破傷風(fēng)的診治及護(hù)理課件

破傷風(fēng)的診治及護(hù)理恩施州中心醫(yī)院NICU疾病介紹破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的一種急性特異性感染破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能又名強(qiáng)直癥，俗稱鎖口風(fēng)，俗稱“七日風(fēng)”

國際疾病分類(ICD)

“A33”："新生兒破傷風(fēng)"“A33.X01”："新生兒破傷風(fēng)"“A34”："產(chǎn)科破傷風(fēng)"“A34.X51”:"產(chǎn)后(產(chǎn)褥期)(分娩)破傷風(fēng)"“A34.X52”："破傷風(fēng)伴有流產(chǎn)或異位妊娠"“A35”："其他破傷風(fēng)""A35.X01“:"破傷風(fēng)在其他方面未特指""A35.X51“:"強(qiáng)直性破傷風(fēng)"破傷風(fēng)梭菌形態(tài)與染色：為革蘭陽性細(xì)長(zhǎng)桿菌培養(yǎng)24~72h形成芽胞——芽胞呈球形，大于菌體寬度，位于菌體頂端，形似鼓槌狀專性厭氧菌芽孢的抵抗力極強(qiáng)，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分鐘，才能殺死。對(duì)干燥抵抗力極強(qiáng)，在干燥的條件下十多年仍有生活力。是僅次于肉毒梭菌毒素的第二種毒性最強(qiáng)的細(xì)菌毒素創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中污染率可達(dá)25%～80%。但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1％～2％，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個(gè)適合該菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時(shí)存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。復(fù)習(xí):正常肌肉的運(yùn)動(dòng)一側(cè)肢體屈肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到刺激同時(shí)有沖動(dòng)傳遞給抑制性中間神經(jīng)元釋放抑制性介質(zhì),抑制伸肌屈肌收縮,伸肌松弛致病機(jī)制pathogenicity外毒素

局部傷口末梢神經(jīng)軸索脊髓前角和延髓腦干組織封閉抑制性突觸阻止了上、下神經(jīng)元之間的正常抑制性沖動(dòng)的傳遞伸、屈肌同時(shí)強(qiáng)烈收縮臨床表現(xiàn)潛伏期 通常是7天左右，個(gè)別病人可在傷后1~2日就發(fā)病。潛伏期越短，預(yù)后越差。還有在傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物而發(fā)病的。潛伏期長(zhǎng)短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細(xì)菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)前驅(qū)期 一般12-24小時(shí)，全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、局部疼痛、扯痛、反射亢進(jìn)、煩燥不安、下頜緊張，張口不便等Tetanustoxin:

上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)間隙期長(zhǎng)短不一，發(fā)作頻繁者，常示病情嚴(yán)重發(fā)作時(shí)神志清楚，表情痛苦，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等并發(fā)癥除可發(fā)生肌斷裂、骨折、尿潴留和呼吸驟停外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：

①窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；

②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物蓄積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因；治療原則清除毒素來源徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷中和血中游離毒素破傷風(fēng)抗毒血清1~6萬單位im/ivdrip或TIG3~6千單位im確診一月后需給予0.5ml類毒素皮下注射，并完成基礎(chǔ)免疫注射鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段）控制解除痙攣：病室應(yīng)安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴(yán)重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑防治并發(fā)癥，營養(yǎng)支持，抗生素治療破傷風(fēng)的預(yù)后破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后較好僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動(dòng)不便，一般需經(jīng)2～3個(gè)月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%～40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時(shí)恰當(dāng)，潛伏期及初痙期長(zhǎng)短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。如在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，及時(shí)徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率。入院情況患者因“高處墜落致頭部外傷后昏迷一天余。”入院。PE:體溫36.8℃，脈搏95次/分(規(guī)則)，呼吸20次/分(規(guī)則)，血壓141/96mmHg。神志深昏迷。GCS評(píng)分4分（E2V1M1）。雙瞳等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏。入院情況患者入院后半小時(shí)左右輕度躁動(dòng)，能自主睜眼，能簡(jiǎn)單遵命動(dòng)作，后意識(shí)漸好轉(zhuǎn)，能經(jīng)口進(jìn)飲食，能簡(jiǎn)單交流診治經(jīng)過給予藥物等治療。入院后一直示意頭痛。三天后，患者突發(fā)神志模糊，無遵命動(dòng)作，四肢有自主活動(dòng)，仍躁動(dòng)，抓頭，有時(shí)用手抱頭撞枕頭，表情痛苦，全身肌張力增高，有角弓反張表現(xiàn)，行哌替啶針鎮(zhèn)痛治療效果欠佳。隨后患者于出現(xiàn)呼吸驟停，神志昏迷，行積極搶救后呼吸及意識(shí)恢復(fù)。治療方案予以心電，血壓，脈氧監(jiān)測(cè)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣給予鎮(zhèn)靜，肌松，穩(wěn)定生命體征完善相關(guān)檢查，加強(qiáng)醫(yī)患溝通予以抗感染，保胃，及后續(xù)的營養(yǎng)支持。經(jīng)全院會(huì)診后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療?；颊?，男，16歲。1周前右足不慎被鐵釘扎傷，當(dāng)時(shí)疼痛、血流不多，而后傷口紅腫，未經(jīng)任何治療。近2天來病人乏力、頭痛、頭暈，兩側(cè)咬肌酸脹，愛打呵欠，煩躁不安。病例一體格檢查：體溫36.8。C，脈搏88次/min，呼吸22次/min。神志清楚，表情緊張，張口困難，苦笑面容，面孔潮紅，大汗淋漓，頸部強(qiáng)直，呼吸頻率和幅度均增加。診斷及其依據(jù)？如何預(yù)防？診斷：破傷風(fēng)依據(jù)：1、有外傷史2、有典型的前驅(qū)期癥狀:乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁、打呵欠。3、典型的肌肉收縮癥狀:張口困難、頸強(qiáng)直。4、并發(fā)癥：肺部感染、窒息、循環(huán)衰竭患者，女，44歲。患者因“右手大拇指被利器扎傷，傷口較深，未引起重視，1天前突然出現(xiàn)面部肌肉陣發(fā)性痙攣，并進(jìn)行出現(xiàn)張口呼吸困難，煩躁不安，病人出現(xiàn)“苦笑面容”，于傷后13天傍晚出現(xiàn)呼吸困難，口吐白沫，口唇發(fā)紺，患者病程無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，無腹瀉腹痛，無皮膚黃染，皮疹，無雙下肢水腫。病例二體格檢查：體溫:36.5度，血壓：116／80mmhg,呼吸：25次／分。呼吸窘迫，口吐白沫，全身肌肉痙攣，面色紫紺，意識(shí)不清，，瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光發(fā)射靈敏，脈氧進(jìn)行性下降。診斷及其依據(jù)？如何預(yù)防？診斷：1.破傷風(fēng)2.肺部感染依據(jù)：1、有外傷史2、有典型的前驅(qū)期癥狀:張口呼吸困難，煩躁不安3、典型的肌肉收縮癥狀:病人出現(xiàn)“苦笑面容”

4、并發(fā)癥：肺部感染、窒息、循環(huán)衰竭護(hù)理診斷231有窒息的危險(xiǎn)

與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)

有體液不足的危險(xiǎn)與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。

有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理自身控制無能有關(guān)。

護(hù)理診斷564營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。

潛在并發(fā)癥肺部和泌尿系感染。

尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。

護(hù)理診斷焦慮與抽搐有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)病人體溫恢復(fù)正常。受壓部位皮膚無破損。病人抽搐次數(shù)減少、程度減輕。病人及家屬能了解引起抽搐的誘因。病人的痛苦減輕。病人能得到機(jī)體所需的能量供應(yīng)。病人呼吸道通暢，雙肺呼吸音正常，痰培養(yǎng)陰性。病人痙攣次數(shù)少，呼吸道通暢，無誤吸發(fā)生一般護(hù)理

①一般護(hù)理，隔離病室，專人護(hù)理，安靜，避光，輕聲等盡量減少一切刺激，在護(hù)理治療中的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之后進(jìn)行。②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理和防外傷等。③密切觀察病情，根據(jù)病情定時(shí)測(cè)T、BP、P、R等④支持療法的護(hù)理，給患者以高熱量、高維生素的流食或半流食，可用鼻飼或輸液等。⑤保持呼吸道通暢，吸出呼吸道內(nèi)分泌物，防止堵塞，注意喉痙攣心理護(hù)理評(píng)估病人恐懼的程度及因素。

向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因，如聲、光、觸動(dòng)病人等，并做好如下護(hù)理：（1）病人所住房間應(yīng)有簾，避免強(qiáng)光刺激，有條件者可用紅燈泡。（2）走路、說話輕，避免粗魯?shù)姆韯?dòng)作和頻繁地觸動(dòng)病人。（3）電動(dòng)吸引器盡量遠(yuǎn)離病人，保持室內(nèi)安靜。（4）護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃性，避免不必要的檢查。治療、護(hù)理、檢查等操作應(yīng)集中進(jìn)行，盡量在用鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行。（5）必要時(shí)可加大鎮(zhèn)靜劑，減輕病人對(duì)刺激的反應(yīng)。

加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。關(guān)心、安慰病人

病情觀察確保安全，備好急救藥