最新抗生藥物合理應(yīng)用課件

進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)，總會(huì)想起那一把蒲扇。蒲扇，是記憶中的農(nóng)村，夏季經(jīng)常用的一件物品。記憶中的故鄉(xiāng)，每逢進(jìn)入夏天，集市上最常見(jiàn)的便是蒲扇、涼席，不論男女老少，個(gè)個(gè)手持一把，忽閃忽閃個(gè)不停，嘴里叨叨著“怎么這么熱”，于是三五成群，聚在大樹(shù)下，或站著，或隨即坐在石頭上，手持那把扇子，邊嘮嗑邊乘涼。孩子們卻在周圍跑跑跳跳，熱得滿頭大汗，不時(shí)聽(tīng)到“強(qiáng)子，別跑了，快來(lái)我給你扇扇”。孩子們才不聽(tīng)這一套，跑個(gè)沒(méi)完，直到累氣喘吁吁，這才一跑一踮地圍過(guò)了，這時(shí)母親總是，好似生氣的樣子，邊扇邊訓(xùn)，“你看熱的，跑什么？”此時(shí)這把蒲扇，是那么涼快，那么的溫馨幸福，有母親的味道！蒲扇是中國(guó)傳統(tǒng)工藝品，在我國(guó)已有三千年多年的歷史。取材于棕櫚樹(shù)，制作簡(jiǎn)單，方便攜帶，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常會(huì)在上面作畫(huà)。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇諸名，實(shí)即今日的蒲扇，江浙稱之為芭蕉扇。六七十年代，人們最常用的就是這種，似圓非圓，輕巧又便宜的蒲扇。蒲扇流傳至今，我的記憶中，它跨越了半個(gè)世紀(jì)，也走過(guò)了我們的半個(gè)人生的軌跡，攜帶著特有的念想，一年年，一天天，流向長(zhǎng)長(zhǎng)的時(shí)間隧道，裊抗生藥物合理應(yīng)用進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)1抗菌藥物應(yīng)用的歷史

20世紀(jì)30-40年代：磺胺類、β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氯霉素。1935年百浪多息，1940年青霉素。20世紀(jì)50-60年代：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類（萬(wàn)古，替考拉寧）、利福霉素、喹諾酮類和TMP1970-1999年沒(méi)有新的2000年-今：噁唑烷酮類(利耐唑胺)環(huán)脂肽類(達(dá)托霉素)甘氨酰環(huán)素類(替加環(huán)素)國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)2009年，30(5)：205抗菌藥物應(yīng)用的歷史

20世紀(jì)30-40年代：磺胺類、β內(nèi)酰胺2最新抗生藥物合理應(yīng)用課件3最新抗生藥物合理應(yīng)用課件4最新抗生藥物合理應(yīng)用課件5最新抗生藥物合理應(yīng)用課件6最新抗生藥物合理應(yīng)用課件7最新抗生藥物合理應(yīng)用課件8內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染現(xiàn)狀及對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療34抗生素預(yù)防使用內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染現(xiàn)狀及對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治9臨床常用抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物臨床常用抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素10β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）青霉素類11最新抗生藥物合理應(yīng)用課件12頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶頭孢克肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢地尼四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶13一代頭孢菌素對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性一代頭孢菌素對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-14二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無(wú)效）β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷15三代頭孢菌素G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無(wú)腎毒性三代頭孢菌素G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差16四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對(duì)球菌作用增強(qiáng)四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)17其它β-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類：抗菌譜廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性需氧菌、厭氧菌和革蘭陰性需氧菌、厭氧菌均有抗菌作用；抗菌作用強(qiáng)：有效地抑制產(chǎn)ESBLs及AmpC酶細(xì)菌具有抗生素后效應(yīng)，呈現(xiàn)明顯的濃度依賴和時(shí)間依賴；對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。對(duì)耐甲氧西林的葡萄球菌和屎腸球菌不敏感其它β-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類：18碳青霉烯類亞胺培南(imipenem)帕尼培南(panipenem)美洛培南(meropenem)厄他培南(ertapenem)比阿培南(biapenem)多尼培南(doripenem碳青霉烯類亞胺培南(imipenem)19碳青霉烯類抗生素分類第1組厄他培南對(duì)非發(fā)酵菌缺乏抗菌活性社區(qū)獲得性感染第2組亞胺培南對(duì)非發(fā)酵菌有較強(qiáng)抗菌活性帕尼培南醫(yī)院獲得性感染美洛培南（銅綠假單胞菌比阿培南鮑曼不動(dòng)桿菌）多尼培南第3組抗MRSA活性的碳青霉烯

碳青霉烯類抗生素分類第1組厄他培南對(duì)非發(fā)酵20碳青霉烯類作用比較對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:帕尼培南>亞胺培南>多尼培南>比阿培南>美洛培南；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:帕尼培南<亞胺培南<多尼培南<比阿培南<美洛培南；碳青霉烯類作用比較對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:21碳青霉烯類作用比較對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:多尼培南>美洛培南>亞胺培南>帕尼培南和比阿培南對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次：比阿培南>亞胺培南>和帕尼培南>多尼培南>美洛培南碳青霉烯類作用比較對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:22碳青霉烯類作用比較亞胺培南不能透過(guò)血腦屏障，不可用于治療細(xì)菌性腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)毒性：癲癇腎功能不全時(shí)用藥須減量長(zhǎng)期用藥可致二重感染較易導(dǎo)致真菌、嗜麥芽窄食單胞菌等感染碳青霉烯類作用比較亞胺培南23碳青霉烯類作用比較美羅培南能透過(guò)血腦屏障，故在治療細(xì)菌性腦膜炎上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)明顯減少青霉素?zé)o交叉過(guò)敏比阿培南腎毒性幾乎為零無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不會(huì)誘發(fā)癲癇，能用于細(xì)菌性腦膜炎的治療。碳青霉烯類作用比較美羅培南24碳青霉烯類作用比較帕尼培南對(duì)金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的抗菌活性比亞胺培南強(qiáng)；厄他培南注射用廣譜長(zhǎng)效碳青霉烯類，只需qd。治療社區(qū)獲得性肺炎、復(fù)雜腸道感染，骨盆、尿道和其他感染。碳青霉烯類作用比較帕尼培南25危及生命的感染易早期使用劑量不宜太大保護(hù)腸道，注意菌群失調(diào)使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)不宜治療輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥碳青霉烯類的應(yīng)用原則危及生命的感染易早期使用碳青霉烯類的應(yīng)用原則26其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：抗需氧菌作用與頭孢菌素類似對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)適于需氧、厭氧混合感染（盆腔腹腔婦科感染）常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：27其它β-內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)酰胺類：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效主要品種：氨曲南其它β-內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)酰胺類：28β-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng)半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時(shí)，需分次給藥（頭孢曲松為6～8小時(shí)）溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配存在交叉過(guò)敏β-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng)29氨基糖苷類對(duì)G-菌有強(qiáng)效對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性鏈霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差對(duì)厭氧菌無(wú)效氨基糖苷類對(duì)G-菌有強(qiáng)效對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革30氨基糖苷類常用品種：鏈霉素、卡那霉素,慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星氨基糖苷類常用品種：31氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)32大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)G-、G+菌有抗菌活性耐藥性主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)G-、G+菌有抗菌活性33最新抗生藥物合理應(yīng)用課件34新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn):半衰期長(zhǎng)耐酸,不受食物影響胃腸道副作用少新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn):35喹諾酮類藥物

近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用，對(duì)非典型支原體有很好的效喹諾酮類藥物近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的36喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物37喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)“抗假單胞菌喹諾酮”:環(huán)丙沙星最強(qiáng),左氧氟沙星次之。加替沙星、吉米沙星和莫西沙星等對(duì)銅綠假單胞菌感染均無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值。莫西沙星、加替沙星均有很強(qiáng)的廣譜抗厭氧菌活性。喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)“抗假單胞菌喹諾酮”:環(huán)丙沙星最強(qiáng),左38喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)“呼吸喹諾酮類”：左氧、加替、莫西及吉米等品種對(duì)肺炎鏈球菌、厭氧菌以及肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病原的抗菌活性顯著增強(qiáng)。在藥代動(dòng)力學(xué)方面，左氧、加替、莫西及吉米在肺組織和呼吸道分泌物中的藥物濃度明顯高于環(huán)丙沙星，而且半衰期更長(zhǎng)、口服劑型的生物利用度更高。喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)“呼吸喹諾酮類”：左氧、加替、莫西及吉米39喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)喹諾酮類藥物的殺菌作用呈濃度依賴性，并且具有明顯的抗生素后效應(yīng)。莫西、加替、左氧的血漿峰濃度更高、而且半衰期更長(zhǎng)，適宜日劑量單次給藥。環(huán)丙沙星的半衰期只有4h，靜脈滴注日劑量增大至1．2g(0．4g，1次／8h)才能接近上述4種藥物的血漿峰濃度。喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)喹諾酮類藥物的殺菌作用呈濃度依賴性，并且40喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)毒性光毒性（司帕）軟骨毒性QT間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室速肌腱斷裂血糖異常（加替）肝毒性（曲伐）喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)41其它抗菌藥物萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）對(duì)G+菌有強(qiáng)效，對(duì)G-菌無(wú)效滴速過(guò)快可引起紅人綜合癥替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染其它抗菌藥物萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）42利奈唑胺惡唑烷酮類合成抗生素治療由需氧的革蘭氏陽(yáng)性菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林）的菌珠引起的感染。耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌引起的感染CAP，HAP非復(fù)雜或復(fù)雜性皮膚感染（細(xì)菌學(xué)結(jié)果）不適合經(jīng)驗(yàn)性治療未獲準(zhǔn)用于導(dǎo)管相關(guān)性感染適應(yīng)證并不包括革蘭氏陰性菌的治療利奈唑胺惡唑烷酮類合成抗生素43其它抗菌藥物四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素B（E）其它抗菌藥物四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等44內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染現(xiàn)狀及對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療34抗生素預(yù)防使用內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染現(xiàn)狀及對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治45臨床關(guān)注的耐藥菌-內(nèi)酰胺酶綠膿桿菌不動(dòng)桿菌青霉素耐藥的肺炎鏈球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）臨床關(guān)注的耐藥菌-內(nèi)酰胺酶46主要的-內(nèi)酰胺酶

超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶(金屬酶)主要的-內(nèi)酰胺酶47肺炎克雷伯菌大腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌陰溝腸桿菌奇異變形桿菌沙門(mén)菌屬銅綠假單胞菌主要產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌肺炎克雷伯菌主要產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌48產(chǎn)生ESBLs的原因三代頭孢菌素的大量使用預(yù)防性使用的增多國(guó)產(chǎn)仿制品大量使用侵入性操作（氣管插管）產(chǎn)生ESBLs的原因三代頭孢菌素的大量使用49ICU兒科（易感人群-早產(chǎn)兒）血液科（中性粒細(xì)胞減少患者）外科（預(yù)防性使用三代頭孢菌素的增多）高產(chǎn)ESBLs的科室ICU高產(chǎn)ESBLs的科室50-內(nèi)酰胺對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力頭霉素類和碳青霉烯類氨基青霉素類替卡西林脲基青霉素第一、二、三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺酶抑制劑第四代頭孢菌素單胺類強(qiáng)弱-內(nèi)酰胺對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力頭霉素類和碳青霉烯類氨基青51

不同基因型的ESBLs水解底物不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)ESBLs的底物分別是頭孢他啶頭孢噻肟頭孢曲松頭孢泊肟氨曲南大多數(shù)ESBLs不水解頭孢吡肟ESBLs水解底物不同基因型的ESBLs水解底物不同ESBLs水解底物52穩(wěn)定性和誘導(dǎo)能力的區(qū)別對(duì)-內(nèi)酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力強(qiáng)弱不穩(wěn)定一代頭孢菌素，氨芐青霉素，頭孢西丁二代與三代頭孢菌素，脲基青霉素，單胺類穩(wěn)定亞胺培南Temocillin,四代頭孢菌素穩(wěn)定性和誘導(dǎo)能力的區(qū)別對(duì)-內(nèi)酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性對(duì)-內(nèi)53病原菌高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株三代頭孢殺滅了其他敏感菌選擇出高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株大量繁殖，耐藥廣泛傳播高選擇－產(chǎn)AmpC酶耐藥菌的原因病原菌高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株三代頭孢殺滅了其他敏感菌高產(chǎn)54選擇性壓力大量不合理使用第三代頭孢菌素不但選擇出產(chǎn)ESBL、AmpC的大量耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感染中MRSA、MRSE及VRE發(fā)生率明顯上升的一個(gè)重要原因選擇性壓力大量不合理使用第三代頭孢菌素不但選擇出產(chǎn)ESBL、55產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐藥菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍產(chǎn)56ESBLs的控制減少三代頭孢菌素的使用增加酶抑制劑復(fù)合制劑的應(yīng)用增加頭孢吡肟的應(yīng)用增加頭霉素類的應(yīng)用適當(dāng)增加碳青霉烯類的應(yīng)用ESBLs的控制減少三代頭孢菌素的使用571.亞胺培南、美羅培南為最佳選擇。2.應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素3.第四代頭孢菌素（根據(jù)藥物敏感試驗(yàn))4.CMZ、頭孢西丁可以使用(藥敏實(shí)驗(yàn)敏感)5AMK可以試用(藥敏實(shí)驗(yàn)敏感)6.試用環(huán)丙沙星(藥敏實(shí)驗(yàn)敏感)對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的治療對(duì)策1.亞胺培南、美羅培南為最佳選擇。對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的治療58美國(guó)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）規(guī)定

凡實(shí)驗(yàn)室確診產(chǎn)ESBL的菌株都應(yīng)報(bào)告為

對(duì)所有的頭孢菌素（包括三、四代頭孢）氨曲南耐藥美國(guó)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）規(guī)定

凡實(shí)驗(yàn)室確診產(chǎn)592009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)602009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)612009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)62持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的治療對(duì)策碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南四代頭孢菌素(馬斯平)氟喹諾酮類:環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷類:阿米卡星

避免使用第三代頭孢菌素，酶抑制劑復(fù)合制劑，氟氧頭孢

(flomoxef)#持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的治療對(duì)策碳青霉烯類：亞胺培南，美632009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)（綠膿桿菌）2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)（綠膿桿菌）64銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌的治療成為一個(gè)非常有爭(zhēng)議的話題患者的基礎(chǔ)情況治療藥物效果欠佳定植菌銅綠假單胞菌需聯(lián)合用藥泛耐藥菌株2009CHINET占3.2%。丁胺（妥布）多粘菌素

銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌的治療成為一個(gè)非常有爭(zhēng)議的話題65青霉素耐藥的肺炎鏈球菌耐藥狀況低度耐藥的對(duì)紅霉素、氯霉素及SMZco敏感高度耐藥的對(duì)紅霉素、氯霉素及SMZco耐藥青霉素耐藥的肺炎鏈球菌耐藥狀況662002年5地區(qū)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥性％2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥性％672002年5地區(qū)肺鏈對(duì)阿奇霉素的耐藥性％2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)阿奇霉素的耐藥性％68耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌69耐甲氧西林葡萄球菌

(Methicillin-ResistantStaphylococcus,MRS)MRS已成世界性流行，已成為院內(nèi)感染的重要菌株近年來(lái)由于創(chuàng)傷性檢查，人工器官的發(fā)展，MRCNS的感染已趨重要地位感染人體致病的葡萄球菌有十多種，最多見(jiàn)的是金葡菌和表皮葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

(Methicillin-Resis702009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)712009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)72MRSA的治療

萬(wàn)古霉素是治療的首選

腎功能損害選擇替考拉寧

利耐唑胺夫西地酸達(dá)托霉素MRSA的治療73葡萄球菌感染治療葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶（-）β-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株）耐酶青霉素mecA基因：復(fù)合青霉素（-）一代頭孢二代頭孢萬(wàn)古霉素、替考拉寧去甲萬(wàn)古霉素利福平、磷霉素mecA基因：氧氟沙星、環(huán)丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星SMZco、米諾環(huán)素等

首選首選次選葡萄球菌感染治療葡萄β-內(nèi)酰胺β-內(nèi)酰胺首選青霉素G（僅5%74VRSA2002年7月美國(guó)疾病控制中心確證并公布:世界第一例VRSA（VR-MRSA）耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌載有vanA基因萬(wàn)古霉素MIC＝128ug/ml替考拉寧MIC=32ug/ml苯唑西林MIC=16ug/ml）VRSA2002年7月美國(guó)疾病控制中心確證并公布:75不動(dòng)桿菌條件致病菌，出現(xiàn)于院內(nèi)感染定植與感染對(duì)三代頭孢菌素耐藥率可達(dá)50%以上治療上至少要三代加舒巴坦的復(fù)合藥物亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星多粘菌素不動(dòng)桿菌條件致病菌，出現(xiàn)于院內(nèi)感染762009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)77內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染的對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療34抗生素預(yù)防使用內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染的對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療378抗生素合理應(yīng)用原則對(duì)病原菌有效感染部位能達(dá)到有效濃度兼顧病人生理、病理、免疫狀況藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)抗生素合理應(yīng)用原則對(duì)病原菌有效79抗生素應(yīng)用預(yù)防性用藥：微生物并未導(dǎo)致感染，但有發(fā)生感染的高危因素。大部在外科經(jīng)驗(yàn)性治療：已經(jīng)發(fā)生感染，但尚未明確感染的微生物。目標(biāo)性治療：已經(jīng)獲得致病菌的藥物敏

感性調(diào)查結(jié)果?？股貞?yīng)用預(yù)防性用藥：微生物并未導(dǎo)致感染，但有80經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療中重度感染，尤其急性而危及生命的全身性感染無(wú)法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料選擇對(duì)常見(jiàn)致病菌有效的廣譜抗生素應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療81抗菌藥物的臨床應(yīng)用3R原則RightTime 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)RightPatient 合適的病人RightAntibiotic 正確的抗菌藥物抗菌藥物的臨床應(yīng)用3R原則RightTime 82“RAntibiotics”握本醫(yī)院、地區(qū)院外、院內(nèi)感染致病菌的流行分布掌握院內(nèi)感染主要致病菌的耐藥狀況了解各種主要抗生素的抗菌活性,抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力“RAntibiotics”握本醫(yī)院、地區(qū)院外、院內(nèi)感染致83抗菌藥物在血腦屏障的通透性抗菌藥物在血腦屏障的通透性842009年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)2009年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)852009年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)2009年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)86經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)該如何選擇?要求廣譜對(duì)-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力低可供選擇的抗生素碳青霉烯-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素聯(lián)合用藥疾病診斷感染部位社區(qū)或院內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)該如何選擇?要求可供選擇的抗生素疾病診斷87RightPatients中重度感染基礎(chǔ)疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)熱白細(xì)胞增多器官功能障礙RightPatients中重度感染88嚴(yán)重感染抗生素治療原則早期(righttime)診斷后1小時(shí)以內(nèi)給抗生素治療合適經(jīng)驗(yàn)性抗感染-廣譜

完全覆蓋致病菌

-強(qiáng)效足夠保證感染部位有足夠的抗生素組織濃度目標(biāo)性的窄譜抗生素治療抗生素療程一般7~10天由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素嚴(yán)重感染抗生素治療原則89臨床抗生素使用策略碳青霉烯類/危及生命的重癥感染：或加萬(wàn)古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物

馬斯平：產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬中重度醫(yī)院內(nèi)感染：部分敏感的產(chǎn)ESBLsG-桿菌

頭孢哌酮/舒巴坦產(chǎn)ESBLsG-桿菌哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉

氨基甙臨床抗生素使用策略90經(jīng)驗(yàn)性治療：碳青霉烯類/或加萬(wàn)古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物目標(biāo)性治療：細(xì)菌學(xué)結(jié)果+臨床療效一個(gè)廣譜抗菌素或幾個(gè)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用嚴(yán)重感染伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或MODS患者：經(jīng)驗(yàn)性治療：碳青霉烯類/目標(biāo)性治療：細(xì)菌學(xué)結(jié)果+臨床療效嚴(yán)重91抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征原菌尚未查明的嚴(yán)重感染需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指征原菌尚未查明的嚴(yán)重感染92中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者發(fā)熱：?jiǎn)未慰诒怼?8.8℃(101℉)或≥38.8℃1小時(shí)以上ANC下降：<500/mm3或<1000/mm3預(yù)計(jì)下降<500/mm3若ANC<100/mm3或持久ANC下降<500/mm3超過(guò)10天

－并發(fā)感染機(jī)會(huì)上升中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者發(fā)熱：?jiǎn)未慰诒怼?8.8℃(101℉93

粒減伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)治療一線用藥推薦

2002年IDSA粒減伴發(fā)熱用藥指南

單藥治療方案：頭孢比肟、頭孢他啶、亞胺培南

聯(lián)合治療方案：頭孢比肟+氨基糖苷類加用萬(wàn)古霉素方案：頭孢比肟+萬(wàn)古霉素氨基糖苷

粒減伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)治療一線用藥推薦

2002年IDSA粒減伴發(fā)94階梯治療對(duì)于高危病人：抗生素可由高至低

頭孢類或亞胺培南合用氨基糖甙類對(duì)于低危病人：抗生素可由低至高

頭孢一代+氨基糖甙類階梯治療對(duì)于高危病人：95中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療流程圖

（T≥38.3℃+ANC＜500mm3）低危高危不需要萬(wàn)古霉素口服i.v需要萬(wàn)古環(huán)丙沙星+阿莫西林+克拉維酸（僅適于成人）馬斯平頭孢他啶或碳青霉烯類單藥治療雙藥聯(lián)用氨基糖甙類+抗假單孢菌青霉素馬斯平頭孢他啶碳青霉烯萬(wàn)古霉素+馬斯平頭孢他啶或碳青霉烯類±氨基糖甙類3-5天后再評(píng)價(jià)(略)中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療流程圖

（T≥38.396抗生素治療無(wú)效情況診斷問(wèn)題抗菌藥物不對(duì)綜合治療不力病灶引流不暢抗生素治療無(wú)效情況診斷問(wèn)題97內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染的對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療34抗生素預(yù)防使用內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染的對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療398抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)兒科預(yù)防用藥1、預(yù)防一種或兩種特定病原菌，可能有效。2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效。3、原發(fā)病可治愈者或緩解的預(yù)防用藥，可能有效。4、不宜常規(guī)用抗菌藥的情況：普通感冒、麻疹、水痘?；杳浴⑿菘?、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)兒科預(yù)防用藥99抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥1、清潔手術(shù)不用(有置入物例外)。2、選藥：預(yù)防切口感染，針對(duì)G+菌的藥；預(yù)防腸道菌，針對(duì)大腸和脆弱類桿菌的藥。3、給藥方法：清潔手術(shù)在術(shù)前0.5-1小時(shí)或麻醉型始前給藥，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)追加一劑，總用量不超過(guò)24小時(shí)。污染性手術(shù)酌情延長(zhǎng)。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥100內(nèi)科預(yù)防用藥不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況病毒性疾病普通感冒危重狀態(tài)昏迷

休克中毒心力衰竭腫瘤應(yīng)用免疫抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素化療內(nèi)科預(yù)防用藥不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況101內(nèi)科預(yù)防用藥對(duì)中、高危心臟病患者在進(jìn)行醫(yī)學(xué)操作時(shí)采用抗生素來(lái)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎缺血性卒中不常規(guī)使用抗生素腦出血使用預(yù)防性抗生素（手術(shù))移植后粒細(xì)胞減少的預(yù)防用藥內(nèi)科預(yù)防用藥對(duì)中、高危心臟病患者在進(jìn)行醫(yī)學(xué)操作時(shí)采用抗生素來(lái)102血液科患者并發(fā)感染高危因素絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100/mm3中性粒細(xì)胞減少時(shí)間＞7天中性粒細(xì)胞減少預(yù)計(jì)10天內(nèi)無(wú)法恢復(fù)絕對(duì)單核細(xì)胞記數(shù)＜100/mm3肝腎功能較明顯異常伴靜脈導(dǎo)管局部感染置管時(shí)間＞15天無(wú)骨髓造血功能恢復(fù)早期依據(jù)骨髓未緩解血液科患者并發(fā)感染高危因素絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100/mm3103血液高危患者感染預(yù)防措施-對(duì)于存在卡氏肺囊蟲(chóng)感染風(fēng)險(xiǎn)的粒缺患者應(yīng)用TMP-SMZ-

重?；颊呓ㄗh應(yīng)用喹諾酮+青霉素或TMP-SMZ-

真菌的預(yù)防性用藥氟康唑血液高?；颊吒腥绢A(yù)防措施-對(duì)于存在卡氏肺囊蟲(chóng)感染風(fēng)險(xiǎn)的粒缺104導(dǎo)尿?qū)Χ唐诨蜷L(zhǎng)期導(dǎo)尿，包括進(jìn)行外科手術(shù)的患者，不推薦常規(guī)全身應(yīng)用抗菌藥物以減少CA一菌尿癥或CA—UTI的發(fā)生，因可能導(dǎo)致選擇性耐藥。導(dǎo)尿105外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)涉及重要臟器如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置人工關(guān)節(jié)置換等；高危人群高齡或免疫缺陷者外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)106外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔-污染手術(shù)開(kāi)放通道上、下呼吸道

上、下消化道泌尿生殖道開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔-污染手術(shù)107外科手術(shù)預(yù)防用藥

污染手術(shù)胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出開(kāi)放性創(chuàng)傷造成手術(shù)野嚴(yán)重污染此類手術(shù)術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇外科手術(shù)預(yù)防用藥污染手術(shù)108Thankyou!Thankyou!109

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽(tīng)?。?！110

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽(tīng)！??！110進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)，總會(huì)想起那一把蒲扇。蒲扇，是記憶中的農(nóng)村，夏季經(jīng)常用的一件物品。記憶中的故鄉(xiāng)，每逢進(jìn)入夏天，集市上最常見(jiàn)的便是蒲扇、涼席，不論男女老少，個(gè)個(gè)手持一把，忽閃忽閃個(gè)不停，嘴里叨叨著“怎么這么熱”，于是三五成群，聚在大樹(shù)下，或站著，或隨即坐在石頭上，手持那把扇子，邊嘮嗑邊乘涼。孩子們卻在周圍跑跑跳跳，熱得滿頭大汗，不時(shí)聽(tīng)到“強(qiáng)子，別跑了，快來(lái)我給你扇扇”。孩子們才不聽(tīng)這一套，跑個(gè)沒(méi)完，直到累氣喘吁吁，這才一跑一踮地圍過(guò)了，這時(shí)母親總是，好似生氣的樣子，邊扇邊訓(xùn)，“你看熱的，跑什么？”此時(shí)這把蒲扇，是那么涼快，那么的溫馨幸福，有母親的味道！蒲扇是中國(guó)傳統(tǒng)工藝品，在我國(guó)已有三千年多年的歷史。取材于棕櫚樹(shù)，制作簡(jiǎn)單，方便攜帶，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常會(huì)在上面作畫(huà)。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇諸名，實(shí)即今日的蒲扇，江浙稱之為芭蕉扇。六七十年代，人們最常用的就是這種，似圓非圓，輕巧又便宜的蒲扇。蒲扇流傳至今，我的記憶中，它跨越了半個(gè)世紀(jì)，也走過(guò)了我們的半個(gè)人生的軌跡，攜帶著特有的念想，一年年，一天天，流向長(zhǎng)長(zhǎng)的時(shí)間隧道，裊抗生藥物合理應(yīng)用進(jìn)入夏天，少不了一個(gè)熱字當(dāng)頭，電扇空調(diào)陸續(xù)登場(chǎng)，每逢此時(shí)111抗菌藥物應(yīng)用的歷史

20世紀(jì)30-40年代：磺胺類、β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氯霉素。1935年百浪多息，1940年青霉素。20世紀(jì)50-60年代：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類（萬(wàn)古，替考拉寧）、利福霉素、喹諾酮類和TMP1970-1999年沒(méi)有新的2000年-今：噁唑烷酮類(利耐唑胺)環(huán)脂肽類(達(dá)托霉素)甘氨酰環(huán)素類(替加環(huán)素)國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)2009年，30(5)：205抗菌藥物應(yīng)用的歷史

20世紀(jì)30-40年代：磺胺類、β內(nèi)酰胺112最新抗生藥物合理應(yīng)用課件113最新抗生藥物合理應(yīng)用課件114最新抗生藥物合理應(yīng)用課件115最新抗生藥物合理應(yīng)用課件116最新抗生藥物合理應(yīng)用課件117最新抗生藥物合理應(yīng)用課件118內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染現(xiàn)狀及對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療34抗生素預(yù)防使用內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染現(xiàn)狀及對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治119臨床常用抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物臨床常用抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素120β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）青霉素類121最新抗生藥物合理應(yīng)用課件122頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶頭孢克肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢地尼四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶123一代頭孢菌素對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性一代頭孢菌素對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-124二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無(wú)效）β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷125三代頭孢菌素G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無(wú)腎毒性三代頭孢菌素G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差126四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對(duì)球菌作用增強(qiáng)四代頭孢菌素細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)127其它β-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類：抗菌譜廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性需氧菌、厭氧菌和革蘭陰性需氧菌、厭氧菌均有抗菌作用；抗菌作用強(qiáng)：有效地抑制產(chǎn)ESBLs及AmpC酶細(xì)菌具有抗生素后效應(yīng)，呈現(xiàn)明顯的濃度依賴和時(shí)間依賴；對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。對(duì)耐甲氧西林的葡萄球菌和屎腸球菌不敏感其它β-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類：128碳青霉烯類亞胺培南(imipenem)帕尼培南(panipenem)美洛培南(meropenem)厄他培南(ertapenem)比阿培南(biapenem)多尼培南(doripenem碳青霉烯類亞胺培南(imipenem)129碳青霉烯類抗生素分類第1組厄他培南對(duì)非發(fā)酵菌缺乏抗菌活性社區(qū)獲得性感染第2組亞胺培南對(duì)非發(fā)酵菌有較強(qiáng)抗菌活性帕尼培南醫(yī)院獲得性感染美洛培南（銅綠假單胞菌比阿培南鮑曼不動(dòng)桿菌）多尼培南第3組抗MRSA活性的碳青霉烯

碳青霉烯類抗生素分類第1組厄他培南對(duì)非發(fā)酵130碳青霉烯類作用比較對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:帕尼培南>亞胺培南>多尼培南>比阿培南>美洛培南；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:帕尼培南<亞胺培南<多尼培南<比阿培南<美洛培南；碳青霉烯類作用比較對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:131碳青霉烯類作用比較對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:多尼培南>美洛培南>亞胺培南>帕尼培南和比阿培南對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次：比阿培南>亞胺培南>和帕尼培南>多尼培南>美洛培南碳青霉烯類作用比較對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性由強(qiáng)到弱依次:132碳青霉烯類作用比較亞胺培南不能透過(guò)血腦屏障，不可用于治療細(xì)菌性腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)毒性：癲癇腎功能不全時(shí)用藥須減量長(zhǎng)期用藥可致二重感染較易導(dǎo)致真菌、嗜麥芽窄食單胞菌等感染碳青霉烯類作用比較亞胺培南133碳青霉烯類作用比較美羅培南能透過(guò)血腦屏障，故在治療細(xì)菌性腦膜炎上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)明顯減少青霉素?zé)o交叉過(guò)敏比阿培南腎毒性幾乎為零無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不會(huì)誘發(fā)癲癇，能用于細(xì)菌性腦膜炎的治療。碳青霉烯類作用比較美羅培南134碳青霉烯類作用比較帕尼培南對(duì)金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的抗菌活性比亞胺培南強(qiáng)；厄他培南注射用廣譜長(zhǎng)效碳青霉烯類，只需qd。治療社區(qū)獲得性肺炎、復(fù)雜腸道感染，骨盆、尿道和其他感染。碳青霉烯類作用比較帕尼培南135危及生命的感染易早期使用劑量不宜太大保護(hù)腸道，注意菌群失調(diào)使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)不宜治療輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥碳青霉烯類的應(yīng)用原則危及生命的感染易早期使用碳青霉烯類的應(yīng)用原則136其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：抗需氧菌作用與頭孢菌素類似對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)適于需氧、厭氧混合感染（盆腔腹腔婦科感染）常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：137其它β-內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)酰胺類：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效主要品種：氨曲南其它β-內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)酰胺類：138β-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng)半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時(shí)，需分次給藥（頭孢曲松為6～8小時(shí)）溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配存在交叉過(guò)敏β-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng)139氨基糖苷類對(duì)G-菌有強(qiáng)效對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性鏈霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差對(duì)厭氧菌無(wú)效氨基糖苷類對(duì)G-菌有強(qiáng)效對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革140氨基糖苷類常用品種：鏈霉素、卡那霉素,慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星氨基糖苷類常用品種：141氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)142大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)G-、G+菌有抗菌活性耐藥性主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)G-、G+菌有抗菌活性143最新抗生藥物合理應(yīng)用課件144新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn):半衰期長(zhǎng)耐酸,不受食物影響胃腸道副作用少新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn):145喹諾酮類藥物

近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用，對(duì)非典型支原體有很好的效喹諾酮類藥物近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的146喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物147喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)“抗假單胞菌喹諾酮”:環(huán)丙沙星最強(qiáng),左氧氟沙星次之。加替沙星、吉米沙星和莫西沙星等對(duì)銅綠假單胞菌感染均無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值。莫西沙星、加替沙星均有很強(qiáng)的廣譜抗厭氧菌活性。喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)“抗假單胞菌喹諾酮”:環(huán)丙沙星最強(qiáng),左148喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)“呼吸喹諾酮類”：左氧、加替、莫西及吉米等品種對(duì)肺炎鏈球菌、厭氧菌以及肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病原的抗菌活性顯著增強(qiáng)。在藥代動(dòng)力學(xué)方面，左氧、加替、莫西及吉米在肺組織和呼吸道分泌物中的藥物濃度明顯高于環(huán)丙沙星，而且半衰期更長(zhǎng)、口服劑型的生物利用度更高。喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)“呼吸喹諾酮類”：左氧、加替、莫西及吉米149喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)喹諾酮類藥物的殺菌作用呈濃度依賴性，并且具有明顯的抗生素后效應(yīng)。莫西、加替、左氧的血漿峰濃度更高、而且半衰期更長(zhǎng)，適宜日劑量單次給藥。環(huán)丙沙星的半衰期只有4h，靜脈滴注日劑量增大至1．2g(0．4g，1次／8h)才能接近上述4種藥物的血漿峰濃度。喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)喹諾酮類藥物的殺菌作用呈濃度依賴性，并且150喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)毒性光毒性（司帕）軟骨毒性QT間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室速肌腱斷裂血糖異常（加替）肝毒性（曲伐）喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)151其它抗菌藥物萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）對(duì)G+菌有強(qiáng)效，對(duì)G-菌無(wú)效滴速過(guò)快可引起紅人綜合癥替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染其它抗菌藥物萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）152利奈唑胺惡唑烷酮類合成抗生素治療由需氧的革蘭氏陽(yáng)性菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林）的菌珠引起的感染。耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌引起的感染CAP，HAP非復(fù)雜或復(fù)雜性皮膚感染（細(xì)菌學(xué)結(jié)果）不適合經(jīng)驗(yàn)性治療未獲準(zhǔn)用于導(dǎo)管相關(guān)性感染適應(yīng)證并不包括革蘭氏陰性菌的治療利奈唑胺惡唑烷酮類合成抗生素153其它抗菌藥物四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素B（E）其它抗菌藥物四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等154內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染現(xiàn)狀及對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療34抗生素預(yù)防使用內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染現(xiàn)狀及對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治155臨床關(guān)注的耐藥菌-內(nèi)酰胺酶綠膿桿菌不動(dòng)桿菌青霉素耐藥的肺炎鏈球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）臨床關(guān)注的耐藥菌-內(nèi)酰胺酶156主要的-內(nèi)酰胺酶

超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶(金屬酶)主要的-內(nèi)酰胺酶157肺炎克雷伯菌大腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌陰溝腸桿菌奇異變形桿菌沙門(mén)菌屬銅綠假單胞菌主要產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌肺炎克雷伯菌主要產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌158產(chǎn)生ESBLs的原因三代頭孢菌素的大量使用預(yù)防性使用的增多國(guó)產(chǎn)仿制品大量使用侵入性操作（氣管插管）產(chǎn)生ESBLs的原因三代頭孢菌素的大量使用159ICU兒科（易感人群-早產(chǎn)兒）血液科（中性粒細(xì)胞減少患者）外科（預(yù)防性使用三代頭孢菌素的增多）高產(chǎn)ESBLs的科室ICU高產(chǎn)ESBLs的科室160-內(nèi)酰胺對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力頭霉素類和碳青霉烯類氨基青霉素類替卡西林脲基青霉素第一、二、三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺酶抑制劑第四代頭孢菌素單胺類強(qiáng)弱-內(nèi)酰胺對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力頭霉素類和碳青霉烯類氨基青161

不同基因型的ESBLs水解底物不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)ESBLs的底物分別是頭孢他啶頭孢噻肟頭孢曲松頭孢泊肟氨曲南大多數(shù)ESBLs不水解頭孢吡肟ESBLs水解底物不同基因型的ESBLs水解底物不同ESBLs水解底物162穩(wěn)定性和誘導(dǎo)能力的區(qū)別對(duì)-內(nèi)酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力強(qiáng)弱不穩(wěn)定一代頭孢菌素，氨芐青霉素，頭孢西丁二代與三代頭孢菌素，脲基青霉素，單胺類穩(wěn)定亞胺培南Temocillin,四代頭孢菌素穩(wěn)定性和誘導(dǎo)能力的區(qū)別對(duì)-內(nèi)酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性對(duì)-內(nèi)163病原菌高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株三代頭孢殺滅了其他敏感菌選擇出高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株大量繁殖，耐藥廣泛傳播高選擇－產(chǎn)AmpC酶耐藥菌的原因病原菌高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株三代頭孢殺滅了其他敏感菌高產(chǎn)164選擇性壓力大量不合理使用第三代頭孢菌素不但選擇出產(chǎn)ESBL、AmpC的大量耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感染中MRSA、MRSE及VRE發(fā)生率明顯上升的一個(gè)重要原因選擇性壓力大量不合理使用第三代頭孢菌素不但選擇出產(chǎn)ESBL、165產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐藥菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍產(chǎn)166ESBLs的控制減少三代頭孢菌素的使用增加酶抑制劑復(fù)合制劑的應(yīng)用增加頭孢吡肟的應(yīng)用增加頭霉素類的應(yīng)用適當(dāng)增加碳青霉烯類的應(yīng)用ESBLs的控制減少三代頭孢菌素的使用1671.亞胺培南、美羅培南為最佳選擇。2.應(yīng)用具有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素3.第四代頭孢菌素（根據(jù)藥物敏感試驗(yàn))4.CMZ、頭孢西丁可以使用(藥敏實(shí)驗(yàn)敏感)5AMK可以試用(藥敏實(shí)驗(yàn)敏感)6.試用環(huán)丙沙星(藥敏實(shí)驗(yàn)敏感)對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的治療對(duì)策1.亞胺培南、美羅培南為最佳選擇。對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的治療168美國(guó)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）規(guī)定

凡實(shí)驗(yàn)室確診產(chǎn)ESBL的菌株都應(yīng)報(bào)告為

對(duì)所有的頭孢菌素（包括三、四代頭孢）氨曲南耐藥美國(guó)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）規(guī)定

凡實(shí)驗(yàn)室確診產(chǎn)1692009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)1702009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)1712009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)172持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的治療對(duì)策碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南四代頭孢菌素(馬斯平)氟喹諾酮類:環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷類:阿米卡星

避免使用第三代頭孢菌素，酶抑制劑復(fù)合制劑，氟氧頭孢

(flomoxef)#持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的治療對(duì)策碳青霉烯類：亞胺培南，美1732009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)（綠膿桿菌）2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)（綠膿桿菌）174銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌的治療成為一個(gè)非常有爭(zhēng)議的話題患者的基礎(chǔ)情況治療藥物效果欠佳定植菌銅綠假單胞菌需聯(lián)合用藥泛耐藥菌株2009CHINET占3.2%。丁胺（妥布）多粘菌素

銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌的治療成為一個(gè)非常有爭(zhēng)議的話題175青霉素耐藥的肺炎鏈球菌耐藥狀況低度耐藥的對(duì)紅霉素、氯霉素及SMZco敏感高度耐藥的對(duì)紅霉素、氯霉素及SMZco耐藥青霉素耐藥的肺炎鏈球菌耐藥狀況1762002年5地區(qū)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥性％2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥性％1772002年5地區(qū)肺鏈對(duì)阿奇霉素的耐藥性％2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)阿奇霉素的耐藥性％178耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌179耐甲氧西林葡萄球菌

(Methicillin-ResistantStaphylococcus,MRS)MRS已成世界性流行，已成為院內(nèi)感染的重要菌株近年來(lái)由于創(chuàng)傷性檢查，人工器官的發(fā)展，MRCNS的感染已趨重要地位感染人體致病的葡萄球菌有十多種，最多見(jiàn)的是金葡菌和表皮葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

(Methicillin-Resis1802009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)1812009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)182MRSA的治療

萬(wàn)古霉素是治療的首選

腎功能損害選擇替考拉寧

利耐唑胺夫西地酸達(dá)托霉素MRSA的治療183葡萄球菌感染治療葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶（-）β-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株）耐酶青霉素mecA基因：復(fù)合青霉素（-）一代頭孢二代頭孢萬(wàn)古霉素、替考拉寧去甲萬(wàn)古霉素利福平、磷霉素mecA基因：氧氟沙星、環(huán)丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星SMZco、米諾環(huán)素等

首選首選次選葡萄球菌感染治療葡萄β-內(nèi)酰胺β-內(nèi)酰胺首選青霉素G（僅5%184VRSA2002年7月美國(guó)疾病控制中心確證并公布:世界第一例VRSA（VR-MRSA）耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌載有vanA基因萬(wàn)古霉素MIC＝128ug/ml替考拉寧MIC=32ug/ml苯唑西林MIC=16ug/ml）VRSA2002年7月美國(guó)疾病控制中心確證并公布:185不動(dòng)桿菌條件致病菌，出現(xiàn)于院內(nèi)感染定植與感染對(duì)三代頭孢菌素耐藥率可達(dá)50%以上治療上至少要三代加舒巴坦的復(fù)合藥物亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星多粘菌素不動(dòng)桿菌條件致病菌，出現(xiàn)于院內(nèi)感染1862009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)2009CHINETN耐藥監(jiān)測(cè)187內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染的對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療34抗生素預(yù)防使用內(nèi) 容抗生素種類及特點(diǎn)1耐藥菌感染的對(duì)策2經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療3188抗生素合理應(yīng)用原則對(duì)病原菌有效感染部位能達(dá)到有效濃度兼顧病人生理、病理、免疫狀況藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)抗生素合理應(yīng)用原則對(duì)病原菌有效189抗生素應(yīng)用預(yù)防性用藥：微生物并未導(dǎo)致感染，但有發(fā)生感染的高危因素。大部在外科經(jīng)驗(yàn)性治療：已經(jīng)發(fā)生感染，但尚未明確感染的微生物。目標(biāo)性治療：已經(jīng)獲得致病菌的藥物敏

感性調(diào)查結(jié)果?？股貞?yīng)用預(yù)防性用藥：微生物并未導(dǎo)致感染，但有190經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療中重度感染，尤其急性而危及生命的全身性感染無(wú)法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料選擇對(duì)常見(jiàn)致病菌有效的廣譜抗生素應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療191抗菌藥物的臨床應(yīng)用3R原則RightTime 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)RightPatient 合適的病人RightAntibiotic 正確的抗菌藥物抗菌藥物的臨床應(yīng)用3R原則RightTime 192“RAntibiotics”握本醫(yī)院、地區(qū)院外、院內(nèi)感染致病菌的流行分布掌握院內(nèi)感染主要致病菌的耐藥狀況了解各種主要抗生素的抗菌活性,抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力“RAntibiotics”握本醫(yī)院、地區(qū)院外、院內(nèi)感染致193抗菌藥物在血腦屏障的通透性抗菌藥物在血腦屏障的通透性1942009年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)2009年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)1952009年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)2009年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)196經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)該如何選擇?要求廣譜對(duì)-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力低可供選擇的抗生素碳青霉烯-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素聯(lián)合用藥疾病診斷感染部位社區(qū)或院內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)該如何選擇?要求可供選擇的抗生素疾病診斷197RightPatients中重度感染基礎(chǔ)疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)熱白細(xì)胞增多器官功能障礙RightPatients中重度感染198嚴(yán)重感染抗生素治療原則早期(righttime)診斷后1小時(shí)以內(nèi)給抗生素治療合適經(jīng)驗(yàn)性抗感染-廣譜

完全覆蓋致病菌

-強(qiáng)效足夠保證感染部位有足夠的抗生素組織濃度目標(biāo)性的窄譜抗生素治療抗生素療程一般7~10天由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素嚴(yán)重感染抗生素治療原則199臨床抗生素使用策略碳青霉烯類/危及生命的重癥感染：或加萬(wàn)古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物

馬斯平：產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬中重度醫(yī)院內(nèi)感染：部分敏感的產(chǎn)ESBLsG-桿菌

頭孢哌酮/舒巴坦產(chǎn)ESBLsG-桿菌哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉

氨基甙臨床抗生素使用策略200經(jīng)驗(yàn)性治療：碳青霉烯類/或加萬(wàn)古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物目標(biāo)性治療：細(xì)菌學(xué)結(jié)果+臨床療效一個(gè)廣譜抗菌素或幾個(gè)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用嚴(yán)重感染伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或MODS患者：經(jīng)驗(yàn)性治療：碳青霉烯類/目標(biāo)性治療：細(xì)菌學(xué)結(jié)果+臨床療效嚴(yán)重201抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征原菌尚未查明的嚴(yán)重