社戒社康檔案表格

報到時間：報到時間：報到時間：報到時間：市區(qū)社區(qū)戒毒社區(qū)康復(fù)工作中心社區(qū)戒毒人員管理檔案姓名：風(fēng)險級別：□高風(fēng)險類口中風(fēng)險類口低風(fēng)險類戶籍地址：現(xiàn)居住地址：決定日期：市區(qū)社區(qū)戒毒社區(qū)康復(fù)工作中心社區(qū)康復(fù)人員管理檔案姓名：風(fēng)險級別：□高風(fēng)險類口中風(fēng)險類口低風(fēng)險類戶籍地址：現(xiàn)居住地址：決定日期：序號摘要頁碼備注1社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員登記表2社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)決定書3社會面吸毒人員風(fēng)險分類情況審批表4拒絕社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)報告5社區(qū)戒毒協(xié)議書6社區(qū)康復(fù)協(xié)議書7社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)家庭成員幫扶承諾書8社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)工作小組名單9社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)對象工作計劃10社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員吸毒檢測記錄表11吸毒檢測報告12社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員吸毒檢測通知書13社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員約談通知書14送達(dá)通知書制作的錄音、影像等資料15告誡書16嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)協(xié)議報告17戒毒治療文書18戒毒康復(fù)場所戒毒康復(fù)文書19社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員談話記錄

20社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)家庭成員談話記錄21談話、戒毒知識輔導(dǎo)、教育、勸誡等工作制作的其他文書22心理矯治文書、材料23社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員戒毒康復(fù)情況報告24職業(yè)技能培訓(xùn)、職業(yè)指導(dǎo)、就學(xué)、就業(yè)、就醫(yī)援助等方面的申請、報告、證明文書25社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員外出請假審批表26社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員外出準(zhǔn)假通知書27異地吸毒檢測委托書28社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員變更地點審批表29變更社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)地點通知書30終止（中止）社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)程序說明31社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員小結(jié)評估文書32強制隔離戒毒決定書33其他文書、資料34社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)工作期滿報告35解除社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)通知書

社會面吸毒人員分類情況審批表吸毒人員姓名性別身份證號碼末次執(zhí)行行政處罰起止時間自20年月日起至20年月日止末次自愿（強制隔離）戒毒時間自20年月日起至20年月日止被責(zé)令社區(qū)戒毒/康復(fù)時間20年月日責(zé)令社區(qū)戒毒/康復(fù)決定機關(guān)該人目前工作生活表現(xiàn)簡要情況說明社區(qū)戒毒社區(qū)康復(fù)工作辦公室分類理由及其工作建議社會面吸毒人員目前狀況為（只能在以下情形中勾選一項）：口1.拒絕接受社區(qū)戒毒、社區(qū)康復(fù)或者嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒、社區(qū)康復(fù)協(xié)議的；口2.因吞食異物、自殺自殘或者因嚴(yán)重病殘暫時無法收押、收戒的；口3.有精神障礙診斷或有精神異常、彳亍為失控表現(xiàn)的；口4.有因吸毒引發(fā)肇事肇禍前科或揚言報復(fù)他人、報復(fù)社會的；口5.其他具有現(xiàn)實社會危害性，或者有肇事肇禍可能，需要納入高風(fēng)險類管控的?？?.正在執(zhí)行社區(qū)戒毒、社區(qū)康復(fù)措施的；口7.懷孕、正在哺乳自己嬰兒的婦女等特殊情形暫時無法收押、收戒的；口8.強制隔離戒毒期間所外就醫(yī)的；口9.被依法實行社區(qū)矯正或者刑滿釋放回社區(qū)未滿三年的；口10.解除強制隔離戒毒出所未滿三年且未被責(zé)令社區(qū)康復(fù)的；口11.其他存在潛在社會危害性，需要納入中風(fēng)險類管控的?？?2.無以上11條規(guī)定的情形。鑒于上述情況，建議將其確定為風(fēng)險類吸毒人員。社區(qū)民警簽名：禁毒社工簽名：20年月日20年月日公安派出所審核意見簽名（蓋章）：20年月日街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）社區(qū)戒毒社區(qū)康復(fù)工作辦公室審核意見簽名（蓋章）：20年月日縣級禁毒辦意見簽名（蓋章）：20年月日縣級綜治辦意見簽名（蓋章）：20年月日備注

關(guān)于拒絕接受關(guān)于拒絕接受社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)的報告（執(zhí)行地公安機關(guān)）」姓名性別—年齡—身份證號碼：，于年—月日被公安局（分局）責(zé)令社區(qū)戒曹社區(qū)康復(fù)（決定書文號：1,15日內(nèi)未到我轄區(qū)報到，已構(gòu)成口拒絕社區(qū)戒毒口拒絕社區(qū)康復(fù)，建議對其維護(hù)脫失信息，布控查找，依法處置。特此報告合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）社區(qū)戒毒協(xié)議書甲方：合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心乙方：姓名:性別:聯(lián)系電話：身份證號碼:戶籍地址：現(xiàn)居住地址：吸毒種類：口冰毒口冰毒片劑口嗎啡口海洛因□氯胺酮口杜冷丁□鴉片□罌粟殼□搖頭丸□大麻□其他毒品：服務(wù)處所：為保證乙方完成社區(qū)戒毒，依照《中華人民共和國禁毒法》第三十四條的規(guī)定，根據(jù)公安局/公安分局《社區(qū)戒毒決定書》（文號），甲方與乙方簽訂協(xié)議如下：社區(qū)戒毒地點：社區(qū)戒毒時間：自年月日起至年月日止。一、甲方履行下列職責(zé)（一）成立社區(qū)戒毒工作小組，落實社區(qū)戒毒措施。（二）幫助乙方制定、執(zhí)行社區(qū)戒毒工作計劃。（三）向乙方提供有資質(zhì)的戒毒治療機構(gòu)信息。對申請參加藥物維持治療的，按照規(guī)定審核后報公安禁毒部門審批。（四）對乙方在入學(xué)、就業(yè)、享受社會保障、職業(yè)技能培訓(xùn)等方面提出的求助予以指導(dǎo)和幫助。（五）定期與乙方見面或家訪，三年內(nèi)不得少于22次，視情與乙方的家庭成員談話，了解乙方戒毒情況。對于乙方未按要求見面的，甲方應(yīng)當(dāng)采取抽查方式向乙方下達(dá)《吸毒檢測通知書》。（六）按照定期不定時和抽檢的方式，下達(dá)《吸毒檢測通知書》，督促乙方按照要求接受吸毒檢測。通知不到本人的，由簽訂《家庭成員幫扶承諾書》的社區(qū)戒毒人員的家庭成員代為簽收，視為送達(dá)本人。電話通知的應(yīng)當(dāng)錄音，制作電話記錄。三年內(nèi)通知社區(qū)戒毒人員接受吸毒檢測不得少于22次，第一年為每月一次，第二年為每二個月一次，第三年為每季度一次。突擊檢測每年不得少于3次。（七）對申請離開社區(qū)戒毒執(zhí)行地所在縣（市、區(qū)）的予以審批，對提出變更社區(qū)戒毒地點的，上報有關(guān)部門予以審批。（八）對乙方違反協(xié)議規(guī)定的行為進(jìn)行告誡，下達(dá)《告誡書》。對嚴(yán)重違反協(xié)議或吸食、注射毒品的，及時向執(zhí)行地公安機關(guān)報告。二、乙方遵守以下規(guī)定（一）乙方應(yīng)當(dāng)自覺履行本協(xié)議，服從接受甲方的管理監(jiān)督，積極接受戒毒治療，每月向甲方書面報告戒毒治療和社會活動情況。（二）接到甲方通知時，在規(guī)定時間內(nèi)主動到達(dá)規(guī)定地點，接受約談或者吸毒檢測。每次未按規(guī)定主動接受檢測的，視為一次拒絕或逃避接受吸毒檢測。（三）定期向社區(qū)康復(fù)工作小組報告戒毒康復(fù)情況，三年內(nèi)不得少于22次，并書面遞交報告書。（四）保證聯(lián)系電話暢通，變更就醫(yī)、就學(xué)、就業(yè)地點和聯(lián)系電話等相關(guān)信息時，應(yīng)當(dāng)及時向甲方報告。（五）需變更社區(qū)戒毒執(zhí)行地點的，應(yīng)當(dāng)先向接收地社區(qū)戒毒工作部門提出書面申請。經(jīng)接收地工作部門審批同意，在審批表內(nèi)簽字蓋章后，持審批表向甲方提出申請，獲得甲方批準(zhǔn)后方能變更。（六）需離開社區(qū)戒毒執(zhí)行地點3日（含）以內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)電話或者書面向工作小組請假。3日以上的，應(yīng)當(dāng)提前向甲方報告，經(jīng)批準(zhǔn)后方能離開，并按時返回銷假。外出期間，可以在執(zhí)行地進(jìn)行吸毒檢測，也可以到外出地公安機關(guān)進(jìn)行吸毒檢測，并按規(guī)定寄回檢測報告。（七）不得吸食、注射毒品，不得與有吸毒等不良行為的人員密切接觸。（八）主動向公安機關(guān)檢舉揭發(fā)吸毒、販毒等違法犯罪人員線索。三、違約責(zé)任（一）甲方不履行職責(zé)，或者對社區(qū)戒毒人員提出的求助、申請不予受理，影響乙方戒毒治療的，根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任。（二）乙方有下列行為之一的，視為嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒協(xié)議，由縣級以上公安機關(guān)作出強制隔離戒毒的決定：.逃避或者拒絕接受檢測三次；.擅自離開社區(qū)戒毒地點三次，或者擅自離開社區(qū)戒毒地點累計超過三十天的。（三）乙方再次吸食、注射毒品的，由縣級以上公安機關(guān)作出強制隔離戒毒的決定。四、其他要求本協(xié)議書自社區(qū)戒毒人員報到之日起3日內(nèi)簽訂。一式四份，甲方、乙方、執(zhí)行地派出所和簽訂協(xié)議的乙方家庭成員各執(zhí)一份。甲方負(fù)責(zé)人簽字：乙方簽字：（蓋章）（摁食指?。┥鐓^(qū)康復(fù)協(xié)議書甲方：合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心乙方：姓名：性別：聯(lián)系電話：身份證號碼：戶籍地址：現(xiàn)居住地址：吸毒種類：口冰毒口冰毒片劑口嗎啡口海洛因□氯胺酮口杜冷丁□鴉片□罌粟殼□搖頭丸□大麻□其他毒品：服務(wù)處所：為保證乙方完成社區(qū)康復(fù)，依照《中華人民共和國禁毒法》第三十四條的規(guī)定，根據(jù)公安局/公安分局《社區(qū)康復(fù)決定書》（文號），甲方與乙方簽訂協(xié)議如下：社區(qū)康復(fù)地點：社區(qū)康復(fù)時間：自年___月___日起至年___月___日止。一、甲方履行下列職責(zé)（一）成立社區(qū)康復(fù)工作小組，落實社區(qū)康復(fù)措施。（二）幫助乙方制定、執(zhí)行社區(qū)康復(fù)工作計劃。（三）向乙方提供有資質(zhì)的戒毒治療機構(gòu)信息。對申請參加藥物維持治療的，按照規(guī)定審核后報公安禁毒部門審批。（四）對乙方在入學(xué)、就業(yè)、享受社會保障、職業(yè)技能培訓(xùn)等方面提出的求助予以指導(dǎo)和幫助。（五）定期與乙方見面或家訪，三年內(nèi)不得少于12次，視情與乙方的家庭成員談話，了解乙方戒毒康復(fù)情況。對于乙方未按要求見面的，甲方應(yīng)當(dāng)采取抽查方式向乙方下達(dá)《吸毒檢測通知書》。（六）按照定期不定時和抽檢的方式，下達(dá)《吸毒檢測通知書》，督促乙方按照要求接受吸毒檢測。通知不到本人的，由簽訂《家庭成員幫扶承諾書》的社區(qū)康復(fù)人員的家庭成員代為簽收，視為送達(dá)本人。電話通知的應(yīng)當(dāng)錄音，制作電話記錄。三年內(nèi)通知社區(qū)戒毒人員接受吸毒檢測不得少于12次：第一年每2個月檢測l次；第二年每季度檢測l次；第三年每半年檢測l次。突擊檢測每年不得少于3次。（七）對申請離開社區(qū)康復(fù)執(zhí)行地所在縣（市、區(qū)）的予以審批，對提出變更社區(qū)康復(fù)地點的，上報有關(guān)部門予以審批。（八）對乙方違反協(xié)議規(guī)定的行為進(jìn)行告誡，下達(dá)《告誡書》。對嚴(yán)重違反協(xié)議或吸食、注射毒品的，及時向執(zhí)行地公安機關(guān)報告。二、乙方遵守以下規(guī)定（一）乙方應(yīng)當(dāng)自覺履行本協(xié)議，服從接受甲方的管理監(jiān)督，積極接受戒毒治療、康復(fù)，每月向甲方書面報告戒毒治療、康復(fù)和社會活動情況。（二）接到甲方通知時，在規(guī)定時間內(nèi)主動到達(dá)規(guī)定地點，接受約談或者吸毒檢測。每次未按規(guī)定主動接受檢測的，視為一次拒絕或逃避接受吸毒檢測。（三）定期向社區(qū)康復(fù)工作小組報告戒毒康復(fù)情況，三年內(nèi)不得少于12次，并書面遞交報告書。（四）保證聯(lián)系電話暢通，變更就醫(yī)、就學(xué)、就業(yè)地點和聯(lián)系電話等相關(guān)信息時，應(yīng)當(dāng)及時向甲方報告。（五）需變更社區(qū)康復(fù)執(zhí)行地點的，應(yīng)當(dāng)先向接收地社區(qū)康復(fù)工作部門提出書面申請。經(jīng)接收地工作部門審批同意，在審批表內(nèi)簽字蓋章后，持審批表向甲方提出申請，獲得甲方批準(zhǔn)后方能變更。（六）需離開社區(qū)康復(fù)執(zhí)行地點3日（含）以內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)電話或者書面向工作小組請假。3日以上的，應(yīng)當(dāng)提前向甲方報告，經(jīng)批準(zhǔn)后方能離開，并按時返回銷假。外出期間，可以在執(zhí)行地進(jìn)行吸毒檢測，也可以到外出地公安機關(guān)進(jìn)行吸毒檢測，并按規(guī)定寄回檢測報告。年年月日年年月日年月日年月日年月日（七）不得吸食、注射毒品，不得與有吸毒等不良行為的人員密切接觸。（八）主動向公安機關(guān)檢舉揭發(fā)吸毒、販毒等違法犯罪人員線索。三、違約責(zé)任（一）甲方不履行職責(zé)，或者對社區(qū)康復(fù)人員提出的求助、申請不予受理，影響乙方戒毒治療、身心康復(fù)的，根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任。（二）乙方有下列行為之一的，視為嚴(yán)重違反社區(qū)康復(fù)協(xié)議，社區(qū)康復(fù)未履行完畢的，社區(qū)康復(fù)人員不得申辦駕駛證，已經(jīng)辦理的依法注銷；再次被作出強制隔離戒毒決定的，不得提前解除：.逃避或者拒絕接受檢測三次；.擅自離開社區(qū)康復(fù)地點三次，或者擅自離開社區(qū)康復(fù)地點累計超過三十天的。（三）乙方再次吸食、注射毒品的，由縣級以上公安機關(guān)作出強制隔離戒毒的決定。四、其他要求本協(xié)議書自社區(qū)康復(fù)人員報到之日起3日內(nèi)簽訂。一式四份，甲方、乙方、執(zhí)行地派出所和簽訂協(xié)議的乙方家庭成員各執(zhí)一份。甲方負(fù)責(zé)人簽字：乙方簽字：（蓋章）（摁食指?。┥鐓^(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)家庭成員幫扶承諾書姓名性別—年齡—身份證號碼：，是社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員姓名性別—年齡—身份證號碼：的（填寫親屬關(guān)系）。為了幫扶（姓名）戒除毒癮，回歸社會，特向（社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)工作部門）做出如下承諾：.自愿加入社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)工作小組，參加工作小組對社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員的勸誡、教育等工作。.及時監(jiān)督社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員認(rèn)真履行社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)協(xié)議，發(fā)現(xiàn)社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員有違反協(xié)議情況或者吸食、注射毒品行為傾向時，立即向工作小組報告。.接到工作小組對社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人送達(dá)的《社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員約談通知書》《社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員吸毒檢測通知書》和《告誡書》時，簽字后即視為送達(dá)到社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)本人，并立即聯(lián)系督促社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員按時到指定地點接受約談、吸毒檢測和告誡。如聯(lián)系不到社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員，立即向工作小組報告。.及時向工作小組報告社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員的戒毒康復(fù)、社會關(guān)系、社會活動、思想認(rèn)識、就業(yè)、就醫(yī)、就學(xué)等情況。承諾人簽字：合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年___月___日合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年___月___日社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)工作小組名單為了幫扶社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員：姓名性別—年齡—身份證號碼：，戒除毒癮，回歸社會，根據(jù)其身體狀況、成癮程度、家庭情況、收入來源、行為表現(xiàn)、社會適應(yīng)能力等基本情況，成立社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)工作小組，名單如下：組長：單位：聯(lián)系電話：副組長：單位：聯(lián)系電話：專職人員：單位：聯(lián)系電話：專職人員：單位：聯(lián)系電話：兼職人員：單位：聯(lián)系電話：家庭成員：單位：聯(lián)系電話：社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)對象工作計劃社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)對象工作計劃社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)對象工作計劃社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)對象工作計劃填表單位：填表時間：年月日工對象姓名性別年齡文化身份證號聯(lián)系電話吸毒種類吸毒年限身體狀況家庭條件責(zé)令時間執(zhí)行期限現(xiàn)居住地服務(wù)處所工小組名單姓名單位聯(lián)系電話組長副組長專職人員專職人員兼職人員家庭成員第年度制訂計劃時間參加人員社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員吸毒檢測記錄表社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員吸毒檢測記錄表社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員吸毒檢測記錄表社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員吸毒檢測記錄表合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年___月___日合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年___月___日姓名：身份證號碼：聯(lián)系電話：起止時間：年月日至年月日序號檢測時間檢測結(jié)果檢測人下次檢測時間段1□陰性□陽性2□陰性□陽性3□陰性□陽性4□陰性□陽性5□陰性□陽性6□陰性□陽性7□陰性□陽性8□陰性□陽性9□陰性□陽性10□陰性□陽性11□陰性□陽性12□陰性□陽性13□陰性□陽性14□陰性□陽性應(yīng)當(dāng)注明原因。應(yīng)當(dāng)注明原因。應(yīng)當(dāng)注明原因。應(yīng)當(dāng)注明原因。社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員吸毒檢測通知書社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員：姓名性別年齡身份證號碼：，根據(jù)《禁毒法》《戒毒條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和《社區(qū)戒毒（康復(fù)）協(xié)議》約定，請你于年___月___日至年___月___日到接受吸毒檢測，無正當(dāng)理由逾期不接受吸毒檢測的，視作拒絕或逃避接受吸毒檢測。（吸毒檢測聯(lián)系人：，聯(lián)系電話：）社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員簽名：年___月___日社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員家庭成員簽名：年___月___日合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年___月___日本通知書一式兩份，社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員或其家庭成員1份，存檔1份。社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員本人未簽名的，社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員約談通知書社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員：姓名性別年齡身份證號碼：，根據(jù)《禁毒法》《戒毒條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和《社區(qū)戒毒（康復(fù)）協(xié)議》約定，請你于年___月___日至年___月___日到接受約談。聯(lián)系人：，聯(lián)系電話：社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員簽名：年___月___日社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員家庭成員簽名：年___月___日合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年___月___日本通知書一式兩份，社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員或其家庭成員1份，存檔1份。社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員本人未簽名的，社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員告誡書社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員：姓名性別年齡身份證號碼：,你因口拒絕或逃避接受吸毒檢測口擅自離開執(zhí)行地（）次共（）天口未按時接受約談□其他：（注明原因），違反了社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)協(xié)議第二款第條的規(guī)定，根據(jù)社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)協(xié)議以及相關(guān)法律、法規(guī)，決定給予你書面告誡一次。被告誡人簽名告誡人簽名見證人簽名合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年___月___日備注：未當(dāng)場送達(dá)被告誡人的，需見證人簽名。關(guān)于嚴(yán)重違反關(guān)于嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)協(xié)議的報告（執(zhí)行地公安機關(guān)）：社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員：姓名性別年齡身份證號碼：，于年月—日被公安局（分局）責(zé)令社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)（決定書文號：），年___月___日到我轄區(qū)報到。目前，該戒毒康復(fù)人員因口逃避或拒絕接受吸毒檢測3次口擅自離開社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)執(zhí)行地累計超過30天口擅自離開社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)執(zhí)行地3次，已構(gòu)成口嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒協(xié)議口嚴(yán)重違反社區(qū)康復(fù)協(xié)議，建議對其維護(hù)脫失信息，布控查找，依法處置。特此報告合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年___月___日附：《社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員告誡書》和相關(guān)證明材料社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員談話記錄社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員談話記錄社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員談話記錄社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員談話記錄姓名身份證號碼談話時間談話方式□見面談話口通訊工具通話談話人員談話地點談話內(nèi)容：（包括：了解社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員的身體狀況、家庭情況、服務(wù)處所、收入來源、行為表現(xiàn)、思想狀況、毒品認(rèn)識、成癮程度、戒毒治療和身心康復(fù)情況、禁毒法律法規(guī)學(xué)習(xí)情況、社會適應(yīng)能力、近期去向、交往人員、是否存在困難、聯(lián)系方式是否變化等方面，提供戒毒治療、就業(yè)、就學(xué)、就醫(yī)、生活保障等信息，提出學(xué)習(xí)戒毒知識、提供吸販制毒等涉毒線索、堅定戒毒信心、遵守社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)協(xié)議、按期接受約談和吸毒檢測、參加身心康復(fù)活動等方面的要求。）問：答：談話人簽名：談話對象簽名：備注社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員外出請假審批表社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員外出請假審批表社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)家庭成員談話記錄家庭成員姓名與戒毒康復(fù)人員關(guān)系戒毒康復(fù)人員姓名談話人員談話時間談話地點談話內(nèi)容：（包括：了解社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員的行為表現(xiàn)、思想狀況、戒毒治療和身心康復(fù)情況、社會適應(yīng)能力、近期去向、交往人員、是否存在困難、聯(lián)系方式是否變化等方面，提出遵守承諾、履行工作小組成員責(zé)任、監(jiān)督社區(qū)戒巡社區(qū)康復(fù)人員履行社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)協(xié)議等方面的要求。）問：家庭成員簽名:談話人員簽名:家庭成員簽名:備注姓名性別身份證號碼家庭住址社區(qū)戒毒（康復(fù)）時間自年月日起至年月日止外出地址目的地派出所名稱被訪親友或者單位情況關(guān)系姓名/單位名稱聯(lián)系電話家庭住址/單位地址請假事由自年月日起共天至年月日止工作小組意見簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)小組意見簽名：年月日銷假情況社區(qū)戒毒社區(qū)康復(fù)人員外出準(zhǔn)假通知書

（存根）社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員：姓名性別年齡身份證號碼：，經(jīng)研究，同意你到外出—天，時間從年___月___日起至年___月___日止，外出期間必須遵紀(jì)守法，遵守社會公德，遵守社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)協(xié)議規(guī)定，按期到執(zhí)行地公安機關(guān)接受吸毒檢測，或寄回外出地公安機關(guān)吸毒檢測報告，按時返回并及時銷假，逾期不歸視為擅自離開社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)執(zhí)行地。請假人（簽名）合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年月日銷假日期：年月日社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員變更地點審批表社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員變更地點審批表社區(qū)戒毒社區(qū)康復(fù)人員外出準(zhǔn)假通知書社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員：姓名性別年齡身份證號碼：，經(jīng)研究，同意你到外出—天，時間從年___月___日起至年___月___日止，外出期間必須遵紀(jì)守法，遵守社會公德，遵守社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)協(xié)議規(guī)定，按期到執(zhí)行地公安機關(guān)接受吸毒檢測，或寄回外出地公安機關(guān)尿檢證明，按時返回并及時銷假，逾期不歸視為擅自離開社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)執(zhí)行地。合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）

姓名性別身份證號種類口社區(qū)戒毒口社區(qū)康復(fù)變更原因現(xiàn)執(zhí)行地點變更后地點執(zhí)行時間自年月日起至年月日止變更后居住地關(guān)系情況姓名關(guān)系工作單位家庭地址及聯(lián)系電話接收地工作部門意見簽名：（蓋章）年月日執(zhí)行地工作小組意見（簽名）年月日執(zhí)行地工作部門意見簽名：（蓋章）年月日執(zhí)行地鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道意見簽名：（蓋章）年月日變更社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)地點通知書編號：（年份）號社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員性別年齡出生日期身份證件種類及號碼工作單位現(xiàn)住址戶籍所在地于年月—日被公安局（分局）責(zé)令社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)（決定書文號：，J—年—月日到我轄區(qū)報到。現(xiàn)因，經(jīng)批準(zhǔn)同意該社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員變更執(zhí)行地點。社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)時間（自一年_月_日至年_月_日）你應(yīng)當(dāng)自收到本通知書之日起十五日內(nèi)持本通知書前往變更后的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、城市街道辦事處報到，社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)時間自報到之日起連續(xù)計算。接收地名稱及地址合肥市瑤海區(qū)青禾社會工作服務(wù)中心（蓋章）年月日社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人：年月日本通知書一式五份，社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員、家庭成員、接收地、現(xiàn)執(zhí)行部門、現(xiàn)執(zhí)行地公安機關(guān)各一份。終止（中止）社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)程序說明終止（中止）社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)程序說明終止（中止）社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)程序說明終止（中止）社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)程序說明社區(qū)戒毒/社區(qū)康復(fù)人員：姓名性別年齡身份證號碼：，于年月—日被公安局（分局）責(zé)令社區(qū)戒毒/社區(qū)