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文檔簡介
人身保險傷殘評定標準核保核賠部2013-07目錄11111121傷殘評定標準修訂背景1113
新舊標準對比新標準解讀傷殘評定標準修訂背景
《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》與《勞動能力鑒定,職工工傷與職業(yè)病致殘等級》和《道路交通事故受傷人員傷殘評定》有較大差異;各地法院對《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不接受
2012年3.15期間央視爆光《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的諸多不合理處新舊標準對比新舊標準對比新舊標準對比新舊標準對比現(xiàn)行標準新標準分級七級34項十級281項賠付比例10%、15%、20%、30%、50%、75%、100%10%-100%每級相差10%涵蓋部位除失明、失聰、失語外,以肢體殘缺及功能障礙為主共8大類:神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能眼、耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能多處傷殘評定原則
新標準目前條款
當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時,應(yīng)首先對各處傷殘程度分別進行評定,如果幾處傷殘等級不同,以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論;如果兩處或兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級,最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘,不應(yīng)采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。
若被保險人因同一意外傷害事故而導(dǎo)致一項以上身體殘疾的,本公司給付附表內(nèi)所對應(yīng)各殘疾項目保險金之和。若不同殘疾項目屬于同一手或同一足,本公司僅給付其中較高一項的意外殘疾保險金。當意外殘疾給付的金額累計達到保險金額時,本合同終止。目錄11111121傷殘評定標準修訂背景1113新標準解讀
新舊標準對比脾損傷道路損傷標準4.10.6d脾破裂修補10級4.9.6c脾部分切除9級新標準4.2脾結(jié)構(gòu)損傷腹部損傷導(dǎo)致脾切除8級腹部損傷導(dǎo)致脾部分切除9級腹部損傷導(dǎo)致脾破裂修補10級原殘疾表無脾損傷條目腎損傷原殘疾表無腎損傷條目新標準6.1泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷腹部損傷導(dǎo)致雙側(cè)腎切除1級腹部損傷導(dǎo)致一側(cè)腎切除8級腹部損傷導(dǎo)致一側(cè)腎部分切除9級腹部損傷導(dǎo)致腎破裂修補10級肝損傷道路損傷標準4.10.6a胃、腸、消化腺等破裂修補10級4.9.6a胃、腸、消化腺等部分切除9級新標準5.2肝結(jié)構(gòu)損傷腹部損傷導(dǎo)致肝切除大于等于75%2級腹部損傷導(dǎo)致肝切除大于等于50%5級腹部損傷導(dǎo)致肝部分切除8級原殘疾表無肝損傷條目
新標準同時增加了胃、腸、肺、胰等內(nèi)臟的殘疾條目。手損傷新標準雙手完全缺失4級雙手完全喪失功能4級雙手缺失(或喪失功能)大于等于90%5級雙手缺失(或喪失功能)大于等于70%6級雙手缺失(或喪失功能)大于等于30%8級雙手缺失(或喪失功能)大于等于10%9級原殘疾表10十手指缺失的2級19一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的4級25兩手拇指缺失的5級30一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的6級31一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的6級33一手拇指或食指缺失,或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失的7級34一手拇指及食指機能永久完全喪失的7級
手缺失和喪失功能的計算:一手拇指占一手功能的36%,其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末節(jié)指節(jié)占8%,中節(jié)指節(jié)占7%,近節(jié)指節(jié)占3%;無名指和小指各占一手功能的9%,其中末節(jié)指節(jié)占4%,中節(jié)指節(jié)占3%,近節(jié)指節(jié)占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本標準中,雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方面累加計算的結(jié)果。手損傷脊柱損傷新標準脊柱骨折脫位導(dǎo)致頸椎或腰椎畸形愈合,頸部或腰部活動度喪失大于等于75%7級脊柱骨折脫位導(dǎo)致頸椎或腰椎畸形愈合,頸部或腰部活動度喪失大于等于50%8級脊柱骨折脫位導(dǎo)致頸椎或腰椎畸形愈合,頸部或腰部活動度喪失大于等于25%9級原殘疾表無脊柱損傷條目四肢癱、偏癱、截癱、單癱
四肢癱指雙側(cè)上下肢的癱瘓。病變多在大腦、腦干及脊髓。偏癱指一側(cè)上下肢的癱瘓。又叫半身不遂,病變多在大腦。
截癱指脊髓損傷后,受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的病癥。
單癱指一個肢體或肢體的某一部分癱瘓。病變多在脊髓及周圍神經(jīng)。
肌力:為判斷肢體癱瘓程度,將肌力分級劃分為0-5級。
0級:肌肉完全癱瘓,毫無收縮。
1級:可看到或觸及肌肉輕微收縮,但不能產(chǎn)生動作。
2級:肌肉在不受重力影響下,可進行運動,即肢體能在床面上移動,但不能抬高。
3級:在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作,但不能對抗外加的阻力。4級:能對抗一定的阻力,但較正常人為低。5級:正常肌力。肌力大關(guān)節(jié)、肢體功能評定一上肢三大關(guān)節(jié)中,有兩個關(guān)節(jié)完全喪失功能7級一上肢三大關(guān)節(jié)中,有一個關(guān)節(jié)完全喪失功能8級二肢完全喪失功能2級一肢完全喪失功能5級
肢體喪失功能指意外損傷導(dǎo)致肢體三大關(guān)節(jié)(上肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié))功能的喪失。
關(guān)節(jié)功能的喪失指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。雙上肢長度相差大于等于10cm9級雙上肢長度相差大于等于4cm10級雙下肢長度相差大于等于8cm7級雙下肢長度相差大于等于6cm8級雙下肢長度相差大于等于4cm9級雙下肢長度相差大于等于2cm10級智力功能障礙智力缺損IQ值輕度50-70中度35-49重度21-34極度20以下視力障礙雙眼盲目5級2級雙眼視野缺損,直徑小于5°2級雙眼盲目大于等于4級3級雙眼視野缺損,直徑小于10°3級雙眼盲目大于等于3級4級雙眼視野缺損,直徑小于20°4級雙眼低視力大于等于2級5級雙眼低視力大于等于1級6級級別低視力及盲目分級標準最好矯正視力最好矯正視力低于最低矯正視力等于或優(yōu)于低視力10.30.120.10.05(三米指數(shù))盲目30.050.02(一米指數(shù))40.02光感5無光感
如果中心視力好而視野縮小,以中央注視點為中心,視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級;如直徑小于10°者為盲目4級。
本標準視力以矯正視力為準,經(jīng)治療而無法恢復(fù)者。視力障礙
外傷性白內(nèi)障:凡未做手術(shù)者,均適用本條;外傷性白內(nèi)障術(shù)后遺留相關(guān)視功能障礙,參照有關(guān)條款評定傷殘等級。外傷性白內(nèi)障10級皮膚瘢痕面部皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于18cm28級面部皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于12cm2或面部線條狀瘢痕大于等于20cm9級面部皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于6cm2或面部線條狀瘢痕大于等于10cm10級皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的20%8級皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成,且瘢痕面積大于等于全身體表面積的5%9級原殘疾表無瘢痕條目
面部線條狀瘢痕指平均寬3mm、突出或凹陷皮膚1mm以上的面部瘢痕,瘢痕3/4分布于眼瞼口鼻周圍及額部發(fā)跡下2cm,面頰部耳前3cm的部位燒傷頭頸部III度燒傷,面積大于等于全身體表面積的8%2級頭頸部III度燒傷,面積大于等于全身體表面積的5%,且小于8%5級頭頸部III度燒傷,面積大于等于全身體表面積的2%,且小于5%8級軀干及四肢III度燒傷,面積大于等于全身皮膚面積的60%1級
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