病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題分析-葉D課件

病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題分析

根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量活動(dòng)月的要求

針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中易出現(xiàn)的錯(cuò)誤與大家共同探討學(xué)習(xí)一、什么是病歷？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。

病歷的原始作用1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研、臨床教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反映醫(yī)院管理、績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄病程記錄知情告知談話(huà)記錄個(gè)人史、家族史現(xiàn)病史、既往史病例特點(diǎn)體格檢查輔查資料擬診討論診斷依據(jù)初步診斷病例分型診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房記錄輔助檢查資料病情變化治療記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院、死亡記錄主訴入院告知談話(huà)記錄術(shù)前知情同意術(shù)中術(shù)后談話(huà)記錄有創(chuàng)操作談話(huà)特殊檢查談話(huà)麻醉同意書(shū)輸血同意書(shū)病危通知.二、病歷中容易出現(xiàn)的問(wèn)題1主訴

包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。要求用簡(jiǎn)煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過(guò)20個(gè)字。一個(gè)好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴雖然文字不多，但書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤卻比較常見(jiàn)：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無(wú)時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“主訴：腹部腫塊2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者自訴，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時(shí)捫及腹部腫塊......起病以來(lái)體重明顯下降......(體格檢查、門(mén)診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評(píng)析

主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個(gè)別患者確無(wú)癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：?jiǎn)渭兗谞钕倌[大，無(wú)任何癥狀，可寫(xiě)為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。錯(cuò)誤示例1.主訴用體征3.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促1年。體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級(jí)收縮期吹

風(fēng)樣雜音......初步診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全。評(píng)析

主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說(shuō)的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時(shí)主訴可以不是患者首先訴說(shuō)的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛2年，活動(dòng)后心悸、氣促1年，腹脹20天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例主訴：全身抽搐發(fā)作3次?，F(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室-腹腔分流術(shù)后，癥狀緩解出院......1年8個(gè)月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室-腹腔分流術(shù)后;②腦積水。5.主訴無(wú)時(shí)限評(píng)析

主訴包括主要癥狀和時(shí)限，本例無(wú)時(shí)限，僅寫(xiě)3次，不當(dāng)。一定要有時(shí)限，必要時(shí)可以在一定時(shí)限內(nèi)寫(xiě)明發(fā)作次數(shù)，如寫(xiě)為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或?qū)憺椤伴g歇抽搐2天3次”（此處3次有畫(huà)蛇添足之勢(shì)，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復(fù)抽搐。因此，整個(gè)主訴應(yīng)為：反復(fù)抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當(dāng)，因?yàn)榇饲熬蚰X積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。

主訴：因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月，加重1天入院?，F(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個(gè)月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院...…術(shù)后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進(jìn)行性加重而昏迷......（體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。錯(cuò)誤示例7.主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征評(píng)析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫(xiě)為：頭痛4年半，昏迷1周?！叭鲈骸币矊馘e(cuò)誤，因?yàn)樾g(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院。現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來(lái)頭昏，發(fā)熱，體溫38-39oC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，伴輕咳，無(wú)痰，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點(diǎn).....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cmx1.5cm......初步診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型。錯(cuò)誤示例8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”

評(píng)析由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來(lái)有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)寫(xiě)“要求化療”入院。只有在患者無(wú)任何癥狀和體征的情況下，按計(jì)劃接受化療時(shí)，才能寫(xiě)要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過(guò)住院治療，病情有一段相當(dāng)長(zhǎng)的緩解期（無(wú)癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書(shū)寫(xiě)為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。如果1年多以來(lái)，癥狀持續(xù)不斷，無(wú)無(wú)癥狀期，也不應(yīng)書(shū)寫(xiě)為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。2現(xiàn)病史

是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時(shí)，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過(guò)及診治情況。包括八個(gè)內(nèi)容，可寫(xiě)成一個(gè)自然段，或把一般情況另寫(xiě)一個(gè)自然段?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯(cuò)誤最常發(fā)生的部分。

常見(jiàn)錯(cuò)誤

1、主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述2、“尿量減少200-300ml”，但無(wú)時(shí)限3、現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單4、入院前重要治療藥物記錄不詳5、不應(yīng)把并發(fā)癥寫(xiě)為現(xiàn)病史、基本疾病寫(xiě)入既往史6、主訴、現(xiàn)病史多處錯(cuò)誤錯(cuò)誤示例主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個(gè)月。現(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全......病程中無(wú)聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時(shí)夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門(mén)診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，心臟擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)。評(píng)析詳細(xì)描述主訴中的癥狀，是書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無(wú)任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無(wú)此內(nèi)容，主訴書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯(cuò)誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。評(píng)析本例患者有腎功能衰竭，診斷依據(jù)之一為尿量減少10天，但在病史中僅記錄尿量200-360ml，未記錄時(shí)限。尿量和時(shí)限密切相關(guān)，若為12小時(shí)200-300ml，則不能診斷少尿，經(jīng)查首次病程記錄及入院后病程記錄，乃24小時(shí)尿量200-300ml，故“尿量減少”成立。記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應(yīng)有時(shí)限，否則無(wú)法判斷其正常、異常和異常的程度。主訴：雙側(cè)腰痛5年余，加重伴少尿10天。現(xiàn)病史：患者自訴5年前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)雙側(cè)腰背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天來(lái)癥狀加重,伴有尿量減少,約200-300ml,伴乏力、惡心、食欲不振......（體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：①雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水；②腎功能衰竭。錯(cuò)誤示例錯(cuò)誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣促3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前下午，無(wú)明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡......體檢檢查：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色......初步診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級(jí)；②肺部感染。評(píng)析本例為急性心肌梗死患者，入院時(shí)病程3天，入院前的治療情況如何，對(duì)入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治療相當(dāng)重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、藥名、劑量。若無(wú)法收集到資料，應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時(shí)間、藥名、劑量不詳”。對(duì)于抗凝藥物也應(yīng)詳細(xì)記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次?，F(xiàn)病史應(yīng)如實(shí)記錄。評(píng)析主訴：嘔血、黑便1天。現(xiàn)病史：患者昨凌晨4時(shí)許無(wú)明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個(gè)月前,因右上腹疼痛2個(gè)月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。錯(cuò)誤示例本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開(kāi)始，而不應(yīng)從上消化道出血開(kāi)始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個(gè)月，嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史由5個(gè)月前右上腹開(kāi)始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血?；驎?shū)寫(xiě)為：十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書(shū)寫(xiě)方法為好。

包括患者過(guò)去的健康狀況和疾病情況，按發(fā)病先后記錄，診斷肯定者用病名但加引號(hào)，診斷不肯定者簡(jiǎn)述其癥狀。同時(shí)治療疾病，如高血壓等應(yīng)記入現(xiàn)病史中。既往史3既往史中多項(xiàng)缺陷2.用藥史記錄過(guò)簡(jiǎn)，導(dǎo)致入院誤診本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫(xiě)病名，但是應(yīng)加以引號(hào)，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號(hào)；過(guò)去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；“胃切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾病應(yīng)寫(xiě)明；“需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年”，這前瞻性詞語(yǔ)，既往史中不應(yīng)使用，實(shí)際是患者已長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年，一字之差，內(nèi)容完全不一樣。1.既往史中多項(xiàng)缺陷錯(cuò)誤示例

主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略）既往史：15年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年。初步診斷：①右小腿燙傷三度10%；②腦梗死后遺癥；③冠心病；④前列腺肥大。評(píng)析是臨床醫(yī)師的基本功之一，對(duì)于陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)于重要陰性體征，亦應(yīng)記錄。4體格檢查意識(shí)障礙書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾錯(cuò)誤示例1.意識(shí)障礙書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤主訴：反復(fù)咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營(yíng)養(yǎng)中等，慢性重病容，意識(shí)不清......(門(mén)診資料略)初步診斷：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺源性心臟病，肺性腦病。本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識(shí)不清，過(guò)于籠統(tǒng)。意識(shí)障礙程度簡(jiǎn)要分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性過(guò)高稱(chēng)為譫妄。書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)應(yīng)按此分度進(jìn)行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識(shí)不清”等類(lèi)似詞語(yǔ)。錯(cuò)誤示例2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者近10天來(lái)右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來(lái)皮膚和鞏膜逐漸變黃...

體格檢查:......神清合作，發(fā)育好，營(yíng)養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無(wú)出血點(diǎn)......初步診斷:膽石癥,膽囊炎。

評(píng)析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱(chēng)為黃染；后者專(zhuān)指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導(dǎo)致皮膚黃染的常見(jiàn)原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過(guò)量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導(dǎo)致皮膚顏色黃染；老年人球結(jié)膜可有微黃色脂肪堆積，這時(shí)雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無(wú)增高，這些臨床上稱(chēng)為假性黃疸。因此，患者訴說(shuō)皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應(yīng)該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測(cè)血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。錯(cuò)誤示例4.體征與癥狀矛盾主訴：突起意識(shí)障礙2天。現(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時(shí)，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便

失禁......體格檢查:T37.3oC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性

重病容,昏迷狀態(tài)......眼球向各方運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào),無(wú)復(fù)視......(門(mén)診資料略)初步診斷：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。評(píng)析本例為腦出血急性期患者，主訴為意識(shí)障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應(yīng)該無(wú)法檢查患者眼球活動(dòng)及復(fù)視與否，但入院記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無(wú)法檢測(cè)眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視。此例提醒書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實(shí)，避免矛盾

診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時(shí)診斷未明，可書(shū)寫(xiě)某癥狀（體征）原因（性質(zhì)）待查，其后列出最大可能的3個(gè)診斷病名。入院若有多個(gè)診斷，應(yīng)每一診斷列為一行，加以排序。過(guò)去患的疾病目前仍在服藥，有相應(yīng)癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。出院診斷與初步診斷不符合，出院時(shí)應(yīng)寫(xiě)修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時(shí)應(yīng)寫(xiě)補(bǔ)充診斷。5初步（出院）診斷診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置診斷表達(dá)矛盾無(wú)糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥診斷中呼吸衰竭未分型診斷4、5無(wú)依據(jù)常見(jiàn)錯(cuò)誤診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置1.主訴：車(chē)禍后腹痛、神志不清2小時(shí)。

（病史、體格檢查、門(mén)診資料略）初步、（入院）診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。錯(cuò)誤示例評(píng)析

本例為車(chē)禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時(shí)有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應(yīng)為肝破裂。入院診斷排列順序，應(yīng)基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。診斷表達(dá)矛盾2.初步診斷：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代償期）；

②消化道腫瘤；③消化性潰瘍。錯(cuò)誤示例

上述診斷明顯矛盾，“原因待查”是指原因未明，但其后的3個(gè)診斷全為肯定診斷。臨床上，對(duì)于可疑診斷應(yīng)在病名后加問(wèn)號(hào)“？”，或加“可能”2字。對(duì)可能性大者，可加“可能性大”，對(duì)可能性較小者，可加“待排除”。如不加問(wèn)號(hào)，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷中的3個(gè)病名之后應(yīng)加問(wèn)號(hào)或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機(jī)會(huì)極少），則不應(yīng)寫(xiě)“上消化道出血原因待查”應(yīng)取消。評(píng)析無(wú)糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥3.主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，3年前發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物均陽(yáng)性，否認(rèn)結(jié)核

病史，無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史（體格檢查略）門(mén)診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。錯(cuò)誤示例病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應(yīng)該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應(yīng)為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。評(píng)析診斷中呼吸衰竭未分型4.主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30年，氣促1年，神志不清16小時(shí)。

（病史、體格檢查略）門(mén)診資料：血常規(guī)：WBC8.2X10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10?/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.213,PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.初步診斷：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病

（失代償期），心功能IV級(jí)，肺性腦病，呼吸衰竭。錯(cuò)誤示例評(píng)析呼吸衰竭為嚴(yán)重疾病，一般預(yù)后較差。臨床上根據(jù)血?dú)庾兓粑ソ呖煞譃镮型、II型，兩者的基礎(chǔ)疾病、血?dú)飧淖儭⒅委煼结樇邦A(yù)后等均不相同。故在有血?dú)鈾z測(cè)的條件下，診斷呼吸衰竭應(yīng)該分型。本例有血?dú)夥治鼋Y(jié)果，但呼吸衰竭未分型。根據(jù)上述血?dú)夥治鼋Y(jié)果，其診斷應(yīng)是呼吸衰竭II型。診斷4、5無(wú)依據(jù)5.評(píng)析糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，從上述資料中找不到依據(jù)。帕金森病的診斷也缺乏依據(jù)（如有體征描述，或可診斷）。錯(cuò)誤示例主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰，伴氣促20年?，F(xiàn)病史：患者20年前受涼后開(kāi)始反復(fù)咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣促......既往史:患原發(fā)性高血壓10年......體格檢查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,神清合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)不大,頭顱......四肢、脊柱無(wú)畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。門(mén)診資料：缺。初步診斷：①慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②支氣管肺炎；③原發(fā)性高血壓III期；④2型糖尿??；⑤帕金森病。由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，不要重抄現(xiàn)病史?？梢詫?xiě)一個(gè)自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點(diǎn)列出。②對(duì)上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據(jù)。③除外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫(xiě)鑒別診斷④為證實(shí)診斷和鑒別診斷應(yīng)作哪些檢查及理由，根據(jù)入院時(shí)患者情況所作的診療計(jì)劃。

6首次病程記錄首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無(wú)鑒別內(nèi)容鑒別診斷表達(dá)模糊1.首次病程錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配

錯(cuò)誤示例

XXX，男性，75歲，因胸悶、咳嗽、咳痰2周入院。患者于2周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，同時(shí)活動(dòng)后氣促，咳嗽，少量黃色膿性痰...

既往10余年來(lái)間?？人?、咳痰，每年發(fā)作4-5個(gè)月。（體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②冠心病穩(wěn)定心絞痛型，心律失常，心功能IV級(jí)；③肺部感染。評(píng)析本例入院第一診斷為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，但主訴及現(xiàn)病史患病時(shí)限僅2周，與診斷不符合。其整個(gè)病史應(yīng)從慢性支氣管炎開(kāi)始，故有關(guān)主訴應(yīng)為“咳嗽、咳痰10年，胸悶2周”；

現(xiàn)病史應(yīng)從10年前寫(xiě)起。2.肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史錯(cuò)誤示例XXX男性、42歲、嘔血，黑便3天入院。患者無(wú)明顯誘因3天前黑便3次，量約1000g；嘔血3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約1000Ml。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂；②肝炎后肝硬化（失代償期）。評(píng)析本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，故其現(xiàn)病史應(yīng)從患肝炎時(shí)算起，不應(yīng)該把基本疾病作為既往史。凡是一種基礎(chǔ)疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎(chǔ)疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應(yīng)從基礎(chǔ)疾病書(shū)寫(xiě)起。例如，患者反復(fù)咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，診斷為支氣管擴(kuò)張合并咯血，其現(xiàn)病史應(yīng)該是3年，而非2天。此外，本例診斷主次排列錯(cuò)誤，應(yīng)為基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。由于上消化道出血的原因已經(jīng)明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書(shū)寫(xiě)為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。3.鑒別診斷僅有病名，無(wú)鑒別內(nèi)容錯(cuò)誤示例男性，22歲，因發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少1個(gè)月入院。（病史、體格檢查略）門(mén)診資料：血常規(guī)：Hb96g/L,WBC3.1X10?/L,Pt6.5X10?/L;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：粒細(xì)胞減少。初步診斷：全血細(xì)胞減少原因待查：惡性組織細(xì)胞??？粒細(xì)胞減少癥？鑒別診斷：患者年輕，男性，無(wú)誘因出現(xiàn)高熱，伴全血細(xì)胞減少1個(gè)月，體格檢查有胸骨壓痛，但肝脾不腫大，且經(jīng)抗生素治療無(wú)效，考慮為惡性疾病，可與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別。評(píng)析本例第一疑診為惡性組織細(xì)胞病，在鑒別診斷中描述了病情特征，提出了應(yīng)與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別，但未記述其鑒別要點(diǎn)。本例應(yīng)分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細(xì)胞病的相同和相異之處，并提出其進(jìn)一步檢查措施。4.鑒別診斷表達(dá)模糊錯(cuò)誤示例主訴：持續(xù)性腹脹，腹部隱痛3個(gè)月，氣促1周。初步診斷：①卵巢癌IV期；②多臟器功能衰竭；③肺部感染。鑒別診斷：卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤：可通過(guò)消化道等檢查進(jìn)行鑒別，因患者病危，無(wú)法搬動(dòng)，暫不宜進(jìn)一步檢查。鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較（鑒別），一般應(yīng)從癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室資料等方面進(jìn)行比較，并提出進(jìn)一步檢查要點(diǎn)，以資鑒別。本例的思路并非如此，僅提出“消化道等檢查”，未說(shuō)明如何檢查，可能意指檢查消化道有無(wú)原發(fā)腫瘤，若如此，如何排除其他原發(fā)腫瘤？表達(dá)非常模糊。評(píng)析7診療計(jì)劃

是首次病程記錄中一個(gè)重要內(nèi)容，由經(jīng)管的住院醫(yī)師完成，并由主治醫(yī)師修改、簽名。要針對(duì)病情實(shí)際需要，提出其內(nèi)容，包括診斷和治療兩個(gè)方面。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，名稱(chēng)和大約實(shí)施日期，包括常規(guī)檢查和特殊檢查，一般按從常規(guī)到特殊，從易到難的次序列出。在治療方面，制定出治療方案，寫(xiě)出藥名及用量、用法。

診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，流于形式

同時(shí)患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧

評(píng)析本例入院診斷為先天性心臟病、法洛四聯(lián)癥，其診斷主要依靠癥狀、體征，在院外診斷情況不詳，門(mén)診資料“缺”。因診斷依據(jù)尚未充足，故入院后診療計(jì)劃相當(dāng)重要，但是僅有“完善輔查”4字，過(guò)于簡(jiǎn)單，流于形式，這是某些臨床外科科室常見(jiàn)的通病。本患者入院后，先后檢測(cè)血、糞、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液電解質(zhì)，出、凝血機(jī)制，及行胸片、彩色超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管等檢查，這些均應(yīng)寫(xiě)入診斷計(jì)劃內(nèi)。錯(cuò)誤示例主訴：口唇發(fā)紺2年余?，F(xiàn)病史：患兒祖父代訴，患兒出生后易“感冒”，口唇發(fā)紺，出生4個(gè)月時(shí)因“感冒”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)心臟雜音，診斷為先天性心臟?。ň唧w不詳），患兒平時(shí)玩耍時(shí)稍運(yùn)動(dòng)即需蹲下休息......(既往史、個(gè)人史略)

體格檢查：......專(zhuān)科情況：心前區(qū)未見(jiàn)隆起，未觸及震顫，心界叩診，心尖于左第5肋間鎖骨中線(xiàn)處，胸骨左緣3-4肋可聽(tīng)及III級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。

門(mén)診資料：缺。

初步診斷：發(fā)紺型心臟病，法洛四聯(lián)癥。診療計(jì)劃：完善輔查，擇期手術(shù)。

1

診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，流于形式

評(píng)析

本例入院診斷有兩個(gè)，治療計(jì)劃僅針對(duì)肺炎，而未涉及淋巴瘤。當(dāng)然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病為淋巴瘤，治療方案仍應(yīng)包括淋巴瘤的化療?？梢宰⒚鞣窝拙徑夂筮m時(shí)化療，甚至肺炎控制后回當(dāng)?shù)鼗熅?，但不可不列?jì)劃入治療方案內(nèi)。錯(cuò)誤示例

主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1個(gè)月余，發(fā)熱、咳嗽3天。現(xiàn)病史：患者訴1個(gè)多月前捫及頸部右側(cè)一腫塊，約1.5cmx2cmx2cm大小，質(zhì)硬、無(wú)壓痛，以后逐漸增大，不發(fā)熱......5天前在本院門(mén)診行頸部淋巴結(jié)活檢,診斷非霍奇金淋巴瘤,3天前受涼后突起高熱,咳嗽,右側(cè)胸痛......(體格檢查略)

門(mén)診資料:①病理檢查報(bào)告（右頸淋巴結(jié))非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。

初步診斷：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。

治療計(jì)劃：抗炎：用青霉素、氨芐西林；降溫：醇浴，必要時(shí)藥物降溫；輸液；必要時(shí)吸氧。2同時(shí)患兩種疾病，治療方案應(yīng)兩者兼顧病程記錄

是住院病歷中最重要的部分之一，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師修改、簽名。主要內(nèi)容：①癥狀體征消長(zhǎng)，病情變化記錄及自覺(jué)癥狀、情緒、睡眠、飲食等情況；②病情分析進(jìn)一步診療意見(jiàn)；③上級(jí)醫(yī)師查房記錄，對(duì)病情分析、診斷、治療意見(jiàn)；④手術(shù)記錄，各種診療操作的經(jīng)過(guò)，各種討論的記錄；⑤各種檢查結(jié)果的分析判斷，重要醫(yī)囑更改及理由；⑥各種知情談話(huà)記錄；⑦各種會(huì)診記錄；⑧新診斷的確定或原診斷的修改，并說(shuō)明診斷依據(jù)和鑒別診斷；⑨搶救記錄；⑩出院（死亡）記錄。患者交接時(shí)要寫(xiě)出交接班、轉(zhuǎn)科記錄。住院時(shí)間長(zhǎng)寫(xiě)階段小結(jié)。

8①感染未指明部位錯(cuò)誤示例主訴：間發(fā)皮膚出血點(diǎn)、發(fā)熱1年。（病史、體格檢查略）入院診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L1型。病程記錄：患者高熱、頭昏、乏力、惡心。體格檢查：T39oC，HR120次/分,R24次/分,貧血貌,淺表淋巴結(jié)不腫大,肝脾未捫及,雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯啰音，目前診斷明確，為急性淋巴細(xì)胞性白血病L1型，經(jīng)多次化療，效果不佳，周?chē)梢?jiàn)大量幼稚細(xì)胞，現(xiàn)患者感染癥狀嚴(yán)重，患者為難治性白血病，對(duì)多種藥物耐藥，合并感染......評(píng)析病程記錄僅記錄“感染癥狀嚴(yán)重”、“感染”，但未指明部位，從記錄中也無(wú)法判斷其感染部位。須知，不同臟器、部位的感染，臨床意義和預(yù)后差別甚大。而類(lèi)似這樣的記錄，臨床上經(jīng)常遇到。建議：臨床醫(yī)師考慮到感染，就要想到感染的部位或臟器，形成固定思路。②病情變化記錄不詳錯(cuò)誤示例

主訴：頭痛，行走不穩(wěn)20天。現(xiàn)病史：20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以枕部為著，脹痛性，伴惡心，嘔吐......既往史:1年前外院行乳腺癌根治術(shù),未行其他術(shù)后治療。（體格檢查略）門(mén)診資料：頭部CT掃描：左枕葉占位性病變。入院診斷：①顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌；②乳腺癌根治術(shù)后。病程記錄：2月15日3PM，患者于2PM突然出現(xiàn)神志不清，雙手握拳......體格檢查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,對(duì)光反射遲鈍,頸硬....5PM......體格檢查:神清......評(píng)析

由上述簡(jiǎn)介可知,患者病情危重。上述兩次病程記錄，首次記錄患者神志不清，第二次記錄神清，何時(shí)神志轉(zhuǎn)清，缺乏記錄。經(jīng)查閱護(hù)理記錄，2PM發(fā)現(xiàn)神志不清后，立即給予20%甘露醇加壓靜滴等處理，2：10PM神志轉(zhuǎn)清，瞳孔等大。從護(hù)理記錄可知，患者神志不清僅10分鐘。故對(duì)于病情重大變化，應(yīng)該詳細(xì)記錄其發(fā)生和緩解的時(shí)限。③“中等量”無(wú)法知道容積錯(cuò)誤示例

入院診斷：①卵巢癌IV級(jí)；②多器官功能衰竭；③肺部感染。

病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午6時(shí)起，從口腔流出咖啡色液體，量中等，T37.7C評(píng)析

口腔流出咖啡色液體,提示上消化道出血。嘔咖啡色液體計(jì)量，缺乏統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，故“中等量”無(wú)法表示其容積。臨床上有些指標(biāo)有統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，如咯血，國(guó)內(nèi)一般將24小時(shí)內(nèi)少于100ml稱(chēng)為小量，100-500ml稱(chēng)為中等量，超過(guò)500ml稱(chēng)為大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級(jí)）。④“局部”應(yīng)指明部位錯(cuò)誤示例主訴：左乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。（病史略）體格檢查：.......頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,呼吸運(yùn)動(dòng)自如......

專(zhuān)科情況:左乳缺如,局部未捫及明顯腫塊、結(jié)節(jié)，右乳正常，腋下及鎖骨上、下淋巴結(jié)不腫大。病程記錄：今入院第一天......同時(shí)因有陰道出血，擬請(qǐng)婦科會(huì)診，局部穿刺6ml紅色液體，送病理檢查。評(píng)析病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述，“局部”指何處？從入院病史、體格檢查、專(zhuān)科情況及首程記錄中均無(wú)法得知。經(jīng)查閱病理診斷報(bào)告單，為左胸壁皮下積液；又從以后病程記錄中得知，為胸壁皮下積液。書(shū)寫(xiě)病情記錄，在同次記錄中，若前面敘述過(guò)病變部位，其后方可用“局部”一詞，否則將不知所指。此外，入院體檢中遺漏了左胸壁皮下積液這一體征。⑤不可用診斷代替體征錯(cuò)誤示例診斷：左側(cè)乳腺癌，肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年。病程記錄：患者一般情況可，體溫正常，進(jìn)食仍差。體格檢查：左下胸壁有少許積液......評(píng)析胸壁少許積液,不會(huì)被體格檢查直接發(fā)現(xiàn),應(yīng)具體描述其體征,如"視診局部隆起(描述其部位),觸診有波動(dòng)感,提示局部少量積液"。不可在體格檢查記錄中用疾病名稱(chēng)代替體征。⑥肝癌不應(yīng)稱(chēng)為“消化道腫瘤”錯(cuò)誤示例主訴：腹脹、納差10個(gè)月余，加劇伴嘔血2天。（病史、體格檢查、門(mén)診資料略）初步診斷：①上消化道出血原因待查：肝硬化（失代償期）？食管靜脈曲張破裂出血；消化道腫瘤？消化性潰瘍；②褥瘡。病程記錄：......患者今晨再?lài)I吐鮮血2次，分別為100ml和30ml左右，目前診斷考慮為肝硬化，食管靜脈曲張破裂出血，仍不能排除消化道腫瘤，如肝癌、胃癌，目前治療....評(píng)析本次病程記錄概念錯(cuò)誤,把肝癌、胃癌統(tǒng)稱(chēng)為消化道腫瘤。消化道包括口腔、食管、胃、腸直至肛門(mén)，而不包括肝臟。肝臟屬消化腺，為消化系統(tǒng)臟器，因此，若把肝癌、胃癌相提并論，宜用“消化系統(tǒng)腫瘤”一詞。因?yàn)橄到y(tǒng)除包括消化道外，還包括肝、膽、胰等臟器。書(shū)寫(xiě)病歷，用詞一定要準(zhǔn)確，符合科學(xué)事實(shí)，不可隨筆亂寫(xiě)。⑦重要醫(yī)囑更改未說(shuō)明理由錯(cuò)誤示例主訴：發(fā)熱、皮色變黑月余。（病史、體格檢查、門(mén)診資料略）入院診斷：發(fā)熱原因待查：敗血癥？結(jié)核??？惡性組織細(xì)胞病待排。病程記錄：仍發(fā)熱、納差、上腹隱痛、乏力，不咳嗽，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。體格檢查：T39.4oC,P108次/分，皮色同前，雙肺呼吸音清，腹平軟，劍突下輕微壓痛，肝脾未捫及，今XX主任醫(yī)師查房，建議停用抗菌藥頭孢他定及磷霉素，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療，并給予潑尼松40mg/d。其他治療不改變。

評(píng)析本例患者系發(fā)熱原因未明，疑為敗血癥、結(jié)核病或惡性組織細(xì)胞病，入院后抗感染治療，效果不佳。本次病程記錄，上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)為?？垢腥局委?，而改為抗結(jié)核治療，同時(shí)行激素治療，但如此重要醫(yī)囑改變未記錄其理由。經(jīng)查閱病歷中檢驗(yàn)報(bào)告單，原來(lái)4天前患者在B超引導(dǎo)下行胰腺穿刺活檢，病理切片見(jiàn)大片干酪性壞死，診斷為結(jié)核病，故上級(jí)醫(yī)師決定停止抗感染治療，改為抗結(jié)核治療。臨床上，凡有重要醫(yī)囑改變，均應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明其理由。⑧病程記錄為主任醫(yī)師查房記錄，但無(wú)主任醫(yī)師查房意見(jiàn)錯(cuò)誤示例入院診斷：右側(cè)胸腔大量積液：結(jié)核性胸膜炎？胸膜間皮瘤？病程記錄：今XX主任醫(yī)師查房，患者未訴不適。體格檢查：一般可，雙肺無(wú)干、濕啰音，心音可，無(wú)雜音。檢查結(jié)果回報(bào)：ESR30mm/h，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸左偏，ST-T改變。余各項(xiàng)均正常。繼續(xù)觀察。評(píng)析本次病程記錄前冠以“主任醫(yī)師查房記錄”，有主任醫(yī)師之名，但記錄中只字未提其查房意見(jiàn)。是主任醫(yī)師未發(fā)表意見(jiàn)？還是記錄遺漏？?jī)烧呔煌?。⑨治療意?jiàn)與診斷脫節(jié)錯(cuò)誤示例入院診斷：①毛霉菌性腦膜炎；②肺部感染；③褥瘡。病程記錄：今XX副主任醫(yī)師查房......根據(jù)以上數(shù)點(diǎn)，患者毛霉性腦膜炎診斷成立，而且有肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差。治療上加強(qiáng)抗炎、抗病毒、護(hù)肝治療。密切注意病情變化，保持腦室引流管通暢。評(píng)析上級(jí)醫(yī)師查房第一診斷為毛霉菌性腦膜炎，但治療意見(jiàn)中僅抗炎、抗病毒、護(hù)肝，缺乏抗真菌治療。誠(chéng)然，毛霉菌性腦膜炎廣義講亦屬炎癥，但一般臨床上所說(shuō)的抗炎是指抗細(xì)菌治療。是記錄遺漏還是上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)遺漏？經(jīng)查閱主任醫(yī)師查房記錄稱(chēng)：“主要是加強(qiáng)抗炎、抗真菌和支持治療”。而且，當(dāng)日起長(zhǎng)期醫(yī)囑有氟康唑0.2g靜脈滴注的處方。故本例屬記錄錯(cuò)誤。此外，本病程記錄中“抗病毒”治療，上級(jí)醫(yī)師無(wú)此意見(jiàn)，亦屬錯(cuò)誤。記錄上級(jí)醫(yī)師查房一定要認(rèn)真、客觀、科學(xué)。⑩術(shù)后首次病程記錄對(duì)術(shù)中病情變化描述不全錯(cuò)誤示例主訴：頭、胸、腰、背部摔傷24小時(shí)，神志障礙16小時(shí)。入院診斷：①重度顱腦損傷：左顳葉多發(fā)性顱內(nèi)血腫，廣泛性腦挫裂傷；②頭皮裂傷；③T8-12骨折；④雙側(cè)血胸，肺裂傷。手術(shù)記錄：......術(shù)中清除腦血腫的過(guò)程中,出現(xiàn)血壓測(cè)不到,心率增快至110次/分,持續(xù)約10分鐘,經(jīng)輸血、補(bǔ)液、升壓及對(duì)癥治療，血壓回升至90/50mmHg,術(shù)中出血約2000ml,輸入濃縮紅細(xì)胞2ux6.術(shù)后首次病程記錄:今晚急診在全麻下行開(kāi)顱探查、顱內(nèi)血腫清除術(shù)......清除掉大部分血腫時(shí),患者血壓測(cè)不到,心率144次/分,立即給予升壓、補(bǔ)液......血壓回升至60/30mmHg,術(shù)中失血約2000ml,輸入濃縮紅細(xì)胞2ux5.......評(píng)析患者術(shù)中血壓測(cè)不到持續(xù)10分鐘之久,而病程中未記錄時(shí)限.血壓測(cè)不到的時(shí)間長(zhǎng)短,對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要,不可省略.經(jīng)搶救后血壓恢復(fù)的程度,術(shù)后病程記錄不準(zhǔn)確;輸濃縮紅細(xì)胞量亦應(yīng)確切、統(tǒng)一，不可兩樣。⑾穿刺記錄不可與病程記錄混合書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤示例胸腔穿刺記錄：患者仍有氣促，輕咳，右胸疼痛，與呼吸相關(guān)，體檢右下肺叩濁，呼吸音消失，有胸腔穿刺指征。根據(jù)B超定位，取右肩胛線(xiàn)第七、八肋為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，用2%利多卡因逐層麻醉，用12號(hào)帶硅膠管穿刺針，沿局麻點(diǎn)進(jìn)針，順利進(jìn)入胸腔，抽出血性胸腔積液共600ml，術(shù)后用無(wú)菌敷料敷蓋局部，術(shù)中無(wú)不適。胸腔積液送常規(guī)、有關(guān)結(jié)核方面檢查，并檢測(cè)CEA及找癌細(xì)胞。評(píng)析臨床常用診療操作記錄，包括胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、心包腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)等記錄，書(shū)寫(xiě)時(shí)均應(yīng)在病程記錄之下，另起一自然段單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，并寫(xiě)明該診療操作執(zhí)行的時(shí)間（日期、時(shí)、分）及操作者姓名，不可與病程記錄等混合書(shū)寫(xiě)。⑿診斷更改，病程記錄中無(wú)依據(jù)評(píng)析本例初步診斷疑為肺癌，出院修正診斷為肺結(jié)核，但在病程記錄中未找到診斷更改的依據(jù)。經(jīng)查閱檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單方知，患者入院后經(jīng)纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右上肺后段開(kāi)口處有大量肉芽組織，致管腔高度狹窄，活檢，病理證實(shí)為結(jié)核病，同時(shí)支氣管抽出物中找到結(jié)核桿菌，故本例結(jié)核病的診斷無(wú)疑，是病程記錄中遺漏這些重要檢查結(jié)果。對(duì)于住院中更改診斷，或者入院時(shí)診斷未肯定，而住院中確定了診斷的患者，病程記錄一定要及時(shí)、準(zhǔn)確地將其診斷依據(jù)做詳實(shí)記錄，不可遺漏。錯(cuò)誤示例主訴：咳嗽半年，間有血絲痰1個(gè)月?，F(xiàn)病史：半年前受涼后咳嗽，少量白色粘液痰，不發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療（藥名不詳）效果不佳，近月來(lái)痰中間有血絲......(體格檢查、門(mén)診資料略)初步診斷：右上肺病變，肺癌？（住院經(jīng)過(guò)略）修正診斷：右上肺結(jié)核。出院記錄是患者住院診療經(jīng)過(guò)的小結(jié)，便于以后復(fù)診時(shí)參考，內(nèi)容參閱《省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。格式錯(cuò)誤，項(xiàng)目遺漏住院經(jīng)過(guò)記錄過(guò)簡(jiǎn)出院診斷中遺漏次要診斷出院記錄內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單“出院帶藥”無(wú)藥名、劑量和用法9錯(cuò)誤示例出院記錄：XXX，男性，56歲住院天數(shù)6天。（入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷略）住院經(jīng)過(guò)：入院后......經(jīng)抗炎，對(duì)癥治療，現(xiàn)一般情況好，尿頻明顯改善，無(wú)尿急、尿痛，尿線(xiàn)增粗，今病愈出院，病情已明顯好轉(zhuǎn)。（出院醫(yī)囑略）評(píng)析出院記錄有固定的內(nèi)容和格式，其內(nèi)容有：入院日期，出院日期，住院天數(shù)，入院診斷，出院診斷，入院情況，診治經(jīng)過(guò)，出院情況，出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。要求按上述內(nèi)容填寫(xiě)，不能空項(xiàng)，其中入、出院診斷和出院醫(yī)囑有多項(xiàng)內(nèi)容時(shí)，每項(xiàng)各占一行。本例書(shū)寫(xiě)缺少病情摘要。此外，對(duì)于病情治療效果判斷錯(cuò)誤，患者診斷為前列腺增生，眾所周知，此為慢性疾病，僅住院6天，言“病愈出院”，很不科學(xué)；又在“病愈出院”之后，有“病情已明顯好轉(zhuǎn)”字樣，是對(duì)病愈的否定。書(shū)寫(xiě)病歷，一定要按規(guī)定格式，規(guī)定內(nèi)容。用語(yǔ)要準(zhǔn)確、科學(xué)。

格式錯(cuò)誤，項(xiàng)目遺漏錯(cuò)誤示例出院記錄：出院診斷：右上肺癌根治術(shù)后治療經(jīng)過(guò):入院后查血常規(guī)及肝腎功能正常，予化療后無(wú)特殊反應(yīng)，一般情況可，出院休息。（出院醫(yī)囑略）

評(píng)析本例為肺癌，術(shù)后再入院化療，其住院經(jīng)過(guò)中至少應(yīng)寫(xiě)明化療藥物名稱(chēng)、劑量、療程，為下次或他院治療時(shí)參考。經(jīng)查閱醫(yī)囑，患者用吡喃阿霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺。2.住院經(jīng)過(guò)記錄過(guò)簡(jiǎn)錯(cuò)誤示例出院記錄：......入院診斷:①腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液;②冠心病。（病情摘要、住院經(jīng)過(guò)略）出院診斷：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液。（出院醫(yī)囑略）

評(píng)析病歷是具有法律效應(yīng)的文件，出院記錄是患者經(jīng)過(guò)住院診斷、治療后的病情總結(jié)，因多種原因如勞動(dòng)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)等需要，今后可能會(huì)被復(fù)查。因此，出院診斷不可遺漏，也不可無(wú)根據(jù)地另加診斷。本例入院時(shí)有冠心病的診斷，出院時(shí)沒(méi)有這一診斷，原因有兩種可能，一是遺漏，二是住院中經(jīng)檢查否定了這一診斷，但本次住院中未進(jìn)行冠心病相應(yīng)檢查，故屬遺漏。3.出院診斷中遺漏次要診斷錯(cuò)誤示例出院記錄：（入院日期、出院日期、住院天數(shù)略）入院診斷：膽囊結(jié)石并急性膽囊炎?；颊?，李X，男性，17歲，因上腹疼痛1天住院，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院......評(píng)析本例出院記錄中“入院時(shí)情況”、“住院經(jīng)過(guò)”和“出院時(shí)情況”記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)單，應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)要反映出患者住院的整個(gè)過(guò)程，以便于復(fù)診時(shí)參考、報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用和用以病情證明等。4.出院記錄內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單錯(cuò)誤示例出院記錄：（入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、病歷摘要、住院經(jīng)過(guò)、出院時(shí)情況略）出院醫(yī)囑：全休15天；門(mén)診隨診；出院帶藥。評(píng)析出院帶藥應(yīng)該寫(xiě)明所帶的各種藥物名稱(chēng)、數(shù)量、劑量和用法。本例僅寫(xiě)出院帶藥，不符合要求。出院不帶藥要寫(xiě)無(wú)帶藥。5.“出院帶藥”無(wú)藥名、劑量和用法死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容（參閱省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范）記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。10死亡記錄中缺少死亡診斷

錯(cuò)誤示例死亡記錄：（入院日期、死亡日期和時(shí)間、住院天數(shù)、初步診斷、病歷摘要略）治療及搶救經(jīng)過(guò)：入院給予......經(jīng)上述治療，搶救無(wú)效，于08：30死亡。死亡原因：肝腎功能衰竭。評(píng)析死亡診斷是導(dǎo)致患者死亡的基本原因，是死亡記錄的核心部分，不可省略。本例死亡診斷是慢性重癥乙型病毒性肝炎，糖尿病和糖尿病腎病。死亡記錄中死亡診斷主次顛倒錯(cuò)誤示例主訴：頭昏20年，胸悶40年，短暫意識(shí)喪失18小時(shí)。入院診斷：①原發(fā)性高血壓III期；②冠心?。ㄐ慕g痛型），心臟擴(kuò)大，心功能II級(jí)?；颊呷朐汉蟮谒奶觳〕逃涗洠?3：30，突然胸悶、大汗、氣促、血壓降低，急診心電圖發(fā)現(xiàn)廣泛前壁及下壁心肌梗死，III度房室傳導(dǎo)阻滯，心肌酶學(xué)明顯增高，次日下午死亡。

死亡診斷：①原發(fā)性高血壓III級(jí)；②冠心病，急性廣泛前壁及下壁心肌梗死。評(píng)析

患者死亡的最后診斷排序，應(yīng)該把導(dǎo)致死亡的疾病放在第一位，本例入院診斷為：原發(fā)性高血壓III期；冠心?。ㄐ慕g痛型），心臟擴(kuò)大，心功能II級(jí)；短暫性腦缺血。但在住院中發(fā)生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故死亡第一診斷應(yīng)是急性心肌梗死。

死亡診斷遺漏腎功能不全

錯(cuò)誤示例主訴：間發(fā)頭昏10年，胸悶、氣促3年、下肢水腫3天。入院診斷：原發(fā)性高血壓III期，心臟擴(kuò)大，心功能II級(jí)......住院經(jīng)過(guò):......入院后主任查房認(rèn)為,3個(gè)月前外院檢查發(fā)現(xiàn)血尿素氮和肌酐明顯增高,結(jié)合病史應(yīng)診斷腎動(dòng)脈硬化,慢性腎功能不全(失代償期)......實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治療1次......死亡診斷:原發(fā)性高血壓III期,心臟擴(kuò)大,心功能II級(jí)。評(píng)析本例患者入院診斷無(wú)腎功能不全的診斷，但住院中確有證據(jù)發(fā)現(xiàn)腎功能不全，并且進(jìn)行了相應(yīng)治療，結(jié)合臨床，其病因?yàn)槟I動(dòng)脈硬化，推理正確，故最后應(yīng)該作出腎動(dòng)脈硬化和腎功能不全的診斷。

再次入院記錄指患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)及要求參閱省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。11

手術(shù)記錄應(yīng)客觀反映手術(shù)一般情況，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)進(jìn)行步驟，局部病灶描述，進(jìn)行何種處理，以及手術(shù)過(guò)程中患者全身及局部的特殊情況等。手術(shù)步驟是手術(shù)記錄的重點(diǎn)。121、手術(shù)名稱(chēng)和診斷記錄不當(dāng)錯(cuò)誤示例術(shù)前診斷：腹部腫塊原因待查：淋巴瘤？擬施手術(shù)：剖腹探查術(shù)。術(shù)后診斷：同術(shù)前；實(shí)施手術(shù)：同術(shù)前。評(píng)析本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上有一個(gè)5cmx6cmx4cm大小的腫塊有完整包膜，即將其切除，病理檢查為畸胎瘤；因此，術(shù)后診斷不能“同術(shù)前”，而應(yīng)該是腸系膜畸胎瘤，實(shí)施手術(shù)不是剖腹探查術(shù)，而是腸系膜畸胎瘤切除術(shù)。由于檢查手段的約束，術(shù)前診斷不清，施行探查類(lèi)手術(shù)，經(jīng)過(guò)探查，明確了診斷，并做了具體器官、組織的切除或活檢術(shù)，診斷有了確切依據(jù)，這時(shí)手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)后診斷均應(yīng)作相應(yīng)更改，不能“同前”。2、切除標(biāo)本描述過(guò)簡(jiǎn)錯(cuò)誤示例將病灶切除，標(biāo)本送病理檢查。評(píng)析對(duì)于手術(shù)中切除的標(biāo)本，應(yīng)詳細(xì)描述其形狀、大小、表面及剖面情況，與周?chē)K器的關(guān)系，不可簡(jiǎn)單從事，不進(jìn)行具體描述。

3、縫合途徑過(guò)簡(jiǎn)及縫線(xiàn)種類(lèi)未交代錯(cuò)誤示例清點(diǎn)器械、敷料對(duì)數(shù)，留置傷口引流管，依次關(guān)閉切口。評(píng)析本例應(yīng)對(duì)傷口引流管的具體種類(lèi)、留置位置，切口縫合途徑和縫合線(xiàn)種類(lèi)具體描述。

會(huì)診單由申請(qǐng)者填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，把患者有關(guān)病史陽(yáng)性體征及輔助檢查扼要概述，必須明確寫(xiě)出會(huì)診目的，如協(xié)助診斷，治療或轉(zhuǎn)科等，會(huì)診醫(yī)師要認(rèn)真閱讀會(huì)診單，查閱病歷資料，了解會(huì)診目的，會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史，體檢所見(jiàn)，扼要病情分析及診斷，進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)。對(duì)于申請(qǐng)會(huì)診目的和要求應(yīng)給予明確答復(fù)，寫(xiě)明會(huì)診時(shí)間，簽名。1.申請(qǐng)會(huì)診單中無(wú)會(huì)診目的

錯(cuò)誤示例申請(qǐng)會(huì)診單：急性非淋巴細(xì)胞性白血病患者，現(xiàn)在血常規(guī)：WBC14.9x10?/L,NO.70,幼稚細(xì)胞0.10,Hb56g/L,Pt13x10?/L。近2-3天感氣促，多汗、伴心悸，但可以平臥。體格檢查：BP130/60mmHg，P120次/分，貧血貌，雙下肺可聞及少量濕啰音，心率120次/分，律齊。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。評(píng)析會(huì)診申請(qǐng)單包括病歷摘要和會(huì)診目的兩個(gè)部分，前者包括簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、常規(guī)檢查和必要的輔助檢查結(jié)果；后者也應(yīng)明確寫(xiě)出，如協(xié)助診斷、協(xié)助治療或者轉(zhuǎn)科等。本例遺漏會(huì)診目的。2.會(huì)診意見(jiàn)無(wú)診斷錯(cuò)誤示例入院診斷：①右小腿燙傷三度10%；②冠心??；③腦梗死后遺癥；④前列腺肥大。申請(qǐng)會(huì)診：患者突發(fā)心前區(qū)不適，氣促10分鐘，無(wú)昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。體格檢查：R34次/分，P130次/分，BP70/60mmHg，神清，頸軟，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺清。請(qǐng)貴科會(huì)診，指導(dǎo)診斷。會(huì)診意見(jiàn)：病史復(fù)習(xí)，既往有慢性支氣管炎病史，今突然發(fā)作氣促，口唇發(fā)紺。體格檢查：BP80/60mmHg，P108次/分，R36次/分，唇色發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺無(wú)干、濕啰音。意見(jiàn)：急查血?dú)?，E4A，必要時(shí)床旁胸片；繼續(xù)抗感染治療；若痰多，化痰、吸痰；暫無(wú)特殊處理。謝邀。

評(píng)析會(huì)診醫(yī)