兒童急性腎損傷早期診斷與處理課件

兒童急性腎損傷

早期診斷與處理

兒童急性腎損傷

早期診斷與處理1臨床病例4歲男孩，敗血癥體液復(fù)蘇，升壓藥，抗生素治療-最初情況穩(wěn)定4天后-出現(xiàn)少尿，水腫，血肌酐升高，表現(xiàn)為急性腎損傷（AKI）10天后-雖然積極治療，但仍死于多器官功能衰竭在美國，每年超過100多萬例敗血癥

40%發(fā)展為AKI，20%需要透析，死亡率超過80%臨床病例4歲男孩，敗血癥2AKI:一個常見的，嚴(yán)重的問題AKI在所有住院病人中的發(fā)生率為5%，在ICU病人中的發(fā)生率超過30%主要問題為增加重癥監(jiān)護及其他器官衰竭的管理負(fù)擔(dān)發(fā)病率在全球正以驚人的速度上升ICU透析患者死亡率>50%>20%的ICU的透析幸存者在3-5年內(nèi)進展至慢性腎臟疾病CKD和終末期腎病ESRDAKI:一個常見的，嚴(yán)重的問題3AKI的定義國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向于用急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）來取代急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）的概念

AKI是一個復(fù)雜的病癥，可繼發(fā)于各種疾病，其臨床表現(xiàn)可從血肌酐輕微升高進展到無尿腎功能衰竭AKI的定義國際4AKI被定義為病程在3個月以內(nèi)包括血、尿、組織學(xué)以及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常

AKI被定義為病程在3個月以內(nèi)包括血、尿、5AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48h內(nèi)迅速減退至少2次血肌酐升高絕對值26.4umol/L（0.3mg/dl）或較基礎(chǔ)值升高50%（增至基線值1.5倍）或尿量<0.5ml/kg/h超過6hAKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48h內(nèi)迅速減退6本標(biāo)準(zhǔn)對兒童AKI的評估存在局限性

新生兒的腎功能僅為成人的1/4，2歲兒童的腎功能雖已達(dá)到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人兒童的尿量受年齡、個體差異等因素影響較大本標(biāo)準(zhǔn)對兒童AKI的評估存在局限性

新生兒的腎功能僅為成人的7健康小兒Scr水平(?x±s,μmol/L)

健康小兒Scr水平(?x±s,μmol/L)8AKI分期AKI分期9兒童AKI常見病因根據(jù)AKI病理生理及處理方法不同分為三類

腎前性腎性腎后性兒童AKI常見病因根據(jù)AKI病理生理及處理方法不同分為三類10前性AKI腎臟低灌注引起腎臟功能性反應(yīng)而非器質(zhì)性腎損害機制腎臟血流量的急劇減少造成腎小球濾過率的急劇下降，進而導(dǎo)致AKI持續(xù)的腎臟低灌流可進一步引起腎臟的不可逆損傷常見病因嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、出血、休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭前性AKI腎臟低灌注引起腎臟功能性反應(yīng)而非器質(zhì)性腎11腎性AKI1、腎前性腎功能衰竭未能及時去除病因和病情進展而導(dǎo)致的AKI2、各種腎臟的實質(zhì)性病變（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)性病變（3）急性腎小球病變（4）腎血管性病變腎性AKI12腎后性AKI各種原因所致的尿路梗阻：輸尿管腎盂連接處狹窄泌尿系結(jié)石尿道口瓣膜畸形腫瘤壓迫血塊阻塞等腎后性AKI各種原因所致的尿路梗阻：13AKI：急需早期診斷AKI早期通常是可逆的腎功能衰竭的持續(xù)時間和死亡率之間有直接的關(guān)系早期診斷可以及時采取措施治療腎損傷和阻斷疾病進展-動物研究顯示我們只有一個狹窄的“治療窗”AKI：急需早期診斷AKI早期通常是可逆的14如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？早期診斷有賴于：生物標(biāo)志物臨床醫(yī)師的敏感性與預(yù)見性血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐和尿量不僅仍是診斷AKI的主要檢測指標(biāo)，也是AKI的重要分期依據(jù)如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？早期診斷有賴于：15血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐不僅反映腎小球濾過率，還同時受其分布以及排泌等綜合因素的影響尿量還更易受到機體容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素的影響需要尋找早期診斷AKI的新生物標(biāo)志物血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)16肌酐是診斷AKI的滯后標(biāo)志物正常血肌酐隨著年齡，性別，飲食，肌肉質(zhì)量，肌肉代謝，藥物和水化狀態(tài)的不同變化較廣在AKI中，血肌酐可能需要數(shù)天才能達(dá)到一個新的穩(wěn)定狀態(tài)在敗血癥患者中，肌酐的生成減少在許多危重病人中，液體復(fù)蘇引起的血液稀釋導(dǎo)致病程初期血肌酐下降在血肌酐開始上升前，50%以上病例的腎功能可能減低肌酐是診斷AKI的滯后標(biāo)志物正常血肌酐隨著年齡，性別，17AKI與AMI時期急性心肌梗死急性腎損傷1960sLDH血肌酐1970s肌酸磷酸激酶，肌紅蛋白血肌酐1980sCK-MB血肌酐1990s肌鈣蛋白T血肌酐2000s肌酐蛋白I血肌酐結(jié)構(gòu)標(biāo)志物多重療法死亡率↓50%功能標(biāo)志物支持治療死亡率高為了更好的治療AKI，需要早期生物標(biāo)志物AKI與AMI時期18在動物模型中干預(yù)AKI的措施措施損傷前損傷后早期（血肌酐升高前）血管舒張劑利尿劑甘露醇，ACEI，ANP，多巴胺，鈣通道阻滯劑，磷酸二酯酶抑制劑

內(nèi)皮素拮抗劑

利鈉肽，內(nèi)皮素拮抗劑生長因子IGF-1，EGF，HGFIGF-1，NGALNGAL

抗氧化劑/N-乙酰半胱氨酸，ICAM-1抗體，抗炎藥p-選擇素拮抗劑Alpha-MSH

早期生物標(biāo)志物的缺乏削弱了我們及時治療的能力在動物模型中干預(yù)AKI的措施措施19AKI的缺憾主要是醫(yī)院獲得性疾病主要問題是增加重癥監(jiān)護，增加其他器官的衰竭管理病人死于AKI，而不僅僅是伴有AKI目前的診斷標(biāo)志物是滯后的當(dāng)前的支持治療（包括透析）是滯后的并未得到滿意的治療效果AKI的缺憾主要是醫(yī)院獲得性疾病20AKI生物標(biāo)志物的意義診斷即早期預(yù)測AKI的結(jié)構(gòu)性標(biāo)記物（早于功能性標(biāo)志物如肌酐）診斷即鑒別可逆的腎前性容量反應(yīng)性狀態(tài)vs真正的腎實質(zhì)性AKIvs慢性腎臟疾病風(fēng)險分層和分流盡早開始當(dāng)前的治療進一步治療原則的確立AKI生物標(biāo)志物的意義診斷即早期預(yù)測AKI的結(jié)構(gòu)性標(biāo)記物（早21AKI生物標(biāo)志物可以告訴我們什么？預(yù)后判斷即預(yù)測重要臨床結(jié)局（透析，死亡，ICU和住院）類似肌鈣蛋白和肌酸磷酸激酶療效判斷即預(yù)測和監(jiān)測對干預(yù)措施的反應(yīng)AKI生物標(biāo)志物可以告訴我們什么？預(yù)后判斷22AKI生物標(biāo)志物受損腎臟的適應(yīng)性反應(yīng)所提供的生物標(biāo)志物提供了病理生理過程和早期診斷的信息：

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）白介素18（IL-18）腎損傷分子1（KIM-1）肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）AKI生物標(biāo)志物受損腎臟的適應(yīng)性反應(yīng)所提供的生物標(biāo)志物23NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白在腎小管中通常含量極少在缺血性或腎毒性AKI之后，腎臟基因表達(dá)譜中最先上調(diào)的基因在AKI動物模型早期階段的腎臟，尿液和血漿中均易檢測到蛋白產(chǎn)物高度過表達(dá)NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白24

NGAL早期診斷AKI的時間界定（CPB，CIN，Tx）生物標(biāo)志物體外循環(huán)（CPB）造影劑腎病(CIN)腎移植（Tx）NGALROCAUC（ref）CPB后2小時AKI前2天0.8（1-9）造影劑后2小時AKI前1-2天0.88移植后12小時移植后腎功能延遲恢復(fù)DGN前2-3天0.90AKI=血肌酐較基線水平升高50%或以上CPB后meta分析：1154例患者，304例事件

NGAL早期診斷AKI的時間界定（CPB，CIN，Tx）生25疾病初期使用生物標(biāo)志物來辨別可逆的腎前性AKI和腎實質(zhì)性AKI635例連續(xù)的急診入院患者35%在入院時血肌酐升高隨后的結(jié)局5%AKI

15%腎前性15%CKD65%正常疾病初期使用生物標(biāo)志物來辨別可逆的腎前性AKI和腎實質(zhì)性AK26AKI的損傷生物標(biāo)志物研究進展AKI的損傷生物標(biāo)志物，如NGAL，KIM-1，L-FABP和IL-18，目前已經(jīng)可以應(yīng)用早期檢測損傷的生物標(biāo)志物可以預(yù)測腎實質(zhì)性AKI進展，透析需求，ICU停留時間，住院時間和死亡率生物標(biāo)志物應(yīng)在臨床中使用，并應(yīng)根據(jù)臨床評分進行改善（附加價值）未來的研究在評估生物標(biāo)志物結(jié)果時應(yīng)不依賴血肌酐，并把生物標(biāo)志物作為AKI治療的起始標(biāo)準(zhǔn)AKI的損傷生物標(biāo)志物研究進展AKI的損傷生物標(biāo)志物，如NG27如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？早期診斷有賴于：生物標(biāo)志物臨床醫(yī)師的敏感性與預(yù)見性血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐和尿量不僅仍是診斷AKI的主要檢測指標(biāo)，也是AKI的重要分期依據(jù)如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？早期診斷有賴于：28AKI的診斷思路良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，AKI是一個兒科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。AKI及病因可參考下列思路進行診斷：是不是AKI？是哪種AKI？AKI的診斷思路良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提29血肌酐輕微升高Chertow：在2萬例住院患者中，SCR增高0.3mg/dl，經(jīng)多因素分析死亡風(fēng)險校正值增高7倍Brown：在1400例接受心臟手術(shù)的患者中，SCR增高≥50%，經(jīng)多因素分析死亡風(fēng)險校正值增高7倍Levy：在16248例接受造影的住院患者中，SCR增高≥25%，經(jīng)多因素分析死亡風(fēng)險校正值增高6倍即便是輕微的血肌酐升高也是值得重視的危險信號血肌酐輕微升高Chertow：在2萬30是不是AKI？如果一個病人在醫(yī)師密切監(jiān)護下，觀察到腎功能迅速惡化，并達(dá)到AKI標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無困難不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是AKI或慢性腎衰竭（CRF）即需認(rèn)真鑒別是不是AKI？如果一個病人在醫(yī)師密切監(jiān)護下，觀察311.臨床資料下面資料可供鑒別參考：（1）有無夜尿多的病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1／2提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙有此病史者多為CRF1.臨床資料下面資料可供鑒別參考：32（2）是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400ml部分AKI病人腎功能受損早期即出現(xiàn)少尿CRF病例唯到終末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈現(xiàn)少尿（2）是否早期出現(xiàn)少尿？33（3）是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血腎小管性及腎間質(zhì)性ARF則多無貧血或僅輕度貧血上述資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有局限性，但仍有參考價值，不應(yīng)忽略。（3）是否出現(xiàn)貧血？342.影像學(xué)檢查臨床常用B型超聲檢查AKI時腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大CRF時腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小雙腎體積增大者多為AKI，而雙腎體積縮小者均為CRF2.影像學(xué)檢查臨床常用B型超聲檢查35ＡＫＩ的治療治療原則：以腎臟替代治療為主去除病因改善腎功能防止并發(fā)癥的發(fā)生ＡＫＩ的治療治療原則：36對癥支持治療1.首先應(yīng)重視原發(fā)病的治療，如控制感染、止血、補充血容量等。2.避免接觸腎毒性藥物，根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，預(yù)防二次打擊及再次損傷，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）。3.應(yīng)給予高糖、低蛋白、高維生素的飲食，以提供足夠的能量。對癥支持治療1.首先應(yīng)重視原發(fā)病的治療，如控制感染、374.嚴(yán)格控制水分入量（量出為入）：控制鈉、水?dāng)z入。每日給液體量＝尿量＋顯性失水（嘔吐、大便和引流量）＋不顯性失水－內(nèi)生水。不顯性失水按400ml/M2/d或兒童10ml/kg.d，內(nèi)生水按100ml/M2/d。此外，足量補充液體對腎前性和造影劑所致腎損傷的防治作用已獲肯定。每日應(yīng)注意評估患者含水狀態(tài)，臨床有無脫水或水腫；每日測體重，如入量合適則減少10-20mg/kg，血鈉不低于130mmol/L，血壓穩(wěn)定。4.嚴(yán)格控制水分入量（量出為入）：控制鈉、水?dāng)z入。每日給液385.糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。6.對急進性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等所致AKI的治療，強調(diào)激素沖擊和（或）免疫抑制劑沖擊，部分危重急進性腎小球腎炎患者還可聯(lián)合使用血漿置換或免疫吸附療法。5.糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。39腎臟替代治療（RRT）

1、腎臟替代治療治療時機選擇兒童常用的緊急透析標(biāo)準(zhǔn)：（1）少尿或無尿2天以上（2）出現(xiàn)尿毒癥癥狀，尤其是神經(jīng)精神癥狀（3）嚴(yán)重水鈉潴留或充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫（4）血尿素氮35.7mmol/L（100mg/dl）或增加速度每日9mmol/L（25.2mg/dl（5）難以糾正的酸中毒（6）血鉀6.5mmol/L（7）急性中毒，可通過半透膜清除的藥物、毒物腎臟替代治療（RRT）1、腎臟替代治療治療時機選擇402.治療模式目前采用的模式有多種,如間斷血液透析(IHD)、腹膜透析（PD）、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)以及新興的雜合式腎臟替(hybridrenalreplacementtherapy,HRRT)。2.治療模式目前采用的模式有多種,如間斷血液透析(IH41各種透析的比較CRRT比較IHD的優(yōu)點是:由于緩慢、持續(xù)的液體及溶質(zhì)的清除,使血流動力學(xué)更穩(wěn)定,最終可獲得更多的液體清除和更持久的溶質(zhì)控制。HRRT是近年發(fā)展起來的腎臟替代治療模式,采用方便操作的IHD技術(shù),將治療時間延長,更緩慢地清除容量和溶質(zhì)。目前這種模式得到了越來越廣泛的應(yīng)用,但其對預(yù)后的影響尚不明確。各種透析的比較CRRT比較IHD的優(yōu)點是:由于緩423.腹膜透析國外PD較少用于危重AKI的治療，但其方法簡單、安全、經(jīng)濟，無需特別設(shè)備，同時其無需抗凝、無血流動力學(xué)影響，有較好耐受性，在基層醫(yī)院或地區(qū)及發(fā)生災(zāi)難性事件大量患者需要治療時，仍是治療AKI的一種常用方法。3.腹膜透析國外PD較少用于危重AKI的治療，但其方法簡單43兒童患者的動、靜脈管徑較細(xì)，動靜脈造瘺及血透比較困難，但其腹膜面積按體重比值算，約為成年人的2倍，腹膜透析結(jié)果較成年人好。腹膜透析費用僅為血液透析的30％～50％，且小兒的活動、飲食幾乎不受限制，生活質(zhì)量較高。因此，腹膜透析尤其適用于兒童的腎臟替代治療。兒童患者的動、靜脈管徑較細(xì)，動靜脈造瘺及血透比較困難，但其腹44腹膜透析（peritonealdialysis,PD)

是向病人腹腔內(nèi)輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進入血液循環(huán)，以補充體內(nèi)的需要。腹膜透析（peritonealdialysis,PD)45結(jié)語AKI是兒科常見的嚴(yán)重急癥，治療方面現(xiàn)以腎臟替代治療為主，目前關(guān)于腎臟替代治療治療的時機、模式、劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對不同的病因和病情確定個體化的治療方案，對改善AKI的預(yù)后具有重要意義結(jié)語AKI是兒科常見46結(jié)語AKI現(xiàn)已逐步取代傳統(tǒng)急性腎功能衰竭的概念，傳統(tǒng)的肌酐、尿素氮尚不能及時、準(zhǔn)確地反映腎功能，已發(fā)現(xiàn)的部分更敏感、特異的生物學(xué)標(biāo)志物能否應(yīng)用于臨床還需要進一步驗證。結(jié)語AKI現(xiàn)已逐步取代傳統(tǒng)急性腎功能衰竭的概念，傳統(tǒng)的肌酐、47謝謝！

謝謝！

48

兒童急性腎損傷

早期診斷與處理

兒童急性腎損傷

早期診斷與處理49臨床病例4歲男孩，敗血癥體液復(fù)蘇，升壓藥，抗生素治療-最初情況穩(wěn)定4天后-出現(xiàn)少尿，水腫，血肌酐升高，表現(xiàn)為急性腎損傷（AKI）10天后-雖然積極治療，但仍死于多器官功能衰竭在美國，每年超過100多萬例敗血癥

40%發(fā)展為AKI，20%需要透析，死亡率超過80%臨床病例4歲男孩，敗血癥50AKI:一個常見的，嚴(yán)重的問題AKI在所有住院病人中的發(fā)生率為5%，在ICU病人中的發(fā)生率超過30%主要問題為增加重癥監(jiān)護及其他器官衰竭的管理負(fù)擔(dān)發(fā)病率在全球正以驚人的速度上升ICU透析患者死亡率>50%>20%的ICU的透析幸存者在3-5年內(nèi)進展至慢性腎臟疾病CKD和終末期腎病ESRDAKI:一個常見的，嚴(yán)重的問題51AKI的定義國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向于用急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）來取代急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）的概念

AKI是一個復(fù)雜的病癥，可繼發(fā)于各種疾病，其臨床表現(xiàn)可從血肌酐輕微升高進展到無尿腎功能衰竭AKI的定義國際52AKI被定義為病程在3個月以內(nèi)包括血、尿、組織學(xué)以及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常

AKI被定義為病程在3個月以內(nèi)包括血、尿、53AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48h內(nèi)迅速減退至少2次血肌酐升高絕對值26.4umol/L（0.3mg/dl）或較基礎(chǔ)值升高50%（增至基線值1.5倍）或尿量<0.5ml/kg/h超過6hAKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48h內(nèi)迅速減退54本標(biāo)準(zhǔn)對兒童AKI的評估存在局限性

新生兒的腎功能僅為成人的1/4，2歲兒童的腎功能雖已達(dá)到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人兒童的尿量受年齡、個體差異等因素影響較大本標(biāo)準(zhǔn)對兒童AKI的評估存在局限性

新生兒的腎功能僅為成人的55健康小兒Scr水平(?x±s,μmol/L)

健康小兒Scr水平(?x±s,μmol/L)56AKI分期AKI分期57兒童AKI常見病因根據(jù)AKI病理生理及處理方法不同分為三類

腎前性腎性腎后性兒童AKI常見病因根據(jù)AKI病理生理及處理方法不同分為三類58前性AKI腎臟低灌注引起腎臟功能性反應(yīng)而非器質(zhì)性腎損害機制腎臟血流量的急劇減少造成腎小球濾過率的急劇下降，進而導(dǎo)致AKI持續(xù)的腎臟低灌流可進一步引起腎臟的不可逆損傷常見病因嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、出血、休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭前性AKI腎臟低灌注引起腎臟功能性反應(yīng)而非器質(zhì)性腎59腎性AKI1、腎前性腎功能衰竭未能及時去除病因和病情進展而導(dǎo)致的AKI2、各種腎臟的實質(zhì)性病變（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)性病變（3）急性腎小球病變（4）腎血管性病變腎性AKI60腎后性AKI各種原因所致的尿路梗阻：輸尿管腎盂連接處狹窄泌尿系結(jié)石尿道口瓣膜畸形腫瘤壓迫血塊阻塞等腎后性AKI各種原因所致的尿路梗阻：61AKI：急需早期診斷AKI早期通常是可逆的腎功能衰竭的持續(xù)時間和死亡率之間有直接的關(guān)系早期診斷可以及時采取措施治療腎損傷和阻斷疾病進展-動物研究顯示我們只有一個狹窄的“治療窗”AKI：急需早期診斷AKI早期通常是可逆的62如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？早期診斷有賴于：生物標(biāo)志物臨床醫(yī)師的敏感性與預(yù)見性血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐和尿量不僅仍是診斷AKI的主要檢測指標(biāo)，也是AKI的重要分期依據(jù)如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？早期診斷有賴于：63血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐不僅反映腎小球濾過率，還同時受其分布以及排泌等綜合因素的影響尿量還更易受到機體容量狀態(tài)、藥物等非腎臟因素的影響需要尋找早期診斷AKI的新生物標(biāo)志物血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)64肌酐是診斷AKI的滯后標(biāo)志物正常血肌酐隨著年齡，性別，飲食，肌肉質(zhì)量，肌肉代謝，藥物和水化狀態(tài)的不同變化較廣在AKI中，血肌酐可能需要數(shù)天才能達(dá)到一個新的穩(wěn)定狀態(tài)在敗血癥患者中，肌酐的生成減少在許多危重病人中，液體復(fù)蘇引起的血液稀釋導(dǎo)致病程初期血肌酐下降在血肌酐開始上升前，50%以上病例的腎功能可能減低肌酐是診斷AKI的滯后標(biāo)志物正常血肌酐隨著年齡，性別，65AKI與AMI時期急性心肌梗死急性腎損傷1960sLDH血肌酐1970s肌酸磷酸激酶，肌紅蛋白血肌酐1980sCK-MB血肌酐1990s肌鈣蛋白T血肌酐2000s肌酐蛋白I血肌酐結(jié)構(gòu)標(biāo)志物多重療法死亡率↓50%功能標(biāo)志物支持治療死亡率高為了更好的治療AKI，需要早期生物標(biāo)志物AKI與AMI時期66在動物模型中干預(yù)AKI的措施措施損傷前損傷后早期（血肌酐升高前）血管舒張劑利尿劑甘露醇，ACEI，ANP，多巴胺，鈣通道阻滯劑，磷酸二酯酶抑制劑

內(nèi)皮素拮抗劑

利鈉肽，內(nèi)皮素拮抗劑生長因子IGF-1，EGF，HGFIGF-1，NGALNGAL

抗氧化劑/N-乙酰半胱氨酸，ICAM-1抗體，抗炎藥p-選擇素拮抗劑Alpha-MSH

早期生物標(biāo)志物的缺乏削弱了我們及時治療的能力在動物模型中干預(yù)AKI的措施措施67AKI的缺憾主要是醫(yī)院獲得性疾病主要問題是增加重癥監(jiān)護，增加其他器官的衰竭管理病人死于AKI，而不僅僅是伴有AKI目前的診斷標(biāo)志物是滯后的當(dāng)前的支持治療（包括透析）是滯后的并未得到滿意的治療效果AKI的缺憾主要是醫(yī)院獲得性疾病68AKI生物標(biāo)志物的意義診斷即早期預(yù)測AKI的結(jié)構(gòu)性標(biāo)記物（早于功能性標(biāo)志物如肌酐）診斷即鑒別可逆的腎前性容量反應(yīng)性狀態(tài)vs真正的腎實質(zhì)性AKIvs慢性腎臟疾病風(fēng)險分層和分流盡早開始當(dāng)前的治療進一步治療原則的確立AKI生物標(biāo)志物的意義診斷即早期預(yù)測AKI的結(jié)構(gòu)性標(biāo)記物（早69AKI生物標(biāo)志物可以告訴我們什么？預(yù)后判斷即預(yù)測重要臨床結(jié)局（透析，死亡，ICU和住院）類似肌鈣蛋白和肌酸磷酸激酶療效判斷即預(yù)測和監(jiān)測對干預(yù)措施的反應(yīng)AKI生物標(biāo)志物可以告訴我們什么？預(yù)后判斷70AKI生物標(biāo)志物受損腎臟的適應(yīng)性反應(yīng)所提供的生物標(biāo)志物提供了病理生理過程和早期診斷的信息：

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）白介素18（IL-18）腎損傷分子1（KIM-1）肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）AKI生物標(biāo)志物受損腎臟的適應(yīng)性反應(yīng)所提供的生物標(biāo)志物71NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白在腎小管中通常含量極少在缺血性或腎毒性AKI之后，腎臟基因表達(dá)譜中最先上調(diào)的基因在AKI動物模型早期階段的腎臟，尿液和血漿中均易檢測到蛋白產(chǎn)物高度過表達(dá)NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白72

NGAL早期診斷AKI的時間界定（CPB，CIN，Tx）生物標(biāo)志物體外循環(huán)（CPB）造影劑腎病(CIN)腎移植（Tx）NGALROCAUC（ref）CPB后2小時AKI前2天0.8（1-9）造影劑后2小時AKI前1-2天0.88移植后12小時移植后腎功能延遲恢復(fù)DGN前2-3天0.90AKI=血肌酐較基線水平升高50%或以上CPB后meta分析：1154例患者，304例事件

NGAL早期診斷AKI的時間界定（CPB，CIN，Tx）生73疾病初期使用生物標(biāo)志物來辨別可逆的腎前性AKI和腎實質(zhì)性AKI635例連續(xù)的急診入院患者35%在入院時血肌酐升高隨后的結(jié)局5%AKI

15%腎前性15%CKD65%正常疾病初期使用生物標(biāo)志物來辨別可逆的腎前性AKI和腎實質(zhì)性AK74AKI的損傷生物標(biāo)志物研究進展AKI的損傷生物標(biāo)志物，如NGAL，KIM-1，L-FABP和IL-18，目前已經(jīng)可以應(yīng)用早期檢測損傷的生物標(biāo)志物可以預(yù)測腎實質(zhì)性AKI進展，透析需求，ICU停留時間，住院時間和死亡率生物標(biāo)志物應(yīng)在臨床中使用，并應(yīng)根據(jù)臨床評分進行改善（附加價值）未來的研究在評估生物標(biāo)志物結(jié)果時應(yīng)不依賴血肌酐，并把生物標(biāo)志物作為AKI治療的起始標(biāo)準(zhǔn)AKI的損傷生物標(biāo)志物研究進展AKI的損傷生物標(biāo)志物，如NG75如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？早期診斷有賴于：生物標(biāo)志物臨床醫(yī)師的敏感性與預(yù)見性血肌酐并非診斷AKI的敏感性指標(biāo)血肌酐和尿量不僅仍是診斷AKI的主要檢測指標(biāo)，也是AKI的重要分期依據(jù)如何早期發(fā)現(xiàn)兒童AKI？早期診斷有賴于：76AKI的診斷思路良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，AKI是一個兒科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。AKI及病因可參考下列思路進行診斷：是不是AKI？是哪種AKI？AKI的診斷思路良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提77血肌酐輕微升高Chertow：在2萬例住院患者中，SCR增高0.3mg/dl，經(jīng)多因素分析死亡風(fēng)險校正值增高7倍Brown：在1400例接受心臟手術(shù)的患者中，SCR增高≥50%，經(jīng)多因素分析死亡風(fēng)險校正值增高7倍Levy：在16248例接受造影的住院患者中，SCR增高≥25%，經(jīng)多因素分析死亡風(fēng)險校正值增高6倍即便是輕微的血肌酐升高也是值得重視的危險信號血肌酐輕微升高Chertow：在2萬78是不是AKI？如果一個病人在醫(yī)師密切監(jiān)護下，觀察到腎功能迅速惡化，并達(dá)到AKI標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無困難不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是AKI或慢性腎衰竭（CRF）即需認(rèn)真鑒別是不是AKI？如果一個病人在醫(yī)師密切監(jiān)護下，觀察791.臨床資料下面資料可供鑒別參考：（1）有無夜尿多的病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1／2提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙有此病史者多為CRF1.臨床資料下面資料可供鑒別參考：80（2）是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400ml部分AKI病人腎功能受損早期即出現(xiàn)少尿CRF病例唯到終末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈現(xiàn)少尿（2）是否早期出現(xiàn)少尿？81（3）是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血腎小管性及腎間質(zhì)性ARF則多無貧血或僅輕度貧血上述資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有局限性，但仍有參考價值，不應(yīng)忽略。（3）是否出現(xiàn)貧血？822.影像學(xué)檢查臨床常用B型超聲檢查AKI時腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大CRF時腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積常縮小雙腎體積增大者多為AKI，而雙腎體積縮小者均為CRF2.影像學(xué)檢查臨床常用B型超聲檢查83ＡＫＩ的治療治療原則：以腎臟替代治療為主去除病因改善腎功能防止并發(fā)癥的發(fā)生ＡＫＩ的治療治療原則：84對癥支持治療1.首先應(yīng)重視原發(fā)病的治療，如控制感染、止血、補充血容量等。2.避免接觸腎毒性藥物，根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，預(yù)防二次打擊及再次損傷，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）。3.應(yīng)給予高糖、低蛋白、高維生素的飲食，以提供足夠的能量。對癥支持治療1.首先應(yīng)重視原發(fā)病的治療，如控制感染、854.嚴(yán)格控制水分入量（量出為入）：控制鈉、水?dāng)z入。每日給液體量＝尿量＋顯性失水（嘔吐、大便和引流量）＋不顯性失水－內(nèi)生水。不顯性失水按400ml/M2/d或兒童10ml/kg.d，內(nèi)生水按100ml/M2/d。此外，足量補充液體對腎前性和造影劑所致腎損傷的防治作用已獲肯定。每日應(yīng)注意評估患者含水狀態(tài)，臨床有無脫水或水腫；每日測體重，如入量合適則減少10-20mg/kg，血鈉不低于130mmol/L，血壓穩(wěn)定。4.嚴(yán)格控制水分入量（量出為入）：控制鈉、水?dāng)z入。每日給液86