新生兒肺炎臨床路徑

新生兒肺炎臨床路徑流程（2015年版）一、新生兒肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為新生兒肺炎（ICD-10P23.901）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎①病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫史或生后窒息史；②臨床表現(xiàn)；③X線檢查。（2）胎糞吸入性肺炎①病史：常有明確的缺氧病史，如胎兒宮內(nèi)窘迫（胎動和/或胎心異常）、產(chǎn)時(shí)窒息或慢性宮內(nèi)缺氧病史；有羊水胎糞污染的證據(jù)，如羊水中混有胎糞、胎盤及患兒指趾甲、皮膚、臍帶糞染以及口、鼻腔吸引物中含有胎糞；氣管插管時(shí)聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見胎糞。②臨床表現(xiàn)。③相關(guān)檢查。（3）乳汁吸入性肺炎①病史：常有誘因。早產(chǎn)兒多見，尤其合并支氣管肺發(fā)育不良者有吞咽協(xié)調(diào)功能障礙，胃食管反流；食管閉鎖或氣管食管屢；嚴(yán)重唇、腭裂者。②臨床表現(xiàn)。③X線表現(xiàn)。.新生兒感染性肺炎①病史：注意詢問高危因素。如宮內(nèi)-孕婦妊娠期感染史（早期病毒為主，晚期細(xì)菌為主）、羊水穿刺操作、絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等；產(chǎn)時(shí)-胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長、羊水有臭味或胎盤糟粕等；生后-呼吸道感染患者接觸史、臍炎、皮膚感染以及有院內(nèi)感染的高危因素如出生體重＜1500g、長期住院、機(jī)械通氣超過72小時(shí)、侵入性操作、長期靜脈營養(yǎng)等。②臨床表現(xiàn)：宮內(nèi)感染多于生后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)時(shí)或生后感染多在出生3天后發(fā)病。臨床輕重不一。輕癥僅呼吸增快，重癥呼吸困難明顯，伴呻吟、吐沫、呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停等?？砂榘l(fā)熱或低體溫、反應(yīng)差、吃奶差等感染中毒癥狀。肺部可及濕啰音。重癥常并發(fā)心力衰竭、DIC、休克、持續(xù)肺動脈高壓、肺出血等。③X線檢查是重要的診斷依據(jù)。X線特點(diǎn)因病原體不同而異，病毒感染時(shí)僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細(xì)菌感染時(shí)兩肺野有斑片狀密度增高陰影，可伴肺大皰、膿氣胸。早發(fā)期組溶血性鏈球菌感染肺炎胸片改變與RDS不易區(qū)別。④血液檢查：細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞增加，核左移，血小板可降低。臍血IgM可升高。細(xì)菌感染時(shí)血CRP（C反應(yīng)蛋白）多升高。⑤病原學(xué)的檢測：氣管分泌物涂片及培養(yǎng)，必要時(shí)做血培養(yǎng)。出生后1小時(shí)內(nèi)胃液及生后8小時(shí)內(nèi)氣管分泌物涂片和培養(yǎng)均可提示宮內(nèi)感染的致病菌。血清特異性IgM以及病原PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）檢測。⑥血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ呒邦愋?。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎①對癥治療：根據(jù)缺氧程度選擇頭罩吸氧，或機(jī)械通氣;②預(yù)防和控制感染:選用針對革蘭陰性菌的廣譜抗生素。（2）胎糞吸入性肺炎關(guān)鍵是改善通氣和氧療支持。①清理呼吸道：對有羊水胎糞污染且宮內(nèi)窘迫的新生兒，需立即評估其有無“活力”，“無活力”即無呼吸或喘息樣呼吸，肌張力低下，和（或）心率<100次/分。在分娩后呼吸出現(xiàn)前，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管吸引。注意胃內(nèi)容物也應(yīng)吸凈，避免誤吸。有活力者需注意監(jiān)護(hù)其是否出現(xiàn)呼吸困難、青紫等表現(xiàn)。②監(jiān)測和觀察項(xiàng)目：監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度。密切觀察呼吸窘迫癥狀和體征，減少不必要的刺激。X線胸片監(jiān)測肺部病變，注意有無并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。③氧療：當(dāng)Pa0J60mmHg或TcS02<90%時(shí)，應(yīng)根據(jù)缺氧程度進(jìn)行氧療，維持Pa060?80mmHg或TcS092%?97%為宜。輕者選擇鼻管、頭罩給2 2氧。當(dāng)Fi0>0.4時(shí)可用CPAP（持續(xù)氣道正壓）治療，PEEP（呼氣末2正壓通氣）壓力4?5cmH0,臨床及X線胸片提示肺過度充氣時(shí)應(yīng)小2心，壓力不宜太高。當(dāng)Pa0J50mmHg,PaC0J60mmHg時(shí)，常采用SIMV（同步間歇指令通氣）機(jī)械通氣，如胸片以肺不張為主或血?dú)庖缘脱跹Y為主，初調(diào)時(shí)吸氣峰壓可稍高25?30cmH20,吸氣時(shí)間可適當(dāng)延長，吸/呼比1:1?1.2,呼吸頻率35?40次/分；如胸片以肺氣腫為主或血?dú)庖訮aC0j曾高為主，初調(diào)時(shí)吸氣峰壓應(yīng)稍低20?25cmHJ,吸/呼比1:1.2?1.5,呼吸頻率40?45次/分。對于常頻呼吸機(jī)應(yīng)用無效或有氣漏如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫者，用高頻振蕩通氣，高頻呼吸的頻率為8?10Hz,可能有較好的效果。合并持續(xù)肺動脈高壓時(shí)，可采用快頻率（>60次/分）的常頻通氣，維持口口7.45?7.55,PaC025?235mmHg,Pa080?100mmHg,TcS097%?99%,通過堿化血液可降低肺2 2動脈壓，是臨床上經(jīng)典而有效的治療方法，此外NO吸入、高頻振蕩通氣和體外膜肺（ECM0）也取得一定的療效。④對癥支持治療：注意保暖、鎮(zhèn)靜，熱卡供應(yīng)，維持血壓、血糖、血鈣正常、糾正酸中毒等。保證入量，適當(dāng)限制液體。注意胸部物理治療，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，尤其對機(jī)械輔助呼吸者。⑤肺表面活性物質(zhì)的使用：國內(nèi)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明肺表面活性物質(zhì)（200mg/kg）治療MAS（胎糞吸入綜合征），應(yīng)用后6小時(shí)及24小時(shí)血氧合狀態(tài)顯著提高，且早期應(yīng)用表面活性物質(zhì)可降低氣漏的發(fā)生，改善氧合，縮短應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間。⑥抗生素的應(yīng)用：僅憑臨床表現(xiàn)和X線片鑒別MAS和細(xì)菌感染性肺炎比較困難。常需要選擇廣譜抗生素進(jìn)行治療，積極尋找細(xì)菌感染的證據(jù)（血培養(yǎng)、氣管分泌物培養(yǎng)等），以確定抗生素治療的療程。（3）乳汁吸入性肺炎①清理呼吸道：立即用吸管或氣管插管吸引，保持呼吸道通暢。②改善通氣和供氧：根據(jù)缺氧程度選擇吸氧方式。X線胸片監(jiān)測肺部病變，注意有無并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。③預(yù)防和控制感染：選用廣譜抗生素，可取氣管分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。④對癥治療：保證營養(yǎng)。輕癥者可少量多次喂奶，重癥不能喂哺者需靜脈輸液，必要時(shí)給腸外營養(yǎng)。及時(shí)治療各種并發(fā)癥。.新生兒感染性肺炎①呼吸道管理：霧化吸入，體位引流，定期翻身、拍背，及時(shí)吸凈口鼻分泌物，伴嚴(yán)重肺不張者行氣管沖洗。②供氧：維持血?dú)鈄。2在50?80mmHg之間。輕癥予頭罩給氧；當(dāng)缺氧無改善且血?dú)庖缘脱跹Y為主時(shí)，可CPAP治療；血?dú)釶aC02N70mmHg者、或Fi0J0.8時(shí)，Pa02W50mmHg者、或反復(fù)呼吸暫停者，，需機(jī)械通氣治療。因肺炎時(shí)多伴有肺氣腫，初調(diào)參數(shù)PIP（吸氣峰壓）20cmH0左右，PEEP3?4cmH0,2 2呼吸頻率40?50次為宜。③控制感染：考慮細(xì)菌感染而病原未明時(shí)，首選第三代頭抱菌素，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。B組溶血性鏈球菌感染或李斯特菌肺炎可用氨芐青霉素。沙眼衣原體和解脲脲原體肺炎首選紅霉素。巨細(xì)胞病毒肺炎首選更昔洛韋。④積極治療各種并發(fā)癥。⑤支持治療保證熱量和生理需要量，喂奶以少量多次為宜，避免誤吸，不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)液。注意輸液勿過快過多，以免心衰?？伸o注免疫球蛋白，連用3?5天，增加機(jī)體免疫功能。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10—14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合（ICD-10P23.901）新生兒肺炎編碼。.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1—2天。.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）胸片；（3）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；(4)血支原體、衣原體測定；(5)血?dú)夥治觯?6)心肌酶譜及肝腎功能；(7)心電圖。2.必要的告知。入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。(七)入院后3—5天。.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；(2)血?dú)夥治鰴z查；(3)心電圖檢查;超聲檢查；(4)各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查；(5)肺功能檢查；(6)肺CT；(7)支氣管鏡檢查。.必要的告知：在新生兒肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)出新生兒肺炎臨床路徑。(八)藥物選擇與使用時(shí)間?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行。(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。.咳嗽明顯減輕；.連續(xù)3天腋溫＜37.5℃；.肺體征改善；.X線胸片示炎癥明顯吸收。(十)變異及原因分析。.難治性新生兒肺炎：即對常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個(gè)方面：(1)體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。(2)病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。(3)肺炎吸收不明顯。2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長住院時(shí)間。二.新生兒肺炎臨床路徑表單（A）適用對象：第一診斷為新生兒肺炎（ICD-10P23.901）患者姓名：性別：—年齡：—門診號：—住院號：住院日期：年_月一日出院日期：—年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天日期住院第1天住院第2-4天住院第5-10天住院第10-14天主要診療工作詢問病史及體格檢查病情嚴(yán)重程度評估病情告知上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房口根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理口72小時(shí)再次病情嚴(yán)重程度評估口注意防治并發(fā)癥口完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動情況（原因和更改內(nèi)容）口上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房，同意其出院口完成出院小結(jié)口出院宣教重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口新生兒護(hù)理常規(guī)□小兒一級護(hù)理口◎人工喂養(yǎng)◎母乳喂養(yǎng)◎混合喂養(yǎng)口留陪二人。病重。病危?？谇蛔o(hù)理22.514.47.5長期醫(yī)囑：口新生兒護(hù)理常規(guī)口小兒一級護(hù)理口◎人工喂養(yǎng)◎母乳喂養(yǎng)◎混合喂養(yǎng)口留陪二人。病重。病危?？谇蛔o(hù)理22.514.47.5長期醫(yī)囑：口新生兒護(hù)理常規(guī)口小兒一級護(hù)理口◎人工喂養(yǎng)◎母乳喂養(yǎng)◎混合喂養(yǎng)口留陪二人。病重。病危?？谇蛔o(hù)理22.514.47.5出院醫(yī)囑：口出院帶藥：頭抱克洛1.25mltid*3天口門診隨訪27.14

。臀部護(hù)理7.5O臀部護(hù)理7.5O臀部護(hù)理7.5。臍部護(hù)理7.5O臍部護(hù)理7.5O臍部護(hù)理7.5□抗生素：口□抗生素：口□抗生素：口5%GS30ml+4.85%GS30ml+4.85%GS30ml+4.8◎頭抱他啶60.68◎頭抱他啶60.68◎頭抱他啶60.68(50-100mg/kg.d,bid(50-100mg/kg.d,(50-100mg/kg.d,bi)bid)d)◎頭抱睡肟◎頭抱睡肟38.2◎頭抱睡肟38.2(50-100mg/kg.d,bid38.2(50-100mg/kg.d,(50-100mg/kg.d,bi)bid)d)。抗病毒治療口?？共《局委熆??？共《局委煛?%GS50ml+2.45%GS50ml+2.45%GS50ml+2.4。利巴韋林0.6O利巴韋林0.6利巴韋林10-15mg/kgqd10-15mg/kgqd10-15mg/kgqd0.6。阿糖腺昔17.49O阿糖腺昔17.49O阿糖腺昔17.4910-15mg/kgqd10-15mg/kgqd10-15mg/kgqd口對癥、支持治□5%GS50ml+2.4療：□5%GS50ml+2.4口對癥、支持治療：oVitC50-100mg0.35OVitC50-1000.35□5%GS50ml+2.4/kgqdmg/kgqdOVitC50-100mg0.35O脂溶性維生素0.3支36.54O脂溶性維生素0.336.54/kgqdqd支qdO脂溶性維生素0.336.54支qd□祛痰鎮(zhèn)咳劑：□祛痰鎮(zhèn)咳劑：◎◎小兒肺咳顆粒(1/332.13小兒肺咳顆粒(1/332.13□祛痰鎮(zhèn)咳劑:◎小包每次，tid)包每次，tid)兒肺咳顆粒1/3包每32.13◎小兒咳喘靈1/3包◎小兒咳喘靈(1/325.3次，tid)每次，tid)25.3包每次，tid)◎小兒咳喘靈1/3包25.3O吸氧PRNO吸氧PRN每次，tid)O吸痰PRNO吸痰PRNO吸氧PRN口超聲霧化吸入55.76口超聲霧化吸入O吸痰PRN和31^+干擾素100NS3ml+干擾素55.76口超聲霧化吸入萬單位bid100萬單位bidNS3ml+干擾素10055.76O物理降溫O物理降溫萬單位bid臨時(shí)醫(yī)囑：O物理降溫臨時(shí)醫(yī)囑：O血?dú)夥治?6臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)15O胸部CT259O復(fù)查胸片84□尿液分析46O血常規(guī)15O胸部CT259□CRP20O尿液分析46O血常規(guī)20□血支原體抗體40。大便常規(guī)5O尿液分析46口衣原體抗體測定40OCRP20。大便常規(guī)5口呼吸道病毒譜251.2。心肌酶譜67OCRP20口心肌酶譜67O肝功能92。心肌酶譜67□肝功能92O腎功能63O肝功能92□腎功能63O電解質(zhì)40O腎功能63口電解質(zhì)40O血糖20O電解質(zhì)40口血糖20O胸片67O血糖20□TORCH定性8項(xiàng)171.2O痰培養(yǎng)加藥敏90O血支原體抗體40O胸片84O痰涂片10O衣原體抗體測定40O痰培養(yǎng)加藥敏90。心電圖27O呼吸道病毒譜251.2O痰涂片10O分泌物細(xì)菌培90。心電圖27養(yǎng)加藥敏O血?dú)夥治?6O血培養(yǎng)加藥敏195O分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加90O腹部彩超122藥敏

。血培養(yǎng)加藥敏。結(jié)核抗體檢測口◎頭抱他啶皮試（）◎頭抱睡肟皮試019525。心臟彩超172

□入院護(hù)理評估口觀察體溫波動及口觀察體溫波動及一口住院診查□入院宣教衛(wèi)生處置一般情況般情況口正確執(zhí)行15□合理喂養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理口觀察咳嗽程度口觀察咳嗽程度醫(yī)囑□定時(shí)測量體溫□指導(dǎo)拍背保持氣口觀察藥物不良反應(yīng)O靜脈留置□住院診查15道通暢□指導(dǎo)拍背保持氣道針□健康咨詢5口住院診查15通暢O密閉式安□戴腕帶0.9口住院診查15/日全留置42.9□正確執(zhí)行醫(yī)囑口觀察藥物不良反口正確執(zhí)行醫(yī)囑針□靜脈留置針應(yīng)口基礎(chǔ)護(hù)理OAD26號。密閉式安全留置針42.93口正確執(zhí)行醫(yī)囑口心理護(hù)理留置針42.4OAD26號留置針42.4口心理護(hù)理O靜脈留置針口靜脈穿刺置管術(shù)20O靜脈留置針O密閉式安全留置針42.93O靜脈穿刺◎3M透明敷料5O密閉式安全留42.93OAD26號留置針42.4置管術(shù)20◎透明敷料3置針O靜脈穿刺置管術(shù)20◎3M透明口動靜脈置管護(hù)理4.5OAD26號留置針42.4◎3M透明敷料5敷料50預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器9.5O靜脈穿刺置管術(shù)20◎透明敷料3◎透明敷料口自粘繃帶10.6◎3M透明敷料5口動靜脈置管護(hù)理4.5。自粘繃帶3O透氣膠帶2.76◎透明敷料3。自粘繃帶10.6O透氣膠帶10.6口加厚護(hù)理墊6.89口動靜脈置管護(hù)理4.5O透氣膠帶2.76O加厚護(hù)理2.76口陪護(hù)二人。自粘繃帶10.6O加厚護(hù)理墊6.89墊6.89口床位費(fèi)（包括空調(diào)O透氣膠帶2.76口陪護(hù)二人口靜脈輸液費(fèi)）O加厚護(hù)理墊6.89口床位費(fèi)（包括空調(diào)O小兒靜脈◎普通間324152口陪護(hù)二人費(fèi)）輸液7.2◎三人間口床位費(fèi)（包括空◎普通間3241O小兒頭皮9◎雙人間調(diào)費(fèi)）◎三人間靜脈輸液口靜脈輸液◎普通間32◎雙人間52口每增加1O小兒靜脈輸液7.2◎三人間41口小兒靜脈輸液組加1.201.2/O小兒頭皮靜脈輸液9◎雙人間52O小兒靜脈輸液7.2元組口每增加1組加1.201.2/組口小兒靜脈輸液O小兒頭皮靜脈輸液9口使用微電元O小兒靜脈輸液7.2腦輸液2/時(shí)口使用微電腦輸液泵2/小時(shí)0.8210O小兒頭皮靜脈9口每增加1組加1.201/個(gè)泵口微量泵延長管輸液1.2/組元口微量泵延0.88.5□醫(yī)療廢物處置費(fèi)□皮損內(nèi)注射口每增加1組加1.20元口使用微電腦輸液1/個(gè)口使用微電腦輸液泵口微量泵延長管2/時(shí)0.8長管O小兒霧化吸入*2O霧化器O小兒霧化吸入*242.48.52/小時(shí)口醫(yī)療廢物處置費(fèi)。預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器29.5O新生兒特殊護(hù)理7.5O吸