醫(yī)療核心制度課件

醫(yī)療核心制度滕州市中心人民醫(yī)院邱丙平醫(yī)療核心制度滕州市中心人民醫(yī)院1首診負(fù)責(zé)制度凡門診、急診病人實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度。第一個(gè)接診病人的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。急診科為掛急診號(hào)的病人實(shí)行分診。急診科分診前應(yīng)對(duì)病人生命體征進(jìn)行測(cè)量、記錄。重危病人應(yīng)通知有關(guān)科室人員到急診科救治。對(duì)屬于他科的病人，在進(jìn)行必要的檢查處理后，可轉(zhuǎn)診到有關(guān)科室。凡屬于病情復(fù)雜涉及多科疾病的病人，首診科室和醫(yī)師應(yīng)首先承擔(dān)主要診治責(zé)任，并及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。如出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師決定，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長決定。急診科有權(quán)決定病人的收治，任何科室不得以任何理由拒收病人病人收入院，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。首診負(fù)責(zé)制度凡門診、急診病人實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度。第一個(gè)接診病人2三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)院實(shí)行科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師查房制度?？浦魅?、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。新病人入院24小時(shí)內(nèi)必須由主治醫(yī)師以上人員診視。對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)院實(shí)行科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)3三級(jí)醫(yī)師查房制度（查房的內(nèi)容）

⑴科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。⑵主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。⑶住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見三級(jí)醫(yī)師查房制度（查房的內(nèi)容）⑴科主任、主任醫(yī)師查房，要解4三級(jí)醫(yī)師查房制度院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。三級(jí)醫(yī)師查房制度院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定5會(huì)診制度（科內(nèi)會(huì)診）對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。會(huì)診制度（科內(nèi)會(huì)診）對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所6會(huì)診制度（科間會(huì)診）根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上。主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急，危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申清單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。會(huì)診制度（科間會(huì)診）根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室必7會(huì)診制度（院內(nèi)會(huì)診）疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。會(huì)診制度（院內(nèi)會(huì)診）疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)8會(huì)診制度（院外會(huì)診）本院不能解決的疑難病例，按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》可聘請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。院長，醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自外出會(huì)診屬個(gè)人行為，后果自負(fù)。會(huì)診制度（院外會(huì)診）本院不能解決的疑難病例，按照衛(wèi)生部《醫(yī)師9會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題⑴會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征⑵切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。⑶任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。⑷急會(huì)診必須隨叫隨到，普通會(huì)診必須在24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題⑴會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征10危重病人搶救制度1．重危患者的搶救工作，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時(shí)。由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2．對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真，細(xì)致，準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。3．參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行，4．參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。危重病人搶救制度1．重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正(副11危重病人搶救制度5．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去，各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。6．安排有權(quán)威的指定人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。告知要點(diǎn)應(yīng)記錄于搶救病歷內(nèi)，必要時(shí)請(qǐng)家屬簽名。7．需跨科或多學(xué)科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。8．不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。9．搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10．各科每日須留有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。危重病人搶救制度5．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專12查對(duì)制度（臨床科室）⑴開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。⑵執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。⑶清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。⑷給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。⑸輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。查對(duì)制度（臨床科室）⑴開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員13病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1．病歷書寫的一般要求：⑴病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順，標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填,剪貼刀刮，醫(yī)生應(yīng)簽全名。⑵各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。⑶病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。⑷簡(jiǎn)化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。⑸度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1．病歷書寫的一般要求：14病歷書寫基本規(guī)范與管理制度⑹日期和時(shí)間寫作舉例：1995、07、0318：25。⑺病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。⑻實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,畢業(yè)后第一年醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊(cè)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審簽并用紅筆修改簽名，修病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。⑼病歷書寫應(yīng)即時(shí)完成，對(duì)危重患者因搶救未能及時(shí)書寫的病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度⑹日期和時(shí)間寫作舉例：1995、015交接班制度1．各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請(qǐng)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。2．值班醫(yī)師應(yīng)提前10分鐘到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。3．醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班薄，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班薄。交接班對(duì)象：危重病人、病情有變化的病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。4．值班期間急診入院的病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)相關(guān)規(guī)定時(shí)間要求補(bǔ)寫病歷。5．值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。交接班制度1．各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上16交接班制度6．值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況須提前經(jīng)科主任批準(zhǔn)、替班醫(yī)師到崗位并交待工作后方可離崗。7．值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。8．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，科室可酌情給予適當(dāng)補(bǔ)休。9．每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10．值班醫(yī)師每晚10時(shí)前與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)病員臨時(shí)病情處理、陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。11．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班醫(yī)師辦公室的衛(wèi)生清掃。交接班制度6．值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找17臨床用血審核制度1．血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號(hào)標(biāo)記的血液。2．各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。3．必須向患者及家屬講明輸血的利害關(guān)系，并簽署《輸血同意書》。4．預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前送血庫。5．血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。臨床用血審核制度1．血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血18臨床用血審核制度6．血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無誤后將標(biāo)本收下備血。7．凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4℃冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。8．血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無誤，方可發(fā)出。9．取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出血庫。10．如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。11．血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷毀。臨床用血審核制度6．血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核19死亡病歷討論制度1．凡死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，由科主任主持，科室醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。2．特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論并報(bào)醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)。3．用于做尸檢的病例須在病毒報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。4．討論由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，參加者重點(diǎn)談診斷意見、死因分析、搶救措施意見，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等，最后由主持人進(jìn)行總結(jié)。5．討論會(huì)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，科主任審簽，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。6．記錄內(nèi)容按新版山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范相應(yīng)要求執(zhí)行。死亡病歷討論制度1．凡死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召20手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)護(hù)理制度病案管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度21兒科簡(jiǎn)介兒科病房分四個(gè)病區(qū)：兒一：呼吸、消化、免疫專業(yè)兒二：新生兒、內(nèi)分泌專業(yè)兒三：神經(jīng)、血液、腎臟、康復(fù)專業(yè)兒四：重癥監(jiān)護(hù)、心血管專業(yè)兒科簡(jiǎn)介兒科病房分四個(gè)病區(qū)：22醫(yī)療核心制度滕州市中心人民醫(yī)院邱丙平醫(yī)療核心制度滕州市中心人民醫(yī)院23首診負(fù)責(zé)制度凡門診、急診病人實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度。第一個(gè)接診病人的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。急診科為掛急診號(hào)的病人實(shí)行分診。急診科分診前應(yīng)對(duì)病人生命體征進(jìn)行測(cè)量、記錄。重危病人應(yīng)通知有關(guān)科室人員到急診科救治。對(duì)屬于他科的病人，在進(jìn)行必要的檢查處理后，可轉(zhuǎn)診到有關(guān)科室。凡屬于病情復(fù)雜涉及多科疾病的病人，首診科室和醫(yī)師應(yīng)首先承擔(dān)主要診治責(zé)任，并及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。如出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師決定，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長決定。急診科有權(quán)決定病人的收治，任何科室不得以任何理由拒收病人病人收入院，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。首診負(fù)責(zé)制度凡門診、急診病人實(shí)行首診負(fù)責(zé)制度。第一個(gè)接診病人24三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)院實(shí)行科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師查房制度?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。新病人入院24小時(shí)內(nèi)必須由主治醫(yī)師以上人員診視。對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)院實(shí)行科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)25三級(jí)醫(yī)師查房制度（查房的內(nèi)容）

⑴科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。⑵主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。⑶住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見三級(jí)醫(yī)師查房制度（查房的內(nèi)容）⑴科主任、主任醫(yī)師查房，要解26三級(jí)醫(yī)師查房制度院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。三級(jí)醫(yī)師查房制度院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定27會(huì)診制度（科內(nèi)會(huì)診）對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。會(huì)診制度（科內(nèi)會(huì)診）對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所28會(huì)診制度（科間會(huì)診）根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上。主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急，危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申清單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。會(huì)診制度（科間會(huì)診）根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室必29會(huì)診制度（院內(nèi)會(huì)診）疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。會(huì)診制度（院內(nèi)會(huì)診）疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)30會(huì)診制度（院外會(huì)診）本院不能解決的疑難病例，按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》可聘請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。院長，醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自外出會(huì)診屬個(gè)人行為，后果自負(fù)。會(huì)診制度（院外會(huì)診）本院不能解決的疑難病例，按照衛(wèi)生部《醫(yī)師31會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題⑴會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征⑵切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。⑶任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。⑷急會(huì)診必須隨叫隨到，普通會(huì)診必須在24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題⑴會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征32危重病人搶救制度1．重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時(shí)。由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2．對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真，細(xì)致，準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。3．參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行，4．參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。危重病人搶救制度1．重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正(副33危重病人搶救制度5．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去，各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。6．安排有權(quán)威的指定人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。告知要點(diǎn)應(yīng)記錄于搶救病歷內(nèi)，必要時(shí)請(qǐng)家屬簽名。7．需跨科或多學(xué)科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。8．不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。9．搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10．各科每日須留有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。危重病人搶救制度5．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專34查對(duì)制度（臨床科室）⑴開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。⑵執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。⑶清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。⑷給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。⑸輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。查對(duì)制度（臨床科室）⑴開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員35病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1．病歷書寫的一般要求：⑴病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順，標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填,剪貼刀刮，醫(yī)生應(yīng)簽全名。⑵各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。⑶病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。⑷簡(jiǎn)化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。⑸度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1．病歷書寫的一般要求：36病歷書寫基本規(guī)范與管理制度⑹日期和時(shí)間寫作舉例：1995、07、0318：25。⑺病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。⑻實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,畢業(yè)后第一年醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊(cè)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審簽并用紅筆修改簽名，修病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。⑼病歷書寫應(yīng)即時(shí)完成，對(duì)危重患者因搶救未能及時(shí)書寫的病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度⑹日期和時(shí)間寫作舉例：1995、037交接班制度1．各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請(qǐng)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。2．值班醫(yī)師應(yīng)提前10分鐘到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。3．醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班薄，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班薄。交接班對(duì)象：危重病人、病情有變化的病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。4．值班期間急診入院的病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)相關(guān)規(guī)定時(shí)間要求補(bǔ)寫病歷。5．值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。交接班制度1．各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上38交接班制度6．值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況須提前經(jīng)科主任批準(zhǔn)、替班醫(yī)師到崗位并交待工作后方可離崗。7．值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。8．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，科室可酌情給予適當(dāng)補(bǔ)休。9．每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10．值班醫(yī)師每晚10時(shí)前與值班護(hù)