住院病人血糖管理課件

中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)

專家共識(shí)（2013年）中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)

專家共識(shí)（2013年）住院患者的血糖管理是指識(shí)別與治療因急性疾病住院患者的高血糖狀態(tài)，無(wú)論是住院前已存在的糖尿病或初發(fā)高血糖。這種情況發(fā)生可能發(fā)生在ICU或非重癥監(jiān)護(hù)病房，二者的臨床證據(jù)與實(shí)踐指南有所不同。1、住院前已患糖尿病2、住院時(shí)新診斷的糖尿病3、暫時(shí)性高血糖：可能與應(yīng)激、藥物治療（糖皮質(zhì)激素等）或腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)，并在相關(guān)因素去除后血糖可降至正常。注意：所有住院期間初發(fā)高血糖的患者出院后應(yīng)隨訪空腹血糖或糖化血紅蛋白以明確糖尿病診斷。住院患者的血糖管理是指識(shí)別與治療因急性疾病住院患者的高血糖狀病理生理學(xué)越來(lái)越多的證據(jù)表明，高血糖在急癥醫(yī)療或外科疾病的發(fā)展中并不是一個(gè)生理的或良性的狀況，而是臨床預(yù)后不良和高死亡率的標(biāo)志。治療高血糖可改善預(yù)后，這一認(rèn)知是的更多人關(guān)注這一領(lǐng)域。住院患者高血糖通常與胰島素抵抗和胰島素分泌不足相關(guān)。胰島素抵抗通常與感染、應(yīng)激激素、或細(xì)胞因子誘發(fā)的炎癥狀態(tài)相關(guān)。其中的一些因素亦會(huì)影響胰島B細(xì)胞的功能從而導(dǎo)致胰島素分泌不足。伴發(fā)病的治療常會(huì)加重高血糖。如糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)胰島素抵抗。腸外營(yíng)養(yǎng)的脂肪高負(fù)荷會(huì)增加游離脂肪酸濃度，從而影響葡萄糖代謝。病理生理學(xué)越來(lái)越多的證據(jù)表明，高血糖在急癥醫(yī)療或外科疾病的發(fā)院內(nèi)高血糖的現(xiàn)狀在住院患者常見(jiàn)共患疾病中排位第四約38％的住院患者發(fā)生過(guò)高血糖其中26%有已知糖尿病史，12%無(wú)糖尿病ICU的患者中高血糖發(fā)生率高達(dá)29%-100%初發(fā)高血糖患者的住院死亡率16%顯著高于既往已知糖尿病的患者3%或正常血糖的患者1.7%。（EvidenceB）院內(nèi)高血糖的現(xiàn)狀在住院患者常見(jiàn)共患疾病中排位第四2013年中國(guó)指南誕生原因：1、2009年AACE和ADA《住院患者血糖管理共識(shí)》；重癥、非重癥（血糖控制目標(biāo)）。2、2011年ACP《住院強(qiáng)化胰島素治療控制血糖管理指南》

3、這些權(quán)威指南與我國(guó)住院患者情況不甚一致；如由于各種原因,我國(guó)住院患者病情輕者比例較高,甚至新診斷糖尿病患者也被收入醫(yī)院治療,住院期間新發(fā)現(xiàn)的糖尿病較多,往往為作術(shù)前準(zhǔn)備等。因此患者病情差異很大。為了較合理地解決臨床工作者的實(shí)際問(wèn)題,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織專家對(duì)我國(guó)成人住院患者高血糖管理制定了個(gè)體化的血糖管理目標(biāo)。2013年中國(guó)指南誕生原因：1、2009年AACE和ADA《5共識(shí)要點(diǎn)(一)住院高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)高血糖管理總體原則(三)血糖控制目標(biāo)分層(四)不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議共識(shí)要點(diǎn)6

住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前各權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)成共識(shí),如AACE/ADA[2]、ACP[3]及英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)機(jī)構(gòu)(NHS)下的英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)[5]都一致建議將住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖水平>7.8mmol/L作為住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)(E級(jí)),本共識(shí)采納這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前各權(quán)威7(三)高血糖管理總體原則針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)糖尿病患者住院，住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo);降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖,盡量避免超重及肥胖患者體重增加;另一方面,不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。(三)高血糖管理總體原則81四、血糖控制目標(biāo)分層FBG或PMBG:4.4~6.0mmol/L。2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平:6~8mmol/L。嚴(yán)格控制

1一般控制

2寬松控制

3空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6~8mmol/L;餐后2h血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平:8~10mmol/L。

FBG或PMBG:8~10mmol/L。2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平:8~12mmol/L,特殊情況可放寬至13.9mmol/L。1FBG或PMBG:4.4~6.0mmol/9住院患者的血糖控制目標(biāo)—

越嚴(yán)格越好嗎？

有很多有名研究探討了這個(gè)問(wèn)題住院患者的血糖控制目標(biāo)—

越嚴(yán)格越好嗎？

有很多有名研究探討10里程碑式研究--危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67里程碑式研究--危重病人的強(qiáng)化NEnglJMed2011VandenBerghe研究結(jié)論

在SICU,胰島素強(qiáng)化治療組(血糖控制在4.4~6.1mmol/L)較常規(guī)治療組

(血糖控制在10~11.1mmol/L)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少,該項(xiàng)研究引起了強(qiáng)烈反響。對(duì)住院患者尤其是ICU患者進(jìn)行嚴(yán)格控制血糖(4.4~6.1mmol/L)一度成為絕大多數(shù)臨床醫(yī)生的選擇。（2001年）VandenBerghe研究結(jié)論在12VandenBerghe研究結(jié)論

2006年該中心又發(fā)表了一項(xiàng)MICU的研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn)在這類患者中胰島素強(qiáng)化治療雖沒(méi)有降低死亡率,但明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。隨著糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)、英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結(jié)果公布,對(duì)新診斷糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制逐漸達(dá)成共識(shí)。VandenBerghe研究結(jié)論

13后續(xù)研究：后續(xù)多個(gè)研究發(fā)現(xiàn),在ICU,嚴(yán)格血糖控制時(shí)后住院患者死亡率不僅沒(méi)下降,反而增高,這可能與嚴(yán)格控制血糖帶來(lái)的低血糖事件增加有關(guān)。（針對(duì)普通病房的一項(xiàng)調(diào)查顯示:住院患者低血糖發(fā)生率為7.7%,低血糖使住院死亡率、出院后1年內(nèi)死亡率、住院天數(shù)及費(fèi)用顯著增加[11]。這些數(shù)據(jù)引發(fā)了對(duì)住院患者強(qiáng)化血糖管理安全性的質(zhì)疑。）后續(xù)研究：后續(xù)多個(gè)研究發(fā)現(xiàn),在ICU14質(zhì)疑后續(xù)研究過(guò)早終止研究研究流程偏移未能完成受試者入院也有可能是強(qiáng)化胰島素治療組繼發(fā)于低血糖的死亡率抵消了其他患者死亡率的獲益質(zhì)疑后續(xù)研究過(guò)早終止研究15NICE-SUGAR研究-2009年另一項(xiàng)里程碑的研究———評(píng)價(jià)正常化血糖管理對(duì)ICU患者死亡率的影響(NICE-SUGAR)結(jié)果發(fā)表:與嚴(yán)格控制血糖組(4.55~6.0mmol/L)相比,常規(guī)血糖控制組(臆10mmol/L)死亡率明顯降低[12]。該結(jié)論與VandenBerghe研究結(jié)果截然相反。NICE-SUGAR研究-2009年另一16質(zhì)疑：NICE-SUGAR研究控糖方法正確?未闡明低血糖發(fā)生率與死亡是否相關(guān)質(zhì)疑：NICE-SUGAR研究控糖方法正確17血糖管理個(gè)體化觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)同：近年來(lái)，糖尿病研究（VADT）、糖尿病與心血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）均顯示對(duì)病程較長(zhǎng)的或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病患者的血糖控制并非越嚴(yán)越好。2009年完成的中國(guó)糖尿病住院患者低血糖調(diào)查的結(jié)果顯示：14.9%的糖尿病患者在住院期間發(fā)生夜間低血糖，胰島素強(qiáng)化治療是住院低血糖的主要誘因。血糖管理個(gè)體化觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)同：近年來(lái)，糖尿病研究（VADT18血糖控制證據(jù)評(píng)分：高質(zhì)量的證據(jù)表明，與內(nèi)科ICU患者相比，強(qiáng)化降糖治療可使外科ICU患者獲益更多。（EvidenceA）重癥患者的強(qiáng)化降糖治療:中等質(zhì)量證據(jù)表明,強(qiáng)化降糖治療并未明顯減少住院死亡率,反而會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(薈萃分析)（EvidenceB）血糖控制證據(jù)評(píng)分：高質(zhì)量的證據(jù)表明，與內(nèi)科ICU患者相比，強(qiáng)19血糖管理控制院內(nèi)高血糖的理想模式----全院血糖管理控制院內(nèi)高血糖，并非越低越好，而是需要規(guī)范化個(gè)體化血糖管理控制院內(nèi)高血糖的理想模式----全院血糖管理控制院20表1非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)病房患者高血糖控制目標(biāo)表1非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)病房患病情分類寬松一般嚴(yán)格新診斷、非老年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病,降糖治療無(wú)低血糖和體重增加(超重及肥胖患者)等不良反應(yīng)B低血糖高危人群B腦心血管病患者及腦心血管病高危人群BA特殊群體：肝腎功能不全E

糖皮質(zhì)激素治療E

高齡老年E

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)E精神或智力障礙E獨(dú)居：老年E非老年E重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU):胃腸內(nèi)或外營(yíng)養(yǎng)C

外科ICU(SICU)C

內(nèi)科ICU(MICU）C病情分類寬松一般嚴(yán)格新診斷、非老年、表2中國(guó)成人圍手術(shù)期住院患者高血糖管理目標(biāo)住院病人血糖管理課件病情分類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大中小手術(shù)HbA1c<8.5術(shù)前E精細(xì)手術(shù)(如整形E器官移植手術(shù)E急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后）大中小手術(shù)E精細(xì)手術(shù)(如整形)E器官移植手術(shù)E病情分類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中表3妊娠期高血糖血糖

管理目標(biāo)表3妊娠期高血糖血糖

管理目標(biāo)病情分類空腹血糖餐后1h血糖餐后2h血糖餐后血糖平均血糖妊前糖尿病計(jì)劃妊娠期間3.9~6.5B<8.5B妊前糖尿病妊娠期間及妊娠期顯性糖尿病3.9~5.5B5.4~7.1B<-6.1B妊娠糖尿病5.0~5.5B<-7.8B<-6.7~7.1B妊前糖尿病計(jì)3.9~6.5<8.高血糖治療1、新診斷高血糖或糖尿病患者的管理原則與已確診的糖尿病患者相同。但需考慮以下因素：住院期間影響因素，飲食不規(guī)律，頻繁檢查改變飲食習(xí)慣等。出現(xiàn)以下情況，住院患者可能不能繼續(xù)入院前的用藥方案：腎功能波動(dòng)或需要靜脈應(yīng)用造影劑檢查（二甲雙胍），心衰加重（噻唑烷二酮類），或術(shù)前不能口服藥物。2、鑒別高血糖類型有助于在住院期間建立一個(gè)明確的血糖控制方案。例如新發(fā)現(xiàn)的住院死亡率高，1型糖尿病需警惕出現(xiàn)酮癥酸中毒。高血糖治療1、新診斷高血糖或糖尿病患者的管理原則與已確診的糖控制良好的已知糖尿?。悍€(wěn)定的非重癥疾病住院期間，在患者進(jìn)食狀態(tài)變化的情況下，調(diào)整降糖藥物的合適劑量會(huì)有一定的難度。胰島素是大多數(shù)患者的首選治療方案1型糖尿?。貉强刂屏己萌朐汉罂衫^續(xù)入院前胰島素方案。2型糖尿?。耗壳吧袩o(wú)有力證據(jù)證支持入院后維持原有口服藥物方案。大多數(shù)患者會(huì)改為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案。控制良好，可考慮繼續(xù)口服?？刂屏己玫囊阎悄虿。悍€(wěn)定的非重癥疾病住院期間，在患者進(jìn)食狀控制不良的高血糖；手術(shù)；或危重疾病1、胰島素是首選，尤其高度推薦于危重患者。2、基礎(chǔ)+餐前胰島素效果優(yōu)于滑動(dòng)胰島素治療方案。很多研究表明，以下可作為臨床應(yīng)用指南：入院后大部分患者應(yīng)終止口服降糖藥物治療；每日胰島素總劑量起始于：胰島素總量的一半做為基礎(chǔ)胰島素，另一半做為餐前速效胰島素，可考慮調(diào)整餐前速效胰島素劑量?？刂撇涣嫉母哐?；手術(shù)；或危重疾病1、胰島素是首選，尤其高度其他治療考慮因素：若入院前已行胰島素治療，每次胰島素劑量相加可為每日胰島素總劑量。皮下注射胰島素，基礎(chǔ)胰島素可為長(zhǎng)效、也可為中效。長(zhǎng)效治療時(shí)，每日總劑量一半為長(zhǎng)效（1-2次給），另一半為速效（餐前給）中效治療時(shí)，每日總劑量的2/3可早晨給予（可進(jìn)一步分為2/3的中效胰島素及1/3速效胰島素），另1/3可晚上給予（可進(jìn)一步分為1/2的速效胰島素晚餐前給及1/2中效胰島素睡前給予）。不推薦單獨(dú)使用滑動(dòng)胰島素治療，但對(duì)于某些患者臨時(shí)采用滑動(dòng)其他治療考慮因素：若入院前已行胰島素治療，每次胰島素劑量相加小結(jié)1、初發(fā)高血糖患者的院內(nèi)死亡率遠(yuǎn)高于已知患有糖尿病或血糖正常的患者。2、越來(lái)越多的證據(jù)表明，在內(nèi)科或外殼急癥中出現(xiàn)的高血糖并不是一個(gè)生理的或良性的狀況，而是臨床預(yù)后不良和高死亡率的一個(gè)標(biāo)志。3、不論有無(wú)已知糖尿病病史，高血糖和低血糖均與高死亡率相關(guān)。4、有效的高血糖管理可減少ICU治療時(shí)限及住院時(shí)間。嚴(yán)格控制血糖絕非必須，而且有可能是有害的。5、在非重癥的住院患者中，基礎(chǔ)-餐前胰島素治療方案比滑動(dòng)胰島素方案更為有效。小結(jié)1、初發(fā)高血糖患者的院內(nèi)死亡率遠(yuǎn)高于已知患有糖尿病或血糖中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)

專家共識(shí)（2013年）中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)

專家共識(shí)（2013年）住院患者的血糖管理是指識(shí)別與治療因急性疾病住院患者的高血糖狀態(tài)，無(wú)論是住院前已存在的糖尿病或初發(fā)高血糖。這種情況發(fā)生可能發(fā)生在ICU或非重癥監(jiān)護(hù)病房，二者的臨床證據(jù)與實(shí)踐指南有所不同。1、住院前已患糖尿病2、住院時(shí)新診斷的糖尿病3、暫時(shí)性高血糖：可能與應(yīng)激、藥物治療（糖皮質(zhì)激素等）或腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)，并在相關(guān)因素去除后血糖可降至正常。注意：所有住院期間初發(fā)高血糖的患者出院后應(yīng)隨訪空腹血糖或糖化血紅蛋白以明確糖尿病診斷。住院患者的血糖管理是指識(shí)別與治療因急性疾病住院患者的高血糖狀病理生理學(xué)越來(lái)越多的證據(jù)表明，高血糖在急癥醫(yī)療或外科疾病的發(fā)展中并不是一個(gè)生理的或良性的狀況，而是臨床預(yù)后不良和高死亡率的標(biāo)志。治療高血糖可改善預(yù)后，這一認(rèn)知是的更多人關(guān)注這一領(lǐng)域。住院患者高血糖通常與胰島素抵抗和胰島素分泌不足相關(guān)。胰島素抵抗通常與感染、應(yīng)激激素、或細(xì)胞因子誘發(fā)的炎癥狀態(tài)相關(guān)。其中的一些因素亦會(huì)影響胰島B細(xì)胞的功能從而導(dǎo)致胰島素分泌不足。伴發(fā)病的治療常會(huì)加重高血糖。如糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)胰島素抵抗。腸外營(yíng)養(yǎng)的脂肪高負(fù)荷會(huì)增加游離脂肪酸濃度，從而影響葡萄糖代謝。病理生理學(xué)越來(lái)越多的證據(jù)表明，高血糖在急癥醫(yī)療或外科疾病的發(fā)院內(nèi)高血糖的現(xiàn)狀在住院患者常見(jiàn)共患疾病中排位第四約38％的住院患者發(fā)生過(guò)高血糖其中26%有已知糖尿病史，12%無(wú)糖尿病ICU的患者中高血糖發(fā)生率高達(dá)29%-100%初發(fā)高血糖患者的住院死亡率16%顯著高于既往已知糖尿病的患者3%或正常血糖的患者1.7%。（EvidenceB）院內(nèi)高血糖的現(xiàn)狀在住院患者常見(jiàn)共患疾病中排位第四2013年中國(guó)指南誕生原因：1、2009年AACE和ADA《住院患者血糖管理共識(shí)》；重癥、非重癥（血糖控制目標(biāo)）。2、2011年ACP《住院強(qiáng)化胰島素治療控制血糖管理指南》

3、這些權(quán)威指南與我國(guó)住院患者情況不甚一致；如由于各種原因,我國(guó)住院患者病情輕者比例較高,甚至新診斷糖尿病患者也被收入醫(yī)院治療,住院期間新發(fā)現(xiàn)的糖尿病較多,往往為作術(shù)前準(zhǔn)備等。因此患者病情差異很大。為了較合理地解決臨床工作者的實(shí)際問(wèn)題,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織專家對(duì)我國(guó)成人住院患者高血糖管理制定了個(gè)體化的血糖管理目標(biāo)。2013年中國(guó)指南誕生原因：1、2009年AACE和ADA《36共識(shí)要點(diǎn)(一)住院高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)高血糖管理總體原則(三)血糖控制目標(biāo)分層(四)不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議共識(shí)要點(diǎn)37

住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前各權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)成共識(shí),如AACE/ADA[2]、ACP[3]及英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)機(jī)構(gòu)(NHS)下的英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)[5]都一致建議將住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖水平>7.8mmol/L作為住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)(E級(jí)),本共識(shí)采納這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前各權(quán)威38(三)高血糖管理總體原則針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)糖尿病患者住院，住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo);降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖,盡量避免超重及肥胖患者體重增加;另一方面,不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。(三)高血糖管理總體原則391四、血糖控制目標(biāo)分層FBG或PMBG:4.4~6.0mmol/L。2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平:6~8mmol/L。嚴(yán)格控制

1一般控制

2寬松控制

3空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6~8mmol/L;餐后2h血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平:8~10mmol/L。

FBG或PMBG:8~10mmol/L。2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平:8~12mmol/L,特殊情況可放寬至13.9mmol/L。1FBG或PMBG:4.4~6.0mmol/40住院患者的血糖控制目標(biāo)—

越嚴(yán)格越好嗎？

有很多有名研究探討了這個(gè)問(wèn)題住院患者的血糖控制目標(biāo)—

越嚴(yán)格越好嗎？

有很多有名研究探討41里程碑式研究--危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67里程碑式研究--危重病人的強(qiáng)化NEnglJMed2042VandenBerghe研究結(jié)論

在SICU,胰島素強(qiáng)化治療組(血糖控制在4.4~6.1mmol/L)較常規(guī)治療組

(血糖控制在10~11.1mmol/L)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少,該項(xiàng)研究引起了強(qiáng)烈反響。對(duì)住院患者尤其是ICU患者進(jìn)行嚴(yán)格控制血糖(4.4~6.1mmol/L)一度成為絕大多數(shù)臨床醫(yī)生的選擇。（2001年）VandenBerghe研究結(jié)論在43VandenBerghe研究結(jié)論

2006年該中心又發(fā)表了一項(xiàng)MICU的研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn)在這類患者中胰島素強(qiáng)化治療雖沒(méi)有降低死亡率,但明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。隨著糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)、英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結(jié)果公布,對(duì)新診斷糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制逐漸達(dá)成共識(shí)。VandenBerghe研究結(jié)論

44后續(xù)研究：后續(xù)多個(gè)研究發(fā)現(xiàn),在ICU,嚴(yán)格血糖控制時(shí)后住院患者死亡率不僅沒(méi)下降,反而增高,這可能與嚴(yán)格控制血糖帶來(lái)的低血糖事件增加有關(guān)。（針對(duì)普通病房的一項(xiàng)調(diào)查顯示:住院患者低血糖發(fā)生率為7.7%,低血糖使住院死亡率、出院后1年內(nèi)死亡率、住院天數(shù)及費(fèi)用顯著增加[11]。這些數(shù)據(jù)引發(fā)了對(duì)住院患者強(qiáng)化血糖管理安全性的質(zhì)疑。）后續(xù)研究：后續(xù)多個(gè)研究發(fā)現(xiàn),在ICU45質(zhì)疑后續(xù)研究過(guò)早終止研究研究流程偏移未能完成受試者入院也有可能是強(qiáng)化胰島素治療組繼發(fā)于低血糖的死亡率抵消了其他患者死亡率的獲益質(zhì)疑后續(xù)研究過(guò)早終止研究46NICE-SUGAR研究-2009年另一項(xiàng)里程碑的研究———評(píng)價(jià)正常化血糖管理對(duì)ICU患者死亡率的影響(NICE-SUGAR)結(jié)果發(fā)表:與嚴(yán)格控制血糖組(4.55~6.0mmol/L)相比,常規(guī)血糖控制組(臆10mmol/L)死亡率明顯降低[12]。該結(jié)論與VandenBerghe研究結(jié)果截然相反。NICE-SUGAR研究-2009年另一47質(zhì)疑：NICE-SUGAR研究控糖方法正確?未闡明低血糖發(fā)生率與死亡是否相關(guān)質(zhì)疑：NICE-SUGAR研究控糖方法正確48血糖管理個(gè)體化觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)同：近年來(lái)，糖尿病研究（VADT）、糖尿病與心血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）均顯示對(duì)病程較長(zhǎng)的或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病患者的血糖控制并非越嚴(yán)越好。2009年完成的中國(guó)糖尿病住院患者低血糖調(diào)查的結(jié)果顯示：14.9%的糖尿病患者在住院期間發(fā)生夜間低血糖，胰島素強(qiáng)化治療是住院低血糖的主要誘因。血糖管理個(gè)體化觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)同：近年來(lái)，糖尿病研究（VADT49血糖控制證據(jù)評(píng)分：高質(zhì)量的證據(jù)表明，與內(nèi)科ICU患者相比，強(qiáng)化降糖治療可使外科ICU患者獲益更多。（EvidenceA）重癥患者的強(qiáng)化降糖治療:中等質(zhì)量證據(jù)表明,強(qiáng)化降糖治療并未明顯減少住院死亡率,反而會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(薈萃分析)（EvidenceB）血糖控制證據(jù)評(píng)分：高質(zhì)量的證據(jù)表明，與內(nèi)科ICU患者相比，強(qiáng)50血糖管理控制院內(nèi)高血糖的理想模式----全院血糖管理控制院內(nèi)高血糖，并非越低越好，而是需要規(guī)范化個(gè)體化血糖管理控制院內(nèi)高血糖的理想模式----全院血糖管理控制院51表1非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)病房患者高血糖控制目標(biāo)表1非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)病房患病情分類寬松一般嚴(yán)格新診斷、非老年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病,降糖治療無(wú)低血糖和體重增加(超重及肥胖患者)等不良反應(yīng)B低血糖高危人群B腦心血管病患者及腦心血管病高危人群BA特殊群體：肝腎功能不全E

糖皮質(zhì)激素治療E

高齡老年E

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)E精神或智力障礙E獨(dú)居：老年E非老年E重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU):胃腸內(nèi)或外營(yíng)養(yǎng)C

外科ICU(SICU)C

內(nèi)科ICU(MICU）C病情分類寬松一般嚴(yán)格新診斷、非老年、表2中國(guó)成人圍手術(shù)期住院患者高血糖管理目標(biāo)住院病人血糖管理課件病情分類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大中小手術(shù)HbA1c<8.5術(shù)前E精細(xì)手術(shù)(如整形E器官移植手術(shù)E急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后）大中小手術(shù)E精細(xì)手術(shù)(如整形)E器官移植手術(shù)E病情分類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中表3妊娠期高血糖血糖

管理目標(biāo)表3妊娠期高血糖血糖

管理目標(biāo)病情分類空腹血糖餐后1h血糖餐后2h血糖餐后血糖平均血糖妊前糖尿病計(jì)劃妊娠期間3.9~6.5B<8.5B妊前糖尿病妊娠期