孕前評估策略課件

孕前評估策略成都市青羊區(qū)婦幼保健院梁紅孕前評估策略成都市青羊區(qū)婦幼保健院1主要內(nèi)容常見的孕前評估策略（十三種）孕前評估的目的和重要性孕前評估的內(nèi)容和方法主要內(nèi)容常見的孕前評估策略（十三種）孕前評估的目的和重要性孕22013年最新發(fā)布的WHO孕前保健策略2013年最新發(fā)布的WHO孕前保健策略3孕前評估咨詢的目的目的改善母嬰健康狀況及遠、近期結局，減少對母嬰有不良影響的行為、個人和環(huán)境因素；減少孕產(chǎn)婦和兒童死亡率；減少無計劃妊娠；預防孕產(chǎn)期并發(fā)癥；預防死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重；預防出生缺陷；預防新生兒感染；預防低體重和發(fā)育遲緩；預防HIV/STIs母嬰垂直傳播；降低成人II型糖尿病和心血管疾病的風險；減低兒童某些腫瘤發(fā)生的風險。孕前評估咨詢的目的目的改善母嬰健康狀況及遠、近期結局，減少對4孕前評估咨詢的重要性重要性無計劃妊娠影響受精卵的質(zhì)量月經(jīng)后半期無意中接受了有害因素，減少先天畸形的一級預防措施未能如期采用可提高妊娠的計劃性可提醒夫婦避免在計劃受孕前后接觸對胚胎、胎兒有不良影響的因素。對慢性病可以給予治療及改變治療藥物孕前評估咨詢的重要性重要性無計劃妊娠影響受精卵的質(zhì)量5孕前評估的內(nèi)容內(nèi)容社會評估——根據(jù)社會學資料、生活方式、行為習慣、家庭暴力等判斷有無影響自身及子代的危險因素。生育史評估——有無不孕、習慣性流產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)等評估對妊娠的可能影響。家族史評估——有無必要進行遺傳學咨詢，評估對子代的風險。經(jīng)濟評估——醫(yī)療付費方式，是否影響接受保健醫(yī)療可能孕前評估的內(nèi)容內(nèi)容社會評估——根據(jù)社會學資料、生活方式、行6內(nèi)容營養(yǎng)評估——根據(jù)BMI及生化測定或必要的其他測定，如代謝測定、體成分測定等，評估營養(yǎng)狀況有無消瘦、超重、肥胖等問題；評估飲食習慣是否合理科學。醫(yī)療評估——根據(jù)現(xiàn)有疾病狀況、治療方法、藥物等評估對妊娠的影響、妊娠對疾病的影響，以及疾病對子代的影響。心理評估——有無心理疾病，心理狀態(tài)對妊娠準備、妊娠及分娩的影響，以及分娩期心理承受能力。內(nèi)容營養(yǎng)評估——根據(jù)BMI及生化測定或必要的其他測定，如代謝7孕前評估的方法方法1、詳細詢問記錄相關資料：2、體格檢查：3、輔助檢查：

(1)血液化驗：

(2)女性生殖道感染病原體：男性生殖道感染的病原體根據(jù)癥狀與體征而定。⑶影像學檢查：⑷其它化驗根據(jù)咨詢者疾病而定。4、心理評估：5、對保健對象的客觀評估咨詢孕前評估的方法方法1、詳細詢問記錄相關資料：8國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目：

成都市青羊區(qū)孕前優(yōu)生健康檢查免費服務卡國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目：

成都市青羊區(qū)孕前優(yōu)生健康檢查9成都市青羊區(qū)孕前優(yōu)生健康檢查技術服務記錄冊成都市青羊區(qū)孕前優(yōu)生健康檢查技術服務記錄冊10確定夫婦是否適宜懷孕：根據(jù)檢查結果，謹慎給出結論是否適宜懷孕1、未見異常（檢查項目皆顯示正常）—進入孕前準備階段2、有異常但不影響懷孕（檢查項目有異常，但不影響懷孕）—進入孕前準備階段3、治愈后懷孕（存在可治愈的高風險或疾?。斡笤倏紤]懷孕4、慎重懷孕（存在不可改變的必然風險，如糖尿病、先心病等）—認識懷孕風險，綜合考慮是否懷孕5、不建議懷孕（存在必然風險或生命危險）—考慮懷孕會給母兒帶來危害，不建議懷孕，建議領養(yǎng)等6、建議輔助生育（不能自然懷孕，IVF適應癥）—建議轉(zhuǎn)生殖中心7、無法懷孕（如女方生理功能缺陷：無子宮）—保持積極的心態(tài)，可采用其他途徑：如領養(yǎng)等確定夫婦是否適宜懷孕：根據(jù)檢查結果，謹慎給出結論是否適宜懷孕11孕前評估的策略（一）有循證依據(jù)的干預措施（舉例）營養(yǎng)遺傳吸煙環(huán)境衛(wèi)生家庭暴力精神衛(wèi)生衛(wèi)生咨詢疫苗接種孕前評估的策略（一）有循證依據(jù)的干預措施（舉例）營養(yǎng)12孕前評估的策略（二）孕前咨詢中對肥胖者的建議1、合理安排飲食：2、運動和鍛煉：3、出現(xiàn)以下癥狀停止運動：（1）、心跳不正常，如心率明顯加快，心律不齊，心悸；（2）、胸部、上臂或咽部疼痛或沉重感；（3）、眩暈，頭痛，冷汗，昏厥，意識障礙等；（4）、氣短；（5）、身體任何一部位突然疼痛、麻木；（6）、一時性失明或失語。4、健康飲食行為5、藥物減肥孕前評估的策略（二）孕前咨詢中對肥胖者的建議1、合理安排飲食13孕前評估的策略（三）對體重過低者孕前咨詢1、糾正厭食、挑食、偏食習慣，減少零食；2、停止藥物減肥；3、檢查潛在疾病造成的營養(yǎng)不良，4、檢查有無營養(yǎng)不良性疾病，5、按介紹的膳食金字塔指導進食6、禁煙、酒及成癮藥物7、最好讓BMI到理想標準即BMI為18.5—23.9再懷孕孕前評估的策略（三）對體重過低者孕前咨詢1、糾正厭食、挑食、14孕前評估的策略（四、慢性疾病的孕期保?。?.慢性高血壓慢性高血壓：是母親和胎兒不良事件的危險因素。1、慢性高血壓妊娠的風險是并發(fā)先兆子癇，約有25%慢性高血壓患者妊娠時會合并先兆子癇，如既往有妊娠先兆子癇或合并腎功能不全，病程超過4年，則發(fā)生率更高。胎盤早剝的比率也明顯增高，胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限也增高。2、如輕、中度慢性高血壓（收縮壓140-159mmHg為輕度慢高；160－179mmHg為中度慢高；≥180mmHg為重度慢高；舒張壓≥110mmHg亦為重度慢高），孕期發(fā)生相關合并癥的幾率較低，如Ⅰ期或Ⅱ期高血壓，腎功能正常，則預后較好。孕前評估的策略（四、慢性疾病的孕期保?。?.慢性高血壓慢性高151.慢性高血壓3、重度慢性高血壓患者則早期流產(chǎn)率可高達50%，孕產(chǎn)婦死亡率也較高，尤其是合并先兆子癇者。4、重度慢性高血壓患者在產(chǎn)后可能出現(xiàn)腦病、心衰、腎衰、肺水腫，見于慢高已有心臟、腎的損害，又合并子癇前期、胎盤早剝、DIC者。5、慢性高血壓患者期望妊娠時需要了解年齡、高血壓程度、病程、有無靶器官損害，如心臟、腎臟、眼底，是否合并其他疾病，如糖尿病等，所以需作全面體檢，包括全套生化檢查，如尿酸>6mg/dl，肌酐>1.2mg/dl，要注意腎功能的損害；心電圖，必要時作超聲心動圖,注意有無主動脈弓擴大，有無夾層主動脈瘤；心功能狀況；眼底檢查；糖代謝篩查及OGTT。6、年輕人較嚴重的高血壓要注意有無原發(fā)病引起的繼發(fā)慢性高血壓，如腎臟疾病，腎血管性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥，柯興氏病和嗜鉻細胞瘤。1.慢性高血壓3、重度慢性高血壓患者則早期流產(chǎn)率可高達50%161.慢性高血壓7、了解用藥情況降壓藥應選擇可減少孕婦的危險性，又對胎兒無損害的。還需要孕期對胎兒血液動力學影響小，對子宮胎盤血流影響小，并且對嬰兒遠期發(fā)育影響小。8、甲基多巴常作為一線藥物使用，經(jīng)過遠期隨訪（7.5年）提示，對嬰兒無遠期影響，也不降低子宮胎盤灌注，其副作用為：嗜睡。9、拉貝洛爾（柳安芐心定）是αβ腎上腺能受體阻滯劑，降壓效果平穩(wěn)，對胎兒影響較小，但哮喘、充血性心力衰竭者禁用。1.慢性高血壓7、了解用藥情況171.慢性高血壓10、鈣離子拮抗劑如心痛定、洛活喜也可選用。一個多中心研究證明：對胎兒發(fā)生畸形的幾率無增加。11、肼苯達嗪可減少持續(xù)性重度高血壓發(fā)生，但易發(fā)生低血壓，妊娠期使用，胎盤早剝、少尿、對胎心率影響、低Aparg評分均比拉貝洛爾為多。所以循證醫(yī)學的研究認為此藥不作為一線藥物使用。12、利尿劑的使用有爭議。認為可能會減少子宮胎盤的灌注，除非有指征時使用。慢高患者使用利尿劑可能增加降壓的效果。在孕前、早孕期使用并非禁忌。1.慢性高血壓10、鈣離子拮抗劑如心痛定、洛活喜也可選用。一181.慢性高血壓13、血管緊張素Ⅱ酶抑制劑-ACEI類，如開搏通，可致胎兒宮內(nèi)生長受限，羊水過少，胎兒肺發(fā)育不良，新生兒腎衰，低血壓，因此在孕前及孕期禁用。14、慢高患者尤其平時鈣攝入不足者，補充鈣劑對預防并發(fā)子癇前期有一定的作用。15、抗血小板藥物如小劑量的阿斯匹林，對預防子癇前期的發(fā)生有輕到中度作用。16、慢高患者如合并高血糖、高血脂，要同時進行治療。如肥胖則需在孕前通過調(diào)整飲食及運動降低體重可減少妊娠期母胎的并發(fā)癥。1.慢性高血壓13、血管緊張素Ⅱ酶抑制劑-ACEI類，如開搏192.糖尿病依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進行分期（White分類法），有助于判斷病情的嚴重程度及預后。A級：妊娠期診斷的糖尿病。A1級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖＜5.3mmol/L,餐后2小時血糖＜6.7mmol/L.A2級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L。2.糖尿病依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)202.糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。C級：發(fā)病年齡10-19歲，或病程達10-19年。D級：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。2.糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。212.糖尿病糖尿病患者可否妊娠的指標：①糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。②器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。③從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。2.糖尿病糖尿病患者可否妊娠的指標：222.糖尿病1.咨詢內(nèi)容：孕前了解病情、病程、治療方法及血糖控制情況指導孕前糖尿病治療方法糖尿病對妊娠影響及妊娠對糖尿病影響孕前準備2.糖尿病1.咨詢內(nèi)容：232.糖尿病2.糖尿病如合并視網(wǎng)膜病變、腎臟、心臟損害者可增加妊娠并發(fā)癥，如先兆子癇、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、醫(yī)源性早產(chǎn)。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形，神經(jīng)管缺陷、心腎畸形、骶部退化、前腦無裂。如孕前糖化血紅蛋白>12%，持續(xù)餐前血糖>6.7mmol/L，流產(chǎn)率增加。如妊娠期血糖控制不良則胎兒生長加速導致巨大兒、早產(chǎn)、羊水過多、難產(chǎn)率、手術產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、合并先兆子癇率以及圍產(chǎn)兒死亡率，尤其不明原因死胎增高。新生兒代謝紊亂如低血糖、低血鈣增多。對子代遠期影響如高血壓、高血糖、高血脂幾率增高。2.糖尿病2.糖尿病如合并視網(wǎng)膜病變、腎臟、心臟損害者可增加242.糖尿病3.孕婦酮癥酸中毒、生殖泌尿系統(tǒng)感染率增高。4.妊娠期胎盤分泌的許多激素如孕激素、絨毛膜促性腺激素、皮質(zhì)激素等均有胰島素拮抗作用，會使血糖升高，治療難度增加，用藥量增加。5.孕前咨詢時要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情況，如合并心、腎、視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變者，妊娠后預后差。要作全面體檢及實驗室檢查。2.糖尿病3.孕婦酮癥酸中毒、生殖泌尿系統(tǒng)感染率增高。252.糖尿病孕前及早孕期糖化血紅蛋白水平與先天性畸形糖化血紅蛋白水平先天性大畸形（％）4.7－7.61.97.7－8.61.78.7－9.96.310－10.59.1>10.62.52.糖尿病孕前及早孕期糖化血紅蛋白水平與先天性畸形糖化血紅蛋262.糖尿病6.孕前準備：孕前3月應停用口服降糖藥（可致胎兒畸形），改用胰島素，將血糖及糖化血紅蛋白控制在理想水平。胰島素不通過胎盤，故不致畸。飲食治療與運動相結合。如肥胖者則減輕體重對減少妊娠并發(fā)癥有利。有靶器官損害者要積極治療，提高生命質(zhì)量。孕前三月起每日口服葉酸0.4mg，如既往或家族有神經(jīng)管缺陷者，葉酸可用4mg/日。2.糖尿病6.孕前準備：273.腎臟疾病孕前咨詢內(nèi)容：了解腎臟疾病種類、病情、病程及腎功能狀況判斷各類腎臟疾病與妊娠的相互關系孕前指導3.腎臟疾病孕前咨詢內(nèi)容：283.腎臟疾病各類腎臟疾病與妊娠的相互關系：1)慢性腎小球腎炎：局灶性腎小球硬化可增加高血壓的機率，如腎功能好，不合并高血壓，則妊娠結局良好，但妊娠期凝血的變化可加重病情，特別是IgA腎病，局灶性腎小球硬化，膜樣增生性腎小球腎炎。2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎?。喝缭诓∏榫徑夂?月，無肝腎功能損害，妊娠結局較好。3.腎臟疾病各類腎臟疾病與妊娠的相互關系：293.腎臟疾病3）結節(jié)性動脈周圍炎：硬化性紅斑妊娠、產(chǎn)褥期可使靜止病情激活。孕產(chǎn)婦死亡率高，胎兒預后差，不建議妊娠。如已妊娠，建議治療性流產(chǎn)。4）糖尿病腎?。喝鐭o腎功能受損，妊娠不加重腎功能的惡化，但可增加菌尿癥、尿蛋白的幾率。妊娠中晚期可合并高血壓、蛋白尿、先兆子癇。5）慢性腎盂腎炎：妊娠可導致菌尿癥急性發(fā)作，但預后較好。易并發(fā)先兆子癇。3.腎臟疾病3）結節(jié)性動脈周圍炎：硬化性紅斑303.腎臟疾病6）多囊腎：意見不統(tǒng)一，妊娠期可加重功能損害。7）泌尿系結石：妊娠不影響疾病的自然過程，但可增加泌尿系統(tǒng)感染率。妊娠可致輸尿管擴張。8）泌尿系手術：注意有無泌尿系統(tǒng)畸形，手術效果，妊娠可增加泌尿系統(tǒng)感染，功能可下降，有些手術如人工括約肌再造術需剖宮產(chǎn)。3.腎臟疾病6）多囊腎：313.腎臟疾病慢性腎功能不全對妊娠結局的影響結局（％）血清肌酐水平（mg/dl)<1.51.5-3.0>3.0早產(chǎn)1350100圍產(chǎn)兒死亡51733FGR1020100流產(chǎn)112125活產(chǎn)8462503.腎臟疾病慢性腎功能不全對妊娠結局的影響結局血清肌酐水平324.甲狀腺疾病孕前咨詢：甲狀腺疾病對胎兒嬰兒的影響治療藥物影響妊娠建議4.甲狀腺疾病孕前咨詢：334.甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進：(1)抗體作用：甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSAb）→通過胎盤致胎兒和新生兒甲狀腺增大、甲亢甲狀腺刺激激素受體抗體（TRAb）→刺激TSH受體，激活三磷酸腺酐酶，加強碘吸收→T3、T4升高→甲亢當出現(xiàn)TSH阻斷抗體（TSBAb）→胎兒和新生兒甲低，甲狀腺不腫大TSAb、TRAb→刺激胎兒甲狀腺→T3、T4升高→甲亢TSBAb高→胎兒甲低4.甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進：344.甲狀腺疾病(2)治療藥物對胎兒、新生兒作用：PTU、MTU、他巴唑、甲亢平等均能通過胎盤，抑制胎兒T3、T4產(chǎn)生，與TSAb、TRAb水平抗衡，影響胎兒甲狀腺功能，故胎兒可甲亢、甲低、FGR、早產(chǎn)、死胎死產(chǎn)。TSAb作用約14天，出生后如抗甲亢藥物水平撤退，則在TSAb作用下，甲亢1-5月甲亢者新生兒可有廣泛自身免疫性疾病，如淋巴組織肥大，血小板減少。4.甲狀腺疾病(2)治療藥物對胎兒、新生兒作用：354.甲狀腺疾?、撬幬锉容^，PTU通過胎盤速度慢，為首選藥，作用可致胎兒甲低，甲狀腺腫大，新生兒甲低。治療停藥后，妊娠較安全，如用藥以最小劑量能控制病情為好。病情重PTU需用300-450mg/日，分三次，直至癥狀消失，T4下降至正常高限，用藥3-4周起作用。如維持以25-50mg/日，分三次，為好。PTU治療時可母乳喂養(yǎng)，監(jiān)測新生兒甲狀腺功能。4.甲狀腺疾?、撬幬锉容^，PTU通過胎盤速度慢，為首選藥，作364.甲狀腺疾?、仁中g治療：如藥物不能控制病情則可手術治療，以孕中期妊娠為宜。I131

不宜妊娠期使用，妊娠10-13周起胎兒甲狀腺有集碘功能，I131可影響胎兒甲狀腺功能，造成甲低，可有放射性致畸作用。甲亢患者少用、不用含碘藥物，孕婦長期服用含碘藥物可使胎兒甲狀腺腫大，氣道阻塞，甲低，胎死宮內(nèi)。4.甲狀腺疾?、仁中g治療：374.甲狀腺疾病正常妊娠時甲狀腺功能試驗變化正常（早孕HCG↑、TSH↓）甲亢甲低TSH不變↓↑T4結合球蛋白↑不變↓總T4水平↑↑↑↓游離T4指數(shù)不變↑↓總T3水平↑↑↑↓游離T3指數(shù)不變↑↓T3樹脂攝入（T3RU）↓↑↓甲狀腺放射性碘吸收率↑↑↓4.甲狀腺疾病正常妊娠時甲狀腺功能試驗變化正常TSH不變384.甲狀腺疾病甲狀腺功能低下：癥狀：可無癥狀或出現(xiàn)無力，虛弱，怕冷，脫發(fā)，皮膚干燥化驗：TSH↑，T4↓，F(xiàn)T4↓，Ⅰ型糖尿病合并妊娠期甲低發(fā)生率增高。治療：替代治療：左旋甲狀腺素開始0.05-0.1mg/日，幾周后在甲功監(jiān)測下增加劑量直到化驗結果至正常范圍及癥狀消失，最大劑量不超過0.2mg/日，TSH水平可作為藥物治療的指標。對妊娠影響：增加子癇前期、FGR、胎盤早剝、貧血、產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)、心功能不全。如治療正規(guī)，胎兒及新生兒一般無甲功異常，預后好。甲狀腺素不通過胎盤，不影響胎兒甲狀腺功能。4.甲狀腺疾病甲狀腺功能低下：394.甲狀腺疾病結節(jié)性甲狀腺?。阂坏┌l(fā)現(xiàn)應做針吸或活體檢查，如為甲狀腺癌，則可做甲狀腺手術。4.甲狀腺疾病結節(jié)性甲狀腺?。?05.心臟病咨詢內(nèi)容：（1）評估心臟病種類，心功能（2）心臟病與妊娠的相互關系（3）孕前準備（4）心臟病包括風濕性、先天性、肺源性心臟病等（5）心功能分級：大多根據(jù)主訴，不十分可靠。（6）超聲心動：客觀反映心功能，有無肺動脈高壓（7）冠脈造影：了解冠狀動脈供血及有無阻塞5.心臟病咨詢內(nèi)容：415.心臟病咨詢內(nèi)容：（8）妊娠危險度：1）Ⅰ級——危險度低，死亡率〈1%

房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣或三尖瓣疾病、法魯氏四聯(lián)癥糾正后、二尖瓣狹窄、心功能1－2級、生物瓣膜2）Ⅱ級－危險度中等，死亡率約等于15％Ⅱ級A：二尖瓣狹窄、心功能3－4級、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄不合并瓣膜病變、法魯氏四聯(lián)癥未糾正、以前心肌梗死史、馬凡氏綜合癥主動脈正常；5.心臟病咨詢內(nèi)容：425.心臟病Ⅱ級B：二尖瓣狹窄伴心房纖顫、人工瓣膜（機械瓣）3）Ⅲ級－高度危險，死亡率25％－50％主動脈瓣狹窄合并瓣膜累及、馬凡氏綜合癥合并主動脈累及、肺動脈高壓4）對胎兒影響：FGR、早產(chǎn)、先天性心臟病危險增加（房缺3－10％，動脈導管未閉4％，主動脈狹窄4－7％，室缺6－10％5.心臟?、蚣塀：二尖瓣狹窄伴心房纖顫、人工瓣膜（機械瓣）435.心臟病處理心臟病的四大原則：妊娠在早孕起血容量、心搏出量增加50％圍分娩期血容量、心搏出量呈進一步波動妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增加非妊娠婦女因高血粘癥需抗凝治療，雙香豆素對胎兒不利，應改肝素治療5.心臟病處理心臟病的四大原則：445.心臟病心臟病患者中下列不宜妊娠：先天性心臟病合并肺動脈高壓者，主動脈狹窄者，馬凡氏綜合癥主動脈受累及未經(jīng)矯正者，原發(fā)性肺動脈高壓，Eisenmenger綜合癥。青紫型心臟病易發(fā)生心衰、血栓、心率不齊、感染、14％死胎、37％FGR。原發(fā)性肺動脈高壓或Eisenmenger綜合癥，孕產(chǎn)婦死亡率達40－50％，活產(chǎn)僅15％。2)心臟病孕產(chǎn)婦死亡原因多見為：肺合并癥、心肌病、心內(nèi)膜炎、冠脈病、突發(fā)性心率不齊5.心臟病心臟病患者中下列不宜妊娠：455.心臟病818例青紫型先天性心臟病患者胎兒預后母體活產(chǎn)率（％）新生兒心臟異常單腔心或三尖瓣閉鎖31法魯氏四聯(lián)癥、房間隔缺損、肺動脈狹窄33Hb≤160g/l

71170－190g/l

45≥200g/l

8動脈飽和度≤85％1285－89%

45≥90%

92年齡≤23

35

24－2740≥28

45存在分娩有51無

355.心臟病818例青紫型先天性心臟病患者胎兒預后母體活466.結締組織疾病包括SLE、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合癥、硬皮病等自身免疫性疾病孕前咨詢：評估疾病情況，尤其是器官受損妊娠與疾病的相互影響用藥情況：孕前使用皮質(zhì)類固醇，非甾體抗炎藥，不增加胎兒風險，嚴重者可用免疫抑制劑，對胎兒危險不大。6.結締組織疾病包括SLE、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合癥、硬皮476.結締組織疾病類風濕性關節(jié)炎：孕期90％可改善，分娩后6月可復發(fā)6.結締組織疾病類風濕性關節(jié)炎：486.結締組織疾病SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：妊娠可加重，對母嬰不利。若合并腎炎高血壓，抗磷脂抗體陽性，既往妊娠死胎史者預后差對胎兒影響：反復流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎停育、胎死宮內(nèi)、FGR、宮內(nèi)缺氧、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陽性，則習慣性流產(chǎn)、死胎多。免疫物質(zhì)沉積在胎心傳導系統(tǒng)造成心動過緩、心率不齊、完全或不完全性傳導阻滯，也可造成先天性心臟畸形如：房室間隔缺損6.結締組織疾病SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：496.結締組織疾病SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：對新生兒影響：免疫力低下，淋巴細胞減少，胸腺小，IgM、IgG低下骨髓抑制，腎上腺皮質(zhì)功能低下SSA、SSB抗體致先天性傳導阻滯，新生兒SLE，一歲左右消失心肌彈性纖維增生阻塞性黃疸，顱內(nèi)出血等，貧血，白細胞減少，血小板減少新生兒紅斑狼瘡皮損。面部、頭皮和上胸部出現(xiàn)紅色斑狀皮損，一歲內(nèi)消失，臍血抗核抗體可陽性6.結締組織疾病SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：506.結締組織疾病強直性脊柱炎：妊娠可加重背痛，無危險硬皮癥：孕期可改善雷諾氏現(xiàn)象，但食道反流更重，肺炎可改善，腎受累、高血壓會更重，增加不良圍產(chǎn)結局干燥綜合癥：如SSA抗體陽性，則有可能出現(xiàn)新生兒狼瘡，生后一年可出現(xiàn)先天性傳導阻滯6.結締組織疾病強直性脊柱炎：517.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）妊娠期血小板減少可見于：特發(fā)性血小板減少性紫癜（3.8％），妊娠期血小板減少（預后好，大約4－8％，特點為血小板在50－90×109/L，無血小板減少病史，無出血表現(xiàn),占73.6％），妊高癥血小板減少（21％），少見于DIC，血栓性血小板減少、HIV感染、藥物性血小板減少。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）為自身免疫性疾病，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，血小板被抗體過早破壞，約1－2‰?？贵w包括IgA、IgM、IgG，IgG可通過胎盤，影響胎兒和新生兒。7.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）妊娠期血小板減少可見于：527.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）癥狀：出血，斑點，傷口出血不止，牙鼻出血化驗室檢查：血小板<100×109/L，但無脾腫大，淋巴結疾病，找不到其他病因。血小板抗體陽性，但30％非免疫性血小板減少，抗體也為陽性。骨髓檢查正?；騼H有巨核細胞增多。7.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）癥狀：出血，斑點，傷口出537.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）化驗室檢查：4）妊娠后血小板可進一步下降，如<50×109/L，可引起產(chǎn)后出血，其他部位甚至顱內(nèi)出血。可使新生兒、胎兒血小板減少，導致顱內(nèi)出血，胃腸道出血等。新生兒血小板下降，以2－5月最低，大約2周可恢復，剖宮產(chǎn)不能減少新生兒顱內(nèi)出血。7.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）化驗室檢查：547.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）ITP治療藥物治療所致病率比疾病本身還多，治療目的是使血小板上升到20－30×109/L以上（出血的安全范圍）強的松:每日0.5－2mg/kg，3周內(nèi)70－90％有效丙種球蛋白:靜脈注射每日400mg/kg，一周5次，共3周，或每日1g/kg，共1周分娩時血小板要>50×109/L7.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）ITP治療藥物558.癲癇孕前咨詢：了解病情，病程，治療評估妊娠與疾病的相互關系，對胎兒的影響孕前準備8.癲癇孕前咨詢：568.癲癇癲癇如控制不好，可增加低氧，低血壓。腦皮質(zhì)及海馬回的損傷，造成新的癲癇病灶。癲癇本身可增加胎兒畸形率。癲癇組胎兒畸形率70‰，而對照組為30‰?？拱d癇藥物可增加胎兒畸形的幾率，因為藥物降低環(huán)氧化物脫氧酶活性，不能解毒。主要表現(xiàn)為：唇裂、先心病、顏面異常藥物用量大，血藥濃度高，畸形發(fā)生率高。聯(lián)合用藥比單一用藥致畸率高，兩種藥物為5.5%,三種為11％，四種為23％。除畸形外，抽搐發(fā)作時胎盤血流下降，導致宮內(nèi)缺氧，造成抽搐性疾病危險增高，如高熱驚厥。父方癲癇不增加下代異常。8.癲癇癲癇如控制不好，可增加低氧，低血壓。腦皮質(zhì)及海馬回的578.癲癇孕前準備：如妊娠前2年不發(fā)作，可停藥，如病情未控制，則妊娠后不停藥。應用單一藥物，以卡馬西平較好，其致畸作用不肯定，但敏感個體可有以下畸形：顱面異常，斜向上的眼瞼裂，短鼻，內(nèi)庛，贅皮，肢體缺陷，遠端指趾甲發(fā)育不良，生長落后，精神障礙。8.癲癇孕前準備：589.心理疾病孕前咨詢：病史，疾病的種類，用藥對妊娠的影響孕前準備如以前有產(chǎn)后抑郁癥，則50－70%再發(fā)。如有抑郁、經(jīng)前期緊張癥，則妊娠后抑郁癥增加。妊娠后停藥，激素水平波動，生活方式紊亂，不恰當?shù)漠a(chǎn)前保健及藥物成癮均增加疾病的復發(fā)。9.心理疾病孕前咨詢：599.心理疾病治療藥物：鋰制劑可能增加胎兒危險性，被列為禁用藥，近來有爭議?？菇箲]、鎮(zhèn)靜藥大部分屬于D或X類藥物。但與胎兒大的缺陷無必然關系。如雙親中一個精神異常，子代12％發(fā)病，兩個均異常，則40％發(fā)病。孕前準備：病情穩(wěn)定，調(diào)整心態(tài)及藥物。9.心理疾病治療藥物：6010.血栓性疾病孕期比非孕期危險增加10％，年齡>35歲，危險增加2倍，抽煙、肥胖、口服避孕藥，家族史或既往有病史者為高危。10.血栓性疾病孕期比非孕期危險增加10％，年齡>35歲，危6110.血栓性疾病深靜脈血栓及血栓性疾病的的高危因素先天血栓形成傾向

RR其他5因子Leiden基因突變（5－9％）2.2以前深靜脈血栓史抗凝血酶Ⅲ缺乏（0.02－0.2%）8.1心臟機械瓣蛋白C缺乏（0.2－0.5%）7.3心房纖顫蛋白S缺乏（0.08%）8.5創(chuàng)傷、外科手術、活動少高胱氨酸血癥（1－11％）家族高凝史凝血酶原基因突變（2－4％）抗心磷脂抗體

10.血栓性疾病深靜脈血栓及血栓性疾病的的高危因素先天血栓形6210.血栓性疾病血栓性疾病非孕期治療：靜脈內(nèi)肝素：70－100IU/Kg，iv，繼以15＝20U/Kg，每小時，iv，以APTT>1.5－2倍為指標檢測，共5－7天，以后皮下注射，8－12小時一次，共3月。注意骨質(zhì)疏松及血小板減少，在用藥5天檢測血小板數(shù)量，以后定期監(jiān)測。低分子肝素：Enoxaparin應用時檢測抗Xα因子活性，應維持在0.1IU/ml華法令：應在準備妊娠時換用肝素。華法令可致胎兒鼻骨發(fā)育不良、彩點狀脊柱及骨骺。10.血栓性疾病血栓性疾病非孕期治療：63孕前評估的策略（五、高齡孕婦）高齡孕婦年齡≥35歲的初、經(jīng)產(chǎn)婦，可增加慢性疾病，妊娠并發(fā)癥如妊娠高血壓性疾病、早產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、低體重兒、剖宮產(chǎn)率等染色體異常胎兒危險：高齡產(chǎn)婦占妊娠8－12％，Down’s綜合癥的20％，<30歲21三體綜合癥約為2‰，35歲約為4‰，40歲約為14‰，≥45歲64－70‰孕前評估的策略（五、高齡孕婦）高齡孕婦年齡≥35歲的初、經(jīng)產(chǎn)64高齡孕婦年齡與染色體異常相關（1983年Hoketal）孕中期孕晚期活產(chǎn)兒中年齡Down’s綜合癥總?cè)旧w異常Down’s綜合癥總?cè)旧w異常331/4171/2081/6251/345341/3331/1521/5001/278351/2501/1321/3841/204361/1921/1051/3031/167371/1491/831/2271/130381/1151/651/1751/103高齡孕婦年齡與染色體異常相關（1983年Hoketa65高齡孕婦年齡與染色體異常相關（1983年Hoketal）年齡Down’s綜合癥總?cè)旧w異常Down’s綜合癥總?cè)旧w異常391/891/531/1371/81401/691/401/1061/63411/531/311/811/50421/411/251/641/39431/311/191/501/30441/251/151/381/24451/191/121/301/19高齡孕婦年齡與染色體異常相關（1983年Hoketa66高齡孕婦3.>35歲單胎，>31歲雙卵雙胎為高危4.既往產(chǎn)兒有三體征，再現(xiàn)率≥1％；既往產(chǎn)兒為三倍體（47，XXY或47，XXX），再現(xiàn)率為1－1.5％；既往產(chǎn)兒為XO，再現(xiàn)率較低5.孕婦或雙親為染色體易位攜帶者，子代危險5－30％；孕婦或雙親為染色體倒位攜帶者，子代危險5－10％；雙親為多倍體，一般不孕，生育子代危險為30％。6.既往畸形：單一畸形（本人或直系親屬），子代危險2－3％，先心病再發(fā)率11－13％，神經(jīng)管缺陷家族史危險為2－3％。高齡孕婦3.>35歲單胎，>31歲雙卵雙胎為高危67孕前評估的策略（六、不良產(chǎn)史）1.習慣性流產(chǎn)家族史、煙酒、毒品、近親結婚、多次人流、夫婦染色體、流產(chǎn)免疫系列、TORCH系列、甲狀腺功能、糖代謝、碘、鉛及職業(yè)毒物、凝血功能（抗心磷脂抗體、抗核抗體、狼瘡促凝物、凝血五項）、激素測定、精液測定、宮腔鏡、合并癥孕前評估的策略（六、不良產(chǎn)史）1.習慣性流產(chǎn)家族史、煙酒、毒682.習慣性早產(chǎn)家族史、煙酒、毒品、污染因子、陰道分泌物GBS、BV、支原體、衣原體、念珠菌、滴蟲、STD、宮頸內(nèi)口機能、宮腔鏡、子宮碘油造影、合并癥及妊娠并發(fā)癥，如腎病、糖代謝異常、自身免疫性疾病等。2.習慣性早產(chǎn)家族史、煙酒、毒品、污染因子、陰道分泌物GBS693.胎兒水腫家族史、夫婦血型（ABO、RH系統(tǒng)）、血型抗體、夫婦G6PD酶測定、夫婦地中海貧血測定、既往胎兒水腫畸形史、染色體異常史及病理結果、母細小病毒B19、COX、EB病毒的IgM、IgG。3.胎兒水腫家族史、夫婦血型（ABO、RH系統(tǒng)）、血型抗體、70孕前評估的策略（七、乙型肝炎）乙型肝炎全球20億HBV攜帶者，遠東及東南亞人群35%為病毒攜帶者。母嬰垂直傳播在慢性肝炎中占40%，5-10%為孕早期感染，75%為孕晚期或產(chǎn)褥期感染，其中宮內(nèi)垂直傳播占9.1－36.7%孕前評估的策略（七、乙型肝炎）乙型肝炎全球20億HBV攜帶者71乙型肝炎1、母嬰傳播的影響因素如母親E抗原陽性且血清中HBV-DNA高，有病毒復制，則傳染性達80－90%;如E抗體陽性，傳染性為10%；表面抗原陽性，傳染性為25%存在母胎血液滲漏如：胎盤滲透性增高或小破損時，HBV病毒易于入胎血分娩時感染，如產(chǎn)程長>9小時則感染機會增加母乳喂養(yǎng)及密切接觸均增加感染機會父系傳播：父HBeAg陽性則可將HBV-DNA整合到精子中，使胚胎在受孕時即感染乙型肝炎1、母嬰傳播的影響因素72乙型肝炎2、預防夫婦如為乙肝病毒攜帶應治療，待HBV-DNA轉(zhuǎn)陰再妊娠如乙肝五項均陰，應在孕前注射乙肝基因疫苗，待HBsAb陽性后再妊娠大、小三陽孕婦如HBV-DNA高于1×103

，應在28、32、36周各注射HBVIgG200Iu，減少母嬰垂直傳播母乳喂養(yǎng)根據(jù)乳汁HBV-DNA而定乙型肝炎2、預防73孕前評估的策略(八)、口腔疾病篩查(九)、孕前檢查－乳房保健(十)、宮頸切除術后妊娠存在的問題(十一)、再生育的基本問題(十二)、瘢痕子宮(十三)、孕前準備－環(huán)境危害和不良生活習慣孕前評估的策略(八)、口腔疾病篩查74謝謝聆聽！謝謝聆聽！75孕前評估策略成都市青羊區(qū)婦幼保健院梁紅孕前評估策略成都市青羊區(qū)婦幼保健院76主要內(nèi)容常見的孕前評估策略（十三種）孕前評估的目的和重要性孕前評估的內(nèi)容和方法主要內(nèi)容常見的孕前評估策略（十三種）孕前評估的目的和重要性孕772013年最新發(fā)布的WHO孕前保健策略2013年最新發(fā)布的WHO孕前保健策略78孕前評估咨詢的目的目的改善母嬰健康狀況及遠、近期結局，減少對母嬰有不良影響的行為、個人和環(huán)境因素；減少孕產(chǎn)婦和兒童死亡率；減少無計劃妊娠；預防孕產(chǎn)期并發(fā)癥；預防死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重；預防出生缺陷；預防新生兒感染；預防低體重和發(fā)育遲緩；預防HIV/STIs母嬰垂直傳播；降低成人II型糖尿病和心血管疾病的風險；減低兒童某些腫瘤發(fā)生的風險。孕前評估咨詢的目的目的改善母嬰健康狀況及遠、近期結局，減少對79孕前評估咨詢的重要性重要性無計劃妊娠影響受精卵的質(zhì)量月經(jīng)后半期無意中接受了有害因素，減少先天畸形的一級預防措施未能如期采用可提高妊娠的計劃性可提醒夫婦避免在計劃受孕前后接觸對胚胎、胎兒有不良影響的因素。對慢性病可以給予治療及改變治療藥物孕前評估咨詢的重要性重要性無計劃妊娠影響受精卵的質(zhì)量80孕前評估的內(nèi)容內(nèi)容社會評估——根據(jù)社會學資料、生活方式、行為習慣、家庭暴力等判斷有無影響自身及子代的危險因素。生育史評估——有無不孕、習慣性流產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)等評估對妊娠的可能影響。家族史評估——有無必要進行遺傳學咨詢，評估對子代的風險。經(jīng)濟評估——醫(yī)療付費方式，是否影響接受保健醫(yī)療可能孕前評估的內(nèi)容內(nèi)容社會評估——根據(jù)社會學資料、生活方式、行81內(nèi)容營養(yǎng)評估——根據(jù)BMI及生化測定或必要的其他測定，如代謝測定、體成分測定等，評估營養(yǎng)狀況有無消瘦、超重、肥胖等問題；評估飲食習慣是否合理科學。醫(yī)療評估——根據(jù)現(xiàn)有疾病狀況、治療方法、藥物等評估對妊娠的影響、妊娠對疾病的影響，以及疾病對子代的影響。心理評估——有無心理疾病，心理狀態(tài)對妊娠準備、妊娠及分娩的影響，以及分娩期心理承受能力。內(nèi)容營養(yǎng)評估——根據(jù)BMI及生化測定或必要的其他測定，如代謝82孕前評估的方法方法1、詳細詢問記錄相關資料：2、體格檢查：3、輔助檢查：

(1)血液化驗：

(2)女性生殖道感染病原體：男性生殖道感染的病原體根據(jù)癥狀與體征而定。⑶影像學檢查：⑷其它化驗根據(jù)咨詢者疾病而定。4、心理評估：5、對保健對象的客觀評估咨詢孕前評估的方法方法1、詳細詢問記錄相關資料：83國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目：

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成都市青羊區(qū)孕前優(yōu)生健康檢查84成都市青羊區(qū)孕前優(yōu)生健康檢查技術服務記錄冊成都市青羊區(qū)孕前優(yōu)生健康檢查技術服務記錄冊85確定夫婦是否適宜懷孕：根據(jù)檢查結果，謹慎給出結論是否適宜懷孕1、未見異常（檢查項目皆顯示正常）—進入孕前準備階段2、有異常但不影響懷孕（檢查項目有異常，但不影響懷孕）—進入孕前準備階段3、治愈后懷孕（存在可治愈的高風險或疾?。斡笤倏紤]懷孕4、慎重懷孕（存在不可改變的必然風險，如糖尿病、先心病等）—認識懷孕風險，綜合考慮是否懷孕5、不建議懷孕（存在必然風險或生命危險）—考慮懷孕會給母兒帶來危害，不建議懷孕，建議領養(yǎng)等6、建議輔助生育（不能自然懷孕，IVF適應癥）—建議轉(zhuǎn)生殖中心7、無法懷孕（如女方生理功能缺陷：無子宮）—保持積極的心態(tài)，可采用其他途徑：如領養(yǎng)等確定夫婦是否適宜懷孕：根據(jù)檢查結果，謹慎給出結論是否適宜懷孕86孕前評估的策略（一）有循證依據(jù)的干預措施（舉例）營養(yǎng)遺傳吸煙環(huán)境衛(wèi)生家庭暴力精神衛(wèi)生衛(wèi)生咨詢疫苗接種孕前評估的策略（一）有循證依據(jù)的干預措施（舉例）營養(yǎng)87孕前評估的策略（二）孕前咨詢中對肥胖者的建議1、合理安排飲食：2、運動和鍛煉：3、出現(xiàn)以下癥狀停止運動：（1）、心跳不正常，如心率明顯加快，心律不齊，心悸；（2）、胸部、上臂或咽部疼痛或沉重感；（3）、眩暈，頭痛，冷汗，昏厥，意識障礙等；（4）、氣短；（5）、身體任何一部位突然疼痛、麻木；（6）、一時性失明或失語。4、健康飲食行為5、藥物減肥孕前評估的策略（二）孕前咨詢中對肥胖者的建議1、合理安排飲食88孕前評估的策略（三）對體重過低者孕前咨詢1、糾正厭食、挑食、偏食習慣，減少零食；2、停止藥物減肥；3、檢查潛在疾病造成的營養(yǎng)不良，4、檢查有無營養(yǎng)不良性疾病，5、按介紹的膳食金字塔指導進食6、禁煙、酒及成癮藥物7、最好讓BMI到理想標準即BMI為18.5—23.9再懷孕孕前評估的策略（三）對體重過低者孕前咨詢1、糾正厭食、挑食、89孕前評估的策略（四、慢性疾病的孕期保?。?.慢性高血壓慢性高血壓：是母親和胎兒不良事件的危險因素。1、慢性高血壓妊娠的風險是并發(fā)先兆子癇，約有25%慢性高血壓患者妊娠時會合并先兆子癇，如既往有妊娠先兆子癇或合并腎功能不全，病程超過4年，則發(fā)生率更高。胎盤早剝的比率也明顯增高，胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限也增高。2、如輕、中度慢性高血壓（收縮壓140-159mmHg為輕度慢高；160－179mmHg為中度慢高；≥180mmHg為重度慢高；舒張壓≥110mmHg亦為重度慢高），孕期發(fā)生相關合并癥的幾率較低，如Ⅰ期或Ⅱ期高血壓，腎功能正常，則預后較好。孕前評估的策略（四、慢性疾病的孕期保?。?.慢性高血壓慢性高901.慢性高血壓3、重度慢性高血壓患者則早期流產(chǎn)率可高達50%，孕產(chǎn)婦死亡率也較高，尤其是合并先兆子癇者。4、重度慢性高血壓患者在產(chǎn)后可能出現(xiàn)腦病、心衰、腎衰、肺水腫，見于慢高已有心臟、腎的損害，又合并子癇前期、胎盤早剝、DIC者。5、慢性高血壓患者期望妊娠時需要了解年齡、高血壓程度、病程、有無靶器官損害，如心臟、腎臟、眼底，是否合并其他疾病，如糖尿病等，所以需作全面體檢，包括全套生化檢查，如尿酸>6mg/dl，肌酐>1.2mg/dl，要注意腎功能的損害；心電圖，必要時作超聲心動圖,注意有無主動脈弓擴大，有無夾層主動脈瘤；心功能狀況；眼底檢查；糖代謝篩查及OGTT。6、年輕人較嚴重的高血壓要注意有無原發(fā)病引起的繼發(fā)慢性高血壓，如腎臟疾病，腎血管性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥，柯興氏病和嗜鉻細胞瘤。1.慢性高血壓3、重度慢性高血壓患者則早期流產(chǎn)率可高達50%911.慢性高血壓7、了解用藥情況降壓藥應選擇可減少孕婦的危險性，又對胎兒無損害的。還需要孕期對胎兒血液動力學影響小，對子宮胎盤血流影響小，并且對嬰兒遠期發(fā)育影響小。8、甲基多巴常作為一線藥物使用，經(jīng)過遠期隨訪（7.5年）提示，對嬰兒無遠期影響，也不降低子宮胎盤灌注，其副作用為：嗜睡。9、拉貝洛爾（柳安芐心定）是αβ腎上腺能受體阻滯劑，降壓效果平穩(wěn)，對胎兒影響較小，但哮喘、充血性心力衰竭者禁用。1.慢性高血壓7、了解用藥情況921.慢性高血壓10、鈣離子拮抗劑如心痛定、洛活喜也可選用。一個多中心研究證明：對胎兒發(fā)生畸形的幾率無增加。11、肼苯達嗪可減少持續(xù)性重度高血壓發(fā)生，但易發(fā)生低血壓，妊娠期使用，胎盤早剝、少尿、對胎心率影響、低Aparg評分均比拉貝洛爾為多。所以循證醫(yī)學的研究認為此藥不作為一線藥物使用。12、利尿劑的使用有爭議。認為可能會減少子宮胎盤的灌注，除非有指征時使用。慢高患者使用利尿劑可能增加降壓的效果。在孕前、早孕期使用并非禁忌。1.慢性高血壓10、鈣離子拮抗劑如心痛定、洛活喜也可選用。一931.慢性高血壓13、血管緊張素Ⅱ酶抑制劑-ACEI類，如開搏通，可致胎兒宮內(nèi)生長受限，羊水過少，胎兒肺發(fā)育不良，新生兒腎衰，低血壓，因此在孕前及孕期禁用。14、慢高患者尤其平時鈣攝入不足者，補充鈣劑對預防并發(fā)子癇前期有一定的作用。15、抗血小板藥物如小劑量的阿斯匹林，對預防子癇前期的發(fā)生有輕到中度作用。16、慢高患者如合并高血糖、高血脂，要同時進行治療。如肥胖則需在孕前通過調(diào)整飲食及運動降低體重可減少妊娠期母胎的并發(fā)癥。1.慢性高血壓13、血管緊張素Ⅱ酶抑制劑-ACEI類，如開搏942.糖尿病依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進行分期（White分類法），有助于判斷病情的嚴重程度及預后。A級：妊娠期診斷的糖尿病。A1級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖＜5.3mmol/L,餐后2小時血糖＜6.7mmol/L.A2級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L。2.糖尿病依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)952.糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。C級：發(fā)病年齡10-19歲，或病程達10-19年。D級：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。2.糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。962.糖尿病糖尿病患者可否妊娠的指標：①糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。②器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。③從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。2.糖尿病糖尿病患者可否妊娠的指標：972.糖尿病1.咨詢內(nèi)容：孕前了解病情、病程、治療方法及血糖控制情況指導孕前糖尿病治療方法糖尿病對妊娠影響及妊娠對糖尿病影響孕前準備2.糖尿病1.咨詢內(nèi)容：982.糖尿病2.糖尿病如合并視網(wǎng)膜病變、腎臟、心臟損害者可增加妊娠并發(fā)癥，如先兆子癇、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、醫(yī)源性早產(chǎn)。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形，神經(jīng)管缺陷、心腎畸形、骶部退化、前腦無裂。如孕前糖化血紅蛋白>12%，持續(xù)餐前血糖>6.7mmol/L，流產(chǎn)率增加。如妊娠期血糖控制不良則胎兒生長加速導致巨大兒、早產(chǎn)、羊水過多、難產(chǎn)率、手術產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、合并先兆子癇率以及圍產(chǎn)兒死亡率，尤其不明原因死胎增高。新生兒代謝紊亂如低血糖、低血鈣增多。對子代遠期影響如高血壓、高血糖、高血脂幾率增高。2.糖尿病2.糖尿病如合并視網(wǎng)膜病變、腎臟、心臟損害者可增加992.糖尿病3.孕婦酮癥酸中毒、生殖泌尿系統(tǒng)感染率增高。4.妊娠期胎盤分泌的許多激素如孕激素、絨毛膜促性腺激素、皮質(zhì)激素等均有胰島素拮抗作用，會使血糖升高，治療難度增加，用藥量增加。5.孕前咨詢時要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情況，如合并心、腎、視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變者，妊娠后預后差。要作全面體檢及實驗室檢查。2.糖尿病3.孕婦酮癥酸中毒、生殖泌尿系統(tǒng)感染率增高。1002.糖尿病孕前及早孕期糖化血紅蛋白水平與先天性畸形糖化血紅蛋白水平先天性大畸形（％）4.7－7.61.97.7－8.61.78.7－9.96.310－10.59.1>10.62.52.糖尿病孕前及早孕期糖化血紅蛋白水平與先天性畸形糖化血紅蛋1012.糖尿病6.孕前準備：孕前3月應停用口服降糖藥（可致胎兒畸形），改用胰島素，將血糖及糖化血紅蛋白控制在理想水平。胰島素不通過胎盤，故不致畸。飲食治療與運動相結合。如肥胖者則減輕體重對減少妊娠并發(fā)癥有利。有靶器官損害者要積極治療，提高生命質(zhì)量。孕前三月起每日口服葉酸0.4mg，如既往或家族有神經(jīng)管缺陷者，葉酸可用4mg/日。2.糖尿病6.孕前準備：1023.腎臟疾病孕前咨詢內(nèi)容：了解腎臟疾病種類、病情、病程及腎功能狀況判斷各類腎臟疾病與妊娠的相互關系孕前指導3.腎臟疾病孕前咨詢內(nèi)容：1033.腎臟疾病各類腎臟疾病與妊娠的相互關系：1)慢性腎小球腎炎：局灶性腎小球硬化可增加高血壓的機率，如腎功能好，不合并高血壓，則妊娠結局良好，但妊娠期凝血的變化可加重病情，特別是IgA腎病，局灶性腎小球硬化，膜樣增生性腎小球腎炎。2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎?。喝缭诓∏榫徑夂?月，無肝腎功能損害，妊娠結局較好。3.腎臟疾病各類腎臟疾病與妊娠的相互關系：1043.腎臟疾病3）結節(jié)性動脈周圍炎：硬化性紅斑妊娠、產(chǎn)褥期可使靜止病情激活。孕產(chǎn)婦死亡率高，胎兒預后差，不建議妊娠。如已妊娠，建議治療性流產(chǎn)。4）糖尿病腎?。喝鐭o腎功能受損，妊娠不加重腎功能的惡化，但可增加菌尿癥、尿蛋白的幾率。妊娠中晚期可合并高血壓、蛋白尿、先兆子癇。5）慢性腎盂腎炎：妊娠可導致菌尿癥急性發(fā)作，但預后較好。易并發(fā)先兆子癇。3.腎臟疾病3）結節(jié)性動脈周圍炎：硬化性紅斑1053.腎臟疾病6）多囊腎：意見不統(tǒng)一，妊娠期可加重功能損害。7）泌尿系結石：妊娠不影響疾病的自然過程，但可增加泌尿系統(tǒng)感染率。妊娠可致輸尿管擴張。8）泌尿系手術：注意有無泌尿系統(tǒng)畸形，手術效果，妊娠可增加泌尿系統(tǒng)感染，功能可下降，有些手術如人工括約肌再造術需剖宮產(chǎn)。3.腎臟疾病6）多囊腎：1063.腎臟疾病慢性腎功能不全對妊娠結局的影響結局（％）血清肌酐水平（mg/dl)<1.51.5-3.0>3.0早產(chǎn)1350100圍產(chǎn)兒死亡51733FGR1020100流產(chǎn)112125活產(chǎn)8462503.腎臟疾病慢性腎功能不全對妊娠結局的影響結局血清肌酐水平1074.甲狀腺疾病孕前咨詢：甲狀腺疾病對胎兒嬰兒的影響治療藥物影響妊娠建議4.甲狀腺疾病孕前咨詢：1084.甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進：(1)抗體作用：甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSAb）→通過胎盤致胎兒和新生兒甲狀腺增大、甲亢甲狀腺刺激激素受體抗體（TRAb）→刺激TSH受體，激活三磷酸腺酐酶，加強碘吸收→T3、T4升高→甲亢當出現(xiàn)TSH阻斷抗體（TSBAb）→胎兒和新生兒甲低，甲狀腺不腫大TSAb、TRAb→刺激胎兒甲狀腺→T3、T4升高→甲亢TSBAb高→胎兒甲低4.甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進：1094.甲狀腺疾病(2)治療藥物對胎兒、新生兒作用：PTU、MTU、他巴唑、甲亢平等均能通過胎盤，抑制胎兒T3、T4產(chǎn)生，與TSAb、TRAb水平抗衡，影響胎兒甲狀腺功能，故胎兒可甲亢、甲低、FGR、早產(chǎn)、死胎死產(chǎn)。TSAb作用約14天，出生后如抗甲亢藥物水平撤退，則在TSAb作用下，甲亢1-5月甲亢者新生兒可有廣泛自身免疫性疾病，如淋巴組織肥大，血小板減少。4.甲狀腺疾病(2)治療藥物對胎兒、新生兒作用：1104.甲狀腺疾?、撬幬锉容^，PTU通過胎盤速度慢，為首選藥，作用可致胎兒甲低，甲狀腺腫大，新生兒甲低。治療停藥后，妊娠較安全，如用藥以最小劑量能控制病情為好。病情重PTU需用300-450mg/日，分三次，直至癥狀消失，T4下降至正常高限，用藥3-4周起作用。如維持以25-50mg/日，分三次，為好。PTU治療時可母乳喂養(yǎng)，監(jiān)測新生兒甲狀腺功能。4.甲狀腺疾病⑶藥物比較，PTU通過胎盤速度慢，為首選藥，作1114.甲狀腺疾?、仁中g治療：如藥物不能控制病情則可手術治療，以孕中期妊娠為宜。I131

不宜妊娠期使用，妊娠10-13周起胎兒甲狀腺有集碘功能，I131可影響胎兒甲狀腺功能，造成甲低，可有放射性致畸作用。甲亢患者少用、不用含碘藥物，孕婦長期服用含碘藥物可使胎兒甲狀腺腫大，氣道阻塞，甲低，胎死宮內(nèi)。4.甲狀腺疾?、仁中g治療：1124.甲狀腺疾病正常妊娠時甲狀腺功能試驗變化正常（早孕HCG↑、TSH↓）甲亢甲低TSH不變↓↑T4結合球蛋白↑不變↓總T4水平↑↑↑↓游離T4指數(shù)不變↑↓總T3水平↑↑↑↓游離T3指數(shù)不變↑↓T3樹脂攝入（T3RU）↓↑↓甲狀腺放射性碘吸收率↑↑↓4.甲狀腺疾病正常妊娠時甲狀腺功能試驗變化正常TSH不變1134.甲狀腺疾病甲狀腺功能低下：癥狀：可無癥狀或出現(xiàn)無力，虛弱，怕冷，脫發(fā)，皮膚干燥化驗：TSH↑，T4↓，F(xiàn)T4↓，Ⅰ型糖尿病合并妊娠期甲低發(fā)生率增高。治療：替代治療：左旋甲狀腺素開始0.05-0.1mg/日，幾周后在甲功監(jiān)測下增加劑量直到化驗結果至正常范圍及癥狀消失，最大劑量不超過0.2mg/日，TSH水平可作為藥物治療的指標。對妊娠影響：增加子癇前期、FGR、胎盤早剝、貧血、產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)、心功能不全。如治療正規(guī)，胎兒及新生兒一般無甲功異常，預后好。甲狀腺素不通過胎盤，不影響胎兒甲狀腺功能。4.甲狀腺疾病甲狀腺功能低下：1144.甲狀腺疾病結節(jié)性甲狀腺?。阂坏┌l(fā)現(xiàn)應做針吸或活體檢查，如為甲狀腺癌，則可做甲狀腺手術。4.甲狀腺疾病結節(jié)性甲狀腺?。?155.心臟病咨詢內(nèi)容：（1）評估心臟病種類，心功能（2）心臟病與妊娠的相互關系（3）孕前準備（4）心臟病包括風濕性、先天性、肺源性心臟病等（5）心功能分級：大多根據(jù)主訴，不十分可靠。（6）超聲心動：客觀反映心功能，有無肺動脈高壓（7）冠脈造影：了解冠狀動脈供血及有無阻塞5.心臟病咨詢內(nèi)容：1165.心臟病咨詢內(nèi)容：（8）妊娠危險度：1）Ⅰ級——危險度低，死亡率〈1%

房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣或三尖瓣疾病、法魯氏四聯(lián)癥糾正后、二尖瓣狹窄、心功能1－2級、生物瓣膜2）Ⅱ級－危險度中等，死亡率約等于15％Ⅱ級A：二尖瓣狹窄、心功能3－4級、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄不合并瓣膜病變、法魯氏四聯(lián)癥未糾正、以前心肌梗死史、馬凡氏綜合癥主動脈正常；5.心臟病咨詢內(nèi)容：1175.心臟?、蚣塀：二尖瓣狹窄伴心房纖顫、人工瓣膜（機械瓣）3）Ⅲ級－高度危險，死亡率25％－50％主動脈瓣狹窄合并瓣膜累及、馬凡氏綜合癥合并主動脈累及、肺動脈高壓4）對胎兒影響：FGR、早產(chǎn)、先天性心臟病危險增加（房缺3－10％，動脈導管未閉4％，主動脈狹窄4－7％，室缺6－10％5.心臟病Ⅱ級B：二尖瓣狹窄伴心房纖顫、人工瓣膜（機械瓣）1185.心臟病處理心臟病的四大原則：妊娠在早孕起血容量、心搏出量增加50％圍分娩期血容量、心搏出量呈進一步波動妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增加非妊娠婦女因高血粘癥需抗凝治療，雙香豆素對胎兒不利，應改肝素治療5.心臟病處理心臟病的四大原則：1195.心臟病心臟病患者中下列不宜妊娠：先天性心臟病合并肺動脈高壓者，主動脈狹窄者，馬凡氏綜合癥主動脈受累及未經(jīng)矯正者，原發(fā)性肺動脈高壓，Eisenmenger綜合癥。青紫型心臟病易發(fā)生心衰、血栓、心率不齊、感染、14％死胎、37％FGR。原發(fā)性肺動脈高壓或Eisenmenger綜合癥，孕產(chǎn)婦死亡率達40－50％，活產(chǎn)僅15％。2)心臟病孕產(chǎn)婦死亡原因多見為：肺合并癥、心肌病、心內(nèi)膜炎、冠脈病、突發(fā)性心率不齊5.心臟病心臟病患者中下列不宜妊娠：1205.心臟病818例青紫型先天性心臟病患者胎兒預后母體活產(chǎn)率（％）新生兒心臟異常單腔心或三尖瓣閉鎖31法魯氏四聯(lián)癥、房間隔缺損、肺動脈狹窄33Hb≤160g/l

71170－190g/l

45≥200g/l

8動脈飽和度≤85％1285－89%

45≥90%

92年齡≤23

35

24－2740≥28

45存在分娩有51無

355.心臟病818例青紫型先天性心臟病患者胎兒預后母體活1216.結締組織疾病包括SLE、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合癥、硬皮病等自身免疫性疾病孕前咨詢：評估疾病情況，尤其是器官受損妊娠與疾病的相互影響用藥情況：孕前使用皮質(zhì)類固醇，非甾體抗炎藥，不增加胎兒風險，嚴重者可用免疫抑制劑，對胎兒危險不大。6.結締組織疾病包括SLE、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合癥、硬皮1226.結締組織疾病類風濕性關節(jié)炎：孕期90％可改善，分娩后6月可復發(fā)6.結締組織疾病類風濕性關節(jié)炎：1236.結締組織疾病SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：妊娠可加重，對母嬰不利。若合并腎炎高血壓，抗磷脂抗體陽性，既往妊娠死胎史者預后差對胎兒影響：反復流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎停育、胎死宮內(nèi)、FGR、宮內(nèi)缺氧、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陽性，則習慣性流產(chǎn)、死胎多。免疫物質(zhì)沉積在胎心傳導系統(tǒng)造成心動過緩、心率不齊、完全或不完全性傳導阻滯，也可造成先天性心臟畸形如：房室間隔缺損6.結締組織疾病SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：1246.結締組織疾病SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：對新生兒影響：免疫力低下，淋巴細胞減少，胸腺小，IgM、IgG低下骨髓抑制，腎上腺皮質(zhì)功能低下SSA、SSB抗體致先天性傳導阻滯，新生兒SLE，一歲左右消失心肌彈性纖維增生阻塞性黃疸，顱內(nèi)出血等，貧血，白細胞減少，血小板減少新生兒紅斑狼瘡皮損。面部、頭皮和上胸部出現(xiàn)紅色斑狀皮損，一歲內(nèi)消失，臍血抗核抗體可陽性6.結締組織疾病SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：1256.結締組織疾病強直性脊柱炎：妊娠可加重背痛，無危險硬皮癥：孕期可改善雷諾氏現(xiàn)象，但食道反流更重，肺炎可改善，腎受累、高血壓會更重，增加不良圍產(chǎn)結局干燥綜合癥：如SSA抗體陽性，則有可能出現(xiàn)新生兒狼瘡，生后一年可出現(xiàn)先天性傳導阻滯6.結締組織疾病強直性脊柱炎：1267.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）妊娠期血小板減少可見于：特發(fā)性血小板減少性紫癜（3.8％），妊娠期血小板減少（預后好，大約4－8％，特點為血小板在50－90×109/L，無血小板減少病史，無出血表現(xiàn),占73.6％），妊高癥血小板減少（21％），少見于DIC，血栓性血小板減少、HIV感染、藥物性血小板減少。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）為自身免疫性疾病，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，血小板被抗體過早破壞，約1－2‰。抗體包括IgA、IgM、IgG，IgG可通過胎盤，影響胎兒和新生兒。7.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）妊娠期血小板減少可見于：1277.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）癥狀：出血，斑點，傷口出血不止，牙鼻出血化驗室檢查：血小板<100×109/L，但無脾腫大，淋巴結疾病，找不到其他病因。血小板抗體陽性，但30％非免疫性血小板減少，抗體也為陽性。骨髓檢查正?；騼H有巨核細胞增多。7.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）癥狀：出血，斑點，傷口出1287.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）化驗室檢查：4）妊娠后血小板可進一步下降，如<50×109/L，可引起產(chǎn)后出血，其他部位甚至顱內(nèi)出血?？墒剐律鷥骸⑻貉“鍦p少，導致顱內(nèi)出血，胃腸道出血等。新生兒血小板下降，以2－5月最低，大約2周可恢復，剖宮產(chǎn)不能減少新生兒顱內(nèi)出血。7.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）化驗室檢查：1297.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）ITP治療藥物治療所致病率比疾病本身還多，治療目的是使血小板上升到20－30×109/L以上（出血的安全范圍）強的松:每日0.5－2mg/kg，3周內(nèi)70－90％有效丙種球蛋白:靜脈注射每日400mg/kg，一周5次，共3周，或每日1g/kg，共1周分娩時血小板要>50×109/L7.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）ITP治療藥物1308.癲癇孕前咨詢：了解病情，病程，治療評估妊娠與疾病的相互關系，對胎兒的影響孕前準備8.癲癇孕前咨詢：1318.癲癇癲癇如控制不好，可增加低氧，低血壓。腦皮質(zhì)及海馬回的損傷，造成新的癲癇病灶。癲癇本身可增加胎兒畸形率。癲癇組胎兒畸形率70‰，而對照組為30‰?？拱d癇藥物可增加胎兒畸形的幾率，因為藥物降低環(huán)氧化物脫氧酶活性，不能解毒。主要表現(xiàn)為：唇裂、先心病、顏面異常藥物用量大，血藥濃度高，畸形發(fā)生率高。聯(lián)合用藥比單一用藥致畸率高，兩種藥物為5.5%,三種為11％，四種為23％。除畸形外，抽搐發(fā)作時胎盤血流下降，導致宮內(nèi)缺氧，造成抽搐性疾病危險增高，如高熱驚厥。父方癲癇不增加下代異常。8.癲癇癲癇如控制不好，可增加低氧，低血壓。腦皮質(zhì)及海馬回的1328.癲癇孕前準備：如妊娠前2年不發(fā)作，可停藥，如病情未控制，則妊娠后不停藥。應用單一藥物，以卡馬西平較好，其致畸作用不肯定，但敏感個體可有以下畸形：顱面異常，斜向上的眼瞼裂，短鼻，內(nèi)庛，贅皮，肢體缺陷，遠端指趾甲發(fā)育不良，生長落后，精神障礙。8.癲癇孕前準備：1339.心理疾病孕前咨詢：病史，疾病的種類，用藥對妊娠的影響孕前準備如以前有產(chǎn)后抑郁癥，則50－70%再發(fā)。如有抑郁、經(jīng)前期緊張癥，則妊娠后抑郁癥增加。妊娠后停藥，激素水平波動，生活方式紊亂，不恰當?shù)漠a(chǎn)前保健及藥物成癮均增加疾病的復發(fā)。9.心理疾病孕前咨詢：1349.心理疾病治療藥物：鋰制劑可能增加胎兒危險性，被列為禁用藥，近來有爭議。抗焦慮、鎮(zhèn)靜藥大部分屬于D或X類藥物。但與胎兒大的缺陷無必然關系。如雙親中一個精神異常，子代12％發(fā)病，兩個均異常，則40％發(fā)病。孕前準備：病情穩(wěn)定，調(diào)整心態(tài)及藥物。9.心理疾病治療藥物：13510.血栓性疾病孕期比非孕期危險增加10％，年齡>35歲，危險增加2倍，抽煙、肥胖、口服避孕藥，家族史或既往有病史者為高危。10.血栓性疾病孕期比非孕期危險增加10％，年齡>35歲，危136