最新血?dú)夥治稣n件

精品文檔血?dú)夥治鼍肺臋n血?dú)夥治?掌握內(nèi)容動(dòng)脈血采集方法血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的意義機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)血?dú)夥治龅呐袛嗖襟E血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用掌握內(nèi)容動(dòng)脈血采集方法2最新血?dú)夥治稣n件3最新血?dú)夥治稣n件4最新血?dú)夥治稣n件5最新血?dú)夥治稣n件6最新血?dú)夥治稣n件7最新血?dú)夥治稣n件8SaO2動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合程度的百分比即Hb氧含量與氧容量的比值正常值95-98%主要臨床意義：間接反映缺氧的程度（輕、中、重）,評(píng)價(jià)組織攝氧能力,提供氧療及糾正酸堿失衡的理論依據(jù)。

SaO2動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合程度的百分比即Hb氧含量與氧容量的9246810121410080604020kPa2,3DPG[H+]PCO2TCO左移右移體溫二氧化碳分壓氫離子濃度（PCO2）[H+]血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓（PO2）血紅蛋白氧解離曲線246810121410080604020kPa2,3DPG10肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）

是肺泡氧分壓與動(dòng)脈氧分壓之差正常年輕人一般不超過15～25mmHg，隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg.反映肺攝氧能力的重要指標(biāo)增加見于肺換氣功能障礙,通氣血流比值失調(diào),動(dòng)靜脈分流增加,彌散障礙。肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）

是肺11二氧化碳分壓(PaCO2)

物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35-45mmHg，平均為40mmHg。>45mmHg提示呼吸性酸中毒<35mmHg呼吸性堿中毒反映酸堿平衡呼吸因素的指標(biāo)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)判斷呼吸衰竭的類型及程度,>50mmHg提示Ⅱ型呼吸衰竭反映肺泡通氣狀況二氧化碳分壓(PaCO2)

物理溶解在血液中的二氧化碳分12PH值沒有分離紅細(xì)胞的動(dòng)脈血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù).正常值7.35~7.45.動(dòng)脈血PH值最大范圍6.80~7.80PH值取決于血液中HCO3-/PaCO2PH值>7.45提示失代償性堿中毒PH值<7.35提示失代償性酸中毒PH為7.35~7.45時(shí)則可能有三種情況：無酸堿失衡、代償性酸堿失衡及復(fù)合型酸堿失衡反映體內(nèi)呼吸性和代謝性因素綜合作用的結(jié)果PH值沒有分離紅細(xì)胞的動(dòng)脈血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù).PH為713HCO3－HCO3－ABSBHCO3－HCO3－ABSB14碳酸氫鹽（bicarbonate）血液中堿儲(chǔ)備的指標(biāo)，是CO2在血漿中的結(jié)合形式：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）。

碳酸氫鹽（bicarbonate）血液中堿儲(chǔ)備的指標(biāo)，是CO15SB全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(在38℃、PaCO240mmHg、SaO2100%條件下)所測(cè)得的血漿中HCO3－,排除了呼吸因素的影響,是反映代謝因素的指標(biāo)正常值22-27mmol/l,平均值24mmol/lSB全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(在38℃、PaCO240mmHg、S16AB隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)際PaCO2和SaO2條件下所測(cè)得的血漿中HCO3－濃度,受呼吸因素和代謝因素的影響正常值22-27mmol/l,平均值24mmol/lAB隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)際PaCO2和SaO2條件下所測(cè)得17正常人AB與SB兩者無差異。主要臨床意義：

代謝性酸中毒時(shí)，HCO3-減少，AB=SB＜正常值；

代謝性堿中毒時(shí)，HCO3-增加，AB=SB＞正常值。

（AB受呼吸性和代謝性因素的雙重影響）

AB升高，代堿或呼酸時(shí)腎代償。

AB降低，代酸或呼堿的腎代償。

AB—SB差，反映呼吸因素對(duì)血漿HCO3-影響的程度。

呼吸性酸中毒時(shí)，HCO3-增加（腎代償），AB＞SB；

呼吸性堿中毒時(shí)，HCO3-減少（腎代償），AB＜SB。正常人AB與SB兩者無差異。18BE（全血剩余堿）指37-38oC.PaCO240mmHg標(biāo)準(zhǔn)條件下滴定血標(biāo)本，使pH恢復(fù)7.4所需酸和堿。+酸者為正值：堿過剩.+堿者為負(fù)值：堿不足.不受呼吸影響，代謝性酸堿失衡指標(biāo)。正常：BE=0±3mmol/L代酸<-3mmol/L代堿>3mmol/LBE（全血剩余堿）19陰離子間隙(AG)血中未測(cè)定的陰離子量減去未測(cè)定的陽離子總數(shù)的差.正常值12±4公式:Na+-(HCO3－

+Cl-)升高原因:體內(nèi)存在過多未測(cè)定陰離子即乳酸根,丙酮酸根,磷酸根,硫酸根.>30,肯定有有機(jī)酸中毒;20-29時(shí)71%患者有有機(jī)酸中毒陰離子間隙(AG)血中未測(cè)定的陰離子量減去未測(cè)定的陽離子總數(shù)20陰離子間隙(AG)意義AG升高提示高AG代酸用途1判斷高AG代酸2代堿并高AG代酸3混合性代酸(高Cl-+高AG)4呼酸并高AG代酸5呼堿并高AG代酸6三重酸堿失衡陰離子間隙(AG)意義AG升高提示高AG代酸21潛在HCO3－

指排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3－掩蓋作用之后的HCO3－。用公式表達(dá)為：潛在HCO3－=實(shí)測(cè)HCO3－

+△AG呼吸性酸中毒：

潛在HCO3－=實(shí)測(cè)HCO3－

+△AG＞

呼吸性酸中毒預(yù)計(jì)代償公式上限呼吸性堿中毒：

潛在HCO3－

=實(shí)測(cè)HCO3－

+△AG＞呼吸性堿中毒預(yù)計(jì)代償公式上限

臨床意義：

揭示高AG代酸+代堿和三重酸堿失衡中的代堿存在。潛在HCO3－指排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3－掩蓋作用之22酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，人體通過化學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、離子交換四種基本形式，將PH值維持在一個(gè)狹窄的生理范圍內(nèi)。酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，人體通過化23(一)體液緩沖系統(tǒng)

碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3/H2CO3）磷酸鹽緩沖系(Na2HPO4/NaH2PO4)血漿蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：①緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩沖量的35%；②它通過CO2與肺、通過HCO3—與腎相關(guān)聯(lián)；③NaHCO3/H2CO3的比值決定pH值。(一)體液緩沖系統(tǒng)

碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3/H2C24體液的酸堿度改變緩沖系統(tǒng)反應(yīng)pH盡量維持。

碳酸氫鹽緩沖系即刻反應(yīng)：

非揮發(fā)酸有機(jī)酸

H20+CO2

H2CO3H++HCO3-(cells)無機(jī)酸原發(fā)性改變較慢、程度較輕，繼發(fā)性代償作用充分，則HCO3-/H2CO3二者比值等于或接近20/1，則pH等于或接近7.40，出現(xiàn)酸堿失衡代償（即代償性酸或堿中毒）原發(fā)性改變較快、程度較重，繼發(fā)性代償來不及發(fā)揮作用或不充分，則HCO3-/H2CO3二者比值小于或大于20/1，則pH偏離正常范圍，出現(xiàn)酸堿平衡失代償（即失代償性酸堿中毒）。體液的酸堿度改變緩沖系統(tǒng)反應(yīng)pH盡量維持25H2CO3和HCO3-原發(fā)和代償變化規(guī)律H2CO3和HCO3-任何一項(xiàng)原發(fā)性變化均引起另一項(xiàng)同向代償性變化原發(fā)性變化大于代償性變化:原發(fā)性酸堿失衡決定PH是偏酸或偏堿酸堿失衡的代償性變化有一定限度H2CO3和HCO3-原發(fā)和代償變化規(guī)律H2CO3和HCO326(二)細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換酸中毒：血漿增多的H+與細(xì)胞內(nèi)K+進(jìn)行交換，細(xì)胞外2Na+,H+,進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞內(nèi)3K+移至細(xì)胞外,血漿K+增加，腎排K+作用增強(qiáng),體液PH值與血漿K+濃度呈反比關(guān)系。呼吸性酸中毒：紅細(xì)胞內(nèi)生成的H2CO3解離出HCO3-移向細(xì)胞外，Cl-從血漿移向紅細(xì)胞內(nèi)，使血Cl-降低。堿中毒時(shí)則相反改變。(二)細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換酸中毒：血漿增多的H+與細(xì)胞內(nèi)K+進(jìn)27(三)肺的調(diào)節(jié)當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3↓，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范圍。肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間約3～6h。(三)肺的調(diào)節(jié)當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3↓，腦脊液28(四)腎臟的調(diào)節(jié)

呼酸時(shí)H2CO3↑,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3↑,確保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值在正常范圍。

①泌H+排酸②泌氨中和酸③HCO3—再吸收腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間5～7d。血漿〔K+〕升高，則抑制H+—Na+交換，尿K+排出增多，可產(chǎn)生酸中毒。H+、K+—Na+交換受腎上腺皮質(zhì)類固醇激素調(diào)節(jié)，若皮質(zhì)功能過低。醛固酮分泌不足，則H+、K+—Na+交換減少，NaHCO3重吸收減少，產(chǎn)生酸中毒。(四)腎臟的調(diào)節(jié)呼酸時(shí)H2CO3↑,腎臟通過下列途徑代償，29血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（一）確定呼吸衰竭的類型和程度血?dú)猗裥停ǖ脱跹Y型氧合衰竭）Ⅱ型（高CO2血癥型通氣衰竭）PaO2PaCO2<60正?；蛏缘?lt;60>50血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（一）確定呼吸衰竭的類型和程度血?dú)猗裥停ǖ?0血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用呼吸衰竭的程度輕度中度重度SaO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)發(fā)紺神志>85>50>50無清醒75-8540-50>70有或中度嗜睡<75<40>90嚴(yán)重昏迷血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用呼吸衰竭的程度輕度中度重度SaO2(%)>31（二）判斷酸堿平衡失調(diào)的類型和程度根據(jù)常用酸堿失衡代償計(jì)算值判斷

表2PaCO2或HCO3－的預(yù)計(jì)公式

失衡類型原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限

代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3－＋8±2≮10mmHg

代堿HCO3－↑PaCO2↑PaCO2=40+0.9×△HCO3－±5≯55mmHg

急性呼酸PaCO2↑HCO3－↑HCO3－=24+△PaCO2×0.2±2≯30mmol/L

慢性呼酸PaCO2↑HCO3－↑HCO3－=24+△PaCO2×0.35±5.58≯45mmol/L

急性呼堿PaCO2↓HCO3－↓HCO3－=24—△PaCO2×0.2±2.5≮18mmol/L

慢性呼堿PaCO2↓HCO3－↓HCO3－=24—△PaCO2×0.49±2.5≮12mmol/L

（二）判斷酸堿平衡失調(diào)的類型和程度32血?dú)饨Y(jié)果判定詳細(xì)了解病史,體征核實(shí)結(jié)果,了解有無誤差利用核實(shí)結(jié)果是否有誤差，利用[H+]=24×PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。血?dú)饨Y(jié)果判定詳細(xì)了解病史,體征33定原發(fā)變化及代償變化

1）根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)判斷何為原發(fā)性或繼發(fā)性反應(yīng)。

2）根據(jù)PaCO2、HCO3－二者異常的幅度判斷，繼發(fā)反應(yīng)的異常幅度小于原發(fā)反應(yīng)。

3）根據(jù)pH值判斷，原發(fā)反應(yīng)決定血液pH值。

例：pH7.34、PaCO228mmHg、HCO3－15mmol/L，

代謝性酸中毒為原發(fā)性反應(yīng)。（代償是繼發(fā)的和有限的）定原發(fā)變化及代償變化1）根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)判斷34判定單純或混合性酸堿失衡根據(jù)PaCO2與HCO3－改變的方向判斷

異向：混合型酸堿失衡。同向：符合代償預(yù)計(jì)值，單純型酸堿失衡。不符合代償預(yù)計(jì)值，混合型酸堿失衡。判定單純或混合性酸堿失衡異向：混合型酸堿失衡。35注意①PCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。②PCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿。③PCO2和HCO3-明顯異常，同時(shí)伴有PH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用酸堿圖表和單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。注意①PCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。36酸堿失衡的類型

（一）單純酸堿失衡呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒酸堿失衡的類型37酸堿失衡的類型（二）混合性酸堿失衡代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒

酸堿失衡的類型代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒38代謝性酸中毒（metabolicacidosis）1·固定酸生成過多：

缺氧時(shí)乳酸增加（如低氧血癥、微循環(huán)功能障礙等）；

脂肪分解增加、酮體產(chǎn)生過多（如糖尿病酮癥和饑餓酮癥、

以及各種原因引起的組織分解代謝亢進(jìn)等）。

2·腎排酸障礙：

腎衰，酸性代謝產(chǎn)物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸等）排出障礙；

腎小管上皮細(xì)胞排泌H+和NH4+的功能障礙；

腎近曲小管重吸收HCO3-障礙。

3·堿質(zhì)丟失過多：

嚴(yán)重腹瀉、腸道痿管或腸道引流；

腎上腺皮質(zhì)功能不全（醛固酮分泌減少）等。代謝性酸中毒（metabolicacidosis）1·固定39代償變化肺：肺泡通氣量增加，PaCO2下降。

腎：排H+、NH4及回收HCO3增加。

血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等。

使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至20∶1，維持pH正常。

（代償性/失代償性）

血K+↑=、Cl-↑=、Na+↓=代償變化肺：肺泡通氣量增加，PaCO2下降。

腎：排H+40代謝性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)HCO3原發(fā)降低PaCO2下降或正常PaCO2=1.5×HCO3－＋8±2PH下降或正常AG升高或正常代謝性酸中毒HCO3原發(fā)降低41代謝性酸中毒例血?dú)夥治?PH7.30,PaCO232mmHg,HCO315mmol/l判定方法:(1)PH7.30<7.40,酸中毒(2)HCO315mmol/l<22考慮代酸,.(3)PaCO232mmHg在代償范圍內(nèi)=1.5×15+8±2=28.5-32.5(單純性失代償性代酸)代謝性酸中毒例血?dú)夥治?PH7.30,PaCO23242代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）固定酸丟失過多（嚴(yán)重嘔吐、胃腸減壓等使酸性胃液喪失過多）

堿性物質(zhì)（碳酸氫鈉等）攝入過多引起原發(fā)堿質(zhì)增加

低K+、（腎泌氫增強(qiáng)）、低Cl-（常見原因）

代償變化

HCO3-增加或相對(duì)增多，BHCO3/H2CO3比值高于20∶1，

pH增高，代謝性堿中毒。

肺：肺泡通氣量下降，PaCO2增加。

腎：排H+、NH4及回收HCO3減少。

血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等

使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至20∶1，保持pH在正常范圍。

（代償性/失代償性）

血K+↓、血Cl-↓、血Ca2+↓。代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）固定酸43代謝性堿中毒動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)HCO3原發(fā)升高PaCO2升高或正常PaCO2=40+0.9×△HCO3－±5PH升高或正常K+、Cl-下降代謝性堿中毒HCO3原發(fā)升高44代謝性堿中毒血?dú)夥治?PH7.43,PaCO247mmHg,HCO330mmol/l判定方法:(1)PH7.43﹥7.40,偏堿(2)HCO330mmol/l﹥27mmol/l考慮代堿,.(3)PaCO247mmHg在代償范圍內(nèi)=40+0.9×(30-24)±5=40.4-50.4(單純性代償性代堿)代謝性堿中毒血?dú)夥治?PH7.43,PaCO247mm45呼酸（respiratoryacidosis）各種原因引起的肺泡通氣不足，

使體內(nèi)生成的CO2不能充分排出，產(chǎn)生高H2CO3血癥。

代償變化

CO2潴留，PaCO2增加，致H2CO3增加，

BHCO3/H2CO3比值低于20∶1，pH下降，呼吸性酸中毒。

腎：排H+、NH4及回收HCO3－增加；

細(xì)胞內(nèi)外離子交換，使HCO3－增加；

血液緩沖系統(tǒng)等使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至20∶1，

保持pH在正常范圍。（代償性/失代償性）

腎代償充分發(fā)揮需數(shù)h至數(shù)d，急性呼酸時(shí)常來不及代償。

血K+↑=、血Cl-↓、血Na+↓呼酸（respiratoryacidosis）各種原因引起46呼吸性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)升高HCO3代償升高，預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算PH下降K+升高或正常、Cl-下降A(chǔ)G正常呼吸性酸中毒47病因治療改善通氣，解除CO2潴留,必要時(shí)建立人工氣道及機(jī)械通氣。糾正低氧血癥慢性呼吸性酸中毒時(shí)，因HCO3－代償性增加，

PaCO2降低的速度不宜過快（每小時(shí)≯5mmHg），以免增加的HCO3－不及由腎排出，造成堿中毒。pH＜7.2時(shí),可補(bǔ)堿5%NaHCO3一次40-60ml,以后根據(jù)血?dú)?。急性呼吸性酸中毒時(shí)，常伴高K+血癥，應(yīng)注意糾正

病因治療48呼吸性酸中毒例COPD慢性發(fā)作患者血?dú)夥治?PH7.36,PaCO260mmHg,HCO333mmol/l判定方法:(1)PH7.36<7.40,偏酸.(2)PaCO260mmHg>45mmHg,考慮呼酸(3)HCO333mmol/l在代償范圍內(nèi)=24+0.35×(60-40)

±5.58=25.42-36.58(單純性代償性呼酸)呼吸性酸中毒例COPD慢性發(fā)作患者血?dú)夥治?PH7.3649呼酸代酸動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)升高HCO3﹤預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算PH下降明顯呼酸代酸PaCO2原發(fā)升高50病因治療改善通氣，解除CO2潴留,必要時(shí)建立人工氣道及機(jī)械通氣。糾正低氧血癥pH＜7.2時(shí),可補(bǔ)堿5%NaHCO3一次80-100ml,以后根據(jù)血?dú)狻?/p>

病因治療51呼酸代酸慢性COPD血?dú)夥治?PH7.21,PaCO265mmHg,HCO325mmol/l判定方法:(1)PH7.21<7.35,酸中毒.(2)PaCO265mmHg>45mmHg,考慮呼酸(3)HCO325mmol/l低于代償范圍=24+0.35(65-40)±5.58=27-38.33(呼酸+代酸)呼酸代酸慢性COPD血?dú)夥治?PH7.21,PaCO252呼酸代酸血?dú)夥治?PH7.32,PaCO245mmHg,HCO322mmol/l判定方法:(1)PH7.32<7.35,酸中毒.(2)PaCO245mmHg>40mmHg,HCO322mmol/l<24mmol/l,二者離正常均值呈反向變化,已導(dǎo)致PH降低(呼酸+代酸)呼酸代酸血?dú)夥治?PH7.32,PaCO245mmHg53呼酸代酸血?dú)夥治?PH7.15,PaCO260mmHg,HCO320mmol/l判定方法:(1)PH7.15<7.35,酸中毒.(2)PaCO260mmHg>45mmHg,HCO320mmol/l<22mmol/l,二者離正常均值呈反向變化,已導(dǎo)致PH降低(呼酸+代酸)呼酸代酸血?dú)夥治?PH7.15,PaCO260mmHg54呼酸并代堿動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)升高HCO3﹥預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算,代償極限42-45mmol/LPH可下降,正常,或升高呼酸并代堿PaCO2原發(fā)升高55多為醫(yī)源性因素引起,注意CO2排出不宜太快,補(bǔ)堿不宜太多,合理使用利尿劑及糖皮質(zhì)激數(shù)多為醫(yī)源性因素引起,注意CO2排出不宜太快,補(bǔ)堿不宜太多,合56呼酸并代堿例肺心病患者發(fā)病7天血?dú)夥治?PH7.39,PaCO268mmHg,HCO340mmol/l判定方法:(1)PH7.39<7.40,偏酸.(2)PaCO268mmHg>45mmHg,考慮呼酸(3)HCO340mmol/l大于代償范圍=24+0.35×(68-40)±5.58=28.2-39.38

(呼酸+代堿)呼酸并代堿例肺心病患者發(fā)病7天血?dú)夥治?PH7.39,57呼酸并代堿例肺心病患者發(fā)病5天血?dú)夥治?PH7.38,PaCO280mmHg,HCO346mmol/l判定方法:(1)PH7.38<7.40,偏酸.(2)PaCO268mmHg>45mmHg,考慮呼酸(3)HCO346mmol/l大于代償極限45(呼酸+代堿)呼酸并代堿例肺心病患者發(fā)病5天血?dú)夥治?PH7.38,58代堿并呼酸例血?dú)夥治?PH7.42,PaCO255mmHg,HCO334mmol/l判定方法:(1)PH7.42>7.40,偏堿.(2)HCO334mmol/l>27mmol/l考慮代堿(3)PaCO255mmHg大于代償范圍=40+0.9×

(34-24)±5=54-45(代堿+呼酸)代堿并呼酸例血?dú)夥治?PH7.42,PaCO255m59呼堿動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)下降HCO3在預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算范圍內(nèi)PH升高K+下降或正常呼堿PaCO2原發(fā)下降60病因治療糾正低氧血癥無需特殊處理病因治療61呼吸性堿中毒例支氣管哮喘患者急性發(fā)作4天,血?dú)夥治?PH7.48,PaCO225mmHg,HCO318mmol/l判定方法:(1)PH7.48>7.45,堿中毒.(2)PaCO225mmHg﹤35mmHg,考慮呼堿(3)HCO318mmol/l

在代償范圍內(nèi)=24-(40-25)×0.49±2.5=14-19(單純性失代償性呼堿呼吸性堿中毒例支氣管哮喘患者急性發(fā)作4天,血?dú)夥治?PH62呼堿并代堿多見于Ⅰ型呼吸衰竭患者,原有呼堿,不恰當(dāng)使用排鉀利尿劑,堿性藥物,糖皮質(zhì)激素,脫水劑Ⅱ型呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)CO2排出過多過快呼堿并代堿多見于Ⅰ型呼吸衰竭患者,原有呼堿,不恰當(dāng)使用排鉀利63呼堿并代堿動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)下降HCO3高于預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算范圍PH顯著升高K+下降呼堿并代堿PaCO2原發(fā)下降64呼堿不需特殊處理,著重治療原發(fā)病代堿以預(yù)防為主,注意補(bǔ)鉀補(bǔ)充酸性藥物如精氨酸和醋氨酰胺呼堿不需特殊處理,著重治療原發(fā)病65呼堿并代堿例慢性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣4天后,血?dú)夥治?

PH7.64,PaCO220mmHg,HCO341mmol/l判定方法:(1)PH7.64>7.45,堿中毒.(2)PaCO220mmHg﹤35mmHg,考慮呼堿(3)HCO341mmol/l大于代償范圍=24-(40-20)×0.49±2.5=31.5-36.5(呼堿+代堿)呼堿并代堿例慢性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣4天后,血?dú)夥治?P66呼堿并代堿,血?dú)夥治?

PH7.51,PaCO235mmHg,HCO327mmol/l判定方法:(1)PH7.64>7.45,堿中毒.(2)PaCO235mmHg﹤40mmHg,HCO327mmol/l大于24mmol/l,呈反向變化(呼堿+代堿)呼堿并代堿,血?dú)夥治?PH7.51,PaCO235m67呼堿并代酸各種引起肺泡過度通氣的疾病,因嚴(yán)重缺氧或合并周圍循環(huán)衰竭,腎功能衰竭,腹瀉,導(dǎo)致產(chǎn)酸增加或固定酸排出減少呼堿并代酸各種引起肺泡過度通氣的疾病,因嚴(yán)重缺氧或合并周圍循68呼堿并代酸動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)下降HCO3高于預(yù)計(jì)值公式計(jì)算范圍PH升高或正常K+下降A(chǔ)G升高呼堿并代酸PaCO2原發(fā)下降69呼堿并代酸肺炎發(fā)病率周患者血?dú)夥治?

PH7.56,PaCO213mmHg,HCO311mmol/l判定方法:(1)PH7.56>7.45,堿中毒.(2)PaCO213mmHg﹤35mmHg,考慮呼堿(3)HCO311mmol/l低于代償極限,急性呼堿代償極限18mmol/l,慢性呼堿代償極限12mmol/l,考慮合并代酸(呼堿+代酸)呼堿并代酸肺炎發(fā)病率周患者血?dú)夥治?PH7.56,Pa70代酸并代堿急性胃腸炎嘔吐可丟失H+,CL-,K+導(dǎo)致代堿,腹瀉可丟失HCO3導(dǎo)致代酸慢性腎功能不全常伴代謝性酸中毒,攝入不足,利尿,嘔吐可合并代堿糖尿病酮癥酸中毒若不恰當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物,可出現(xiàn)代酸并代堿代酸并代堿急性胃腸炎嘔吐可丟失H+,CL-,K+導(dǎo)致代堿,腹71代酸并代堿動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)AG>18mmol/L,提示高AG代酸潛在HCO3(實(shí)測(cè)HCO3+?AG)>27mmol/L,提示代堿代酸并代堿AG>18mmol/L,提示高AG代酸72代酸并代堿例幽門梗阻嚴(yán)重嘔吐伴休克患者,血?dú)夥治?PH7.41,PaCO241mmHg,HCO325mmol/l,Na+138mmol/l,K+3.0mmol/l,Cl-90mmol/l判定方法:(1)氣體交換均正常,好象無酸堿失衡(2)AG=Na+-HCO3-Cl-=23>18,考慮高AG代酸(3)高AG代酸時(shí)PH及HCO3降低,需計(jì)算潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3(25)+?AG(23-14)>27mmol/l,故考慮合并代堿.代酸并代堿例幽門梗阻嚴(yán)重嘔吐伴休克患者,血?dú)夥治?PH773三重酸堿失衡(TABD)多見于呼衰終末期,分為呼酸型和呼堿型三重酸堿失衡(TABD)多見于呼衰終末期,分為呼酸型和呼堿型74三重酸堿失衡的判定首先確定呼吸性酸堿失衡的類型計(jì)算AG值潛在HCO3大于預(yù)計(jì)值公式計(jì)算范圍三重酸堿失衡的判定首先確定呼吸性酸堿失衡的類型75呼酸型TABD(呼酸+代酸+代堿)動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)升高AG升高HCO3>呼酸的代償上限-?AG,提示代堿呼酸型TABD(呼酸+代酸+代堿)PaCO2原發(fā)升高76例慢性COPD患者血?dú)夥治?PH7.36,PaCO266mmHg,HCO336mmol/l,Na+140mmol/l,K+4.5mmol/l,Cl-75mmol/l判定方法:(1)PH<7.40,偏酸.(2)PaCO2>45mmHg,考慮呼酸.(3)血Cl-明顯降低,應(yīng)計(jì)算AG=Na+-HCO3-Cl-=29>16,考慮高AG代酸(4)了解有無代堿,應(yīng)計(jì)算呼酸的代償上限-?AG=24+0.35×(66-40)＋5.58–(29-16)=38.68-13=25.68mmol/l,實(shí)測(cè)HCO336mmol/l>25.68mmol/l故考慮合并代堿.例慢性COPD患者血?dú)夥治?PH7.36,PaCO277呼堿型TABD動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)下降A(chǔ)G升高HCO3>呼堿的代償上限-?AG,提示代堿呼堿型TABDPaCO2原發(fā)下降78例肺炎發(fā)病率周血?dú)夥治?PH7.48,PaCO228mmHg,HCO320mmol/l,Na+140mmol/l,K+4.0mmol/l,Cl-96mmol/l判定方法:(1)PH>7.45,堿中毒.(2)PaCO2<35mmHg,考慮呼堿.(3)HCO3明顯降低,血Cl-處于低限,應(yīng)計(jì)算AG=Na+-HCO3-Cl-=24>16,考慮高AG代酸(4)了解有無代堿,應(yīng)計(jì)算呼堿的代償上限-?AG=[24-(40-28)×0.5+2.5]-(24-16)=15.5-8=7.5mmol/l,實(shí)測(cè)HCO320mmol/l>7.5mmol/l故考慮合并代堿.例肺炎發(fā)病率周血?dú)夥治?PH7.48,PaCO2279復(fù)合性酸堿失衡的治療病因治療調(diào)整通氣量酌情給予堿性藥物或酸化藥糾正電解質(zhì)紊亂復(fù)合性酸堿失衡的治療病因治療80附：混合型酸堿失衡個(gè)案分析舉例：患者，女，42歲，慢性腎盂腎炎并腎功能衰竭。

PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L，K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L，BUN：11.2mmol/L，Cr：202μmol/L49=24×27/13PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×13+8±2=19.5+8±2=27.5±2=25.5~29.5mmHg附：混合型酸堿失衡個(gè)案分析舉例：患者，女，42歲，慢性腎盂腎81舉例：患者，男，21歲，食不潔食物后劇烈嘔吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+：2.9mmol/L，Cl-：90mmol/L32=24×50/38△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(38-24)±5=0.9×14±5=12.6±5=17.6~7.6mmHg預(yù)計(jì)PaCO2=PaCO2正常均值+△PaCO2=40+(17.6~7.6)=57.6~47.6mmHg舉例：患者，男，21歲，食不潔食物后劇烈嘔吐。82舉例：患者，男，65歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病。五天前受涼，咳嗽、咳痰、悶氣加重入院。PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L，K+：4.3mmol/L，Cl-：90mmol/L52=24×80/37△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×(80－40)±5.58=14±5.58=8.42~19.58mmol/L預(yù)計(jì)HCO3-=HCO3-正常均值+△HCO3-=24+(8.42~19.58mmol/L)=32.42~43.58mmol/L舉例：患者，男，65歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病。五天83舉例：患者，男，30歲，因雨后受涼出現(xiàn)高熱，頭痛，咳嗽七天入院。診為肺炎球菌肺炎。PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L,K+：3.5mmol/L，Cl-：110mmol/L36＝24×32/21△HCO3-=0.49×△PaCO2±2.5=0.49×(40－32)±2.5=0.49×(8)±1.72=3.92±2.5=1.42~6.42mmol/L預(yù)計(jì)HCO3-=HCO3-正常均值＋△HCO3-=24-(1.42~6.42)=22.58~17.58mmol/L

舉例：84謝謝大家！并祝工作順利、身體健康?。≈x謝大家！85

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！86

結(jié)束語謝謝大家聆聽！??！86精品文檔血?dú)夥治鼍肺臋n血?dú)夥治?7掌握內(nèi)容動(dòng)脈血采集方法血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的意義機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)血?dú)夥治龅呐袛嗖襟E血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用掌握內(nèi)容動(dòng)脈血采集方法88最新血?dú)夥治稣n件89最新血?dú)夥治稣n件90最新血?dú)夥治稣n件91最新血?dú)夥治稣n件92最新血?dú)夥治稣n件93最新血?dú)夥治稣n件94SaO2動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合程度的百分比即Hb氧含量與氧容量的比值正常值95-98%主要臨床意義：間接反映缺氧的程度（輕、中、重）,評(píng)價(jià)組織攝氧能力,提供氧療及糾正酸堿失衡的理論依據(jù)。

SaO2動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合程度的百分比即Hb氧含量與氧容量的95246810121410080604020kPa2,3DPG[H+]PCO2TCO左移右移體溫二氧化碳分壓氫離子濃度（PCO2）[H+]血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓（PO2）血紅蛋白氧解離曲線246810121410080604020kPa2,3DPG96肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）

是肺泡氧分壓與動(dòng)脈氧分壓之差正常年輕人一般不超過15～25mmHg，隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg.反映肺攝氧能力的重要指標(biāo)增加見于肺換氣功能障礙,通氣血流比值失調(diào),動(dòng)靜脈分流增加,彌散障礙。肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）

是肺97二氧化碳分壓(PaCO2)

物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35-45mmHg，平均為40mmHg。>45mmHg提示呼吸性酸中毒<35mmHg呼吸性堿中毒反映酸堿平衡呼吸因素的指標(biāo)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)判斷呼吸衰竭的類型及程度,>50mmHg提示Ⅱ型呼吸衰竭反映肺泡通氣狀況二氧化碳分壓(PaCO2)

物理溶解在血液中的二氧化碳分98PH值沒有分離紅細(xì)胞的動(dòng)脈血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù).正常值7.35~7.45.動(dòng)脈血PH值最大范圍6.80~7.80PH值取決于血液中HCO3-/PaCO2PH值>7.45提示失代償性堿中毒PH值<7.35提示失代償性酸中毒PH為7.35~7.45時(shí)則可能有三種情況：無酸堿失衡、代償性酸堿失衡及復(fù)合型酸堿失衡反映體內(nèi)呼吸性和代謝性因素綜合作用的結(jié)果PH值沒有分離紅細(xì)胞的動(dòng)脈血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù).PH為799HCO3－HCO3－ABSBHCO3－HCO3－ABSB100碳酸氫鹽（bicarbonate）血液中堿儲(chǔ)備的指標(biāo)，是CO2在血漿中的結(jié)合形式：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）。

碳酸氫鹽（bicarbonate）血液中堿儲(chǔ)備的指標(biāo)，是CO101SB全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(在38℃、PaCO240mmHg、SaO2100%條件下)所測(cè)得的血漿中HCO3－,排除了呼吸因素的影響,是反映代謝因素的指標(biāo)正常值22-27mmol/l,平均值24mmol/lSB全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(在38℃、PaCO240mmHg、S102AB隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)際PaCO2和SaO2條件下所測(cè)得的血漿中HCO3－濃度,受呼吸因素和代謝因素的影響正常值22-27mmol/l,平均值24mmol/lAB隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)際PaCO2和SaO2條件下所測(cè)得103正常人AB與SB兩者無差異。主要臨床意義：

代謝性酸中毒時(shí)，HCO3-減少，AB=SB＜正常值；

代謝性堿中毒時(shí)，HCO3-增加，AB=SB＞正常值。

（AB受呼吸性和代謝性因素的雙重影響）

AB升高，代堿或呼酸時(shí)腎代償。

AB降低，代酸或呼堿的腎代償。

AB—SB差，反映呼吸因素對(duì)血漿HCO3-影響的程度。

呼吸性酸中毒時(shí)，HCO3-增加（腎代償），AB＞SB；

呼吸性堿中毒時(shí)，HCO3-減少（腎代償），AB＜SB。正常人AB與SB兩者無差異。104BE（全血剩余堿）指37-38oC.PaCO240mmHg標(biāo)準(zhǔn)條件下滴定血標(biāo)本，使pH恢復(fù)7.4所需酸和堿。+酸者為正值：堿過剩.+堿者為負(fù)值：堿不足.不受呼吸影響，代謝性酸堿失衡指標(biāo)。正常：BE=0±3mmol/L代酸<-3mmol/L代堿>3mmol/LBE（全血剩余堿）105陰離子間隙(AG)血中未測(cè)定的陰離子量減去未測(cè)定的陽離子總數(shù)的差.正常值12±4公式:Na+-(HCO3－

+Cl-)升高原因:體內(nèi)存在過多未測(cè)定陰離子即乳酸根,丙酮酸根,磷酸根,硫酸根.>30,肯定有有機(jī)酸中毒;20-29時(shí)71%患者有有機(jī)酸中毒陰離子間隙(AG)血中未測(cè)定的陰離子量減去未測(cè)定的陽離子總數(shù)106陰離子間隙(AG)意義AG升高提示高AG代酸用途1判斷高AG代酸2代堿并高AG代酸3混合性代酸(高Cl-+高AG)4呼酸并高AG代酸5呼堿并高AG代酸6三重酸堿失衡陰離子間隙(AG)意義AG升高提示高AG代酸107潛在HCO3－

指排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3－掩蓋作用之后的HCO3－。用公式表達(dá)為：潛在HCO3－=實(shí)測(cè)HCO3－

+△AG呼吸性酸中毒：

潛在HCO3－=實(shí)測(cè)HCO3－

+△AG＞

呼吸性酸中毒預(yù)計(jì)代償公式上限呼吸性堿中毒：

潛在HCO3－

=實(shí)測(cè)HCO3－

+△AG＞呼吸性堿中毒預(yù)計(jì)代償公式上限

臨床意義：

揭示高AG代酸+代堿和三重酸堿失衡中的代堿存在。潛在HCO3－指排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3－掩蓋作用之108酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，人體通過化學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、離子交換四種基本形式，將PH值維持在一個(gè)狹窄的生理范圍內(nèi)。酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，人體通過化109(一)體液緩沖系統(tǒng)

碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3/H2CO3）磷酸鹽緩沖系(Na2HPO4/NaH2PO4)血漿蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：①緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩沖量的35%；②它通過CO2與肺、通過HCO3—與腎相關(guān)聯(lián)；③NaHCO3/H2CO3的比值決定pH值。(一)體液緩沖系統(tǒng)

碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3/H2C110體液的酸堿度改變緩沖系統(tǒng)反應(yīng)pH盡量維持。

碳酸氫鹽緩沖系即刻反應(yīng)：

非揮發(fā)酸有機(jī)酸

H20+CO2

H2CO3H++HCO3-(cells)無機(jī)酸原發(fā)性改變較慢、程度較輕，繼發(fā)性代償作用充分，則HCO3-/H2CO3二者比值等于或接近20/1，則pH等于或接近7.40，出現(xiàn)酸堿失衡代償（即代償性酸或堿中毒）原發(fā)性改變較快、程度較重，繼發(fā)性代償來不及發(fā)揮作用或不充分，則HCO3-/H2CO3二者比值小于或大于20/1，則pH偏離正常范圍，出現(xiàn)酸堿平衡失代償（即失代償性酸堿中毒）。體液的酸堿度改變緩沖系統(tǒng)反應(yīng)pH盡量維持111H2CO3和HCO3-原發(fā)和代償變化規(guī)律H2CO3和HCO3-任何一項(xiàng)原發(fā)性變化均引起另一項(xiàng)同向代償性變化原發(fā)性變化大于代償性變化:原發(fā)性酸堿失衡決定PH是偏酸或偏堿酸堿失衡的代償性變化有一定限度H2CO3和HCO3-原發(fā)和代償變化規(guī)律H2CO3和HCO3112(二)細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換酸中毒：血漿增多的H+與細(xì)胞內(nèi)K+進(jìn)行交換，細(xì)胞外2Na+,H+,進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞內(nèi)3K+移至細(xì)胞外,血漿K+增加，腎排K+作用增強(qiáng),體液PH值與血漿K+濃度呈反比關(guān)系。呼吸性酸中毒：紅細(xì)胞內(nèi)生成的H2CO3解離出HCO3-移向細(xì)胞外，Cl-從血漿移向紅細(xì)胞內(nèi)，使血Cl-降低。堿中毒時(shí)則相反改變。(二)細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換酸中毒：血漿增多的H+與細(xì)胞內(nèi)K+進(jìn)113(三)肺的調(diào)節(jié)當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3↓，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范圍。肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間約3～6h。(三)肺的調(diào)節(jié)當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3↓，腦脊液114(四)腎臟的調(diào)節(jié)

呼酸時(shí)H2CO3↑,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3↑,確保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值在正常范圍。

①泌H+排酸②泌氨中和酸③HCO3—再吸收腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間5～7d。血漿〔K+〕升高，則抑制H+—Na+交換，尿K+排出增多，可產(chǎn)生酸中毒。H+、K+—Na+交換受腎上腺皮質(zhì)類固醇激素調(diào)節(jié)，若皮質(zhì)功能過低。醛固酮分泌不足，則H+、K+—Na+交換減少，NaHCO3重吸收減少，產(chǎn)生酸中毒。(四)腎臟的調(diào)節(jié)呼酸時(shí)H2CO3↑,腎臟通過下列途徑代償，115血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（一）確定呼吸衰竭的類型和程度血?dú)猗裥停ǖ脱跹Y型氧合衰竭）Ⅱ型（高CO2血癥型通氣衰竭）PaO2PaCO2<60正常或稍低<60>50血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（一）確定呼吸衰竭的類型和程度血?dú)猗裥停ǖ?16血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用呼吸衰竭的程度輕度中度重度SaO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)發(fā)紺神志>85>50>50無清醒75-8540-50>70有或中度嗜睡<75<40>90嚴(yán)重昏迷血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用呼吸衰竭的程度輕度中度重度SaO2(%)>117（二）判斷酸堿平衡失調(diào)的類型和程度根據(jù)常用酸堿失衡代償計(jì)算值判斷

表2PaCO2或HCO3－的預(yù)計(jì)公式

失衡類型原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限

代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3－＋8±2≮10mmHg

代堿HCO3－↑PaCO2↑PaCO2=40+0.9×△HCO3－±5≯55mmHg

急性呼酸PaCO2↑HCO3－↑HCO3－=24+△PaCO2×0.2±2≯30mmol/L

慢性呼酸PaCO2↑HCO3－↑HCO3－=24+△PaCO2×0.35±5.58≯45mmol/L

急性呼堿PaCO2↓HCO3－↓HCO3－=24—△PaCO2×0.2±2.5≮18mmol/L

慢性呼堿PaCO2↓HCO3－↓HCO3－=24—△PaCO2×0.49±2.5≮12mmol/L

（二）判斷酸堿平衡失調(diào)的類型和程度118血?dú)饨Y(jié)果判定詳細(xì)了解病史,體征核實(shí)結(jié)果,了解有無誤差利用核實(shí)結(jié)果是否有誤差，利用[H+]=24×PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。血?dú)饨Y(jié)果判定詳細(xì)了解病史,體征119定原發(fā)變化及代償變化

1）根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)判斷何為原發(fā)性或繼發(fā)性反應(yīng)。

2）根據(jù)PaCO2、HCO3－二者異常的幅度判斷，繼發(fā)反應(yīng)的異常幅度小于原發(fā)反應(yīng)。

3）根據(jù)pH值判斷，原發(fā)反應(yīng)決定血液pH值。

例：pH7.34、PaCO228mmHg、HCO3－15mmol/L，

代謝性酸中毒為原發(fā)性反應(yīng)。（代償是繼發(fā)的和有限的）定原發(fā)變化及代償變化1）根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)判斷120判定單純或混合性酸堿失衡根據(jù)PaCO2與HCO3－改變的方向判斷

異向：混合型酸堿失衡。同向：符合代償預(yù)計(jì)值，單純型酸堿失衡。不符合代償預(yù)計(jì)值，混合型酸堿失衡。判定單純或混合性酸堿失衡異向：混合型酸堿失衡。121注意①PCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。②PCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿。③PCO2和HCO3-明顯異常，同時(shí)伴有PH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用酸堿圖表和單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。注意①PCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。122酸堿失衡的類型

（一）單純酸堿失衡呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒酸堿失衡的類型123酸堿失衡的類型（二）混合性酸堿失衡代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒

酸堿失衡的類型代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒124代謝性酸中毒（metabolicacidosis）1·固定酸生成過多：

缺氧時(shí)乳酸增加（如低氧血癥、微循環(huán)功能障礙等）；

脂肪分解增加、酮體產(chǎn)生過多（如糖尿病酮癥和饑餓酮癥、

以及各種原因引起的組織分解代謝亢進(jìn)等）。

2·腎排酸障礙：

腎衰，酸性代謝產(chǎn)物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸等）排出障礙；

腎小管上皮細(xì)胞排泌H+和NH4+的功能障礙；

腎近曲小管重吸收HCO3-障礙。

3·堿質(zhì)丟失過多：

嚴(yán)重腹瀉、腸道痿管或腸道引流；

腎上腺皮質(zhì)功能不全（醛固酮分泌減少）等。代謝性酸中毒（metabolicacidosis）1·固定125代償變化肺：肺泡通氣量增加，PaCO2下降。

腎：排H+、NH4及回收HCO3增加。

血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等。

使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至20∶1，維持pH正常。

（代償性/失代償性）

血K+↑=、Cl-↑=、Na+↓=代償變化肺：肺泡通氣量增加，PaCO2下降。

腎：排H+126代謝性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)HCO3原發(fā)降低PaCO2下降或正常PaCO2=1.5×HCO3－＋8±2PH下降或正常AG升高或正常代謝性酸中毒HCO3原發(fā)降低127代謝性酸中毒例血?dú)夥治?PH7.30,PaCO232mmHg,HCO315mmol/l判定方法:(1)PH7.30<7.40,酸中毒(2)HCO315mmol/l<22考慮代酸,.(3)PaCO232mmHg在代償范圍內(nèi)=1.5×15+8±2=28.5-32.5(單純性失代償性代酸)代謝性酸中毒例血?dú)夥治?PH7.30,PaCO232128代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）固定酸丟失過多（嚴(yán)重嘔吐、胃腸減壓等使酸性胃液喪失過多）

堿性物質(zhì)（碳酸氫鈉等）攝入過多引起原發(fā)堿質(zhì)增加

低K+、（腎泌氫增強(qiáng)）、低Cl-（常見原因）

代償變化

HCO3-增加或相對(duì)增多，BHCO3/H2CO3比值高于20∶1，

pH增高，代謝性堿中毒。

肺：肺泡通氣量下降，PaCO2增加。

腎：排H+、NH4及回收HCO3減少。

血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等

使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至20∶1，保持pH在正常范圍。

（代償性/失代償性）

血K+↓、血Cl-↓、血Ca2+↓。代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）固定酸129代謝性堿中毒動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)HCO3原發(fā)升高PaCO2升高或正常PaCO2=40+0.9×△HCO3－±5PH升高或正常K+、Cl-下降代謝性堿中毒HCO3原發(fā)升高130代謝性堿中毒血?dú)夥治?PH7.43,PaCO247mmHg,HCO330mmol/l判定方法:(1)PH7.43﹥7.40,偏堿(2)HCO330mmol/l﹥27mmol/l考慮代堿,.(3)PaCO247mmHg在代償范圍內(nèi)=40+0.9×(30-24)±5=40.4-50.4(單純性代償性代堿)代謝性堿中毒血?dú)夥治?PH7.43,PaCO247mm131呼酸（respiratoryacidosis）各種原因引起的肺泡通氣不足，

使體內(nèi)生成的CO2不能充分排出，產(chǎn)生高H2CO3血癥。

代償變化

CO2潴留，PaCO2增加，致H2CO3增加，

BHCO3/H2CO3比值低于20∶1，pH下降，呼吸性酸中毒。

腎：排H+、NH4及回收HCO3－增加；

細(xì)胞內(nèi)外離子交換，使HCO3－增加；

血液緩沖系統(tǒng)等使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至20∶1，

保持pH在正常范圍。（代償性/失代償性）

腎代償充分發(fā)揮需數(shù)h至數(shù)d，急性呼酸時(shí)常來不及代償。

血K+↑=、血Cl-↓、血Na+↓呼酸（respiratoryacidosis）各種原因引起132呼吸性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)升高HCO3代償升高，預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算PH下降K+升高或正常、Cl-下降A(chǔ)G正常呼吸性酸中毒133病因治療改善通氣，解除CO2潴留,必要時(shí)建立人工氣道及機(jī)械通氣。糾正低氧血癥慢性呼吸性酸中毒時(shí)，因HCO3－代償性增加，

PaCO2降低的速度不宜過快（每小時(shí)≯5mmHg），以免增加的HCO3－不及由腎排出，造成堿中毒。pH＜7.2時(shí),可補(bǔ)堿5%NaHCO3一次40-60ml,以后根據(jù)血?dú)?。急性呼吸性酸中毒時(shí)，常伴高K+血癥，應(yīng)注意糾正

病因治療134呼吸性酸中毒例COPD慢性發(fā)作患者血?dú)夥治?PH7.36,PaCO260mmHg,HCO333mmol/l判定方法:(1)PH7.36<7.40,偏酸.(2)PaCO260mmHg>45mmHg,考慮呼酸(3)HCO333mmol/l在代償范圍內(nèi)=24+0.35×(60-40)

±5.58=25.42-36.58(單純性代償性呼酸)呼吸性酸中毒例COPD慢性發(fā)作患者血?dú)夥治?PH7.36135呼酸代酸動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)升高HCO3﹤預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算PH下降明顯呼酸代酸PaCO2原發(fā)升高136病因治療改善通氣，解除CO2潴留,必要時(shí)建立人工氣道及機(jī)械通氣。糾正低氧血癥pH＜7.2時(shí),可補(bǔ)堿5%NaHCO3一次80-100ml,以后根據(jù)血?dú)狻?/p>

病因治療137呼酸代酸慢性COPD血?dú)夥治?PH7.21,PaCO265mmHg,HCO325mmol/l判定方法:(1)PH7.21<7.35,酸中毒.(2)PaCO265mmHg>45mmHg,考慮呼酸(3)HCO325mmol/l低于代償范圍=24+0.35(65-40)±5.58=27-38.33(呼酸+代酸)呼酸代酸慢性COPD血?dú)夥治?PH7.21,PaCO2138呼酸代酸血?dú)夥治?PH7.32,PaCO245mmHg,HCO322mmol/l判定方法:(1)PH7.32<7.35,酸中毒.(2)PaCO245mmHg>40mmHg,HCO322mmol/l<24mmol/l,二者離正常均值呈反向變化,已導(dǎo)致PH降低(呼酸+代酸)呼酸代酸血?dú)夥治?PH7.32,PaCO245mmHg139呼酸代酸血?dú)夥治?PH7.15,PaCO260mmHg,HCO320mmol/l判定方法:(1)PH7.15<7.35,酸中毒.(2)PaCO260mmHg>45mmHg,HCO320mmol/l<22mmol/l,二者離正常均值呈反向變化,已導(dǎo)致PH降低(呼酸+代酸)呼酸代酸血?dú)夥治?PH7.15,PaCO260mmHg140呼酸并代堿動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)升高HCO3﹥預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算,代償極限42-45mmol/LPH可下降,正常,或升高呼酸并代堿PaCO2原發(fā)升高141多為醫(yī)源性因素引起,注意CO2排出不宜太快,補(bǔ)堿不宜太多,合理使用利尿劑及糖皮質(zhì)激數(shù)多為醫(yī)源性因素引起,注意CO2排出不宜太快,補(bǔ)堿不宜太多,合142呼酸并代堿例肺心病患者發(fā)病7天血?dú)夥治?PH7.39,PaCO268mmHg,HCO340mmol/l判定方法:(1)PH7.39<7.40,偏酸.(2)PaCO268mmHg>45mmHg,考慮呼酸(3)HCO340mmol/l大于代償范圍=24+0.35×(68-40)±5.58=28.2-39.38

(呼酸+代堿)呼酸并代堿例肺心病患者發(fā)病7天血?dú)夥治?PH7.39,143呼酸并代堿例肺心病患者發(fā)病5天血?dú)夥治?PH7.38,PaCO280mmHg,HCO346mmol/l判定方法:(1)PH7.38<7.40,偏酸.(2)PaCO268mmHg>45mmHg,考慮呼酸(3)HCO346mmol/l大于代償極限45(呼酸+代堿)呼酸并代堿例肺心病患者發(fā)病5天血?dú)夥治?PH7.38,144代堿并呼酸例血?dú)夥治?PH7.42,PaCO255mmHg,HCO334mmol/l判定方法:(1)PH7.42>7.40,偏堿.(2)HCO334mmol/l>27mmol/l考慮代堿(3)PaCO255mmHg大于代償范圍=40+0.9×

(34-24)±5=54-45(代堿+呼酸)代堿并呼酸例血?dú)夥治?PH7.42,PaCO255m145呼堿動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)下降HCO3在預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算范圍內(nèi)PH升高K+下降或正常呼堿PaCO2原發(fā)下降146病因治療糾正低氧血癥無需特殊處理病因治療147呼吸性堿中毒例支氣管哮喘患者急性發(fā)作4天,血?dú)夥治?PH7.48,PaCO225mmHg,HCO318mmol/l判定方法:(1)PH7.48>7.45,堿中毒.(2)PaCO225mmHg﹤35mmHg,考慮呼堿(3)HCO318mmol/l

在代償范圍內(nèi)=24-(40-25)×0.49±2.5=14-19(單純性失代償性呼堿呼吸性堿中毒例支氣管哮喘患者急性發(fā)作4天,血?dú)夥治?PH148呼堿并代堿多見于Ⅰ型呼吸衰竭患者,原有呼堿,不恰當(dāng)使用排鉀利尿劑,堿性藥物,糖皮質(zhì)激素,脫水劑Ⅱ型呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)CO2排出過多過快呼堿并代堿多見于Ⅰ型呼吸衰竭患者,原有呼堿,不恰當(dāng)使用排鉀利149呼堿并代堿動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)下降HCO3高于預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算范圍PH顯著升高K+下降呼堿并代堿PaCO2原發(fā)下降150呼堿不需特殊處理,著重治療原發(fā)病代堿以預(yù)防為主,注意補(bǔ)鉀補(bǔ)充酸性藥物如精氨酸和醋氨酰胺呼堿不需特殊處理,著重治療原發(fā)病151呼堿并代堿例慢性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣4天后,血?dú)夥治?

PH7.64,PaCO220mmHg,HCO341mmol/l判定方法:(1)PH7.64>7.45,堿中毒.(2)PaCO220mmHg﹤35mmHg,考慮呼堿(3)HCO341mmol/l大于代償范圍=24-(40-20)×0.49±2.5=31.5-36.5(呼堿+代堿)呼堿并代堿例慢性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣4天后,血?dú)夥治?P152呼堿并代堿,血?dú)夥治?

PH7.51,PaCO235mmHg,HCO327mmol/l判定方法:(1)PH7.64>7.45,堿中毒.(2)PaCO235mmHg﹤40mmHg,HCO327mmol/l大于24mmol/l,呈反向變化(呼堿+代堿)呼堿并代堿,血?dú)夥治?PH7.51,PaCO235m153呼堿并代酸各種引起肺泡過度通氣的疾病,因嚴(yán)重缺氧或合并周圍循環(huán)衰竭,腎功能衰竭,腹瀉,導(dǎo)致產(chǎn)酸增加或固定酸排出減少呼堿并代酸各種引起肺泡過度通氣的疾病,因嚴(yán)重缺氧或合并周圍循154呼堿并代酸動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2原發(fā)下降HCO3高于預(yù)計(jì)值公式計(jì)算范圍PH升高或正常K+下降A(chǔ)G升高呼堿并代酸PaCO2原發(fā)下降155呼堿并代酸肺炎發(fā)病率周患者血?dú)夥治?

PH7.56,PaCO213mmHg,HCO311mmol/l判定方法:(1)PH7.56>7.45,堿中毒.(2)PaCO213mmHg﹤35mmHg,考慮呼堿(3)HCO311mmol/l低于代償極限,急性呼堿代償極限18mmol/l,慢性呼堿代償極限12mmol/l,考慮合并代酸(呼堿+代酸)呼堿并代酸肺炎發(fā)病率周患者血?dú)夥治?PH7.56,Pa156代酸并代堿急性胃腸炎嘔吐可丟失H+,CL-,K+導(dǎo)致代堿,腹瀉可丟失HCO3導(dǎo)致代酸慢性腎功能不全常伴代謝性酸中毒,攝入不足,利尿,嘔吐可合并代堿糖尿病酮癥酸中毒若不恰當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物,可出現(xiàn)代酸并代堿代酸并代堿急性胃腸炎嘔吐可丟失H+,CL-,K+導(dǎo)致代堿,腹157代酸并代堿動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)AG>18mmol/L,提示高AG代酸潛在HCO3(實(shí)測(cè)HCO3+?AG)>27mmol/L,提示代堿代酸并代堿AG>18mmol/L,提示高AG代酸158代酸并代堿例幽門梗阻嚴(yán)重嘔吐伴休克患者,血?dú)夥治?PH7.41,PaCO241mmHg,HCO325mmol/l,Na+138mmol/l,K+3.0mmol/l,Cl-90mmol/l判定方法:(1)氣體交換均正常,好象無酸堿失衡(2)AG=Na+-HCO3-Cl-