病案首頁規(guī)范化管理課件

2病案首頁規(guī)范化管理2病案首頁規(guī)范化管理2病案首頁規(guī)范化管理數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可以反映醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調(diào)整醫(yī)院管理的策略和流程數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確是保證醫(yī)院精細(xì)化管理準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)2病案首頁規(guī)范化管理2病案首頁規(guī)范化管理2病案首頁規(guī)范化管理1數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可以反映醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調(diào)整醫(yī)院管理的策略和流程數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確是保證醫(yī)院精細(xì)化管理準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響醫(yī)院和臨床?？品?wù)能力評價醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)保付費(fèi)醫(yī)院及科室疾病譜首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響病案首頁的規(guī)范填寫病案首頁的規(guī)范填寫病案首頁的制定與修訂1990年3月20日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（90）第15號，關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用ICD-9

1993年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼：GB/T14396-1993，等效采用世界衛(wèi)生組織WHO-(ICD-9)2001年，中華人民共和國衛(wèi)生部,衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號,關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知,明確要求,住院病案首頁填寫要求采用ICD-10和ICD-9-CM-3

2001年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼GB/T14396-2001等效采用世界衛(wèi)生組織WHO-(ICD-10)病案首頁的制定與修訂1990年3月20日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（9住院病案首頁（2012版）2012年1月1日全國開始應(yīng)用內(nèi)容：病人基本信息診療信息重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)項(xiàng)目有增有減住院病案首頁（2012版）2012年1月1日全國開始應(yīng)用病案首頁規(guī)范化管理課件病案首頁規(guī)范化管理課件病案首頁規(guī)范化管理課件患者基本信息診療信息診療信息費(fèi)用信息管理信息管理信息117個項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確患者基本信息診療信息診療信息費(fèi)用信息管理信息管理信息117個基本要求一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名?；疽笠?、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目三、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目?；疽笕⒎矙谀恐杏小啊酢钡?，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄部分項(xiàng)目填寫說明健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；（生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等）9.其他。*在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字“第N次住院”：指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。部分項(xiàng)目填寫說明健康卡號：醫(yī)療付費(fèi)方式分為：“第N次住院”：部分項(xiàng)目填寫說明年齡：年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。輸入出生日期后自動計(jì)算年齡年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：2年齡不足1天的新生兒，填寫**小時。年齡不足1周歲的（1月-12月）患兒，按照實(shí)足年齡的月齡和日齡填寫：如2月15天。15302月15天16天20小時部分項(xiàng)目填寫說明年齡：15302月15天部分項(xiàng)目填寫說明新生兒出生體重、新生兒入院體重：從出生到28天為新生兒期，出生日為第0天產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克部分項(xiàng)目填寫說明新生兒出生體重、新生兒入院體重：部分項(xiàng)目填寫說明除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員13.專業(yè)技術(shù)人員17.職員21.企業(yè)管理人員24.工人27.農(nóng)民31.學(xué)生37.現(xiàn)役軍人51.自由職業(yè)者54.個體經(jīng)營者70.無業(yè)人員80.退（離）休人員90.其他（散居或托幼兒童）部分項(xiàng)目填寫說明除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住部分項(xiàng)目填寫說明聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶2.子3.女4.孫子、孫女或外孫子、外孫女5.父母6.祖父母或外祖父母7.兄、弟、姐、妹8/9.其他*根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（？）部分項(xiàng)目填寫說明聯(lián)系人“關(guān)系”：部分項(xiàng)目填寫說明入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。如內(nèi)1→ICU→內(nèi)4→神經(jīng)科。*通過電子系統(tǒng)自動記錄部分項(xiàng)目填寫說明入院途徑：轉(zhuǎn)科科別：部分項(xiàng)目填寫說明入院時間：指患者實(shí)際入病房的時間出院時間：指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間死亡患者為死亡時間（應(yīng)與死亡記錄的死亡時間一致）*記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘*影響住院天數(shù)的準(zhǔn)確性部分項(xiàng)目填寫說明入院時間：部分項(xiàng)目填寫說明√部分項(xiàng)目填寫說明√左右、單雙側(cè)？部位？不一致左右、單雙側(cè)？部位？不一致左右、單雙側(cè)？部位？不一致左右、單雙側(cè)？部位？不一致部分項(xiàng)目填寫說明√其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。前后矛盾十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。(見新版住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明)部分項(xiàng)目填寫說明√其他診斷：部分項(xiàng)目填寫說明將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行對應(yīng)比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有入院時已明確2.臨床未確定入院時可疑3.情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)4.無住院期間發(fā)生根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字部分項(xiàng)目填寫說明將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行對應(yīng)比較，按照“入院記錄首次病程×應(yīng)為2×應(yīng)為3入院記錄首次病程×應(yīng)為2×應(yīng)為3√×應(yīng)為2√√×應(yīng)為2√部分項(xiàng)目填寫說明由編碼員填寫部分項(xiàng)目填寫說明由編碼員填寫病案首頁規(guī)范化管理課件部分項(xiàng)目填寫說明病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。填寫住院期間最主要的病理結(jié)果。

注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可部分項(xiàng)目填寫說明病理診斷：血型要求填寫準(zhǔn)確（填寫錯誤為單項(xiàng)否決項(xiàng)目）部分項(xiàng)目填寫說明血型要求填寫準(zhǔn)確（填寫錯誤為單項(xiàng)否決項(xiàng)目）部分項(xiàng)目填寫說明病案首頁規(guī)范化管理課件研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----實(shí)習(xí)醫(yī)師部分項(xiàng)目填寫說明研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師部分項(xiàng)目填寫說明責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士部分項(xiàng)目填寫說明責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)全國版首頁手術(shù)和操作設(shè)計(jì)在同一列張表中填寫北京市首頁數(shù)據(jù)要求手術(shù)和操作分開進(jìn)行上報我院采用手術(shù)、操作（包括檢查）分開填寫的方式部分項(xiàng)目填寫說明全國版首頁手術(shù)和操作設(shè)計(jì)在同一列張表中填寫部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明√部分項(xiàng)目填寫說明√手術(shù)分級目錄（2014版）部分項(xiàng)目填寫說明手術(shù)分級目錄（2014版）部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定部分項(xiàng)目填寫說明切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況注：目前仍按Ⅲ類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用Ⅳ類切口部分項(xiàng)目填寫說明0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明

（共23條）住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明

（共23條）增加-17刪除-14修訂-9組織機(jī)構(gòu)代碼入院時情況“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱健康卡號入院診斷“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”新生兒出生體重入院后確診日期“病室”修訂為“病房”新生兒入院體重出院情況修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目現(xiàn)住址及電話、郵編醫(yī)院感染名稱“ICD-10”修訂為“疾病編碼”入院途徑“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”其他診斷的填寫空間，充分利用有限的版面？研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”門（急）診診斷“疾病編碼”手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例手術(shù)、操作修訂為“手術(shù)及操作”損傷、中毒的“疾病編碼”隨診、隨診期限修訂手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目并在順序上進(jìn)行了調(diào)整病理診斷“疾病編碼”示教病例調(diào)整-5病理號輸血反應(yīng)、輸血品種調(diào)整“出院診斷”表格藥物過敏增加了“無、有”診斷符合情況增加病理診斷的填寫空間責(zé)任護(hù)士搶救和搶救成功次數(shù)“血型”、“Rh”調(diào)整至第一頁并對填寫內(nèi)容進(jìn)行修改手術(shù)級別護(hù)理級別“切口愈合等級”進(jìn)行調(diào)整離院方式

住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃

顱腦損傷患者昏迷時間

增加-17刪除-14修訂-9組織機(jī)構(gòu)代碼入院時情況“醫(yī)院”名實(shí)施中需考慮的問題考慮本單位的特殊要求考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊要求考慮醫(yī)療改革的需要信息采集流程的設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)上報流程的設(shè)計(jì)實(shí)施中需考慮的問題考慮本單位的特殊要求病案首頁規(guī)范化管理課件主診醫(yī)生：重癥監(jiān)護(hù)室滯留時間：名稱、入/出時間呼吸機(jī)使用時間：如果多次使用呼吸機(jī)，時間累計(jì)后填入。腫瘤分期：首先TNM分期

T：0—4，X（無法評估原發(fā)腫瘤大?。?/p>

N：0—3，X（無法評估區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移）

M：0—1，X（無法評估遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移）

無法采用TNM分期的癌種或病例使用0-Ⅳ分期

對于無法采用TNM分期和0-Ⅳ分期方法進(jìn)行評估的選擇“不詳”日常生活能力評定量表（ADL）得分：由護(hù)士評估后填寫。北京版增加的內(nèi)容主診醫(yī)生：北京版增加的內(nèi)容要求填寫有創(chuàng)呼吸機(jī)時間主要診斷為實(shí)體瘤需填寫準(zhǔn)確填寫名稱及進(jìn)出時間由護(hù)士評估后填寫√√部分項(xiàng)目填寫說明要求填寫有創(chuàng)呼吸機(jī)時間主要診斷為實(shí)體瘤需填寫準(zhǔn)確填寫名稱及進(jìn)信息采集流程就診卡：患者基本信息入院處：審核補(bǔ)充患者基本信息HIS系統(tǒng)：醫(yī)師補(bǔ)充醫(yī)療信息病案系統(tǒng)：補(bǔ)充分類編碼信息病案首頁ID信息的準(zhǔn)確性及完整性：采集流程在短期內(nèi)完成；如果有補(bǔ)充、完善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有機(jī)會。醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性及完整性：醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證上報數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。報告卡（如傳染病、醫(yī)院感染、出生缺陷等）上報前需要醫(yī)師進(jìn)行采集，否則無法進(jìn)行補(bǔ)充。信息采集流程就診卡：患者基本信息入院處：審核補(bǔ)充患者基本信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)問題職業(yè)字典不一致腫瘤診斷依據(jù)字典腫瘤分化程度字典麻醉方式字典重癥監(jiān)護(hù)字典費(fèi)用分類轉(zhuǎn)換：將所有收費(fèi)項(xiàng)目對應(yīng)衛(wèi)生部10類24項(xiàng)收費(fèi)類別，北京市38項(xiàng)收費(fèi)分類。病案首頁收費(fèi)分類字典代碼名稱1臨床2X線、CT、超聲波、內(nèi)窺鏡等3手術(shù)4生化、免疫5細(xì)胞學(xué)、血片6病理（繼發(fā)）7病理（原發(fā)）8尸檢（有病理）9不詳代碼名稱1高分化2中分化3低分化4未分化5T細(xì)胞6B細(xì)胞7非T-非B8NK（自然殺傷）細(xì)胞9未確定代碼名稱01CCU-心臟監(jiān)護(hù)室02RICU-呼吸監(jiān)護(hù)室03SICU-外科監(jiān)護(hù)室04NICU-新生兒監(jiān)護(hù)室05PICU-兒科監(jiān)護(hù)室99其他數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)問題職業(yè)字典不一致代碼名稱1臨床2X線、CT、超聲波DRGs對首頁數(shù)據(jù)的要求DRGs對首頁數(shù)據(jù)的要求1920s選醫(yī)生的難題臨床過程資源消耗病例組合VS醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生甲醫(yī)生乙DRGs起源1920s選醫(yī)生的難題臨床過程資源消耗病例組合VS醫(yī)生甲醫(yī)生DRGs系統(tǒng)的發(fā)展

DRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢DRGs國際化發(fā)展，自美國擴(kuò)展至世界各國在中國的相關(guān)研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s選醫(yī)生的難題1920sDRGs系統(tǒng)的發(fā)展DRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢DRDRGs概念及應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）：即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs的應(yīng)用：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價醫(yī)療費(fèi)用管理：DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem）“疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。DRGs概念及應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisReDRGs分組的數(shù)據(jù)需求分類軸心信息/數(shù)據(jù)病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、性別、新生兒的出生體重等）醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)/操作、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用、氣管切開、ECMO等）醫(yī)療結(jié)果離院方式（醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院、死亡）資源消耗醫(yī)療費(fèi)用、住院時間編碼系統(tǒng)診斷：ICD-10臨床版手術(shù)操作：ICD-9第三卷臨床版數(shù)據(jù)來源病案首頁DRGs分組的數(shù)據(jù)需求分類軸心信息/數(shù)據(jù)病情嚴(yán)重程度及復(fù)DRGs分組對于主要診斷的選擇要求很高，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響手術(shù)操作也會影響到DRGs分組

診療信息（通過疾病分類和手術(shù)操作分類進(jìn)行編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)DRGs分組對于主要診斷的選擇要求很高，主要診斷是分組的最基DRGs分組方法2014版“BJ-DRGs”分組程序?qū)⒏黝惻R床病例分為26個MDC共計(jì)751個DRG組，較2013版本DRG組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細(xì)致。DRGs分組方法2014版“BJ-DRGs”分組程序?qū)⒏黝惻RMDC（MajorDiagnoseCategory）編碼定義是否作為標(biāo)準(zhǔn)編碼定義是否作為標(biāo)準(zhǔn)MDCA先期分組疾病及相關(guān)操作否MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙是MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙是MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期是MDCC眼疾病及功能障礙是MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病否MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙是MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙是MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙是MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤否MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙是MDCS感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）是MDCG消化系統(tǒng)及功能障礙是MDCT精神疾病及功能障礙否MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙是MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙否MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙是MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)是MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙是MDCW燒傷否MDCK內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙是MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況否MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙是MDCYHIV感染疾病及相關(guān)操作否MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙是MDCZ多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷是MDC（MajorDiagnoseCategory）編碼分析年度神經(jīng)眼科頭頸耳鼻呼吸循環(huán)消化肝膽胰肌肉骨骼皮膚內(nèi)分泌腎臟男性生殖女性生殖妊娠分娩血液感染創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷2012√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√2013√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√2014√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√2015√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√【缺失】表示“該專業(yè)缺失”【較低】表示“該專業(yè)能力指數(shù)在全市對應(yīng)級別的醫(yī)院排名中位于后3位”【√】表示除外前面兩種情況綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋18個MDC分析年度神經(jīng)眼科頭頸耳鼻呼吸循環(huán)消化肝膽胰肌肉骨骼皮膚內(nèi)分維度指標(biāo)評價內(nèi)容能力DRG組數(shù)治療病例所覆蓋疾病類型的范圍病例組合指數(shù)(CMI值)各學(xué)科治療病例的平均技術(shù)難度水平學(xué)科發(fā)展均衡性專業(yè)缺失及專業(yè)能力指數(shù)情況總權(quán)重?cái)?shù)住院服務(wù)總產(chǎn)出效率費(fèi)用消耗指數(shù)治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用時間消耗指數(shù)治療同類疾病所花費(fèi)的時間安全低風(fēng)險組死亡率疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率評價的內(nèi)容和指標(biāo)維度指標(biāo)評價內(nèi)容能力DRG組數(shù)治療病例所覆蓋疾病類型的范圍病醫(yī)療服務(wù)績效綜合評價排名機(jī)構(gòu)名稱病例數(shù)CMIDRG組數(shù)費(fèi)用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)低風(fēng)險死亡率綜合分值綜合排名全市1524110.05

三級綜合1.036100.970.940.04

二級綜合4122000.964020.911.090.13

北京大學(xué)第三醫(yī)院952531.097210.920.8301.3401北京協(xié)和醫(yī)院812771.216900.960.8901.3242北京友誼醫(yī)院570221.036780.80.820.031.3173宣武醫(yī)院472311.056670.960.8601.2854北京大學(xué)第一醫(yī)院789480.987331.080.850.051.2835北京朝陽醫(yī)院805610.957060.890.920.021.2766北京大學(xué)人民醫(yī)院707941.077051.020.930.021.2747北京天壇醫(yī)院397051.046370.810.920.031.2668北京安貞醫(yī)院658691.096450.980.870.011.2669通州區(qū)潞河醫(yī)院3521116620.830.950.021.26310

北京兒童醫(yī)院705900.785510.920.790.011.221首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院267390.814611.170.9501.082北京嫣然天使兒童醫(yī)院7260.84141.181.1300.693醫(yī)療服務(wù)績效綜合評價排名機(jī)構(gòu)名稱病例數(shù)CMIDRG組數(shù)費(fèi)用消北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院病案首頁規(guī)范化管理課件病案首頁規(guī)范化管理課件一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)水平（16分）

平均工作負(fù)荷（4/4分）每執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)(有手術(shù)科室0.5分，無手術(shù)科室1分）每執(zhí)業(yè)醫(yī)師年均負(fù)擔(dān)住院手術(shù)人次數(shù)(有手術(shù)科室1分，無手術(shù)科室0分）每開放床位的年均平均權(quán)重：總權(quán)重/開放床位數(shù)(有手術(shù)科室2.5分，無手術(shù)科室3分）住院服務(wù)管理（6/6分）住院患者基本費(fèi)率（2分）:次例均費(fèi)用/CMI費(fèi)用效率指數(shù)（2分）時間效率指數(shù)(有手術(shù)科室1.5分/無手術(shù)科室2分）術(shù)前平均住院日(有手術(shù)科室0.5分/無手術(shù)科室0分）診療范圍和難度（6分）病例組合指數(shù)（CMI）（3分）有效DRG組占比（1分）住院病人治愈好轉(zhuǎn)率（2分）醫(yī)療31分，病案首頁相關(guān)15.5分，占醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量的5成住院費(fèi)用診斷名稱手術(shù)操作名稱診斷名稱手術(shù)操作名稱離院方式：1.醫(yī)囑離院2.轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院入院時間出院時間2015年日常評價指標(biāo)病案首頁質(zhì)量在績效考核中的重要地位入院日期手術(shù)開始日期診斷名稱手術(shù)操作名稱一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)水平（16分）

平均工作負(fù)荷1、患者滿意度（17分）門診滿意度：（8.5分）住院滿意度：（6.8分）滿意度信息采集：（1.7分）2、職工滿意度（5分）3、藥占比（4分）3分（2016年）4、預(yù)約就診率（3分）4分（2016年）5、每職工日均負(fù)擔(dān)住院患者占用的床日數(shù)（2分）6、單位業(yè)務(wù)量密度能耗（3分）7、成本控制率（5分）每診次成本（2.5分）每床日成本（2.5分）8、萬元醫(yī)療收入基本運(yùn)行及衛(wèi)生材料支出（3分）9、醫(yī)療糾紛化解率（4分）

3分（2016年）當(dāng)年新發(fā)及既往（2013年以來）未化解的醫(yī)療糾紛化解率（3分）上級轉(zhuǎn)辦的醫(yī)療糾紛信訪案件化解率（1分）10、重點(diǎn)病歷病案首頁填報準(zhǔn)確率（5分）11、院感病例報告率（5分）4分（2016年）12、低風(fēng)險組病例死亡率（5分）

重點(diǎn)病例非預(yù)期死亡率4分（2016年）13、抗菌藥物使用率（4分）住院：（1分）門診：（1分）急診：（1分）使用強(qiáng)度：（1分）14、處方合格率（3分）15、門診靜脈注射劑使用率（2分）16、護(hù)理不良事件上報及整改率（3分）上報率（1分）整改率（2分）17、信息化建設(shè)投入占醫(yī)療總收入比例（1分）18、平均住院天數(shù)（6分）19、人均業(yè)務(wù)收支結(jié)余（2分）20、財(cái)政投入執(zhí)行情況（3分）財(cái)政撥款支出進(jìn)度（2分）財(cái)政撥款使用合理率（1分）21、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率（2分）22、科研經(jīng)費(fèi)增長率（5分）22、發(fā)表論文數(shù)增長率（5分）23、院內(nèi)科研、人才立項(xiàng)經(jīng)費(fèi)增長率（3分）2015年主要績效考核指標(biāo)（目標(biāo)任務(wù)）醫(yī)療27分，病案首頁相關(guān)16分，占醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量的6成病案首頁質(zhì)量在績效考核中的重要地位1、患者滿意度（17分）門診滿意度：（8.5分）住院滿意度：低風(fēng)險組病例死亡率反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)，通過聚焦疑似問題病例，發(fā)現(xiàn)診療過程中的缺陷，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)統(tǒng)計(jì)口徑：在BJ-DRGs下，利用各出院病例的住院死亡率對不同DRG進(jìn)行死亡風(fēng)險分級（暫按全市DRG分組實(shí)際死亡率數(shù)值計(jì)算）。死亡風(fēng)險評分為“0”分：表示歸屬于這些DRGs的病例沒有出現(xiàn)死亡病例；死亡風(fēng)險評分為“1”分：表示住院死亡率在負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差，稱為“低風(fēng)險組”。計(jì)算方法：低風(fēng)險組死亡例數(shù)；低風(fēng)險組死亡率=低風(fēng)險組死亡例數(shù)/低風(fēng)險組病例數(shù)。根據(jù)全市平均水平?jīng)Q定各醫(yī)院的低風(fēng)險組死亡率目標(biāo)值及對應(yīng)例數(shù)。（對應(yīng)例數(shù)等于該院低風(fēng)險組病例數(shù)乘以低風(fēng)險組死亡率，所得數(shù)值取不大于該值的最大整數(shù)，如計(jì)算出數(shù)值為2.8，則給醫(yī)院的基準(zhǔn)值為2例；綜合醫(yī)院乘積不足2例的按2例計(jì)算，?？漆t(yī)院乘積不足1例的按1例計(jì)算）綜合醫(yī)院低風(fēng)險組死亡率為不大于0.02%，?？漆t(yī)院低風(fēng)險組死亡率為不大于0.01%，不高于低風(fēng)險組死亡率目標(biāo)值得滿分，高于目標(biāo)值，每增加1例扣0.5分，扣完為止主要績效考核指標(biāo)低風(fēng)險組病例死亡率反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)，通過聚焦疑似問重點(diǎn)病歷病案首頁填報準(zhǔn)確率指標(biāo)結(jié)果涵蓋了診斷與主要診斷選擇、編碼及信息傳送等多個環(huán)節(jié)，是反映醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理基礎(chǔ)性綜合指標(biāo)。通過該指標(biāo)設(shè)定，希望醫(yī)院關(guān)注病案質(zhì)量，減少因病案質(zhì)量造成糾紛等敗訴的情況；同時，提高臨床病案書寫能力統(tǒng)計(jì)口徑：由于各醫(yī)院的死亡病例數(shù)量不一，現(xiàn)定每半年檢查一次，每次抽查50份病例。病例選取原則：首先選取所有低風(fēng)險死亡病例；其次選取所有/隨機(jī)抽取中低風(fēng)險死亡病例，若以上病例已滿足50份的數(shù)量，則不再抽取其他病例，若以上病例不滿足，則繼續(xù)抽取其他風(fēng)險組死亡病例；若死亡病例不足50份，則抽取其他疑似問題病例，數(shù)量達(dá)到50份為止。計(jì)算方法：被抽查的填寫正確的病案首頁例數(shù)/被抽查的病案首頁例數(shù)*100%按照分級規(guī)則，根據(jù)達(dá)到的層級得相應(yīng)分?jǐn)?shù)：A

準(zhǔn)確率≥80%，得滿分；B

60%≤準(zhǔn)確率<80%，得4分；C

40%≤準(zhǔn)確率<60%，得3分；D

0<準(zhǔn)確率<40%，得2分；E

準(zhǔn)確率=0，不得分主要績效考核指標(biāo)重點(diǎn)病歷病案首頁填報準(zhǔn)確率指標(biāo)結(jié)果涵蓋了診斷與主要診斷選擇、重點(diǎn)病歷病案首頁填報準(zhǔn)確率檢查檢查頻率：每年1-2次（5-6月、10-12月）檢查份數(shù)：績效考核病歷檢查50份（醫(yī)管局）

（市衛(wèi)計(jì)委要求檢查160份）檢查范圍：病歷種類份數(shù)低風(fēng)險死亡病歷10中低風(fēng)險死亡病歷10中高風(fēng)險死亡病歷5高風(fēng)險死亡病歷5術(shù)后7日內(nèi)死亡病歷10隨機(jī)抽取死亡病歷10隨機(jī)病歷50費(fèi)用離散度高的病歷40主要診斷入院病情為“4”的病歷20合計(jì)160重點(diǎn)病歷病案首頁填報準(zhǔn)確率檢查檢查頻率：每年1-2次（5-6共檢查七大類11項(xiàng)新生兒體重新生兒出生體重新生兒入院體重離院方式有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間顱腦損傷患者入院前后昏迷時間重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)出時間診斷項(xiàng)目主要診斷選擇是否準(zhǔn)確其他診斷有無漏填入院病情是否準(zhǔn)確手術(shù)操作項(xiàng)目主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確其他手術(shù)及操作有無漏填首頁督導(dǎo)檢查檢查人員構(gòu)成檢查小組組成2名臨床醫(yī)師1名編碼人員判定標(biāo)準(zhǔn)：11項(xiàng)中任何一項(xiàng)出現(xiàn)錯誤，整份病歷均不得分。重點(diǎn)病歷病案首頁填報準(zhǔn)確率檢查共檢查七大類11項(xiàng)首頁督導(dǎo)檢查重點(diǎn)病歷病案首頁填報準(zhǔn)確率檢查病案首頁規(guī)范化管理課件首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報編碼患者基本信息統(tǒng)計(jì)管理信息診斷手術(shù)操作首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報患者基本信息統(tǒng)計(jì)管理信息診斷手術(shù)操作填報病案首頁涉及的部門人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等）編碼員：ICD-10、ICD-9(北京臨床版)相關(guān)工作人員：患者基本信息、財(cái)務(wù)信息等計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心填報病案首頁涉及的部門人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作對于醫(yī)師的要求主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇其他診斷及手術(shù)、操作填寫齊全診斷及手術(shù)、操作名稱書寫規(guī)范其他各類項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確*診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報告中獲得支

持，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診對于醫(yī)師的要求主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇病案首頁的診療項(xiàng)目診斷：1、主要診斷

2、其它診斷

3、病理診斷

4、損傷、中毒的外部原因手術(shù)及操作：

1、主要手術(shù)及操作

2、其它手術(shù)及操作主要診療項(xiàng)目病案首頁的診療項(xiàng)目診斷：1、主要診斷主要診療項(xiàng)目入院病情：有、臨床未確定、情況不明、無離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術(shù)、操作：手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師其他診療項(xiàng)目病案首頁的診療項(xiàng)目入院病情：有、臨床未確定、情況不明、無其他診療項(xiàng)目病案首頁的

對于編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷*疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)對于編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定首頁填報及編碼工作的變化首頁填報及編碼工作的變化77數(shù)據(jù)需求差異77數(shù)據(jù)需求差異78數(shù)據(jù)需求差異78數(shù)據(jù)需求差異79縱向:細(xì)化細(xì)化度：臨床需求：書寫應(yīng)用匹配：DRG等模型匹配橫向:完整本次住院信息完整主要診斷其它診斷腫瘤病理診斷個體狀態(tài)住院信息連續(xù)醫(yī)生編碼員共同參與，編碼工作前移細(xì)化影響：編碼原則改變：包括主要診斷選擇原則編碼技術(shù)性增強(qiáng)編碼員角色變換編碼效果、需求變化：價值提高編碼工作的變化79縱向:細(xì)化細(xì)化影響：編碼工作的變化80首頁的填與報病案首頁項(xiàng)目填寫要求醫(yī)生首頁編碼員病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)首頁數(shù)據(jù)集首頁符合要求，報送是否需要兩份完全一樣？首頁的填與報80首頁的填與報病案首頁項(xiàng)目填寫要求醫(yī)生首頁編碼員病案首頁數(shù)81首頁數(shù)據(jù)集首頁的填與報81首頁數(shù)據(jù)集首頁的填與報82醫(yī)生完成全部工作？解決方法1：編碼員通知醫(yī)生修改工作有難度解決方法2：分別保存，常規(guī)使用醫(yī)生版，統(tǒng)計(jì)上報采用編碼員版病案首頁填報分為填與報，“填”由醫(yī)生進(jìn)行，“報”由編碼員完成“報”嚴(yán)格要求編碼符合ICD標(biāo)準(zhǔn)，同時確保數(shù)據(jù)符合接口標(biāo)準(zhǔn)“報”的過程中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)生，包括診斷的粗細(xì)程度和書寫方法等首頁的填與報82醫(yī)生完成全部工作？首頁的填與報診斷的規(guī)范填寫診斷的規(guī)范填寫主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的《2011美國ICD-10編碼和報告官方指南》主要診斷的概念主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚧颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷主要診斷可以包括：疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷主要診斷可以包括：疾病、對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3主要診斷選擇的一般原則例：取除骨折內(nèi)固定術(shù)中急性心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死疾病直接危及患者生命例：膝骨性關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死行：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇：股骨頭壞死此次住院的目的和主要治療的疾病治療時間長的疾病例：重度燒傷肺炎共住院128天，肺炎治療7天痊愈應(yīng)選擇：重度燒傷對患者健康危害最大1消耗醫(yī)療資源最多2住癥狀、體征、異常發(fā)現(xiàn)為主要診斷當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷主要診斷選擇癥狀、體征、異常發(fā)現(xiàn)為主要診斷主要診斷選擇咳嗽R05xx01喘鳴R06.101主要診斷選擇疑診診斷當(dāng)原發(fā)病確未查清時，癥狀、體征可以作為主要診斷以疑診住院，出院時仍未確認(rèn)，則疑診可作為主要診斷。編碼規(guī)則按照確定診斷進(jìn)行編碼咳嗽R05xx01喘鳴R06.101主要診斷選擇疑診診斷當(dāng)有多個疑診診斷時，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷

舉例：膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？當(dāng)有多個疑診診斷時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷，疑診診斷做為其他診斷

舉例：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？

缺鐵性貧血（主要診斷）主要診斷選擇當(dāng)有多個疑診診斷時，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷1型糖尿病性酮癥酸中毒E10.1111型糖尿病酮癥E10.1121型糖尿病性白內(nèi)障E10.361+H28.0*1型糖尿病性視網(wǎng)膜病變E10.371+H36.0*1型糖尿病性周圍神經(jīng)病變E10.422+G63.2*1型糖尿病伴有血糖控制不佳E10.6511型糖尿病E10.901糖尿病性酮癥E14.112因某病的并發(fā)癥入院治療，選擇該并發(fā)癥為主要診斷1型糖尿病性酮癥酸中毒E10.1111型糖尿病酮癥E10.1手術(shù)治療的患者主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致急診術(shù)后或擇期術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況選擇這個嚴(yán)重的并發(fā)癥為主要診斷擇期術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，應(yīng)選擇原發(fā)疾病為主要診斷診斷：先天性腸閉鎖（原?。┠c穿孔（嚴(yán)重并發(fā)癥）敗血癥（出院科別）

手術(shù)：小腸部分切除術(shù)主要診斷選擇手術(shù)治療的患者主要診斷選擇手術(shù)治療的患者由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然作為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。編碼Z53附加說明主要診斷選擇出院診斷正確出院診斷主要診斷：左眼霰粒腫左眼霰粒腫其他診斷：-咳嗽病歷摘要：患者以“左眼瞼腫物，逐漸變大”入院。擬行“霰粒腫”，術(shù)前出現(xiàn)咳嗽，麻醉師看過病人后決定暫停手術(shù)。手術(shù)治療的患者主要診斷選擇出院診斷正確出院診斷主要診斷手術(shù)治療的患者當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷本次手術(shù)治療的病人出現(xiàn)手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在其他診斷中寫明例如：切口脂肪液化手術(shù)后傷口感染術(shù)后傷口裂開

主要診斷選擇手術(shù)治療的患者主要診斷選擇“術(shù)后”診斷的正確書寫與選擇本次進(jìn)行的手術(shù)操作在疾病診斷中不寫“××術(shù)后”手術(shù)科室手術(shù)后轉(zhuǎn)內(nèi)科，本次住院行手術(shù)治療的疾病應(yīng)寫疾病診斷，而不能寫為“××術(shù)后”主要診斷選擇“術(shù)后”診斷的正確書寫與選擇主要診斷選擇“術(shù)后”診斷的正確書寫與選擇既往進(jìn)行的手術(shù)操作，應(yīng)將本次就診的主要目的作為主要診斷（術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨診治療、術(shù)后檢查），術(shù)后狀態(tài)一般不作為主要診斷。既往已行手術(shù)，如對本次診療的疾病無影響，不需寫“××術(shù)后”的診斷主要診斷選擇“術(shù)后”診斷的正確書寫與選擇主要診斷選擇根據(jù)入院目的不同診斷選擇有不同Z08.0惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查Z09.0其他情況手術(shù)后的隨診檢查Z42-Z51隨診醫(yī)療Z42涉及整形手術(shù)的隨診醫(yī)療Z43對人工造口的維護(hù)Z44外部假體裝置的安裝和調(diào)整Z45植入裝置的調(diào)整和管理Z46其他裝置的安裝和調(diào)整Z47其他矯形外科的隨診醫(yī)療Z48其他手術(shù)的隨診醫(yī)療Z54.0手術(shù)后恢復(fù)期根據(jù)入院目的不同診斷選擇有不同Z08.0惡性腫瘤手術(shù)后的隨診問題：漏填填報不準(zhǔn)確多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。

舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷主要診斷選擇問題：漏填多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷“車禍傷”、“墜樓傷”、“刀扎傷”等不能作為主要診斷，應(yīng)填寫在損傷中毒的外部原因欄中創(chuàng)傷性胸腔積液S27.881多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷或主要治療的診斷為主要診斷。

“車禍傷”、“墜樓傷”、“刀扎傷”等不能作為主要診斷，應(yīng)填寫多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷或主要治療的診斷為主要診斷。應(yīng)寫明損傷的部位及性質(zhì)，不用模糊診斷。

病歷摘要：患者以“頭部摔傷后神志不清、嘔吐、抽搐17小時”入院。頭顱CT示：顳頂骨骨折并硬膜外出血，腦疝形成，顳頂部頭皮血腫。入院后行“右顳部開顱硬膜外血腫清除術(shù)”。出院診斷正確出院診斷主要診斷：顱腦閉合性損傷創(chuàng)傷性硬膜外出血其他診斷：顱骨骨折腦疝肺炎創(chuàng)傷性腦疝多發(fā)性顱骨骨折頭皮血腫肺炎多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷或主要治療的診斷為主要診斷。應(yīng)寫明損車禍傷（彌漫性軸索損傷，小腦半球挫裂傷）彌漫性軸索損傷S04.903車禍傷右股骨干骨折股骨干骨折S72.301車禍傷：肺挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血肺挫傷S27.311車禍傷：急性閉合性顱腦損傷創(chuàng)傷性腦出血S06.802刀扎傷，開放性腹外傷腹部開放性損傷S31.801跌落傷創(chuàng)傷性硬膜外出血S06.402割裂傷大腿多血管損傷S75.702墜樓多發(fā)傷脾破裂S36.041墜樓傷肱骨遠(yuǎn)端骨折S42.401墜落傷肝損傷S36.101多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷或主要治療的診斷為主要診斷。

車禍傷（彌漫性軸索損傷，小腦半球挫裂傷）彌漫性軸索損傷S04中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。

舉例： 可卡因過量引起的昏迷可卡因依賴綜合征

主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷選擇中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫填寫中毒物質(zhì)的化學(xué)名稱填寫中毒物質(zhì)的化學(xué)名稱產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

舉例： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1

手術(shù)產(chǎn)LSA

臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1

手術(shù)產(chǎn)LSA主要診斷選擇原則產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷選擇原腫瘤：以惡性腫瘤為主要診斷：⑴第一次住院明確診斷；⑵住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等）；⑶當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療；⑷血液系統(tǒng)惡性腫瘤行骨髓移植治療；⑸惡性腫瘤治療后首次復(fù)發(fā)。主要診斷選擇腫瘤：主要診斷選擇腫瘤的部位、原發(fā)/繼發(fā)醫(yī)師未寫明確腫瘤的部位、原發(fā)/繼發(fā)醫(yī)師未寫明確病案首頁規(guī)范化管理課件主要操作漏填主要操作漏填主診：腫瘤復(fù)發(fā)按原發(fā)選擇，但醫(yī)師常常習(xí)慣在之后的化療療程或其他情況一律診斷“xx”復(fù)發(fā)，根據(jù)具體情況主診的有所不同主診：腫瘤復(fù)發(fā)按原發(fā)選擇，但醫(yī)師常常習(xí)慣在之后的化療療腫瘤：2.惡性腫瘤的其他情況為主要診斷：⑴當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。⑵當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑶當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。

主要診斷選擇腫瘤：主要診斷選擇惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查Z08.001惡性腫瘤放射治療后的隨診檢查Z08.101惡性腫瘤化學(xué)治療后的隨診檢查Z08.201惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查Z08.701惡性腫瘤中醫(yī)治療后的隨診檢查Z08.801惡性腫瘤治療后的隨診檢查Z08.901惡性腫瘤術(shù)后放療Z51.001惡性腫瘤術(shù)后化療Z51.101惡性腫瘤術(shù)前化療Z51.102惡性腫瘤維持性化學(xué)治療Z51.103惡性腫瘤的支持治療Z51.502惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查Z08.001惡性腫瘤放射治療后的隨

并發(fā)癥或合并癥為主要診斷并發(fā)癥或合并癥為主要診斷醫(yī)師常習(xí)慣用“**化療后”的診斷，腫瘤分期填寫不正確醫(yī)師常習(xí)慣用“**化療后”的診斷，腫瘤分期填寫不正確后遺癥：以疾病所造成后遺癥的臨床表現(xiàn)或疾病名稱為主要診斷主要診斷選擇主要診斷：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥手術(shù)治療：跟建延長術(shù)+脛前肌外移術(shù)正確選擇：后天性馬蹄內(nèi)翻足M21.574脊髓灰質(zhì)炎后遺癥B91xx01主要診斷：腦血管病后偏癱（陳舊性）正確選擇：偏癱G81.903腦血管病后遺癥I69.801后遺癥：主要診斷選擇主要診斷：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥1.填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。2.患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。3.臨床所見異常或檢查異常，如果對它做了評估或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。*其它診斷不能漏項(xiàng)，對于疾病復(fù)雜度及DRGs分組有影響。入院后新發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)出科室已明確診斷并治療的疾病其它診斷的填寫原則1.填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。應(yīng)按照疾手術(shù)和操作的規(guī)范填寫手術(shù)和操作的規(guī)范填寫主要手術(shù)及操作選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2.一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。操作：根據(jù)目的分為治療性和診斷性操作主要手術(shù)及操作選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主手術(shù)及操作的填寫要求手術(shù)和操作的選擇原則：優(yōu)先填寫主要手術(shù)，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。對于僅有操作的選擇原則：優(yōu)先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），其他操作依日期順序逐一填寫。手術(shù)及操作的填寫要求手術(shù)和操作的選擇原則：優(yōu)先填寫主要手術(shù)漏填呼吸機(jī)使用情況√主要操作應(yīng)優(yōu)先填寫有創(chuàng)性操作：有創(chuàng)呼吸機(jī)治療、CPAP、BiPAP、體外循環(huán)、椎管內(nèi)注射化療藥物、腰椎穿刺、纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查等無有創(chuàng)性操作，以花費(fèi)多的檢查性操作為主要操作有創(chuàng)性操作可填寫在檢查記錄欄中重復(fù)的檢查只需填寫一次漏填呼吸機(jī)使用情況√主要操作應(yīng)優(yōu)先填寫有創(chuàng)性操作：有創(chuàng)呼吸機(jī)臨床醫(yī)師應(yīng)注意的問題臨床醫(yī)師應(yīng)注意的問題120疾病肺炎心肌梗死……

AA19心臟移植

BY29顱骨骨折

額骨骨折

CR19眼的神經(jīng)及血管疾患

視網(wǎng)膜血管痙攣

ICD-10ICD-CMDRGs與ICD編碼的關(guān)系特征提取，量化，輔助計(jì)算120疾病肺炎心肌梗死……AA19心臟移植ICD是疾病分類方法，不是疾病命名法

先有疾病命名、后有疾病分類命名法細(xì)、分類法粗命名不完整、分類完整命名局部研究、分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名與疾病分類ICD是疾病分類方法，不是疾病命名法疾病命名與疾病分類標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱：統(tǒng)一的、公認(rèn)的、符合疾病命名規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱。癥狀/體征名稱：用以表示病人所患疾病中的一種病情表現(xiàn)，是多種疾病所共有的，常用作某些疾病名稱的補(bǔ)充。綜合征名稱：也稱癥候群，它是幾種特定的癥候結(jié)合在一起的組合性名稱。臨床工作中的疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱：統(tǒng)一的、公認(rèn)的、符合疾病命名規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱其他名稱：由于地域不同、文化的差異、習(xí)慣的差異等因素人們對疾病的命名并不完全理性化。

（1）人名或地名命名的疾病名稱。（2）同病異名的疾病名稱。（3）隨意命名的疾病名稱。（4）與國際命名有沖突的特定含義的命名。*隨著人們對疾病認(rèn)識的不同，疾病的名稱也隨之變化。臨床工作中的疾病名稱其他名稱：由于地域不同、文化的差異、習(xí)慣的差異等因素人們對疾術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)和信息化語言符號具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的詞匯來表示相同的事物或現(xiàn)象。如：自行車、腳踏車、單車馬鈴薯、土豆、山藥蛋、洋芋山楂、紅果、山里紅、胭脂果

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：疾病、病史、診斷、治療、藥物等衛(wèi)生信息化近30年，突出問題信息孤島，其重要原因：

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的缺失，尤其是信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)和信息化語言符號具有任意性，不同地方的人可能用完準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份每行只書寫一個診斷或手術(shù)操作名稱盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯誤規(guī)范書寫診斷和手術(shù)操作名稱準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份規(guī)范書疾病名稱的構(gòu)成病因+部位

+病理+臨床表現(xiàn)先天性+室間隔+缺損結(jié)核性+腦膜+炎肺+鱗狀細(xì)胞癌心肌 +梗死（透壁性、心內(nèi)膜下、前壁、后壁、側(cè)壁等）（急性、慢性、復(fù)發(fā)性）發(fā)熱疾病名稱的構(gòu)成病因+部位+病理臨床診斷名稱疾病分類名稱左肺上葉腺癌肺上葉惡性腫瘤C34.101腺癌M814000/3右肺中葉低分化鱗狀細(xì)胞癌肺中葉惡性腫瘤C34.201鱗狀細(xì)胞癌M807000/3左肺下葉小細(xì)胞癌肺下葉惡性腫瘤C34.301小細(xì)胞癌M804100/3左腎透明細(xì)胞癌腎惡性腫瘤C64xx01透明細(xì)胞癌M831001/3小腦惡性星型細(xì)胞瘤小腦惡性腫瘤C71.601星形細(xì)胞瘤M940000/3雙肺炎(細(xì)菌、衣原體、病毒混合性）細(xì)菌性肺炎J15.901肺炎J18.901衣原體性肺炎J16.001病毒性肺炎J12.901先天性膽總管擴(kuò)張先天性膽總管擴(kuò)張Q44.504

食管下段炎食管炎K20xx06

急性膽源性輕型胰腺炎膽源性急性胰腺炎K85.101

臨床診斷名稱疾病分類名稱左肺上葉腺癌肺上葉惡性腫瘤C34.疾病診斷的基本構(gòu)成成份對編碼的影響脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)凸(彎)M41.992特發(fā)性脊柱側(cè)凸(彎)M41.291神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸M41.492先天性脊柱側(cè)凸Q67.511結(jié)核性脊柱側(cè)凸A18.048+M49.0*腎盂輸尿管連接處狹窄腎盂輸尿管連接處狹窄N13.501先天性腎盂輸尿管連接處狹窄Q62.111上瞼下垂上瞼下垂H02.401先天性上瞼下垂Q10.001疾病診斷的基本構(gòu)成成份對編碼的影響脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)凸(彎)M4（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)

闌尾+切除術(shù)肺+部分切除術(shù)

肛門瘺關(guān)閉術(shù)肛門+關(guān)閉術(shù)+瘺

垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額垂體+切除術(shù)+經(jīng)額+腺瘤

針刺手術(shù)操作名稱的構(gòu)成（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)

手術(shù)部位（范圍）手術(shù)方式手術(shù)入路疾病性質(zhì)特殊器械和方法手術(shù)目的+++++

手術(shù)操作名稱構(gòu)成的核心部分是：手術(shù)部位、手術(shù)方式，這個核心是分類的軸心。它們是對手術(shù)名稱中構(gòu)成定位定性的基本成分。手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系手術(shù)部位（范圍）手術(shù)方式手術(shù)入路疾病性質(zhì)特殊器械和方法手術(shù)目臨床手術(shù)/操作名稱手術(shù)分類名稱編碼左上半腎切除術(shù)腎部分切除術(shù)55.4002腎母細(xì)胞瘤切除術(shù)腎病損切除術(shù)55.39003瘤腎切除術(shù)單側(cè)腎切除術(shù)55.51006跟腱延長術(shù)跟腱延長術(shù)83.85003膽道重建術(shù)肝總管-空腸吻合術(shù)51.37009呼吸機(jī)機(jī)械通氣有創(chuàng)呼吸機(jī)治療[小于96小時]96.71001NCPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(持續(xù)正壓治療[CPAP])93.90001單系統(tǒng)超聲（顱腦）頭部超聲檢查88.71002腹部彩超腹部彩色超聲檢查88.76002胸部CT檢查胸部CT檢查87.41001胸片胸部X線檢查87.44002全身骨片分部位書寫

臨床手術(shù)/操作名稱手術(shù)分類名稱編碼左上半腎切除術(shù)腎部分切除術(shù)耳耵聹取出術(shù)耳耵聹去除耳內(nèi)異物取出術(shù)耳內(nèi)異物去除開腹探查術(shù)剖腹探查術(shù)結(jié)腸代食管術(shù)胸內(nèi)結(jié)腸代食管術(shù)食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)胸食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)NUSS術(shù)胸腔鏡下胸廓畸形矯正術(shù)關(guān)腸瘺結(jié)腸造口閉合術(shù)手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份對編碼的影響耳耵聹取出術(shù)耳耵聹去除耳內(nèi)異物取出術(shù)耳內(nèi)異物去除開腹探查術(shù)剖手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份對編碼的影響室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)35.72001室間隔缺損人造補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)35.53001室間隔缺損組織補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)35.62001闌尾切除術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)47.01001闌尾切除術(shù)47.09005腺扁切除術(shù)扁桃體伴腺樣體切除術(shù)28.3001心臟手術(shù)還需填寫（治療性操作）：體外循環(huán)39.61001直視下心臟手術(shù)的低溫療法39.62001體外膜肺氧合[ECMO]39.64001手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份對編碼的影響室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)室間隔肛瘺-低位(復(fù)雜)肛瘺掛線療法磁共振檢查/核磁/單系統(tǒng)超聲/頭顱正位/中軸骨平片/未寫明部位或檢查方式脈沖振蕩肺功能測定急腹癥B超/腹部常規(guī)（急腹癥）腹部超聲檢查胸腹片胸部X線/腹部平片大生化/呼吸道感染病原體檢測/腦脊液常規(guī)/靜脈采血/尿篩查化驗(yàn)檢查不需填寫手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份對編碼的影響肛瘺-低位(復(fù)雜)肛瘺掛線療法磁共振檢查/核磁/單系統(tǒng)超聲/準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份。為準(zhǔn)確編碼打下基礎(chǔ)每行只書寫一個診斷或手術(shù)操作名稱盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯誤規(guī)范書寫診斷和手術(shù)操作名稱準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份。規(guī)范每行書寫一個診斷名稱每行書寫一個診斷名稱右側(cè)馬蹄足跟腱延長、脛前肌外移、脛神經(jīng)肌支部分切斷、石膏固定術(shù)跟腱延長術(shù)脛前肌外移術(shù)脛神經(jīng)肌支切斷術(shù)石膏繃帶固定（操作）直腸黏膜活檢術(shù)+巨結(jié)腸根治術(shù)巨結(jié)腸根治術(shù)或腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)直腸活組織檢查（操作）左眼眼底檢查+視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤激光光凝術(shù)視網(wǎng)膜病損激光凝固術(shù)眼底檢查（操作）每行書寫一個手術(shù)操作名稱右側(cè)馬蹄足跟腱延長、脛前肌外移、脛神經(jīng)肌支部分切斷、石膏固定準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份每行只書寫一個診斷或手術(shù)操作名稱避免隨意命名、縮寫或書寫錯誤規(guī)范書寫診斷和手術(shù)操作名稱準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份規(guī)范書門診的不規(guī)范書寫在首頁中應(yīng)當(dāng)給予更正門診的不規(guī)范書寫在首頁中應(yīng)當(dāng)給予更正門診的不規(guī)范書寫在首頁中應(yīng)當(dāng)給予更正門診的不規(guī)范書寫在首頁中應(yīng)當(dāng)給予更正腎積水(PUJO)腎盂積水伴輸尿管腎盂連接處梗阻N13.001傳單傳染性單核細(xì)胞增多癥B27.901室上速室上性心動過速I47.108不完右不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯I45.101強(qiáng)柱強(qiáng)直性脊柱炎M45x091一日腰

一日纖

一日心臟CT

拔港

首頁填寫中要求診斷及手術(shù)操作名稱寫中文全名（確無中文譯名者才可用非中文名稱）腎積水(PUJO)腎盂積水伴輸尿管腎盂連接處梗阻N13.00病案首頁規(guī)范化管理課件病案首頁規(guī)范化管理課件急診行闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)剖腹探查術(shù)+闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)膽總管囊腫切除術(shù)+肝總管吻合術(shù)膽總管病損切除術(shù)肝總管-空腸吻合術(shù)左馬蹄內(nèi)翻足三關(guān)節(jié)融合術(shù)足三關(guān)節(jié)融合術(shù)雙眼下斜肌減弱+右眼外直肌減弱+右眼內(nèi)直肌加強(qiáng)術(shù)一條眼外肌后徙術(shù)一條眼外肌離斷術(shù)一條眼外肌縮短術(shù)醫(yī)師填寫的附加信息或名稱與ICD分類不匹配急診行闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)剖腹探查術(shù)+闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)膽病案首頁規(guī)范化管理課件診斷的特異性

例1：主要診斷：上消化道出血

其他診斷：胃潰瘍選擇：胃潰瘍伴出血K25.4（合并編碼）例2：主要診斷：先天性心臟病

室間隔缺損

選擇：室間隔缺損（先天性室間隔缺損）實(shí)例分析診斷的特異性

實(shí)例分析主要診斷的重新選擇

例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性下壁心肌梗塞

心律失常

室性早搏心功能II級醫(yī)師常常習(xí)慣先寫“帽子”診斷：先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、心律失常、腦血管意外、上消化道出血等?！澳：痹\斷：肝臟腫瘤、腎臟病、肺部病變、惡性腫瘤等。實(shí)例分析主要診斷的重新選擇醫(yī)師常常習(xí)慣先寫“帽子”診斷：先天性心臟病實(shí)例分析√實(shí)例分析√診斷和手術(shù)部位不一致例：主要診斷：左（側(cè)）卵巢幼年型粒層細(xì)胞瘤手術(shù)名稱：腹部病損切除術(shù)正確主要診斷：卵巢交界惡性腫瘤病理診斷：幼年型卵泡細(xì)胞瘤M862200/1

正確手術(shù)名稱：卵巢病損切除術(shù)實(shí)例分析診斷和手術(shù)部位不一致實(shí)例分析例：主要診斷：（左上縱膈）胸腺成熟性囊實(shí)性畸胎瘤手術(shù)名稱：肺葉切除術(shù)主要診斷：縱隔良性腫瘤D15.203

病理診斷：成熟性/囊性畸胎瘤M908005/0

縱隔交界惡性腫瘤D38.301

實(shí)性畸胎瘤M908001/1手術(shù)名稱：縱隔病損切除術(shù)34.3005

肺葉切除術(shù)32.49001

實(shí)例分析例：主要診斷：（左上縱膈）胸腺成熟性囊實(shí)性畸胎瘤實(shí)例分析實(shí)例分析實(shí)例分析病案首頁規(guī)范化管理課件謝謝！謝謝！1532病案首頁規(guī)范化管理2病案首頁規(guī)范化管理2病案首頁規(guī)范化管理數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可以反映醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調(diào)整醫(yī)院管理的策略和流程數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確是保證醫(yī)院精細(xì)化管理準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)2病案首頁規(guī)范化管理2病案首頁規(guī)范化管理2病案首頁規(guī)范化管理154數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可以反映醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調(diào)整醫(yī)院管理的策略和流程數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確是保證醫(yī)院精細(xì)化管理準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響醫(yī)院和臨床?？品?wù)能力評價醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)保付費(fèi)醫(yī)院及科室疾病譜首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響病案首頁的規(guī)范填寫病案首頁的規(guī)范填寫病案首頁的制定與修訂1990年3月20日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（90）第15號，關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用ICD-9

1993年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼：GB/T14396-1993，等效采用世界衛(wèi)生組織WHO-(ICD-9)2001年，中華人民共和國衛(wèi)生部,衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號,關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知,明確要求,住院病案首頁填寫要求采用ICD-10和ICD-9-CM-3

2001年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼GB/T14396-2001等效采用世界衛(wèi)生組織WHO-(ICD-10)病案首頁的制定與修訂1990年3月20日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（9住院病案首頁（2012版）2012年1月1日全國開始應(yīng)用內(nèi)容：病人基本信息診療信息重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)項(xiàng)目有增有減住院病案首頁（2012版）2012年1月1日全國開始應(yīng)用病案首頁規(guī)范化管理課件病案首頁規(guī)范化管理課件病案首頁規(guī)范化管理課件患者基本信息診療信息診療信息費(fèi)用信息管理信息管理信息117個項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確患者基本信息診療信息診療信息費(fèi)用信息管理信息管理信息117個基本要求一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名?；疽笠?、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目三、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。基本要求三、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄部分項(xiàng)目填寫說明健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡