暴露正面觀腸壁黏膜不同于胃黏膜，薄是其特點(diǎn)。我們盡量避免在球部活檢，以防穿孔等意外發(fā)生。必須要活檢時(shí)，取盡量小的組織，避免所取組織過深過大。進(jìn)入降部的過程，一般我們能看到黏膜滑動(dòng)，提示即將進(jìn)入降部。禁止在視野黏膜固定不動(dòng)或者阻力逐漸變大的情況下強(qiáng)行嘗試進(jìn)入降部！請(qǐng)退鏡，重新找到上角位置，再次進(jìn)境。退境：球部可以在進(jìn)入降部之后退鏡觀察。觀察要避免盲區(qū)。通常要能夠?qū)㈢R頭停留在幽門口的位置，以便更好的觀察球壁各個(gè)方向及采集高質(zhì)量的圖像。但是這個(gè)時(shí)候，稍有不慎鏡端就會(huì)脫出，還得二次進(jìn)鏡。對(duì)于球腔水腫、變形、狹窄、潰瘍的患者，盡量減少反復(fù)進(jìn)境的次數(shù)，避免損傷、穿孔的發(fā)生觀察胃角：1.先打氣，將胃體充開。充氣不良的胃體腔較難實(shí)現(xiàn)反轉(zhuǎn)觀察。2.在幽門前區(qū)或大旋鈕向下打直至打到底（反轉(zhuǎn)）同時(shí)送鏡觀察胃角?；蚴窃谖父]體交界反轉(zhuǎn)觀察，通常不需要送鏡。3.呈牛角胃時(shí)，胃角不明顯；反轉(zhuǎn)難以觀察胃角，可嘗試正鏡觀察。反轉(zhuǎn)→正鏡觀察倒鏡即反轉(zhuǎn)觀察胃底、賁門觀察（充氣不良的情況）：在觀察完胃角后，鏡端在小彎側(cè)，往往無法直接提拉胃鏡。這時(shí)左旋鏡身直至暴露腔。尋腔提拉胃鏡，此過程中多數(shù)要穿過胃底、胃體黏液湖。當(dāng)視野進(jìn)入黏液湖時(shí)，緩慢提拉胃鏡，直至穿過黏液湖，暴露胃底。稍退境，暴露鏡身（作為參照物），采集圖像。右旋鏡身，觀察賁門、胃底穹窿部。注意點(diǎn)：倒鏡觀察需提拉胃鏡，左旋繞過胃角，幅度往往很大（一般要旋至大彎側(cè)或是操作部放平）。在黏液湖中，盡管視野不清，但是可以放心大膽提拉。拉出黏液湖時(shí)，一般已經(jīng)到達(dá)胃底。病人反應(yīng)劇烈時(shí)，胃體腔氣體被嘔出，胃體打開不良，要尋腔進(jìn)鏡，避免無視野強(qiáng)行提拉胃鏡，導(dǎo)致黏膜損傷。每個(gè)人胃體長(zhǎng)度不一，緩慢提拉胃鏡，一但過分提拉誤進(jìn)食管（看到偏白色黏膜），迅速推鏡退出食管。這種情況在病人有反應(yīng)劇烈、賁門口松弛、食管裂孔疝等情況容易發(fā)生。萬一發(fā)生嵌頓，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師接手。勿強(qiáng)行進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡。胃底黏液湖大量并影響采集圖像時(shí)，可吸引黏液?！坝倚币话惚取白笮备子^察胃底、鏡身、胃底穹窿部及采集圖像?！S色瘤←大彎側(cè)←小彎側(cè)←后壁←前壁←小彎側(cè)←大彎側(cè)←后壁←前壁反轉(zhuǎn)觀察時(shí)，視野下方為小彎側(cè)，上方為大彎側(cè)，左側(cè)為后壁，右側(cè)為前壁，但是在倒鏡的過程中往往伴有內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)，因此四壁的方向會(huì)跟著旋轉(zhuǎn)而改變。旋轉(zhuǎn)操作部仍然不夠到位時(shí)，可以右手輔助旋轉(zhuǎn)。觀察完胃底后，推境+旋轉(zhuǎn)可以在倒鏡的狀態(tài)觀察胃體，尤其是小彎側(cè)的觀察比正鏡觀察更有優(yōu)勢(shì)?！阁w←胃角↓胃竇←胃體←胃角↓胃竇通常觀察完胃體，繼續(xù)推境至竇體交界部分，稍松開大旋鈕+稍右旋轉(zhuǎn)操作部，可直接進(jìn)入胃竇。遇到牛角胃，因?yàn)槲阁w和胃竇之間幾乎成一直線，沒有形成較大的角度，這時(shí)候通常需要將大旋鈕完全松開+稍退境暴露腔，再進(jìn)入胃竇。牛角胃的情況倒鏡觀察也較困難。活檢:活檢技術(shù)好壞往往能顯示操作者的水平高低。多練習(xí)。盡量在許可的情況下練習(xí)定點(diǎn)活檢。盡量避免在血管豐富處活檢。如：食管、賁門、胃底、毛細(xì)血管擴(kuò)張?zhí)?、深潰瘍面，以及十二指腸（腸壁很薄，易穿孔）、凝血障礙患者，如服用阿司匹林等。如懷疑腫瘤的病灶，盡量提高陽(yáng)性率。在胃體內(nèi)，胃竇大彎側(cè)處于最高點(diǎn)?；顧z時(shí)我們由低到高逐點(diǎn)取，如：胃角潰瘍按1、2、3、4逐點(diǎn)取。假如在先取4位置后，4位置出血，血液覆蓋潰瘍面，影響接下來的活檢。取“交界處”活檢。如取潰瘍面易導(dǎo)致出血及取到組織為壞死物①②③④退境：由胃竇退出至胃體的過程，視野經(jīng)常會(huì)被胃角擋住，需要大旋鈕down，即向下調(diào)方向。將視野放在中央，邊退邊觀察四壁。皺襞之間也可能藏有病變，充氣充分打開胃體皺襞，可以清楚觀察但會(huì)增加病人不適。觀察完胃體退入食管前將胃體氣體吸出，以免引起患者不適。不當(dāng)?shù)倪^量注氣，氣體進(jìn)入小腸，引起患者長(zhǎng)時(shí)間的腹脹不適。特別留意觀察賁門口、食管上端這些進(jìn)境時(shí)不易觀察到的部位食管上段黏膜檫傷、尤其是咽喉部的損傷，初學(xué)者經(jīng)常會(huì)遇到，予適當(dāng)處理。完成一例胃鏡檢查后，仍需要盡可能早的熟練大小旋鈕的使用、方向的調(diào)節(jié)。我們可以在空閑的時(shí)候借來胃鏡接上主機(jī)進(jìn)行練習(xí)?？偨Y(jié)、體會(huì)，請(qǐng)教老師、改進(jìn)。特殊病例1.克羅恩病伴十二指腸降部狹窄←潰瘍球部見數(shù)個(gè)火山口樣潰瘍。降部腸腔狹窄、假息肉形成以及卵石征，可選用內(nèi)鏡下放置支架治療克羅恩病在整個(gè)胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，常有反復(fù)，不易根治。病因尚未明，可能為多種致病因素的綜合作用，與免疫異常、感染和遺傳因素似較有關(guān)

40%以上病例有程度不等的腸梗阻，且可反復(fù)發(fā)生。

2.降部憩室降部巨大憩室形成消化道憩室是胃腸道壁局部向外膨出形成囊狀的突出。可以發(fā)生于胃腸道的任何部位，其中以十二指腸降部最為多見，其次為食管和小腸。根據(jù)憩室壁的結(jié)構(gòu)不同，分為真性和假性兩種。真性憩室為胃腸壁的粘膜、肌層和漿膜均膨出，而假性憩室只有粘膜和漿膜膨出。3.胃底間質(zhì)瘤胃底巨大間質(zhì)瘤表面潰瘍形成胃腸間質(zhì)瘤的定義為主要發(fā)生于消化管道含有梭形細(xì)胞、非普通型上皮樣細(xì)胞或含有兩種細(xì)胞并顯示CD117活性的間葉細(xì)胞瘤。醫(yī)治的方法,首選是手術(shù)切除,切除后，腫瘤復(fù)發(fā)的幾率非常大，長(zhǎng)的也快。這種腫瘤對(duì)放、化療均不敏感4.賁門口占位（Ca？）伴梗阻

胃體增生性質(zhì)待定（Ca?淋巴瘤？）

皮革胃？賁門口隆起浸潤(rùn)性病灶，賁門狹窄，內(nèi)鏡通過困難胃底黏膜粗糙、顆粒感，糜爛胃體四壁僵硬、卵石樣增生，質(zhì)硬（病理示低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤）醋酸染色黏膜粗糙不平，顆粒樣增生醋酸染色后，對(duì)比明顯5.蛔蟲鉆入十二指腸乳頭

（圈套器取出）該病例取自網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)友意見：一般活體的蛔蟲，一部分在膽道的，不建議用圈套器之類的硬拉，萬一，斷了，處理就比較麻煩。我個(gè)人建議，先給患者喝50毫升的米醋，使蟲體自動(dòng)退出膽道，再用圈套器取出比較安全?；蛘撸?dāng)蟲體不在蠕動(dòng)的時(shí)候，才采取取出比較合理。一是避免損傷乳頭及膽道，二是避免斷后，殘端在膽道引起炎癥。（至于，什么時(shí)候取，可以在B超的監(jiān)控下，看它的活動(dòng)度）6.西瓜胃（胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）患者主要癥狀：反復(fù)黑便，進(jìn)行性貧血。可用氬離子凝固術(shù)治療胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥胃竇血管擴(kuò)張癥：1984年由Jabbari

首次報(bào)道，內(nèi)鏡表現(xiàn)為擴(kuò)張的血管呈紅色條紋狀沿黏膜皺襞頂部向幽門集中，即條狀胃竇血管擴(kuò)張因其外觀類似西瓜皮上的條紋，故也稱西瓜胃。同年，Lee等報(bào)道了點(diǎn)狀胃竇血管擴(kuò)張內(nèi)鏡表現(xiàn)為擴(kuò)張的血管是大小一致的紅點(diǎn)，彌漫性分布于胃竇部。臨床主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期消化道隱性出血，大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，失血量多者每天可達(dá)100～200ml，可伴有黑便和嘔血，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。由于長(zhǎng)期消化道失血，患者均有嚴(yán)重的缺鐵性貧血，血紅蛋白低于70g/L者相當(dāng)多見。內(nèi)鏡治療或外科胃竇切除為主要治療手段。

補(bǔ)充：1.如何觀察球降交接部？十二指腸降段的操作就是一個(gè)矛盾運(yùn)動(dòng)——就是“欲進(jìn)則退，欲退先進(jìn)”，說的詳細(xì)一點(diǎn)就是，我