流行病考研輔導(dǎo)課件

Epidemiology流行病學(xué)考研復(fù)習(xí)輔導(dǎo)李國光2009.11.1華中科技大學(xué)復(fù)興重任荊棘路，不須揚鞭自奮蹄。

——與同學(xué)們共勉2華中科技大學(xué)

試題信息2007、2008華中科技大學(xué)考研《衛(wèi)生綜合試題》流行病學(xué)部分試題內(nèi)容統(tǒng)計（選擇題）：

選擇題內(nèi)容類別統(tǒng)計

年基本概念研究方法各論應(yīng)用合計份題數(shù)（％）題數(shù)（％）題數(shù)（％）題數(shù)（％）6（20.0）16（53.3）8（26.7）30（100.0）20086（20.0）20（66.7）4（13.3）30（100.0）3華中科技大學(xué)內(nèi)容要點一、流行病學(xué)的基本概念和原理二、流行病學(xué)的基本方法三、流行病學(xué)的實際應(yīng)用（各論）5華中科技大學(xué)第一部分流行病學(xué)基本概念一、流行病學(xué)定義1.流行病學(xué)定義的演變2.現(xiàn)代流行病學(xué)的定義流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。6華中科技大學(xué)研究對象：群體。研究內(nèi)容：分布規(guī)律及影響因素。研究目的：制定疾病防治及健康促進對策和措施。對現(xiàn)代流行病學(xué)定義的詮釋7華中科技大學(xué)對現(xiàn)代定義內(nèi)涵的認(rèn)識三個層次：疾病、傷殘、健康三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施三個范疇：描述、分析、實驗三種方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法三大要素：原理、方法、應(yīng)用8華中科技大學(xué)三、流行病學(xué)的基本原理◆疾病和健康分布◆疾病自然史（疾病發(fā)病過）◆疾病生態(tài)學(xué)（人與環(huán)境的關(guān)系）◆疾病病因的多因論◆病因推斷原則（3種聯(lián)系5項標(biāo)準(zhǔn)）◆疾病防治原則與策略（如三級預(yù)防）◆疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型10華中科技大學(xué)第二部分疾病的分布一、疾病分布的概念

疾病的分布是指疾病的人群現(xiàn)象，即描述疾病事件（發(fā)病、患病、死亡等）在什么時間發(fā)生（時間）、什么地區(qū)發(fā)生（空間）、哪些人群中發(fā)生（人間）及發(fā)生多少的現(xiàn)象。簡稱“三間分布”12華中科技大學(xué)復(fù)習(xí)指標(biāo)時注意的問題1.各指標(biāo)分子與分母的含義2.各指標(biāo)的應(yīng)用3.尤要注意發(fā)病率與患病率、病死率與死亡率的區(qū)別4.患病率、發(fā)病率與病程三者之間的關(guān)系P=I×D（注意其條件）5.影響患病率升高或降低因素6.粗率與率的標(biāo)準(zhǔn)化（率的調(diào)整）的意義14華中科技大學(xué)圖2－1發(fā)病率和患病率的關(guān)系蓄水池流入流入15華中科技大學(xué)5.影響患病率高低的因素患病率升高的因素患病率降低的因素病程延長病程縮短發(fā)病率升高發(fā)病率下降病例遷入病例遷出健康者遷出健康者遷入診斷水平提高治愈率提高報告率提高病死率升高未治愈者壽命延長易感者遷入16華中科技大學(xué)靜息散發(fā)暴發(fā)

流行大流行三、疾病流行強度17華中科技大學(xué)

人群分布：注意橫斷面分析與

出生隊列分析的比較

時間分布

地區(qū)分布注意三間分布描述的層次

疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述（注意移民流行病學(xué)）四、疾病分布的形式18華中科技大學(xué)2.下列哪項因素與發(fā)病率的變化無關(guān)（）A.致病因素的作用明顯加強和減弱B.患病率的升高或下降C.疾病診斷水平的提高或下降D.診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化E.防疫措施的有效與否20華中科技大學(xué)

3.某地某病的發(fā)病率、病程和患病率相對穩(wěn)定，現(xiàn)調(diào)查在每1000人中發(fā)現(xiàn)患該慢性并的病人3人，平均病程2年，估計發(fā)病率為（）A.0.67B.1.5C.2.0D.6.0E.所給資料不能計算4.如果兩人群某病的粗發(fā)病率相同，那么

A、年齡發(fā)病率將相同

B、年齡標(biāo)化發(fā)病率將相同

C、粗患病率將相同

D、如果是慢性病，粗死亡率將相同

E、以上答案都不是21華中科技大學(xué)

3.研究疾病分布的意義在于A.提供病因線索B.幫助認(rèn)識疾病特征C.提出治療方案D.有助于制定防治對策E.可以確定病因23華中科技大學(xué)…第三部分流行病學(xué)研究方法24華中科技大學(xué)26華中科技大學(xué)

描述性研究通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況，找出某些因素與疾病或健康狀況間的關(guān)系，提供病因線索。它既是流行病學(xué)研究工作的起點，也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)。一、描述性研究27華中科技大學(xué)

1.基本概念

以個體為單位收集資料，研究特定時點或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量(因素)與疾病或健康狀況的關(guān)系。

2.主要目的

描述分布、提供病因線索、確定高危人群、掌握疾病負荷、評價效果。（一）現(xiàn)況研究（橫斷面研究）28華中科技大學(xué)現(xiàn)況調(diào)查橫斷面示意19951996199719981999200020012002①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩調(diào)查時點30華中科技大學(xué)4.研究類型普查:調(diào)查特定時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)。抽樣調(diào)查:保證樣本代表總體的原則：①本大小適當(dāng)；②隨機化抽樣。樣本量估計：31華中科技大學(xué)隨機抽樣方法

（1）單純隨機抽樣（2）系統(tǒng)抽樣（3）分層抽樣（4）整群抽樣（5）按容量比概率抽樣（6）多級抽樣非隨機抽樣：如典型抽樣。

32華中科技大學(xué)5.資料收集及分析（1）資料收集：測定、檢查、調(diào)查表詢問或常規(guī)資料。（2）資料分析：分組計算患病率、比較、描述分布并解釋。（二）生態(tài)學(xué)研究

1.基本概念：相關(guān)性研究。群體的水平上研究某種因素與疾病的關(guān)系。以群體為觀察和分析單位。

2.類型:①生態(tài)比較研究；②生態(tài)趨勢研究。

3.優(yōu)點與缺點：注意生態(tài)學(xué)繆誤。33華中科技大學(xué)20世紀(jì)60年代以來病例對照研究的的范例孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系二、病例對照研究34華中科技大學(xué)

（一）基本原理確定某病病例組和不患該病的對照組后，回顧性收集兩組既往危險因素暴露情況，并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。

（二）病例對照研究特點

觀察法、回顧性、由果追因研究、可探索病因、在一定程度上驗證病因。35華中科技大學(xué)時間病例組對照組研究開始暴露暴露非暴露非暴露調(diào)查方向

病例對照研究示意圖注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險因素的研究對象36華中科技大學(xué)（三）研究類型1.病例與對照不匹配成組對照，無特別規(guī)定。2.病例與對照匹配

（1）頻數(shù)匹配；（2）個體匹配。對照有特殊規(guī)定。注意：匹配的目的、匹配變量、匹配過頭。3.衍生的研究類型（1）巣式病例對照研究：在隊列研究中嵌入病對研究。前瞻性和回顧性兩種。（2）病例隊列研究：：在隊列開始時即隨機選擇一個樣本作對照組，等觀察終止時以隊列中病例為病例組。37華中科技大學(xué)

（3）病例交叉研究：以病例自身前后兩個時段比較，研究急性事件的危險因素。（4）單純病例研究（病例-病例研究、病例系列研究）：追索某患病群體，采集生物標(biāo)本，研究基因型與疾病的關(guān)系。（5）病例時間對照設(shè)計：是對病例交叉研究的補充即有按傳統(tǒng)病例對照研究方法另設(shè)一組對照；多在藥物流行病學(xué)研究中觀察“自然增加”效應(yīng)中應(yīng)用。

（四）設(shè)計要點

1.明確目的：是探索病因抑或驗證病因。2.選擇研究類型：根據(jù)研究目的、疾病頻率及資源等。3.病例及對照的選擇：基本原則：代表性、可比性。

38華中科技大學(xué)

（1）病例的選擇：來源、規(guī)定。（2）對照的選擇：來源（注意最佳來源）、原則。選擇對照的一般原則（排除選偏、縮小信偏、縮小殘混、在滿足真實性前提下使把握度最大）；在醫(yī)院選對照的原則（多種病例、病人病情單一、新發(fā)病人、避免共因誤對）。怎樣避免選擇偏倚（并利于對照和研究人群嚴(yán)格可比時，不存在選偏）。不同類型對照解決什么問題（鄰居-社經(jīng)、同胞-早期環(huán)境和遺傳、配偶-環(huán)境）。4.樣本含量估計5.研究因素的確定集采資料的方法（選定定義定性定量）

（五）資料分析

1.不匹配資料分析（1）均衡性檢驗（2）假設(shè)檢驗：四格表

39華中科技大學(xué)（3）聯(lián)系強度估計：OR點估計、95%CI估計（注意Woolf法與Miettinen法的區(qū)別）及其流行病學(xué)意義。2.不匹配資料的分層分析分層分析的目的；如何理解

如果是（2），經(jīng)齊性檢驗證明aOR1與aOR2同質(zhì)，則可用Mantel-Haenzel法計算總的OR及總的3.分級暴露資料分析：40華中科技大學(xué)

4.匹配資料分析：分析內(nèi)容同不匹配，但其卡方及OR計算公式不同。5.歸因分值（AF）：暴露人群歸因分值(AFe)、人群歸因分值(AFp)，流行病學(xué)意義。

（六）優(yōu)點、效力及局限性

優(yōu)點與局限性最好與隊列研究進行對比來分析。效力即把握度（P）=1－β

一般要求一項病例對照研究的效力應(yīng)>75%。41華中科技大學(xué)根據(jù)研究對象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對象分成暴露組（E）與非暴露組（ē），隨訪一定時間，比較兩組之間所研究結(jié)局發(fā)生率的差異，以分析暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系。

（二）特點觀察法；設(shè)立對照；由因到果、符合時間順序；可確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系。

（一）基本原理三、隊列研究42華中科技大學(xué)N目標(biāo)人群代表性樣本YEē時間順序

暴露結(jié)局YN第一節(jié)概述43華中科技大學(xué)時間順序

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料（三）研究類型44華中科技大學(xué)1.確定研究因素主要暴露因素：在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定?？赡苡绊懡Y(jié)局的因素：（1）混雜因素；（2）人口學(xué)特征等。暴露測量：定性、定量：方法：訪談、實驗室檢查、查閱記錄。2.確定研究結(jié)局：即預(yù)期結(jié)果事件：發(fā)病或死亡、血清指標(biāo)、分子標(biāo)志的變化；定性或定量。一次研究可觀察數(shù)種結(jié)局。

（四）設(shè)計要點45華中科技大學(xué)（1）研究現(xiàn)場：研究對象、領(lǐng)導(dǎo)、群眾、醫(yī)療條件、交通、發(fā)病率、代表性等。

（2）研究人群：

1）暴露人群選擇：職業(yè)人群、特殊暴露人群、一般人群、有組織的人群團體。

2）非暴露人群選擇：內(nèi)對照、外對照、總?cè)丝趯φ?、多重對照?/p>

4.確定樣本含量：計算公式與病例對照研究相同，但P0、P1含義不同。3.確定研究現(xiàn)場與研究人群46華中科技大學(xué)

（五）資料收集-隨訪基線資料及結(jié)局。觀察終點與觀察終止時間。

（六）資料分析

1.注意資料整理結(jié)構(gòu)與病例對照研究區(qū)別。2.暴露人時概念及計算方法。3.率：累計發(fā)病率與發(fā)病密度的區(qū)別。4.標(biāo)化比（SMR）及標(biāo)化比例死亡比（SPMR）。5.效應(yīng)指標(biāo)：RR及其95％CI、AR及AR％、PAR及PAR％、劑量反應(yīng)關(guān)系。這些指標(biāo)的流行病學(xué)意義。47華中科技大學(xué)建議復(fù)習(xí)時把現(xiàn)況研究、病例對照研究與隊列研究做一下系統(tǒng)比較48華中科技大學(xué)四、實驗流行病學(xué)研究

（一）基本概念及原理實驗研究是對研究對象采取“介入”或“安排”（統(tǒng)稱暴露或干預(yù)），并觀察其效應(yīng)的研究。又稱流行病學(xué)實驗或干預(yù)研究。注意其與性研究的本質(zhì)區(qū)別。（二）特點前瞻干預(yù)隨機對照

49華中科技大學(xué)隨訪觀察結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生隨機分組

實驗流行病學(xué)研究原理示意圖結(jié)局－結(jié)局+實驗組（干預(yù)措施）對照組（對照措施）樣本目標(biāo)人群結(jié)局+結(jié)局－50華中科技大學(xué)（三）主要類型1.臨床試驗：基于病人。2.現(xiàn)場實驗：基于人群但實施對象是個體。3.社區(qū)實驗：基于社區(qū)。（四）實驗研究設(shè)計要點注意：現(xiàn)場、對象選擇原則；對照設(shè)置及隨機分組方法；盲法種類；影響效應(yīng)的主要因素（如霍桑效應(yīng)、安慰劑效應(yīng)）；選擇結(jié)局變量（指標(biāo)）的原則；常用的評價指標(biāo)等。注意新用的指標(biāo)：相對危險降低值（RRR）、絕對危險度減少值（ARR）、預(yù)防1例不良事件需治療人數(shù)（NNT）。標(biāo)準(zhǔn)試驗與類實驗的區(qū)別。51華中科技大學(xué)

（五）臨床試驗（1）概念：是以病人為研究單位，用于藥物或療效是否安全和有效的研究方法。（2）用途：治療研究、診斷研究、篩檢研究、預(yù)后研究、病因研究等。（3）原則：隨機、對照、重復(fù)、盲法、多中心、醫(yī)學(xué)倫理。（4）類型：平行設(shè)計（RCT)、交叉設(shè)計、析因設(shè)計、序貫設(shè)計等。（5）注意的問題：依從性、不一致性（Kappa值的意義）及其影響因素、安慰劑效應(yīng)、向均數(shù)回歸、沾染與干擾、不良事件。52華中科技大學(xué)五、篩檢試驗

（一）基本概念

篩檢是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來。

是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種預(yù)防保健措施，不是對疾病做出診斷。

篩檢試驗則是對待評價的篩檢方法與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法進行盲法同步比較。

篩檢的理論基礎(chǔ)：疾病的自然史。53華中科技大學(xué)圖7－3疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療篩檢康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

54華中科技大學(xué)（二）篩檢的類型

1.按對象分：整群篩檢、選擇性篩檢。2.按項目分：單項篩檢、多項篩檢。

（三）篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別

從目的、對象、要求、費用、處理等項區(qū)別。

（四）篩檢實施原則

有不同條數(shù)的原則，但概括為3方面：社會學(xué)、科學(xué)、倫理學(xué)。但最基本的條件是3條：有適當(dāng)?shù)暮Y檢方法、確診方法和有效治療手段。

（五）篩檢試驗的評價

1.基本原理55華中科技大學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評價篩查方法評價指標(biāo)

圖7－5篩查方法的評價與選擇程序＋－＋－第一節(jié)概述56華中科技大學(xué)整理評價結(jié)果

篩檢試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計C1C2N表7-1篩檢試驗評價57華中科技大學(xué)2.評價的指標(biāo)（1）真實性(效度、準(zhǔn)確性)：指測量值與實際值相符合的程度。靈敏度、假陰性率、特異度、假陽性率、正確指數(shù)、陽性似然比、陰性似然比。（2）可靠性（信度、精確性、可重復(fù)性）：數(shù)值變量用標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)評價；分類變量用符合率、Kappa值評價。（3）預(yù)測值：PPV、NPV，它們與患病率、靈敏度、特異度之間的關(guān)系。

（六）篩檢試驗的截斷值（臨界點）截斷值與靈敏度、特異度之間的關(guān)系；選擇截斷值要考慮哪些原則。ROC曲線。

58華中科技大學(xué)

（七）篩檢效果的評價

1.收益（收獲量）：是指經(jīng)過篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。注意提高收益的措施（如選擇患病率高的人群、聯(lián)合試驗——并聯(lián)、串聯(lián)等）。2.生物學(xué)效果評價：病死率、死亡率、生存率。3.衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果評價：①成本效果分析；②成本效益分析；③成本效用分析。

59華中科技大學(xué)

（一）偏倚的概念流行病學(xué)研究中的誤差分為系統(tǒng)誤差和隨機誤差，系統(tǒng)誤差則稱為偏倚來自于對象選取、測量和統(tǒng)計分析等的方法學(xué)缺陷，有固定方向和固定大小的誤差。（二）偏倚的分類1.選擇偏倚：如入院率偏倚、現(xiàn)患-新患病例偏倚、檢出癥候偏倚、時間效應(yīng)偏倚、失訪偏倚、易感性偏倚等。2.信息偏倚：如回憶偏倚、報告偏倚、診斷懷疑偏倚、暴露懷疑偏倚、錯誤分類偏倚、測量偏倚等。3.混雜偏倚：概念、混雜因子的特征。六、偏倚及其控制

60華中科技大學(xué)（三）偏倚的控制1.選擇偏倚控制：嚴(yán)密掌握對象選取的各個環(huán)節(jié)，注意選取對象的代表性，增加應(yīng)答和減少失訪等。2.信息偏倚控制：對研究因素要明確界定，客觀、定量；疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一；調(diào)查方法及態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)；測試儀器、試劑要標(biāo)準(zhǔn)化。3.混雜偏倚控制：（1）設(shè)計階段：限制、配比、隨機化分配、分層抽樣。（2）分析階段：標(biāo)準(zhǔn)化、分層分析、多變量分析。

61華中科技大學(xué)試題分析舉例

單選題

1.在一次某病的現(xiàn)況研究中，發(fā)現(xiàn)男性符合該病癥狀標(biāo)準(zhǔn)的為80／10萬，而同年齡組女性為90／10萬。該年齡組女性發(fā)生該病的危險性大的推論是

A正確的

B不正確，因為未區(qū)分發(fā)病率和患病率C不正確，因為未在性別之間作率的比較D不正確，因為未設(shè)立對照

E不正確，因為隨機分組

62華中科技大學(xué)2.對某大城市20-25歲婦女進行的一項現(xiàn)患研究發(fā)現(xiàn)：在服用口服避孕藥者中，宮頸癌年發(fā)病率為5/10萬，而未服用者為2/10萬。據(jù)此研究者認(rèn)為：服用口服避孕藥是引起宮頸癌的危險因素。此結(jié)論是：A.正確B.不正確，因為沒有區(qū)分新發(fā)病例與現(xiàn)患病例C.不正確，因為沒有進行年齡標(biāo)化D.不正確，因為本研究無法確定定暴露與發(fā)病的時間關(guān)系E.不正確，因為沒有作顯著性檢驗63華中科技大學(xué)

3.在設(shè)計病例對照（匹配或配比）研究時，確定配比條件的主要原則是：A.對所研究疾病有影響的項目應(yīng)列為配對條件B.對所研究疾病有較大影響的項目均應(yīng)列為配對條件C.對所研究疾病有較大直接影響但并非研究的項目應(yīng)列為配對條件D.對所研究疾病有較大影響的項目不應(yīng)列為配對條件E.以上均不對64華中科技大學(xué)4.某研究的出某種暴露與疾病的關(guān)系OR=1.1，95%可信區(qū)間為0.7～1.5，這意味著：A.總體OR值95%的可能是錯誤的B.總體OR值在0.7～1.5的機會為95%C.總體OR值說明暴露與疾病無關(guān)，而95%區(qū)間說明有聯(lián)系D.存在偏倚的可能性為95%E.OR值正負聯(lián)系均存在65華中科技大學(xué)

5.下列哪一項關(guān)于選擇偏倚的描述是正確的A．增加樣本大小能減小選擇偏倚B．由于存在“健康工人效應(yīng)”使研究職業(yè)人群時不能避免選擇偏倚

C．隊列研究中不會存在選擇倔倚，因為開始研究時選擇的對象都是無病者

D．如果病例來自一所醫(yī)院，對照來自同一醫(yī)院，則可以避免選擇偏倚

E．橫斷面研究和病例對照研究比定群研究更易發(fā)生選擇偏倚66華中科技大學(xué)

6.吸煙者肺癌死亡率=0.96‰，不吸煙者=0.07‰，一般人群=0.56‰，人群中吸煙率為55%，則完全由吸煙引起的肺癌死亡率占吸煙者肺癌死亡率的比重是多少？A.13.7%B.0.89%C.92.7%D.87.5%E.0.49%7.某市近30年的煙草消費量呈逐年上升的趨勢，同時該市的肺癌死亡率也呈上升趨勢，有人對此進行了相關(guān)分析，這類研究屬于：A.病例對照研究B.隊列研究C.實驗研究D.現(xiàn)況研究E.生態(tài)學(xué)研究67華中科技大學(xué)多選題

1.進行現(xiàn)況研究時，下屬哪些說法正確：A.可計算發(fā)病率B.需要設(shè)立對照組進行比較C.可以發(fā)現(xiàn)因果聯(lián)系D.可以計算出患病率E.可為病因研究提供線索68華中科技大學(xué)2.流行病學(xué)實驗的優(yōu)點：A.研究者能根據(jù)實驗設(shè)計選擇研究對象B.研究者能根據(jù)實驗設(shè)計施加干預(yù)措施C.研究對象能按隨機化分配原則分成干預(yù)組和對照組D.實驗為前瞻性研究E.可推算歸因危險度69華中科技大學(xué)3.病例對照研究之所以需要設(shè)立對照組，是因為：A.某些研究因素在兩組可比B.設(shè)立比較組，沒有比較就沒有鑒別C.設(shè)立對照增大了樣本量，可達到統(tǒng)計學(xué)要求D.通過比較對照組和病例組中的暴露，可以判斷兩組的暴露是否有差別E.比較兩組中的發(fā)病比例，以判斷暴露與疾病之間的聯(lián)系70華中科技大學(xué)

4.病例對照研究中，如果從病例的親屬或配偶中選擇對照A.比較容易實施B.不利于研究遺傳因素的作用C.配偶對照易于控制成年期環(huán)境因素的影響D.有利于研究生活習(xí)慣的影響E.應(yīng)答率較高71華中科技大學(xué)

5.為評價某種一級預(yù)防措施控制冠心病發(fā)病的效果，一般不選擇下列哪些研究方法：A.前瞻性隊列研究B.回顧性隊列研究C.臨床試驗D.社區(qū)干預(yù)試驗E.橫斷面研究72華中科技大學(xué)流行病學(xué)的應(yīng)用疾病預(yù)防和健康促進疾病監(jiān)測病因極危險因素的研究研究疾病自然史疾病防治效果的評價由于其應(yīng)用的廣泛性和有效性，便產(chǎn)生了許多流行病學(xué)分支。

第四部分流行病學(xué)應(yīng)用（分支或各論）73華中科技大學(xué)一、傳染病流行病學(xué)

（一）傳染病流行過程流行過程的三個基本條件（三個環(huán)節(jié)）即其相互關(guān)系的圖解。74華中科技大學(xué)

傳染源

病病感人原染攜的帶動者物潛伏期臨床癥狀期:典非典恢復(fù)期

潛伏期、恢復(fù)期、健康攜帶者人群易感性

空水食接節(jié)動土醫(yī)垂氣物觸肢物壤源直

傳播途徑使易感性升高的因素使易感性降低的因素傳播機制社會因素自然因素應(yīng)用:推算暴日\定留驗或醫(yī)觀時限\應(yīng)急接時\解釋流特\評價預(yù)防效果易感宿主75華中科技大學(xué)傳染病流行過程

關(guān)于流行過程的若干重要內(nèi)容及概念：

1.傳染源、傳播途徑、人群易感性的概念。

2.傳播機制的概念

3.潛伏期的用途

4.每種傳播途徑要從3方面掌握其內(nèi)容：

（1）傳播機制

（2）傳播的疾病類別

（3）流行特征

5.疫源地及其形成的條件（疫點、疫區(qū)）

6.消滅疫源地的3個條件

7.流行過程的概念76華中科技大學(xué)（二）傳染過程及感染譜

傳染過程注意傳染過程與流行過程的區(qū)別。前者在個體發(fā)生，后者在群體發(fā)生。二者發(fā)生的條件不同。感染譜的概念。3類：以隱性感染為主以顯性感染為主大部分感染者以死亡為結(jié)局77華中科技大學(xué)（三）預(yù)防策略和措施

1.預(yù)防策略

預(yù)防為主、加強傳染病監(jiān)測、傳染病全球化控制。

2.預(yù)防措施（1）針對傳染源的措施1）對病人：5早、傳染病報告（注意報告的時限，特別是限制在2h內(nèi)報告的病種）、哪些病必須隔離治療。對疑似病例：醫(yī)學(xué)檢查、隨訪、隔離（治療）（甲類必須在指定場所）。2）對病原攜帶者：管理（登記、隨訪、管理）。3）對接觸者：留驗（甲類）、醫(yī)學(xué)觀察（乙類）、應(yīng)急接種、藥物預(yù)防。78華中科技大學(xué)4）對動物傳染源：經(jīng)濟價值不大的要殺滅，有經(jīng)濟價值的可隔離治療。寵物檢疫和預(yù)防接種。

（2）針對傳播途徑的措施

針對不同傳播途徑采取不同措施。重點注意：消毒和殺蟲。消毒的概念和分類【預(yù)防性消毒、疫源地消毒（隨時消毒、終末消毒）】。殺蟲分類同消毒。

（3）針對易感人群的措施

1）免疫預(yù)防2）藥物預(yù)防3）個人防護79華中科技大學(xué)3.計劃免疫及其評價

（1）計劃免疫的概念（2）預(yù)防接種：概念及分類（人工自動免疫、人工被動免疫、被動自動免疫）。（3）計劃免疫程序的概念及我國兒童基礎(chǔ)免疫程序：注意“種5苗防7病”。（4）預(yù)防接種反應(yīng)：一般反應(yīng)、異常反應(yīng)、偶合病。（5）冷鏈的概念（6）評價指標(biāo)：三大類指標(biāo)：免疫學(xué)、流行病學(xué)、管理（建卡率、接種率、四苗覆蓋率、冷鏈設(shè)備完好率）。4.新發(fā)傳染病研究的內(nèi)容與方法

注意運用流行病學(xué)病因研究邏輯推理方法、概率論、病原生物學(xué)技術(shù)等。80華中科技大學(xué)

二、慢性非傳染病流行病學(xué)

主要包括心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病。重點是注意其流行趨勢、危險因素、主要預(yù)防措施。

（一）心血管疾病

1.流行趨勢：西方發(fā)達國家歷經(jīng)了四個階段：低發(fā)期、上升期、高峰期、下降期。我國50年來發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。1990～2005年心腦血管病總死因順位城鄉(xiāng)均居首位。我國心腦血管病死因順位變遷見下表：

81華中科技大學(xué)

我國城市前五位死因順位變遷順位19571985199520002005呼心腦惡惡2傳腦惡腦腦3消惡心心心4心呼呼呼呼5腦消損損損資料來源：中國衛(wèi)生年鑒82華中科技大學(xué)

2.危險因素

高血壓：確定的RF:超重和肥胖、飲酒、膳食高鹽低鉀、遺傳因素。需進一步研究：體力活動不足、精神緊張、性格、吸煙等。

腦卒中：比較肯定的RF：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA、吸煙、酗酒。有待明確的：血脂水平、血小板聚集性增高、肥胖或超重、口服避孕藥、遺傳、低氣溫、高鹽膳食、高尿酸血癥。

冠心?。撼Ｒ姷腞F：①病因因素（高血壓、高膽固醇血癥、DM、肥胖癥）；②不良生活方式（吸煙、缺乏運動、高脂高膽固醇飲食、過量飲酒）；③社會心理因素（焦慮、抑郁、人格類型等)；④遺傳因素。

83華中科技大學(xué)3.預(yù)防策略和措施（1）預(yù)防策略：總策略：以社區(qū)為基礎(chǔ)，三級預(yù)防相結(jié)合，運用健康促進策略，開展綜合防治。一級預(yù)防策略：面向全人群和高危人群。（2）預(yù)防措施1）一級預(yù)防：合理膳食、禁煙限酒、適量運動、控制體重、心理平衡。2）二級預(yù)防：三早。具體措施：健康教育、增強自查自防及早期就診意識、提高社區(qū)診治水平。對高血壓強調(diào)早發(fā)現(xiàn)早治療堅持治療。對腦卒強調(diào)早期治療包括TIA的治療。對CHD要重視長期服用阿司匹林。3）三級預(yù)防：康復(fù)治療、防止病情惡化和并發(fā)癥和殘疾、提高生命質(zhì)量。84華中科技大學(xué)(二）惡性腫瘤1.流行趨勢全球范圍，除宮頸和食管癌外，幾乎所有惡性腫瘤總體上都呈上升趨勢。肺癌已成為全球最主要的癌癥。估計到2015年，癌癥發(fā)病人數(shù)可達1500萬，死亡人數(shù)達900萬，2/3將發(fā)生在發(fā)展中國家。我國癌癥變化趨勢：調(diào)整死亡率在上升，上升的主要時肺癌、乳腺癌、白血病，下降的主要時宮頸癌、食管癌、鼻咽癌。我國是肺癌、肝癌、胃癌的高發(fā)國家。85華中科技大學(xué)

2.危險因素

（1）環(huán)境理化因素1）物理因素：電離輻射（X、γ射線）、紫外線、氡2）化學(xué)因素：80％～90％。吸煙、膳食、藥物、被污染的飲用水和含酒精飲料、空氣污染物、職業(yè)因素等等。（2）生物學(xué)因素1）病毒及病菌：如HBV、HCV\HP\HPV等等。2）霉菌：最重要的是黃曲霉毒素（B1、B1、G1、G2、M1等）。3）寄生蟲：埃及血吸蟲（膀胱癌）、日本血吸蟲（大腸癌）、華支睪吸蟲（膽管癌）。86華中科技大學(xué)

（3）社會心理因素感情生活史、個人性格特征、精神心理因素。長期孤獨、矛盾、失望、壓抑狀態(tài)。（4）遺傳易感因素1）癌家族聚集現(xiàn)象：癌癥高發(fā)家族。2）癌癥發(fā)病的種族差異：如中國人鼻咽癌、哈薩克族食管癌、印度人口腔癌高發(fā)，而黑人皮膚癌低發(fā)。3）遺傳性腫瘤：如家族性腸息肉、腎母細胞瘤等。腫瘤的遺傳因素多從癌基因、抑癌基因、DNA修復(fù)酶基因、代謝酶基因等差別以及基因與環(huán)境見交互作用方面研究。87華中科技大學(xué)

3.預(yù)防策略與措施（1）預(yù)防策略1）準(zhǔn)確鑒定惡性腫瘤的危險因素：最好在基因水平。2）減少危險因素的暴露和早期干預(yù)：一級預(yù)防。3）早期警報與監(jiān)測：宏觀和微觀水平。4）重點保護惡性腫瘤的易感人群：從遺傳、種族、年齡、性別、免疫、營養(yǎng)角度確定易感人群。（2）預(yù)防措施

1）一級預(yù)防：改變不良生活方式、合理膳食、體力活動、環(huán)境保護、職業(yè)防護、預(yù)防感染等。2）二級預(yù)防：運用合適的篩檢和診斷做到“三早”。88華中科技大學(xué)

注意：癌癥10大信號、5大癌前病變、目前幾種常見癌癥篩檢的方法。3）三級預(yù)防：康復(fù)治療。提高診、治、隨訪水平，采用綜合治療，積極開展社區(qū)康復(fù)服務(wù)，提高癌癥患者生活質(zhì)量，減少病痛，臨終關(guān)懷。

（三）糖尿病

1.DM定義及分型2.DM診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)任時候的血糖；2）FPG；3）OGTT。流調(diào)中建議使用FPG。89華中科技大學(xué)

3.IFG及IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其意義。4.DM流行趨勢DM中1型占4％～6％，2型占90％。1型DM：我國發(fā)病率世界最低，但兒童發(fā)病率近年上升。2型糖尿病：在工業(yè)化國家患病率居高不下，某些國家的發(fā)病率呈上升趨勢。發(fā)展中國家糖尿病患病率逐年上升。我國近20年里從低患病率過快速進入中等患病率國家（3％～10％）。1996年估計全國DM及IGT有5000余萬人。

5.危險因素

（1）1型DM：遺傳因素、病毒感染、自身免疫及其他環(huán)境因素如飲食因素（牛乳人工喂養(yǎng)）。90華中科技大學(xué)

（2）2型DM:遺傳因素、肥胖（或超重）、缺乏體力活動、膳食因素（3高1少）、早期營養(yǎng)不足、IGT、妊娠（妊娠次數(shù)較多的孕婦自身及其后代）、社會經(jīng)濟狀況（富病）、高血壓（要考慮共同RF)及其他易患因素(社心因素、服藥史、病史等）、代謝綜合征（MS）。MS是指一組以肥胖、高血糖或糖調(diào)節(jié)異常、血脂異常以及高血壓等聚集發(fā)病的綜合癥。（曾稱為“死亡四重奏”）。

6.預(yù)防策略

行動計劃、國際合作、防治及疾病監(jiān)測網(wǎng)、社區(qū)綜防、一般高?；颊呷槍Α⑷藛T培訓(xùn)、管理。

7.預(yù)防措施91華中科技大學(xué)

（1）一級預(yù)防：對一般人群。健康教育與健康促進；提倡健康生活方式，加強鍛煉；平衡膳食，防治能量過多攝入，戒煙限酒限鹽；防控肥胖等。（2）二級預(yù)防：對高危人群。篩檢。

注意:1）高危人群的界定條件（≥40歲\超重\家族史\靜坐\曾有IGT或IFG\高血壓\血脂異常\生過巨大兒婦女）。2）篩檢的目的：查出①隱性DM；②未注意的顯性DM；③IGT。并積極治療。（3）三級預(yù)防：加強管理和綜合治療：規(guī)范的藥物治療、飲食治療、體育鍛煉，控制體重、自我檢測，控制心血管病RF，防治并發(fā)癥。92華中科技大學(xué)

（一）定義及內(nèi)涵

能量傳遞致組織損傷、窒息缺氧，及由此所致心理傷害。（二）傷害分類

分類的方法：按意圖、地點、性質(zhì)（ICD-10:部位\外部原因）。

（三）傷害流行趨勢

1.危害巨大：我國總死亡中，傷害占11％，在PYLL中占首位。2.兒童、青少年傷害死亡呈上升趨勢。3.我國傷害死亡變化趨勢：交通事故和他殺的持續(xù)上升。4.我國主要傷害：機動車傷害、跌倒、溺水、自殺。

三、傷害流行病學(xué)93華中科技大學(xué)（四）傷害發(fā)生的原因（危險因素）

1.致病因子：主要是能量的異常交換（傳遞）或短時間強烈暴露。包括：動能、熱能、電能、輻射能、化學(xué)能。2.宿主（1）人口學(xué)特征：年齡、性別、種族、職業(yè)等。（2）心理行為特征：飲酒、安全帶、心理因素。（3）疾患：如視力障礙、癲癇、骨質(zhì)疏松等。（4）生物鐘：體力、智力、情緒處于潮期。3.環(huán)境：社會環(huán)境、自然環(huán)境、生產(chǎn)環(huán)境、生活環(huán)境。

（五）預(yù)防策略與措施94華中科技大學(xué)

1.預(yù)防策略：加強管理，減少能量傳遞或暴露機會。國際上推崇Haddon10大策略（預(yù)防形成減少含量減少釋放）。

2.預(yù)防措施（1）4“E”干預(yù)措施：工程、經(jīng)濟、強制、教育。（2）Haddon模型：將宿主、致病因子、環(huán)境、結(jié)局按傷害發(fā)生前、中、后三階段分別采取措施，以減少傷害發(fā)生率及傷害程度。95華中科技大學(xué)

四、分子流行病學(xué)

（一）產(chǎn)生及發(fā)展的背景

1.背景：流行病學(xué)本身的發(fā)展和分子生物學(xué)的發(fā)展。20世紀(jì)后期，流行病學(xué)在疾病防治和研究中遇到很多新問題。幾乎與新挑戰(zhàn)出現(xiàn)的同時，分子生物學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，分子流行病學(xué)誕生是水到渠成了。

2.發(fā)展歷程：在傳染病與慢性病流研中越來越多采用分子生物學(xué)技術(shù)，分子流行病學(xué)的概念逐漸浮出。1972年美國學(xué)者首次應(yīng)用流感分子流行病學(xué)語。1996年國際流行病學(xué)初步提出其定義：分子流行病學(xué)是測量暴露或效應(yīng)的生物標(biāo)志——信息大分子。1998年人類基因組流行病學(xué)被提出。96華中科技大學(xué)

（二）分子流行病學(xué)的定義研究人群中疾病/健康狀態(tài)相關(guān)生物標(biāo)志的分布及其影響因素、醫(yī)學(xué)相關(guān)生物群體特征及其與人類疾病/健康的關(guān)系，制定防治疾病、促進健康的策略與措施的科學(xué)。

（三）研究內(nèi)容1.生物標(biāo)志

（1）暴露標(biāo)志：暴露因素的生物標(biāo)志。外暴露標(biāo)志（EEM）、內(nèi)暴露標(biāo)志（IEM）、生物作用標(biāo)志（BEM）。

（2）效應(yīng)標(biāo)志：宿主暴露后產(chǎn)生功能或結(jié)構(gòu)改變性生物標(biāo)志。包括早起生物效應(yīng)標(biāo)志、病理標(biāo)志、健康狀態(tài)標(biāo)志等等。

（3）易感標(biāo)志：即在暴露后宿主對疾病容易發(fā)生、發(fā)展程度的標(biāo)志。97華中科技大學(xué)

2.生物標(biāo)志的選定

生物標(biāo)志的篩選、其特性研究、檢測方法的信度、效度（如靈敏度、特異度）等的研究。

3.常用的生物標(biāo)志傳染病和慢性非傳染病兩方面。

4.生物標(biāo)志的測量及其應(yīng)用

（1）暴露測量1）外暴露測量：生物病原因子鑒定、變異規(guī)律研究、確定傳播途徑、非生物性因素暴露水平等。2）內(nèi)暴露測量：傳染病方面（如感染狀況、追查傳染源）、NCDs方面（內(nèi)暴露水平、生物作用水平：生物靶體變化，如DNA加合物）

98華中科技大學(xué)

（2）效應(yīng)測量

1）傳染病:免疫效應(yīng)、病理性效應(yīng)（細胞損害性生物標(biāo)志）2）NCDs：RF作用后首先是生物大分子發(fā)生改變。基因表達或代謝異常、基因或染色體畸變。3）健康狀態(tài)：研究生長、發(fā)育、衰老、長壽等相關(guān)生物標(biāo)志分布規(guī)律。

（3）易感性測量1）遺傳性疾?。禾剿鬟z傳并易感（致病）基因分布規(guī)律及影響因素，如找到Huntington病的致病基因。2）傳染?。禾禺愋悦庖咚胶鸵赘谢颉Ｈ鐚IV易感性差異與基因型有關(guān)。99華中科技大學(xué)

3）慢性非傳染?。篘CDs存在易感性相關(guān)基因標(biāo)志，如Ⅲ型高脂血癥的易感基因型是E2/2。

（4）疾病防治效果評價1）傳染?。侯A(yù)防接種效果評價、預(yù)防接種相關(guān)發(fā)病研究（疫苗相關(guān)病例\逃逸病例）。2）慢性非傳染?。寒?dāng)危險因素阻斷或減弱后，測定早期生物效應(yīng)標(biāo)志（如DNA加合物水平、細胞癌基因激活程度等）

5.現(xiàn)場研究方法流行病學(xué)研究方法一般度可以用于分子流行病學(xué)研究。100華中科技大學(xué)

五、性傳播疾病

（一）基本概念STD是指主要通過性行為或類似性行為(包括陰交、肛交、口交、接吻、觸摸等）而傳染可累及泌尿生殖器官、附屬淋巴系統(tǒng)以及全身主要器官的一組疾病，簡稱性病。

（二）病原學(xué)

涉及STD的病原體超過30種。很多能通過性接觸傳播的病原體所致疾病都被包括在STD內(nèi)。現(xiàn)代性病的病原體包括病毒、細菌、支原體、衣原體、螺旋體、真菌、寄生蟲等。注意國家規(guī)定要檢測報告8種STD：艾、淋、梅、軟、性病淋巴肉芽腫、非淋菌性尿道炎、尖、生殖器皰疹。

101華中科技大學(xué)

（三）流行趨勢

解放前流行猖獗，解放后大力防治，1964年宣布消滅了性病，但20世紀(jì)70年代末死灰復(fù)燃，1977年再次報告新發(fā)病例，隨后疫情逐年上升，從沿海向內(nèi)地、城市向農(nóng)村、社會向家庭蔓延，并與AIDS同步上升。估計我國每年實際新發(fā)STD病例數(shù)1600～2000萬。

（四）流行過程1.傳染源隱蔽性增加了傳播危險。作為傳染源的高危人群有：性濫人群、吸毒人群、特殊人群（STD患者的性伴、配偶、收容、看守、勞教勞改人員）、攜帶病原體的獻血者和輸血者。102華中科技大學(xué)

2.傳播途徑

（1）性行為傳播:是主要的途徑。一般隨性交次數(shù)增加感染危險增加。（2）非性行為直接接觸傳播：皮膚破損接觸分泌物。（3）醫(yī)源性和血源傳播：污染的器械經(jīng)檢查或治療傳播；污染的血液、生物制品和藥品傳播。吸毒者共用注射器及針頭。（4）垂直傳播（母嬰傳播）：宮內(nèi)、分娩、哺乳。（梅、淋、艾、乙肝、衣原體感染）（5）日常生活接觸傳播：除HIV/AIDS外的其他許多STD可經(jīng)此途徑傳播。3.人群易感性：普遍易感。對大多數(shù)STD病原體無先天及鞏固的后天免疫力，可反復(fù)感染。STD增加感染HIV/AIDS的危險。103華中科技大學(xué)

（五）艾滋病

1.全稱及定義。2.病原體：屬RNA病毒。分為HIV1及HIV2兩型。型內(nèi)又分為若亞型。3.臨床分期：Ⅰ期-急性感染期、Ⅱ期-無癥狀感染Ⅲ期-AIDS期。注意Ⅰ期中窗口期（2周～3個月）、Ⅱ期即潛伏期（半年～15年，平均10年）。全程具有傳染性。4.傳播途徑：3種：性接觸、血液及醫(yī)源、母嬰傳播。5.危害：影響人口質(zhì)量和結(jié)構(gòu)、致貧、危害家庭、偏見和歧視、使衛(wèi)生資源更趨不足、影響社會經(jīng)濟和政治的穩(wěn)定。

104華中科技大學(xué)

（1）三個階段第一階段（1985～1988）為輸入散發(fā)期。第二階段（1989～1994）為局部流行期。第三階段（1995年至今）為廣泛流行期。（2）目前流行特征

1）疫情仍在上升。2）流行廣泛，地區(qū)差異大，主要在農(nóng)村和不發(fā)達地區(qū)。3）三種傳播途徑并存，但性傳播比例上升。4）正由高危人群向一般人群擴散。5）發(fā)病及死亡況嚴(yán)重：近年全國AIDS病例報告數(shù)及死亡人數(shù)大幅度上升。6）疫情存在進一步蔓延的危險：如人口流動、出入境旅游、吸毒共用注射器、暗娼活動頻繁等。6.在我國的流行特征105華中科技大學(xué)

（六）STD預(yù)防策略和措施

1.預(yù)防策略（1）政府領(lǐng)導(dǎo)，部門負責(zé)，全社會參與，加強宣教，采取行為干預(yù)和關(guān)懷救助，綜合防治。（2）法制化管理，制定STD及AIDS防治規(guī)劃、行動計劃、防治技術(shù)及防治工作規(guī)范。如1991年《性病防治管理辦法》、2006年《艾滋病防治條例》（對《1998～2010年中國預(yù)防與控制艾滋病長期規(guī)劃》做了修改）。從1984年起，制定了有關(guān)進口血液制品、采供血、獻血等血液管理辦法及相關(guān)法律。