外科補液臨床醫(yī)學醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)資料課件

骨科圍手術(shù)期補液連建強骨科圍手術(shù)期補液連建強1補液原則先晶后膠（晶膠比、晶膠作用）先鹽后糖（鹽糖比、鹽糖作用）先快后慢見尿補鉀見痙補鈣有效濾過壓=（毛細血管血壓2.33+組織液膠體滲透壓0.67）-（血漿膠體滲透壓3.72+組織液靜水壓-0.87）補液原則先晶后膠（晶膠比、晶膠作用）2溫故水和電解質(zhì)是體液的主要成分，體液分為細胞內(nèi)液和細胞外液，其量與性別、年齡、體重有關(guān)。體液占體重的百分比體液細胞內(nèi)液細胞外液男60%40%20%女50%35%20%溫故水和電解質(zhì)是體液的主要成分，體液分為細胞內(nèi)液和細胞外液，3體液轉(zhuǎn)化血管內(nèi)外，膠體滲透壓。細胞內(nèi)外，晶體滲透壓。膠體液7%（白蛋白+球蛋白+纖維蛋白原）晶體液（鈉離子+氯離子+葡萄糖+尿素等）晶體液（鈉離子+氯離子+葡萄糖+尿素等）膠體液0.05%-0.35%僅小分子鉀離子+磷酸氫離子

水水離子泵體液轉(zhuǎn)化血管內(nèi)外，膠體滲透壓。膠體液7%（白蛋白+4血管內(nèi)外間液體轉(zhuǎn)化特點：晶體液可以自由進出血管，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的，不能通過血管壁，故只能留在血管內(nèi)，這樣血管內(nèi)比血管外多了一個膠體液，血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同的是血管內(nèi)存在膠體滲透壓。這種膠體滲透壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。血管內(nèi)外間液體轉(zhuǎn)化特點：晶體液可以自由進出血管，而膠體是由大5要想使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)膠體滲透壓是一個重要的方式，當然這也是提升血壓的一個重要方式。機制：當血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多--血管內(nèi)的膠體滲透壓升高--組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達高滲區(qū)--血管內(nèi)的總滲透壓下降--最后血管內(nèi)外液體達到一個新的平衡--血管內(nèi)的液體增多--在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升--血壓升高。要想使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)膠體滲透壓是一個6細胞內(nèi)外間液體轉(zhuǎn)化特點：主要受晶體滲透壓所影響的。機制：細胞內(nèi)的晶體物質(zhì)濃度增高--晶體滲透壓增高--細胞外的水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移--細胞內(nèi)的晶體滲透壓下降--細胞內(nèi)外的液體流動達到新的平衡。

細胞內(nèi)外間液體轉(zhuǎn)化特點：主要受晶體滲透壓所影響的。7晶體液的作用是調(diào)節(jié)組織細胞內(nèi)外的液體平衡，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡。同時血管內(nèi)的液體攜帶營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣透過血管壁到達組織液，到達組織液的營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣等在通過各種方式傳遞到組織細胞。結(jié)論晶體液的作用是調(diào)節(jié)組織細胞內(nèi)外的液體平衡，而膠體液的作用是調(diào)8體會一切液體存在及流動都是為組織細胞的存活而服務(wù)的，所以我們決不能把目光僅僅聚焦在血管內(nèi)的液體上，而把維持血壓的正常作為我們臨床醫(yī)生的唯一目的。我們要真正關(guān)注的是組織細胞的灌注問題。血壓的正常不一定說明組織灌注的良好，但血壓不正常可直接影響到組織的灌注，也就是出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。體會一切液體存在及流動都是為組織細胞的存活而服務(wù)的，所以我們9故我們必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純?yōu)榱搜獕?，血壓的直接作用只是維持血液正?？焖俚牧鲃樱旱恼？焖倭鲃拥耐瑫r進行了微循環(huán)的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細胞，同時把細胞代謝物質(zhì)帶回血液。

故我們必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是10同時還必須明白，血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細胞生存的重要因素。例如血液中鉀離子濃度升高，因為鉀離子直接出入血管壁，最后組織液的鉀離子濃度和血管內(nèi)的濃度幾乎相同，進而組織細胞所生存的環(huán)境是高鉀的，如果是心肌細胞，那么結(jié)果就是致命的。

同時還必須明白，血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細胞11圍手術(shù)期補液（術(shù)前、術(shù)后）多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補液，因為術(shù)中有麻醉師要輸液，一般的手術(shù)應(yīng)該沒什么問題，但有幾種情況應(yīng)該注意。兒童，因為小孩體液所占的比例大，可緩沖能力小。故手術(shù)較大的情況下術(shù)前給點糖，進行適量的糖原儲備是必要的。圍手術(shù)期補液（術(shù)前、術(shù)后）多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補液，因為12下午的手術(shù)，因為在下午進行手術(shù)禁食的時間很長，有的醫(yī)生又不愿意在清晨令患者適量進食，所以糖原消耗較多，同時許多麻醉師又不愿意在術(shù)中進行補糖，這樣就加重了患者糖異生的程度，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)增加了機體的負擔，對病情不利。下午的手術(shù)，因為在下午進行手術(shù)禁食的時間很長，有的醫(yī)生又不愿13糖尿病患者，糖尿病的患者糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進行補糖，補糖時一定要在糖液中加胰島素，4-5g糖可加1個單位的胰島素，這樣就既增加了糖原儲備，又不引起血糖過高。增加了手術(shù)的安全性。至于補糖量的問題？除氯化鉀3-4g，氯化鈉4-5g，余液體量都可用糖來補充，必要時加胰島素，當然一定要考慮脫水性質(zhì)（個人觀點，不一定準確）。糖尿病患者，糖尿病的患者糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術(shù)14正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300-400克，有些細胞是必須由葡萄糖提供能量的，如：神經(jīng)細胞和紅細胞。每天消耗的糖原約100-150g。但重病患者進食不佳可使糖原消耗無幾了。加之手術(shù)時間較長，所以補糖就必要了。

正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300-400克，有些細胞是必須由葡15術(shù)后補液誤區(qū)1.術(shù)后補液只有普外科的醫(yī)師掌握，必要時請會診。2.補液就是輸鹽水或葡萄糖就行。3.術(shù)后補液量就是術(shù)后臨床醫(yī)師進行獨立核算的，和麻醉師在術(shù)中的補液量無關(guān)。

術(shù)后補液誤區(qū)1.術(shù)后補液只有普外科的醫(yī)師掌握，必要時請會診。164.出現(xiàn)補液不當或液體失衡的臨床癥狀，往往多表現(xiàn)在精神、循環(huán)、胃腸道方面，但許多臨床醫(yī)師根本沒有這個意識。5.輸?shù)囊后w下好醫(yī)囑，隨便輸就行了誰先誰后都一樣的。如：低滲性缺水你先輸了糖，那么病情是不是加重了？所以護士輸液也要多交流。

4.出現(xiàn)補液不當或液體失衡的臨床癥狀，往往多表現(xiàn)在精神、循環(huán)17術(shù)后補液原則量，水：生理需要量2000ml+體液丟失量（術(shù)中出血、滲血、引流等）；氯化鈉：4-5g；氯化鉀：3-4g。術(shù)中補的不足術(shù)后要補上，術(shù)中已補足的術(shù)后要減去，術(shù)中補得不當?shù)男g(shù)后要糾正。問題1：老年人心功能差的患者如何補液？術(shù)后補液原則量，水：生理需要量2000ml+體液丟失量（術(shù)中18晶膠比，2-4︰1在不知那種缺水的情況下就補充等滲鹽水（先鹽后糖）。機制：當?shù)蜐B性脫水時細胞外的體液滲透壓減低，細胞內(nèi)的水外移，輸?shù)葷B鹽水后就能中和細胞外液低滲狀態(tài)，也就提高了細胞外液的滲透壓。當細胞外液是高滲時，等滲鹽水就可降低細胞外的滲透壓。晶膠比，2-4︰119所以說，補液時應(yīng)先鹽后糖，因為你先輸糖可能降低細胞外液本已很低的晶體滲透壓，進一步使細胞外水內(nèi)移，加重組織細胞水腫。這種急性的水異常轉(zhuǎn)移是很容易發(fā)生意外的，例如腦水腫腦疝、腦細胞萎縮顱內(nèi)出血等。所以說，補液時應(yīng)先鹽后糖，因為你先輸糖可能降低細胞外液本已很20先晶后膠機制：脫水指的是組織細胞間，而不是血管，若先輸注膠體，膠體不能流出血管，也就提高了血管內(nèi)的膠體滲透壓--提高了血管內(nèi)的總滲透壓--血管外組織間的水就流向血管內(nèi)從而也就間接地提高了組織間的滲透壓，細胞內(nèi)的水發(fā)生水外移，不但不能糾正脫水，相反還發(fā)生進一步的脫水。先晶后膠21同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發(fā)生血管栓塞。強調(diào)一下術(shù)后輸液時這種先晶后膠、先鹽后糖的原則就有變了，因為在你之前有麻醉師已經(jīng)輸液了，晶膠往往都已用到了，這時所要做的工作是對麻醉師沒有做完或做的有偏頗的地方進行補充或糾正，以及對進一步要發(fā)生的問題進行預(yù)防性的治療。同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易22鹽糖比例配置可調(diào)制不同張力的晶體液。高滲性脫水就必須配置低張力液（1/3張力液），低滲性脫水就必須配置高張力液(2/3張力液)，等滲性脫水就配置等張力液（1/2張力液）。注意這是總體配置原則，也就是24小時的總體配置計劃，但在急性補液的情況下就得具體分析。

鹽糖比例配置可調(diào)制不同張力的晶體液。23問題2：為什么頸脊髓損傷患者易并發(fā)低鈉血癥，如何預(yù)防及治療？問題2：為什么頸脊髓損傷患者易并發(fā)低鈉血癥，如何預(yù)防及治療？24體會術(shù)后補液要結(jié)合麻醉記錄單準確計算輸液量，包括出血量、尿量、輸液量及輸液成分，膠體多少，鹽多少糖多少。了解術(shù)后回病房時的心率、血壓、脈壓。心率快，血壓低表示容量不足；心率快，血壓高可表示血容量過多；還有一種情況需要注意：收縮壓及舒張壓都在正常范圍，但脈壓差偏大也表示容量不足。尿量少也是很明顯的血容量不足的表現(xiàn)（尿量：0.5ml/kg·h）。體會術(shù)后補液要結(jié)合麻醉記錄單準確計算輸液量，包括出血量、尿量25如果血容量低就表示缺膠體，肯定是膠體補給量不足或出血過多，在這種情況下就必須首先補給膠體，同時看是否有輸血指征，按輸血指征可進行備血了。問題3：重度休克患者，入院hb：66g/l，hct：0.26，快速補復(fù)方氯化鈉約2800ml，補壓積紅6U，出現(xiàn)心率加快，血壓降低，hb：68g/l，hct：0.24，合并胸腔積液，身體低垂部位水腫。為什么？紅細胞壓積是膠體液還是晶體液？如果血容量低就表示缺膠體，肯定是膠體補給量不足或出血過多，在26骨科手術(shù)基本都是高滲性脫水，術(shù)后必須問患者是否口渴，若口渴表示患者體內(nèi)缺水，不口渴就表示體內(nèi)缺水不明顯或不缺水或補水過多了。骨科手術(shù)基本都是高滲性脫水，術(shù)后必須問患者是否口渴，若口渴表27結(jié)合麻醉單，看麻醉師給了多少鹽和糖，然后制定出一個鹽糖配比方案，如果口渴明顯你就配比1/3張力液，如果不口渴你就配置1/2張力液或2/3張力液。

例如患者的血壓基本正常，但患者明顯的口渴，說明存在高滲性脫水，且膠體缺失不明顯，這時你的第一瓶液最好是給葡萄糖，因葡萄糖降低滲透壓比較明顯，效果也比較迅速。

結(jié)合麻醉單，看麻醉師給了多少鹽和糖，然后制定出一個鹽糖配比方28注意口渴和血壓低是兩回事，兩者的意義千萬不要混為一談。根據(jù)麻醉單確定最需補什么，就先補什么，然后制定一個補液計劃，按先后順序下醫(yī)囑。原則說最緊要的下臨時醫(yī)囑，且執(zhí)行。但你一定注意要和護士交代清楚，并定時檢查進液情況，否則這種順序不一定遵守。注意口渴和血壓低是兩回事，兩者的意義千萬不要混為一談。29術(shù)后病人出現(xiàn)明顯的惡心或嘔吐，往往很多醫(yī)師認為是由于消化道受刺激所致，給予止吐藥物對癥治療，我們不要忽略一個機制，那就是生理上講的減壓反射，首要的癥狀就是惡心嘔吐，當然這也是血容量不足的一種表現(xiàn)，血壓可沒有太大的變化，或僅出現(xiàn)脈壓增大的情況，這時可增大輸液速度，或調(diào)節(jié)輸液順序輸入膠體液。

術(shù)后病人出現(xiàn)明顯的惡心或嘔吐，往往很多醫(yī)師認為是由于消化道受30外科補液臨床醫(yī)學醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)資料課件31紅細胞壓積既不是膠體液也不是晶體液。原因：紅細胞壓積：每單位含200ml全血中全部紅細胞，總量110ml-120ml，Hct0.70-0.90。含血漿30ml，抗凝劑8-10ml，含K+、NH3、抗原、抗體均低于全血，運O2能力和體內(nèi)存活率等同全血。枸櫞酸鹽：枸櫞酸鹽與血液中鈣離子螯合，使其在凝血中失去作用。紅細胞壓積既不是膠體液也不是晶體液。32枸櫞酸鹽有擴血管作用。液體稀釋。沒有及時補膠體液，大量晶體液進入組織間隙。枸櫞酸鹽有擴血管作用。33？有的醫(yī)師擔心老年人心功能等問題認為不可多補液，盡量少，這是很錯誤的，因為老年人機體的緩沖能力弱，如果補液不足或不恰當更容易出現(xiàn)問題（如容量不足，血流緩慢，易發(fā)生栓塞，心臟加強做功，心衰），我們強調(diào)更精確而不是越少越好。？有的醫(yī)師擔心老年人心功能等問題認為不可多補液，盡量少，這是34？當然心功能我們也不應(yīng)該忽略，而且必須要考慮。一個患者既然已能承受了你的手術(shù)了，沒放到臺上，就說明還有一定的承受能力，一般不至于輸幾瓶液就心衰了，當然我們還要采取必要的措施，首先就是精確計算補液量，二是輸液速度要適當?shù)穆?，三是盡早進食及口服電解質(zhì)液等，

？當然心功能我們也不應(yīng)該忽略，而且必須要考慮。一個患者既然已35以往觀點：抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH：脊髓損傷后癱瘓平面以下迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，血管張力降低，有效血容量下降，ADH分泌增多，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。（限水，補高滲鹽）腦性耗鹽綜合征CSWS：抑制體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎交感神經(jīng)興奮性下降，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受抑制，腎保鈉作用降低，排鈉增多，導(dǎo)致低鈉血癥。（擴容、補鹽）

以往觀點：抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH：脊髓損傷后癱36

頸脊髓損傷易發(fā)低鈉血癥的發(fā)病機制機制：頸脊髓損傷→交感神經(jīng)興奮性↓→血壓↓→心血管神經(jīng)調(diào)節(jié)（正性變力、變時、變傳到）受抑制。

體液調(diào)節(jié)↑①腎素-血管緊張素-醛固酮↑②血管升壓素（ADH）↑③腎上腺素和去甲腎上腺素（交感神經(jīng)傳導(dǎo)）頸脊髓損傷易發(fā)低鈉血癥的發(fā)病機制37體液調(diào)節(jié)：血壓、循環(huán)血量↓→

ADH↑（晶體滲透壓、循環(huán)血量、動脈血壓影響）

稀釋性低鈉血癥低鈉血液刺激腎旁致密斑

腎素-血管緊張素-醛固酮↑→保鈉排鉀，但保水大于保鈉→稀釋性低鈉血癥。＋＋＋高滲鹽水體液調(diào)節(jié)：＋＋＋高滲鹽水38以往治療辦法：高滲鹽水

高滲鹽水→下丘腦→ADH↑→稀釋性低鈉血癥個人觀點：高滲鹽水可使血鈉離子濃度暫時的回升，但不解決根本問題，所以降低一切高滲液體的輸入，是一個重要的治療措施。以往治療辦法：高滲鹽水39可參考方案：①如血壓偏低，常規(guī)應(yīng)用膠體液，提升血壓，并同時補生理鹽水。②輕中度低鈉，最好食補（鹽膠囊，一天五到八粒，口服）；重度低鈉，5%氯化鈉溶液。③5%氯化鈉溶液靜滴時注意速度及總量，以防一過性高鈉血癥，若出現(xiàn)高鈉血癥，5%葡萄糖（葡萄糖鹽水）快速滴入，密切觀察癥狀變化，及時調(diào)整靜滴速度。可參考方案：40骨科圍手術(shù)期補液連建強骨科圍手術(shù)期補液連建強41補液原則先晶后膠（晶膠比、晶膠作用）先鹽后糖（鹽糖比、鹽糖作用）先快后慢見尿補鉀見痙補鈣有效濾過壓=（毛細血管血壓2.33+組織液膠體滲透壓0.67）-（血漿膠體滲透壓3.72+組織液靜水壓-0.87）補液原則先晶后膠（晶膠比、晶膠作用）42溫故水和電解質(zhì)是體液的主要成分，體液分為細胞內(nèi)液和細胞外液，其量與性別、年齡、體重有關(guān)。體液占體重的百分比體液細胞內(nèi)液細胞外液男60%40%20%女50%35%20%溫故水和電解質(zhì)是體液的主要成分，體液分為細胞內(nèi)液和細胞外液，43體液轉(zhuǎn)化血管內(nèi)外，膠體滲透壓。細胞內(nèi)外，晶體滲透壓。膠體液7%（白蛋白+球蛋白+纖維蛋白原）晶體液（鈉離子+氯離子+葡萄糖+尿素等）晶體液（鈉離子+氯離子+葡萄糖+尿素等）膠體液0.05%-0.35%僅小分子鉀離子+磷酸氫離子

水水離子泵體液轉(zhuǎn)化血管內(nèi)外，膠體滲透壓。膠體液7%（白蛋白+44血管內(nèi)外間液體轉(zhuǎn)化特點：晶體液可以自由進出血管，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的，不能通過血管壁，故只能留在血管內(nèi)，這樣血管內(nèi)比血管外多了一個膠體液，血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同的是血管內(nèi)存在膠體滲透壓。這種膠體滲透壓的存在正是血壓高于組織液壓的原因。血管內(nèi)外間液體轉(zhuǎn)化特點：晶體液可以自由進出血管，而膠體是由大45要想使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)膠體滲透壓是一個重要的方式，當然這也是提升血壓的一個重要方式。機制：當血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多--血管內(nèi)的膠體滲透壓升高--組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達高滲區(qū)--血管內(nèi)的總滲透壓下降--最后血管內(nèi)外液體達到一個新的平衡--血管內(nèi)的液體增多--在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升--血壓升高。要想使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)膠體滲透壓是一個46細胞內(nèi)外間液體轉(zhuǎn)化特點：主要受晶體滲透壓所影響的。機制：細胞內(nèi)的晶體物質(zhì)濃度增高--晶體滲透壓增高--細胞外的水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移--細胞內(nèi)的晶體滲透壓下降--細胞內(nèi)外的液體流動達到新的平衡。

細胞內(nèi)外間液體轉(zhuǎn)化特點：主要受晶體滲透壓所影響的。47晶體液的作用是調(diào)節(jié)組織細胞內(nèi)外的液體平衡，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡。同時血管內(nèi)的液體攜帶營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣透過血管壁到達組織液，到達組織液的營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣等在通過各種方式傳遞到組織細胞。結(jié)論晶體液的作用是調(diào)節(jié)組織細胞內(nèi)外的液體平衡，而膠體液的作用是調(diào)48體會一切液體存在及流動都是為組織細胞的存活而服務(wù)的，所以我們決不能把目光僅僅聚焦在血管內(nèi)的液體上，而把維持血壓的正常作為我們臨床醫(yī)生的唯一目的。我們要真正關(guān)注的是組織細胞的灌注問題。血壓的正常不一定說明組織灌注的良好，但血壓不正?？芍苯佑绊懙浇M織的灌注，也就是出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。體會一切液體存在及流動都是為組織細胞的存活而服務(wù)的，所以我們49故我們必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純?yōu)榱搜獕?，血壓的直接作用只是維持血液正?？焖俚牧鲃?，血液的正?？焖倭鲃拥耐瑫r進行了微循環(huán)的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細胞，同時把細胞代謝物質(zhì)帶回血液。

故我們必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是50同時還必須明白，血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細胞生存的重要因素。例如血液中鉀離子濃度升高，因為鉀離子直接出入血管壁，最后組織液的鉀離子濃度和血管內(nèi)的濃度幾乎相同，進而組織細胞所生存的環(huán)境是高鉀的，如果是心肌細胞，那么結(jié)果就是致命的。

同時還必須明白，血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細胞51圍手術(shù)期補液（術(shù)前、術(shù)后）多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補液，因為術(shù)中有麻醉師要輸液，一般的手術(shù)應(yīng)該沒什么問題，但有幾種情況應(yīng)該注意。兒童，因為小孩體液所占的比例大，可緩沖能力小。故手術(shù)較大的情況下術(shù)前給點糖，進行適量的糖原儲備是必要的。圍手術(shù)期補液（術(shù)前、術(shù)后）多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補液，因為52下午的手術(shù)，因為在下午進行手術(shù)禁食的時間很長，有的醫(yī)生又不愿意在清晨令患者適量進食，所以糖原消耗較多，同時許多麻醉師又不愿意在術(shù)中進行補糖，這樣就加重了患者糖異生的程度，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)增加了機體的負擔，對病情不利。下午的手術(shù)，因為在下午進行手術(shù)禁食的時間很長，有的醫(yī)生又不愿53糖尿病患者，糖尿病的患者糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進行補糖，補糖時一定要在糖液中加胰島素，4-5g糖可加1個單位的胰島素，這樣就既增加了糖原儲備，又不引起血糖過高。增加了手術(shù)的安全性。至于補糖量的問題？除氯化鉀3-4g，氯化鈉4-5g，余液體量都可用糖來補充，必要時加胰島素，當然一定要考慮脫水性質(zhì)（個人觀點，不一定準確）。糖尿病患者，糖尿病的患者糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術(shù)54正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300-400克，有些細胞是必須由葡萄糖提供能量的，如：神經(jīng)細胞和紅細胞。每天消耗的糖原約100-150g。但重病患者進食不佳可使糖原消耗無幾了。加之手術(shù)時間較長，所以補糖就必要了。

正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300-400克，有些細胞是必須由葡55術(shù)后補液誤區(qū)1.術(shù)后補液只有普外科的醫(yī)師掌握，必要時請會診。2.補液就是輸鹽水或葡萄糖就行。3.術(shù)后補液量就是術(shù)后臨床醫(yī)師進行獨立核算的，和麻醉師在術(shù)中的補液量無關(guān)。

術(shù)后補液誤區(qū)1.術(shù)后補液只有普外科的醫(yī)師掌握，必要時請會診。564.出現(xiàn)補液不當或液體失衡的臨床癥狀，往往多表現(xiàn)在精神、循環(huán)、胃腸道方面，但許多臨床醫(yī)師根本沒有這個意識。5.輸?shù)囊后w下好醫(yī)囑，隨便輸就行了誰先誰后都一樣的。如：低滲性缺水你先輸了糖，那么病情是不是加重了？所以護士輸液也要多交流。

4.出現(xiàn)補液不當或液體失衡的臨床癥狀，往往多表現(xiàn)在精神、循環(huán)57術(shù)后補液原則量，水：生理需要量2000ml+體液丟失量（術(shù)中出血、滲血、引流等）；氯化鈉：4-5g；氯化鉀：3-4g。術(shù)中補的不足術(shù)后要補上，術(shù)中已補足的術(shù)后要減去，術(shù)中補得不當?shù)男g(shù)后要糾正。問題1：老年人心功能差的患者如何補液？術(shù)后補液原則量，水：生理需要量2000ml+體液丟失量（術(shù)中58晶膠比，2-4︰1在不知那種缺水的情況下就補充等滲鹽水（先鹽后糖）。機制：當?shù)蜐B性脫水時細胞外的體液滲透壓減低，細胞內(nèi)的水外移，輸?shù)葷B鹽水后就能中和細胞外液低滲狀態(tài)，也就提高了細胞外液的滲透壓。當細胞外液是高滲時，等滲鹽水就可降低細胞外的滲透壓。晶膠比，2-4︰159所以說，補液時應(yīng)先鹽后糖，因為你先輸糖可能降低細胞外液本已很低的晶體滲透壓，進一步使細胞外水內(nèi)移，加重組織細胞水腫。這種急性的水異常轉(zhuǎn)移是很容易發(fā)生意外的，例如腦水腫腦疝、腦細胞萎縮顱內(nèi)出血等。所以說，補液時應(yīng)先鹽后糖，因為你先輸糖可能降低細胞外液本已很60先晶后膠機制：脫水指的是組織細胞間，而不是血管，若先輸注膠體，膠體不能流出血管，也就提高了血管內(nèi)的膠體滲透壓--提高了血管內(nèi)的總滲透壓--血管外組織間的水就流向血管內(nèi)從而也就間接地提高了組織間的滲透壓，細胞內(nèi)的水發(fā)生水外移，不但不能糾正脫水，相反還發(fā)生進一步的脫水。先晶后膠61同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發(fā)生血管栓塞。強調(diào)一下術(shù)后輸液時這種先晶后膠、先鹽后糖的原則就有變了，因為在你之前有麻醉師已經(jīng)輸液了，晶膠往往都已用到了，這時所要做的工作是對麻醉師沒有做完或做的有偏頗的地方進行補充或糾正，以及對進一步要發(fā)生的問題進行預(yù)防性的治療。同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易62鹽糖比例配置可調(diào)制不同張力的晶體液。高滲性脫水就必須配置低張力液（1/3張力液），低滲性脫水就必須配置高張力液(2/3張力液)，等滲性脫水就配置等張力液（1/2張力液）。注意這是總體配置原則，也就是24小時的總體配置計劃，但在急性補液的情況下就得具體分析。

鹽糖比例配置可調(diào)制不同張力的晶體液。63問題2：為什么頸脊髓損傷患者易并發(fā)低鈉血癥，如何預(yù)防及治療？問題2：為什么頸脊髓損傷患者易并發(fā)低鈉血癥，如何預(yù)防及治療？64體會術(shù)后補液要結(jié)合麻醉記錄單準確計算輸液量，包括出血量、尿量、輸液量及輸液成分，膠體多少，鹽多少糖多少。了解術(shù)后回病房時的心率、血壓、脈壓。心率快，血壓低表示容量不足；心率快，血壓高可表示血容量過多；還有一種情況需要注意：收縮壓及舒張壓都在正常范圍，但脈壓差偏大也表示容量不足。尿量少也是很明顯的血容量不足的表現(xiàn)（尿量：0.5ml/kg·h）。體會術(shù)后補液要結(jié)合麻醉記錄單準確計算輸液量，包括出血量、尿量65如果血容量低就表示缺膠體，肯定是膠體補給量不足或出血過多，在這種情況下就必須首先補給膠體，同時看是否有輸血指征，按輸血指征可進行備血了。問題3：重度休克患者，入院hb：66g/l，hct：0.26，快速補復(fù)方氯化鈉約2800ml，補壓積紅6U，出現(xiàn)心率加快，血壓降低，hb：68g/l，hct：0.24，合并胸腔積液，身體低垂部位水腫。為什么？紅細胞壓積是膠體液還是晶體液？如果血容量低就表示缺膠體，肯定是膠體補給量不足或出血過多，在66骨科手術(shù)基本都是高滲性脫水，術(shù)后必須問患者是否口渴，若口渴表示患者體內(nèi)缺水，不口渴就表示體內(nèi)缺水不明顯或不缺水或補水過多了。骨科手術(shù)基本都是高滲性脫水，術(shù)后必須問患者是否口渴，若口渴表67結(jié)合麻醉單，看麻醉師給了多少鹽和糖，然后制定出一個鹽糖配比方案，如果口渴明顯你就配比1/3張力液，如果不口渴你就配置1/2張力液或2/3張力液。

例如患者的血壓基本正常，但患者明顯的口渴，說明存在高滲性脫水，且膠體缺失不明顯，這時你的第一瓶液最好是給葡萄糖，因葡萄糖降低滲透壓比較明顯，效果也比較迅速。

結(jié)合麻醉單，看麻醉師給了多少鹽和糖，然后制定出一個鹽糖配比方68注意口渴和血壓低是兩回事，兩者的意義千萬不要混為一談。根據(jù)麻醉單確定最需補什么，就先補什么，然后制定一個補液計劃，按先后順序下醫(yī)囑。原則說最緊要的下臨時醫(yī)囑，且執(zhí)行。但你一定注意要和護士交代清楚，并定時檢查進液情況，否則這種順序不一定遵守。注意口渴和血壓低是兩回事，兩者的意義千萬不要混為一談。69術(shù)后病人出現(xiàn)明顯的惡心或嘔吐，往往很多醫(yī)師認為是由于消化道受刺激所致，給予止吐藥物對癥治療，我們不要忽略一個機制，那就是生理上講的減壓反射，首要的癥狀就是惡心嘔吐，當然這也是血容量不足的一種表現(xiàn)，血壓可沒有太大的變化，或僅出現(xiàn)脈壓增大的情況，這時可增大輸液速度，或調(diào)節(jié)輸液順序輸入膠體液。

術(shù)后病人出現(xiàn)明顯的惡心或嘔吐，往往很多醫(yī)師認為是由于消化道受70外科補液臨床醫(yī)學醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)資料課件71紅細胞壓積既不是膠體液也不是晶體液。原因：紅細胞壓積：每單位含200ml全血中全部紅細胞，總量110ml-120ml，Hct0.70-0.90。含血漿30ml，抗凝劑8-10ml，含K+、NH3、抗原、抗體均低于全血，運O2能力和體內(nèi)存活率等同全血。枸櫞酸鹽：枸櫞酸鹽與血液中鈣離子螯合，使其在凝血中失去作用。紅細胞壓積既不是膠體液也不是晶體液。72枸櫞酸鹽有擴血管作用。液體稀釋。沒有及時補膠體液，大量晶體液進入組織間隙。枸櫞酸鹽有擴血管作用。73？有的醫(yī)師擔心老年人心功能等問題認為不可多補液，盡量少，這是很錯誤的，因為老年人機體的緩沖能力弱，如果補液不足或不恰當更容易出現(xiàn)問題（如容量不足，血流緩慢，易發(fā)生栓塞，心臟加強做功，心衰），我們強調(diào)更精確而不是越少越好。？有的醫(yī)師擔心老年人心功能等問題認為不可多補液，盡量少，這是74？當