日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)分析教材課件

規(guī)范·溝通·記錄婦科：高崇斌日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)分析規(guī)范·溝通·記錄婦科：高崇斌日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)給病人看病的時(shí)間短暫據(jù)最新調(diào)研披露，醫(yī)師給患者看病時(shí)，讓患者陳述的時(shí)間平均為19秒鐘患者抱怨，在醫(yī)院什么都長(zhǎng)，就是給患者看病的時(shí)間短錯(cuò)誤醫(yī)療行為之一給病人看病的時(shí)間短暫據(jù)最新調(diào)研披露，醫(yī)師給患者看病時(shí)，讓患者加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關(guān)鍵因素——時(shí)間加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)分析教材課件患方不懂醫(yī)，說了也白說手術(shù)或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書的，醫(yī)師走過場(chǎng)，注形式，沒有實(shí)質(zhì)告知患方醫(yī)療行為的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)患者抱怨，醫(yī)方為了規(guī)避責(zé)任而然患方簽字錯(cuò)誤醫(yī)療行為之二患方不懂醫(yī)，說了也白說手術(shù)或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)－患者的權(quán)利基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療告知方式基本法律問題（3）知情同意書的法律意義基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責(zé)條款無效：(1)造成對(duì)方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對(duì)方財(cái)產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內(nèi)容有效人身健康損害免責(zé)無效基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務(wù)的案例替代醫(yī)療方案醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式醫(yī)療告知實(shí)施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利醫(yī)療告知實(shí)施（1）告知的范圍醫(yī)療告知實(shí)施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實(shí)驗(yàn)性診療費(fèi)用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測(cè)的患者高貴藥品、高貴檢查公費(fèi)、醫(yī)保范圍之外的自費(fèi)藥醫(yī)療告知實(shí)施（2）告知的范圍（續(xù)）醫(yī)療告知實(shí)施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項(xiàng)缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動(dòng)必要時(shí)口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時(shí)對(duì)口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載醫(yī)療告知實(shí)施（3）告知的方式替代醫(yī)療方案定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實(shí)施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案，（醫(yī)患溝通）范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù)告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知替代醫(yī)療方案定義替代醫(yī)療方案本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會(huì)診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，常規(guī)簽署《會(huì)診記錄》附帶寫已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。替代醫(yī)療方案本科替代醫(yī)療方案的告知手術(shù)同意書注意事項(xiàng)緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制擴(kuò)大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補(bǔ)簽手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時(shí)間限制，以患方簽字為界，并且簽字時(shí)要確認(rèn)更改的內(nèi)容患者及其家屬為簽字人無效簽字的處理：代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字手術(shù)同意書注意事項(xiàng)緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制代理人四個(gè)概念家屬近親屬監(jiān)護(hù)人代理人法定委托指定監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人近親屬家屬監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人代四個(gè)概念家屬監(jiān)監(jiān)近家監(jiān)監(jiān)知情同意權(quán)規(guī)定用詞變化說明簽署告知介紹解釋征得同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫基本規(guī)范侵權(quán)責(zé)任法知情同意權(quán)規(guī)定用詞變化說明簽署告知介紹解釋征得同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)管手術(shù)同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯(cuò)誤知情同意書千篇一律，沒有針對(duì)病人病情進(jìn)行補(bǔ)充和更新相關(guān)內(nèi)容知情同意書保羅萬(wàn)象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項(xiàng)目手術(shù)同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失手術(shù)同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn)手術(shù)同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字新的知情同意制度體系及缺陷新的知情同意制度體系醫(yī)療告知義務(wù)成為醫(yī)療服務(wù)的基本而常態(tài)義務(wù)特殊情況書面告知書面同意患者回歸為知情同意權(quán)的主體告知的內(nèi)容更為具體而明確違反規(guī)定構(gòu)成侵權(quán)緊急情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行處置侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定存在問題立法過于生硬而缺乏應(yīng)有的彈性和操作空間，遇有特殊情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無從處理新的知情同意制度體系及缺陷新的知情同意制度體系知情同意的主體患者是知情同意權(quán)的主體知情主體的三個(gè)層次患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護(hù)性醫(yī)療，未成年、精神病緊急情況知情同意的主體患者是知情同意權(quán)的主體患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)病歷寫了白寫，患方不認(rèn)可沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，患方常常不予認(rèn)可，因此，醫(yī)師辛辛苦苦寫的病歷白寫了這是一種正常的訴訟現(xiàn)象律師言：凡是敵人反對(duì)的，我們就要擁護(hù)凡是敵人擁護(hù)的，我們就要反對(duì)錯(cuò)誤醫(yī)療行為之三病歷寫了白寫，患方不認(rèn)可沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，另外，還可以錄音錄像，或者找第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書證原件及核對(duì)無誤的復(fù)制件?；挤骄芙^簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽遷就病人，隨便開處方、假條……有的醫(yī)師、護(hù)士為了與病人搞好關(guān)系，一味遷就病人、方便病人，違規(guī)給病人提供方便未經(jīng)皮試注射青霉素……擅自帶熟人到病房打針、輸液未經(jīng)診查給熟人開處方、出診斷、病假條擅自同意病人外出錯(cuò)誤醫(yī)療行為之四遷就病人，隨便開處方、假條……有的醫(yī)師、護(hù)士為了與病人搞好關(guān)醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)依法行醫(yī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件?！蹲o(hù)士條例》第16條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)依法行醫(yī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)皮試注射青霉素……出現(xiàn)過敏性休克時(shí)，責(zé)任如何承擔(dān)？涉及4個(gè)因素：是否實(shí)施過敏試驗(yàn)是否及時(shí)判斷患者為國(guó)民性休克是否及時(shí)予以救治救治方法、措施是否得當(dāng)擅自帶熟人到病房打針、輸液出現(xiàn)問題后，由于舉證責(zé)任倒置的要求，醫(yī)方面臨無證可舉的尷尬局面風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)皮試注射青霉素……風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)診查給熟人開處方、出診斷、病假條缺乏職業(yè)操守和誠(chéng)信的表現(xiàn)損害公眾利益或者他人利益?zhèn)巫C擅自同意病人外出出現(xiàn)意外后家屬來找醫(yī)院的麻煩怎么辦風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)診查給熟人開處方、出診斷、病假條病歷規(guī)范書寫——維權(quán)證據(jù)的要求日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)分析教材課件不重視病歷的規(guī)范書寫病歷寫好寫壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人無關(guān)，相反，寫病歷耗費(fèi)時(shí)間，增加醫(yī)師護(hù)士的而外負(fù)擔(dān)病歷書寫簡(jiǎn)單、省事，甚至出現(xiàn)偷懶、違規(guī)不寫病歷的情況錯(cuò)誤醫(yī)療行為之五不重視病歷的規(guī)范書寫病歷寫好寫壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護(hù)士個(gè)提高醫(yī)院人員對(duì)待病歷的法律意識(shí)當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。提高醫(yī)院人員對(duì)待病歷的法律意識(shí)當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病病歷的功能在擴(kuò)展，病歷具有社會(huì)功能刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷的功能在擴(kuò)展，病歷具有社會(huì)功能刑事或者民事傷害案件中的證病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)——即送鑒材料病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗(yàn)資料病歷病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類要重視護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護(hù)理文書對(duì)醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補(bǔ)充作用重視護(hù)理病歷的證據(jù)價(jià)值要重視護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。鑒定的實(shí)質(zhì)——鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定病歷具有社會(huì)服務(wù)功能，是法律上的證據(jù)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。病歷具有社會(huì)服務(wù)功能，是法律上的證據(jù)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)病歷規(guī)范書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內(nèi)容要求書寫病歷病歷書寫人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求修改方式方法的要求病歷規(guī)范書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實(shí)性的問題捏造病史涂改計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤病歷資料不完整的問題缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實(shí)性的問題病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見問題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規(guī)范的問題常見問題舉例：《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無■■出血...…《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用謝謝各位！謝謝各位！規(guī)范·溝通·記錄婦科：高崇斌日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)分析規(guī)范·溝通·記錄婦科：高崇斌日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)給病人看病的時(shí)間短暫據(jù)最新調(diào)研披露，醫(yī)師給患者看病時(shí)，讓患者陳述的時(shí)間平均為19秒鐘患者抱怨，在醫(yī)院什么都長(zhǎng)，就是給患者看病的時(shí)間短錯(cuò)誤醫(yī)療行為之一給病人看病的時(shí)間短暫據(jù)最新調(diào)研披露，醫(yī)師給患者看病時(shí)，讓患者加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關(guān)鍵因素——時(shí)間加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)分析教材課件患方不懂醫(yī)，說了也白說手術(shù)或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書的，醫(yī)師走過場(chǎng)，注形式，沒有實(shí)質(zhì)告知患方醫(yī)療行為的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)患者抱怨，醫(yī)方為了規(guī)避責(zé)任而然患方簽字錯(cuò)誤醫(yī)療行為之二患方不懂醫(yī)，說了也白說手術(shù)或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)－患者的權(quán)利基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療告知方式基本法律問題（3）知情同意書的法律意義基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責(zé)條款無效：(1)造成對(duì)方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對(duì)方財(cái)產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內(nèi)容有效人身健康損害免責(zé)無效基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務(wù)的案例替代醫(yī)療方案醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式醫(yī)療告知實(shí)施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利醫(yī)療告知實(shí)施（1）告知的范圍醫(yī)療告知實(shí)施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實(shí)驗(yàn)性診療費(fèi)用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測(cè)的患者高貴藥品、高貴檢查公費(fèi)、醫(yī)保范圍之外的自費(fèi)藥醫(yī)療告知實(shí)施（2）告知的范圍（續(xù)）醫(yī)療告知實(shí)施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項(xiàng)缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動(dòng)必要時(shí)口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時(shí)對(duì)口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載醫(yī)療告知實(shí)施（3）告知的方式替代醫(yī)療方案定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實(shí)施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案，（醫(yī)患溝通）范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù)告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知替代醫(yī)療方案定義替代醫(yī)療方案本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會(huì)診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，常規(guī)簽署《會(huì)診記錄》附帶寫已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。替代醫(yī)療方案本科替代醫(yī)療方案的告知手術(shù)同意書注意事項(xiàng)緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制擴(kuò)大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補(bǔ)簽手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時(shí)間限制，以患方簽字為界，并且簽字時(shí)要確認(rèn)更改的內(nèi)容患者及其家屬為簽字人無效簽字的處理：代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字手術(shù)同意書注意事項(xiàng)緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制代理人四個(gè)概念家屬近親屬監(jiān)護(hù)人代理人法定委托指定監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人近親屬家屬監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人代四個(gè)概念家屬監(jiān)監(jiān)近家監(jiān)監(jiān)知情同意權(quán)規(guī)定用詞變化說明簽署告知介紹解釋征得同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫基本規(guī)范侵權(quán)責(zé)任法知情同意權(quán)規(guī)定用詞變化說明簽署告知介紹解釋征得同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)管手術(shù)同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯(cuò)誤知情同意書千篇一律，沒有針對(duì)病人病情進(jìn)行補(bǔ)充和更新相關(guān)內(nèi)容知情同意書保羅萬(wàn)象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項(xiàng)目手術(shù)同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失手術(shù)同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn)手術(shù)同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字新的知情同意制度體系及缺陷新的知情同意制度體系醫(yī)療告知義務(wù)成為醫(yī)療服務(wù)的基本而常態(tài)義務(wù)特殊情況書面告知書面同意患者回歸為知情同意權(quán)的主體告知的內(nèi)容更為具體而明確違反規(guī)定構(gòu)成侵權(quán)緊急情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行處置侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定存在問題立法過于生硬而缺乏應(yīng)有的彈性和操作空間，遇有特殊情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無從處理新的知情同意制度體系及缺陷新的知情同意制度體系知情同意的主體患者是知情同意權(quán)的主體知情主體的三個(gè)層次患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護(hù)性醫(yī)療，未成年、精神病緊急情況知情同意的主體患者是知情同意權(quán)的主體患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)病歷寫了白寫，患方不認(rèn)可沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，患方常常不予認(rèn)可，因此，醫(yī)師辛辛苦苦寫的病歷白寫了這是一種正常的訴訟現(xiàn)象律師言：凡是敵人反對(duì)的，我們就要擁護(hù)凡是敵人擁護(hù)的，我們就要反對(duì)錯(cuò)誤醫(yī)療行為之三病歷寫了白寫，患方不認(rèn)可沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，另外，還可以錄音錄像，或者找第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書證原件及核對(duì)無誤的復(fù)制件。患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽遷就病人，隨便開處方、假條……有的醫(yī)師、護(hù)士為了與病人搞好關(guān)系，一味遷就病人、方便病人，違規(guī)給病人提供方便未經(jīng)皮試注射青霉素……擅自帶熟人到病房打針、輸液未經(jīng)診查給熟人開處方、出診斷、病假條擅自同意病人外出錯(cuò)誤醫(yī)療行為之四遷就病人，隨便開處方、假條……有的醫(yī)師、護(hù)士為了與病人搞好關(guān)醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)依法行醫(yī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件?！蹲o(hù)士條例》第16條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)依法行醫(yī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)皮試注射青霉素……出現(xiàn)過敏性休克時(shí)，責(zé)任如何承擔(dān)？涉及4個(gè)因素：是否實(shí)施過敏試驗(yàn)是否及時(shí)判斷患者為國(guó)民性休克是否及時(shí)予以救治救治方法、措施是否得當(dāng)擅自帶熟人到病房打針、輸液出現(xiàn)問題后，由于舉證責(zé)任倒置的要求，醫(yī)方面臨無證可舉的尷尬局面風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)皮試注射青霉素……風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)診查給熟人開處方、出診斷、病假條缺乏職業(yè)操守和誠(chéng)信的表現(xiàn)損害公眾利益或者他人利益?zhèn)巫C擅自同意病人外出出現(xiàn)意外后家屬來找醫(yī)院的麻煩怎么辦風(fēng)險(xiǎn)分析未經(jīng)診查給熟人開處方、出診斷、病假條病歷規(guī)范書寫——維權(quán)證據(jù)的要求日常錯(cuò)誤醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)分析教材課件不重視病歷的規(guī)范書寫病歷寫好寫壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人無關(guān)，相反，寫病歷耗費(fèi)時(shí)間，增加醫(yī)師護(hù)士的而外負(fù)擔(dān)病歷書寫簡(jiǎn)單、省事，甚至出現(xiàn)偷懶、違規(guī)不寫病歷的情況錯(cuò)誤醫(yī)療行為之五不重視病歷的規(guī)范書寫病歷寫好寫壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護(hù)士個(gè)提高醫(yī)院人員對(duì)待病歷的法律意識(shí)當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。提高醫(yī)院人員對(duì)待病歷的法律意識(shí)當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病病歷的功能在擴(kuò)展，病歷具有社會(huì)功能刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷的功能在擴(kuò)展，病歷具有社會(huì)功能刑事或者民事傷害案件中的證病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)——即送鑒材料病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進(jìn)行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗(yàn)資料病歷病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類要重視護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護(hù)理文書對(duì)醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補(bǔ)充作用重視護(hù)理病歷的證據(jù)價(jià)值要重視護(hù)理人員的病歷護(hù)理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前病歷書寫質(zhì)量對(duì)醫(yī)療事