導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血課件

導管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的體會

南華大學附屬第二醫(yī)院熊國祚陳潔戴先鵬鄧禮明導管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的體會南華1下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是臨床常見病下肢深靜脈血栓形成（deepveinth2美國發(fā)病率每年約為（104~117）/10萬人次歐洲國家每年約為（110~183）/10萬人次亞洲地區(qū)為13~57/10萬人次歐盟的一項流行病學調(diào)查提示每年有癥狀的DVT發(fā)生總數(shù)約為404,664~538,189例美國發(fā)病率每年約為（104~117）/10萬人次3普通人群中發(fā)病率5/10,000

50歲0.5%

75歲4.5%年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍骨科手術(shù)40～80%普外科手術(shù)20～40%血管外科手術(shù)（腹主動脈、下肢動脈）18～32%婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā)普通人群中發(fā)病率5/10,0004肺栓塞(PE)美國每年約有60萬—70萬新發(fā)病例，是第3位常見的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人數(shù)的總和有數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導致的。住院病人中PE發(fā)生率比一般人群高10倍未經(jīng)治療的PE死亡率高達25%—30%，在臨床死因中僅次于腫瘤和心肌梗死而位居第3位肺栓塞(PE)美國每年約有60萬—70萬新發(fā)病例，是第3位常5靜脈血栓后綜合征急性期血栓如得不到及時有效治療，50%患者可發(fā)展為嚴重影響生活質(zhì)量的深靜脈血栓后綜合征postthromboticsyndrome，PTS）下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍

靜脈血栓后綜合征急性期血栓如得不到及時有效治療，50%患者可6分型周圍型股靜脈或小腿生靜脈血栓形成中央型髂-股靜脈血栓形成

混合型全下肢深靜脈血栓形成分型周圍型股靜脈或小腿生靜脈血栓形成7Cockett綜合征

May–Thurnersyndrome髂靜脈受壓和/或腔障礙性內(nèi)粘連引起的下肢靜脈回流性疾病占中央型左下肢深靜脈血栓形成的50%-60%Cockett綜合征

May–Thurnersyndrom8孕婦的抗凝長期治療PE的治療濾器使用早期下床手術(shù)目標INR導管溶栓治療進展

DVT的治療措施孕婦的抗凝長期治療PE的治療濾器使用早期下床手術(shù)目標INR導9深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓導管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生成功施行導管溶栓后如髂靜脈狹窄＞50％，首選球囊擴張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）對于急性期中央型或混10Vedanthan等回顧了以CDT治療急性DVT的19個臨床中心共計1046例患者的臨床資料，統(tǒng)計結(jié)果顯示總的溶栓成功率為88％，其中在急性期CDT的成功率為92％Baekgaard等報告了采用CDT技術(shù)治療103例髂股靜脈血栓患者，經(jīng)過6年隨訪，82％的患者深靜脈瓣膜功能維持良好2012年挪威的一組多中心前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)CDT治療組PTS發(fā)生率(41％)低于單純抗凝組(55.6％)Vedanthan等回顧了以CDT治療急性DVT的11置管溶栓特點創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少溶栓藥物通過導管直達血栓內(nèi)部，溶栓效果明顯好于經(jīng)外周靜脈溶栓由于溶栓藥物直接作用于血栓部位，因此用藥量小，全身藥物濃度低，并發(fā)癥少置管溶栓特點創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少12CDT置管入路的選擇逆行入路：

經(jīng)頸內(nèi)靜脈

對側(cè)股靜脈

缺點：經(jīng)右頸靜脈途徑，路程較長，通過下腔靜脈濾器可能使其移位及頸部出血并發(fā)癥健側(cè)股靜脈穿刺需通過翻山至患側(cè)，導管進入股腘靜脈不可避免損傷靜脈瓣膜

——目前臨床較少應用CDT置管入路的選擇逆行入路：13順行入路：大隱靜脈

小隱靜脈

腘靜脈穿刺患側(cè)小腿深靜脈順行入路：14髂靜脈病變處理時機大多數(shù)中心采取的是先溶栓再處理的方式也有學者嘗試在CDT治療同時一期行髂靜脈球擴，發(fā)現(xiàn)預擴張可減少尿激酶用量，而且在濾器保護下并不增加肺動脈栓塞的發(fā)生我們大部分病人先溶栓再行球囊擴張或支架對于閉塞嚴重者，也有一期行球囊擴張髂靜脈病變處理時機大多數(shù)中心采取的是先溶栓再處理的方式15支架問題李曉強對155例DVT患者行CDT治療，其中74例患者髂靜脈狹窄＞50％，隨后對45例進行球擴支架術(shù)，29例的髂靜脈狹窄未予處理，術(shù)后隨訪時間平均1年，兩組通暢率比較有明顯差異(87.5％vs29.6％)O'Sullivan報道IVCS合并急性和慢性癥狀患者植入支架1年通暢率分別為93.1%和100%Kawk報道22例IVCS支架植入2年通暢率為95%支架問題李曉強對155例DVT患者行CDT治療，16Cockett綜合征單純藥物治療后深靜脈血栓后綜合癥（PTS）的發(fā)病率25%~70%未行支架植入的Cockett綜合征再次發(fā)生DVT的幾率達到76%行支架植入的患者一年通暢率96%Cockett綜合征單純藥物治療后深靜脈血栓后綜合癥（PTS17下腔靜脈濾器的應用針對CDT治療時是否需要置入IVCF目前仍存爭議深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）認為下肢DVT行CDT治療時可考慮行下腔靜脈濾器置入國內(nèi)外的多個研究表明在CDT的治療結(jié)束后取出的濾器中發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓，說明了濾器置入的必要性下腔靜脈濾器的應用針對CDT治療時是否需要置入IVCF18左側(cè)髂靜脈壓迫的本質(zhì)是機械性梗阻，血栓是繼發(fā)形成的，左側(cè)髂靜脈處的狹窄有“天然濾器的作用”，可以阻止較大血栓的脫落國內(nèi)有學者嘗試在無濾器保護下行CDT治療，結(jié)果表明與置入濾器相比，不置入濾器并沒有增加肺動脈栓塞的發(fā)生幾率

——我們常規(guī)應用臨時濾器，大部分病人取出濾器時發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓左側(cè)髂靜脈壓迫的本質(zhì)是機械性梗阻，血栓是繼發(fā)形成的，左側(cè)髂靜19病例1術(shù)前CTV女性患者，40歲

主訴：左下肢腫脹20余天病例1術(shù)前CTV女性患者，40歲

主訴：左下肢腫脹20余天20行腔靜脈臨時濾器植入+左股靜脈置管溶栓術(shù)行腔靜脈臨時濾器植入+左股靜脈置管溶栓術(shù)21髂靜脈靜脈造影+球囊擴張術(shù)+支架植入術(shù)髂靜脈靜脈造影+球囊擴張術(shù)+支架植入術(shù)22導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血課件23病例2患者男，63歲左下肢腫脹疼痛3天余病例2患者男，63歲24頸靜脈臨時濾網(wǎng)頸靜脈臨時濾網(wǎng)25靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴+支架植入術(shù)靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴+支架植入術(shù)26造影造影27病例3患者男，73歲，右下肢腫脹疼痛15天既往有腔靜脈濾網(wǎng)植入手術(shù)史病例3患者男，73歲，右下肢腫脹疼痛15天28CTVCTV29右下肢深靜脈造影+右下肢深靜脈置管+溶栓術(shù)右下肢深靜脈造影+右下肢深靜脈置管+溶栓術(shù)30右下肢靜脈造影右下肢靜脈造影31右下肢靜脈造影右下肢靜脈造影32病例4患者，38歲，女左下肢腫脹疼痛4天余外院醫(yī)院CT:腹部CT提示髂靜脈血栓形成

病例4患者，38歲，女33經(jīng)右側(cè)頸靜脈臨時濾網(wǎng)植入術(shù)+經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術(shù)經(jīng)右側(cè)頸靜脈臨時濾網(wǎng)植入術(shù)+經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術(shù)34靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴術(shù)靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴術(shù)35導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血課件36導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血課件37左側(cè)髂靜脈球擴+支架置入術(shù)左側(cè)髂靜脈球擴+支架置入術(shù)38導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血課件39腔靜脈濾網(wǎng)拔出術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)拔出術(shù)40病例5患者，女性，76歲主訴：左下肢腫脹疼痛5天病例5患者，女性，76歲41腔靜脈濾器置入術(shù)+左側(cè)髂靜脈置管溶栓術(shù)腔靜脈濾器置入術(shù)+左側(cè)髂靜脈置管溶栓術(shù)42髂靜脈球囊擴張+支架置入術(shù)"髂靜脈球囊擴張+支架置入術(shù)"43導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血課件44病例6患者，男，26歲左下肢腫脹疼痛3天既往左下肢DVT病史4年病例6患者，男，26歲左下肢腫脹疼痛3天45左側(cè)髂靜脈球囊擴張+支架置入術(shù)左側(cè)髂靜脈球囊擴張+支架置入術(shù)46導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血課件47總結(jié)早期清除血栓、早期處理近心端靜脈阻塞能夠保護瓣膜功能CDT可使血栓快速溶解，阻塞靜脈快速復通，縮短治療時間和減少PTS的發(fā)生率Cockett綜合征患者單純行球囊擴張是無效的預先放置下腔靜脈濾器下行CDT/球囊擴張/支架術(shù)是安全有效的總結(jié)早期清除血栓、早期處理近心端靜脈阻塞能夠保護瓣膜功能48南華大學附屬第二醫(yī)院謝謝！南華大學附屬第二醫(yī)院謝謝！49導管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的體會

南華大學附屬第二醫(yī)院熊國祚陳潔戴先鵬鄧禮明導管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的體會南華50下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是臨床常見病下肢深靜脈血栓形成（deepveinth51美國發(fā)病率每年約為（104~117）/10萬人次歐洲國家每年約為（110~183）/10萬人次亞洲地區(qū)為13~57/10萬人次歐盟的一項流行病學調(diào)查提示每年有癥狀的DVT發(fā)生總數(shù)約為404,664~538,189例美國發(fā)病率每年約為（104~117）/10萬人次52普通人群中發(fā)病率5/10,000

50歲0.5%

75歲4.5%年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍骨科手術(shù)40～80%普外科手術(shù)20～40%血管外科手術(shù)（腹主動脈、下肢動脈）18～32%婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā)普通人群中發(fā)病率5/10,00053肺栓塞(PE)美國每年約有60萬—70萬新發(fā)病例，是第3位常見的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人數(shù)的總和有數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導致的。住院病人中PE發(fā)生率比一般人群高10倍未經(jīng)治療的PE死亡率高達25%—30%，在臨床死因中僅次于腫瘤和心肌梗死而位居第3位肺栓塞(PE)美國每年約有60萬—70萬新發(fā)病例，是第3位常54靜脈血栓后綜合征急性期血栓如得不到及時有效治療，50%患者可發(fā)展為嚴重影響生活質(zhì)量的深靜脈血栓后綜合征postthromboticsyndrome，PTS）下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍

靜脈血栓后綜合征急性期血栓如得不到及時有效治療，50%患者可55分型周圍型股靜脈或小腿生靜脈血栓形成中央型髂-股靜脈血栓形成

混合型全下肢深靜脈血栓形成分型周圍型股靜脈或小腿生靜脈血栓形成56Cockett綜合征

May–Thurnersyndrome髂靜脈受壓和/或腔障礙性內(nèi)粘連引起的下肢靜脈回流性疾病占中央型左下肢深靜脈血栓形成的50%-60%Cockett綜合征

May–Thurnersyndrom57孕婦的抗凝長期治療PE的治療濾器使用早期下床手術(shù)目標INR導管溶栓治療進展

DVT的治療措施孕婦的抗凝長期治療PE的治療濾器使用早期下床手術(shù)目標INR導58深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓導管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生成功施行導管溶栓后如髂靜脈狹窄＞50％，首選球囊擴張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）對于急性期中央型或混59Vedanthan等回顧了以CDT治療急性DVT的19個臨床中心共計1046例患者的臨床資料，統(tǒng)計結(jié)果顯示總的溶栓成功率為88％，其中在急性期CDT的成功率為92％Baekgaard等報告了采用CDT技術(shù)治療103例髂股靜脈血栓患者，經(jīng)過6年隨訪，82％的患者深靜脈瓣膜功能維持良好2012年挪威的一組多中心前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)CDT治療組PTS發(fā)生率(41％)低于單純抗凝組(55.6％)Vedanthan等回顧了以CDT治療急性DVT的60置管溶栓特點創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少溶栓藥物通過導管直達血栓內(nèi)部，溶栓效果明顯好于經(jīng)外周靜脈溶栓由于溶栓藥物直接作用于血栓部位，因此用藥量小，全身藥物濃度低，并發(fā)癥少置管溶栓特點創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少61CDT置管入路的選擇逆行入路：

經(jīng)頸內(nèi)靜脈

對側(cè)股靜脈

缺點：經(jīng)右頸靜脈途徑，路程較長，通過下腔靜脈濾器可能使其移位及頸部出血并發(fā)癥健側(cè)股靜脈穿刺需通過翻山至患側(cè)，導管進入股腘靜脈不可避免損傷靜脈瓣膜

——目前臨床較少應用CDT置管入路的選擇逆行入路：62順行入路：大隱靜脈

小隱靜脈

腘靜脈穿刺患側(cè)小腿深靜脈順行入路：63髂靜脈病變處理時機大多數(shù)中心采取的是先溶栓再處理的方式也有學者嘗試在CDT治療同時一期行髂靜脈球擴，發(fā)現(xiàn)預擴張可減少尿激酶用量，而且在濾器保護下并不增加肺動脈栓塞的發(fā)生我們大部分病人先溶栓再行球囊擴張或支架對于閉塞嚴重者，也有一期行球囊擴張髂靜脈病變處理時機大多數(shù)中心采取的是先溶栓再處理的方式64支架問題李曉強對155例DVT患者行CDT治療，其中74例患者髂靜脈狹窄＞50％，隨后對45例進行球擴支架術(shù)，29例的髂靜脈狹窄未予處理，術(shù)后隨訪時間平均1年，兩組通暢率比較有明顯差異(87.5％vs29.6％)O'Sullivan報道IVCS合并急性和慢性癥狀患者植入支架1年通暢率分別為93.1%和100%Kawk報道22例IVCS支架植入2年通暢率為95%支架問題李曉強對155例DVT患者行CDT治療，65Cockett綜合征單純藥物治療后深靜脈血栓后綜合癥（PTS）的發(fā)病率25%~70%未行支架植入的Cockett綜合征再次發(fā)生DVT的幾率達到76%行支架植入的患者一年通暢率96%Cockett綜合征單純藥物治療后深靜脈血栓后綜合癥（PTS66下腔靜脈濾器的應用針對CDT治療時是否需要置入IVCF目前仍存爭議深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）認為下肢DVT行CDT治療時可考慮行下腔靜脈濾器置入國內(nèi)外的多個研究表明在CDT的治療結(jié)束后取出的濾器中發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓，說明了濾器置入的必要性下腔靜脈濾器的應用針對CDT治療時是否需要置入IVCF67左側(cè)髂靜脈壓迫的本質(zhì)是機械性梗阻，血栓是繼發(fā)形成的，左側(cè)髂靜脈處的狹窄有“天然濾器的作用”，可以阻止較大血栓的脫落國內(nèi)有學者嘗試在無濾器保護下行CDT治療，結(jié)果表明與置入濾器相比，不置入濾器并沒有增加肺動脈栓塞的發(fā)生幾率

——我們常規(guī)應用臨時濾器，大部分病人取出濾器時發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓左側(cè)髂靜脈壓迫的本質(zhì)是機械性梗阻，血栓是繼發(fā)形成的，左側(cè)髂靜68病例1術(shù)前CTV女性患者，40歲

主訴：左下肢腫脹20余天病例1術(shù)前CTV女性患者，40歲

主訴：左下肢腫脹20余天69行腔靜脈臨時濾器植入+左股靜脈置管溶栓術(shù)行腔靜脈臨時濾器植入+左股靜脈置管溶栓術(shù)70髂靜脈靜脈造影+球囊擴張術(shù)+支架植入術(shù)髂靜脈靜脈造影+球囊擴張術(shù)+支架植入術(shù)71導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血課件72病例2患者男，63歲左下肢腫脹疼痛3天余病例2患者男，63歲73頸靜脈臨時濾網(wǎng)頸靜脈臨時濾網(wǎng)74靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴+支架植入術(shù)靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴+支架植入術(shù)75造影造影76病例3患者男，73歲，右下肢腫脹疼痛15天既往有腔靜脈濾網(wǎng)植入手術(shù)史病例3患者