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拔牙手術知情同意書拔牙手術知情同意書拔牙手術知情同意書拔牙手術知情同意書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:拔牙手術知情同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。如因病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。姓名_______性別___年齡____職業(yè)_________籍貫________聯(lián)系電話住址__________________________1.有無拔牙史（有無）2.有無藥物及麻醉過敏史（有無）3.有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等）（有無）4.有無心臟病、高血壓、肝臟病、腎臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤等疾?。ㄓ袩o）5.是否處于月經期或妊娠期（是否）6.是否空腹（是否）7.是否急性炎癥期（是否）在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現（1）麻醉并發(fā)癥：暈厥、中毒、過敏反應，神經損傷等；(2)術中并發(fā)癥：牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或上牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷等；(3)術后并發(fā)癥：拔牙后出血、拔牙后感染、干槽癥等。如出現拔牙并發(fā)癥病員應積極主動配合醫(yī)生進行治療。同意拔牙病員_________經治醫(yī)生____________

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