左半肝切除課件

肝臟左半肝解剖與臨床手術(shù)應用肝臟左半肝解剖與臨床手術(shù)應用肝臟解剖學的進展

Glisson系統(tǒng)Couinaud分段肝臟解剖學的進展Glisson系統(tǒng)Couinaud分段膈面臟面肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面肝葉、肝段劃分法肝裂

大體標本解剖

解剖性肝切除術(shù)中定位技術(shù)肝臟表面的解剖標志

解剖性肝切除術(shù)中定位技術(shù)肝臟表面的解剖標志一級劃分：肝中界面由膽囊窩到下腔靜脈分開右、左半肝肝中靜脈三級結(jié)構(gòu)：半肝、區(qū)、段一級劃分：三級結(jié)構(gòu)：半肝、區(qū)、段左半肝切除課件解剖名稱Couinaud段手術(shù)名稱圖解（用紫色顯示有關(guān)區(qū)段）右半肝

或

右肝5至8段

（+/-1段）右半肝切除術(shù)

或

右肝切除術(shù)（表明+/-1段切除）左半肝或左肝2至4段（+/-1段）左半肝切除術(shù)

或

左肝切除術(shù)（表明+/-1段切除）解剖名稱Couinaud段手術(shù)名稱圖解（用紫色顯示有關(guān)區(qū)段）解剖名稱Couinaud段手術(shù)名稱圖解（用紫色顯示有關(guān)區(qū)段）右前區(qū)5，8段右前區(qū)

肝切除術(shù)右后區(qū)6，7段右后區(qū)

肝切除術(shù)左內(nèi)區(qū)4段左內(nèi)區(qū)

肝切除術(shù)左外區(qū)2，3段左外區(qū)切除右半肝加

左內(nèi)區(qū)4至8段

（+/-1段）右三區(qū)

肝切除術(shù)左半肝加

右前區(qū)2至5加8段（+/-1段）左三區(qū)

肝切除術(shù)解剖名稱Couinaud段手術(shù)名稱圖解（用紫色顯示有關(guān)區(qū)段）三級劃分：段界面肝左靜脈在2，3段界面中三級劃分：肝右半肝右后葉右后上段(段Ⅶ)尾狀葉(段Ⅰ)左外葉左內(nèi)葉（段Ⅳ）右前葉左外上段(段Ⅱ)左外下段(段Ⅲ)右前下段(段Ⅴ)右前上段(段Ⅷ)右后下段(段Ⅵ)左半肝Couinaud肝段(1954年)肝右半肝右后葉右后上段(段Ⅶ)尾狀葉(段Ⅰ)左外葉左內(nèi)葉（左半肝切除課件左半肝切除課件（三）肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面在肝的管道腐蝕標本上，可見葉與葉、段與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間的分界線。（三）肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面在肝的管道腐蝕標六、肝的分段肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間門靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維囊(Glisson囊)包繞門靜脈、肝動脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。六、肝的分段肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)走行于在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：左、右半肝五葉八段正中裂左葉間裂右葉間裂右段間裂左段間裂右后葉右前葉左內(nèi)葉左外葉尾狀葉Couinaud(1954年)在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈肝臟解剖在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：肝臟解剖在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門影像學下肝臟解剖的表現(xiàn)影像學下肝臟解剖的表現(xiàn)肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖術(shù)前評估和術(shù)前準備1、肝臟病灶范圍及性質(zhì)（定位定性）2、良性病變的分型、惡性病變的分期（分型分期）3、病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系（脈管關(guān)系）4、肝臟代償功能評估（功能代償）術(shù)前評估和術(shù)前準備術(shù)前評估的方法

預測術(shù)后肝功能恢復可能性明確病灶部位、范圍及其與重要血管、膽管的關(guān)系確定手術(shù)切除可行性及手術(shù)方案Child-pugh肝功分級慢性肝功能不全評分引哚青綠滯留率(ICGR15)測定肝病晚期Meld分級肝臟體積計算肝儲備功能評估影像學評估B超CTMRIDSASPET/CT三維重建術(shù)前評估的方法預測術(shù)后肝功能恢復可能性明確病灶部位、肝切除術(shù)的術(shù)前準備1、系統(tǒng)全身情況檢查及評估2、處理合并癥，糾正全身代謝及功能紊亂3、使肝功能達到最佳狀態(tài)4、醫(yī)生、患者及家屬的思想準備肝切除術(shù)的術(shù)前準備1、系統(tǒng)全身情況檢查及評估確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)及圍手術(shù)期處理對策

手術(shù)規(guī)劃根據(jù)病灶范圍和性質(zhì)，擬定肝切除范圍和手術(shù)方式評估預留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和代償功能根據(jù)脈管結(jié)構(gòu)設(shè)定肝實質(zhì)離斷平面

評估手術(shù)風險并制定對策

確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)及圍手術(shù)期處理對策手術(shù)規(guī)劃根據(jù)病灶范術(shù)中探查，確定手術(shù)方案合理選擇應用血流阻斷方法，降低中心靜脈壓（5cmH2O以下），減少術(shù)中出血根據(jù)具體情況顯露和解剖一、二、三肝門和一、二、三級肝門，防止重要血管損傷離斷肝實質(zhì)過程中精確解剖處理肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)

SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,etal.WorldJSurg,2005,29(11)手術(shù)操作

術(shù)中探查，確定手術(shù)方案手術(shù)操作手術(shù)操作—三個肝門的的解剖1、解剖和顯露第一、二、三肝門2、解剖和顯露第一肝門的第一、二、三級肝門3、解剖與顯露肝上下腔靜脈、肝后下腔靜脈和肝下下腔靜脈提高肝臟外科手術(shù)的精確性和安全性手術(shù)操作—三個肝門的的解剖1、解剖和顯露第一、二、三肝門肝血流阻斷方法1、肝門阻斷（Pringle法）2、全肝血流阻斷3、選擇性入肝血流阻斷技術(shù)（指僅阻斷那些供應計劃切除部分的肝臟血供）4、選擇性肝門阻斷(保留肝動脈的入肝血流阻斷)肝血流阻斷方法1、肝門阻斷（Pringle法）經(jīng)典肝實質(zhì)的離斷技術(shù)肝實質(zhì)離斷技術(shù)刀柄鈍性分離指壓法鉗夾離斷法Kelly氏鉗經(jīng)典肝實質(zhì)的離斷技術(shù)肝實質(zhì)離斷技術(shù)刀柄鈍性分離現(xiàn)代肝實質(zhì)離斷設(shè)備肝實質(zhì)離斷技術(shù)高頻電刀CUSATissuelink水刀激光刀現(xiàn)代肝實質(zhì)離斷設(shè)備肝實質(zhì)離斷技術(shù)高頻電刀切割閉合器的應用其他肝切除技術(shù)簡化了離斷肝實質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)的程序提高了腹腔鏡肝切除的安全性和可靠性HironoriKaneko,AmericanJournalofSurgery,2004切割閉合器的應用其他肝切除技術(shù)簡化了離斷肝實質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)其他肝切除技術(shù)其他肝切除技術(shù)左外葉切除術(shù)（S2+S3切除術(shù)）左外葉切除術(shù)（S2+S3切除術(shù)）CompanyLogo適應證肝腫瘤

.肝外傷

肝膿腫

.肝內(nèi)膽管結(jié)石

.膽道出血

肝包囊蟲病。

適應證

肝左外葉切除術(shù)

CompanyLo左外葉的游離1.沿著肝表面切斷鐮狀韌帶至肝靜脈根部附近。2.在接近肝實質(zhì)處用電刀切斷冠狀韌帶。3.結(jié)扎切斷左三角韌帶4.將左外葉抬起，對小網(wǎng)膜進行剝離。（圖2）左外葉的游離1.沿著肝表面切斷鐮狀韌帶至肝靜脈根部附近。門靜脈矢狀部的處理有橋狀肝實質(zhì)時，用電刀在中間切斷。沿矢狀部的左側(cè)切開漿膜，剝離肝實質(zhì)和臍部之間的疏松組織，露出走向左外葉的門靜脈分支P2、P3（圖3），結(jié)扎后切斷。然后顯露出深部的Glisson鞘內(nèi)的各動脈、膽管分支，分別結(jié)扎和切斷注意保留向S4及S1走行的血管。以上操作結(jié)束后左外葉的顏色會變暗。門靜脈矢狀部的處理有橋狀肝實質(zhì)時，用電刀在中間切斷。沿矢狀部肝離斷及肝左靜脈的處理肝離斷時采用Pringle法或半肝阻斷法，阻斷開始前靜注100mg氫化可的松，另外需減小潮氣量以降低靜脈壓。肝離斷使用鉗夾壓榨法，對剩余的脈管進行結(jié)扎、切斷。首先將左手食指沿著Arantius管插入，左手握住肝左外葉并向前上抬起能夠較好的減少出血。（如圖）肝離斷及肝左靜脈的處理肝離斷時采用Pringle法或半肝阻斷肝離斷及肝左靜脈的處理在肝左靜脈的根部上血管鉗，留有縫合的余地后將其切斷（此時肝左外葉的離斷完成）。肝左靜脈的斷端使用連續(xù)縫合進行處理。圖為左外葉被切除后肝離斷及肝左靜脈的處理在肝左靜脈的根部上血管鉗，留有縫合的余肝左靜脈走行的變異在結(jié)扎、離斷肝左靜脈過程中，應注意肝左靜脈走行的變異。特別要注意肝左靜脈主干可能位于鐮狀韌帶的左緣偏右。（圖5）肝左靜脈走行的變異在結(jié)扎、離斷肝左靜脈過程中，應注意肝左靜脈左半肝切除(S2-S4切除術(shù)）

左半肝切除(S2-S4切除術(shù)）CompanyLogo適應證肝腫瘤

.肝外傷

肝膿腫

.肝內(nèi)膽管結(jié)石

.膽道出血

肝包囊蟲病。

適應證

左半肝切除術(shù)

CompanyLoCompanyLogo

禁忌癥

(1)已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移者

(2)病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以上或浸及第一、二、三肝門者。

(3)病人有明顯黃疸、腹水或惡變質(zhì)者

(4)合并明顯肝硬化者

(5)合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴張，或門靜脈主干有癌栓形成者

(6)病人有嚴重出血傾向，凝血酶原時間低于５０％，用維生素Ｋ不能糾正者CompanyLo

肝切除入路方式1.經(jīng)前入路肝切除2.經(jīng)Glissonian鞘入路肝切除

肝切除入路方式前入路此入路一開始就進行離段肝實質(zhì)，此步驟通常采用Pringle法臨時阻斷門管三聯(lián)以及與降低中心靜脈壓技術(shù)相結(jié)合。在斷肝后可以在肝內(nèi)盡快分離阻斷Glissonian鞘內(nèi)的肝蒂結(jié)構(gòu)，控制血液的流入。邊斷肝，邊結(jié)扎離段肝內(nèi)血管，直至肝臟完全切除，然后再結(jié)扎離段肝靜脈的分支。接著再游離鐮狀韌帶、冠狀韌帶和三角韌帶，完成肝切除并去除標本。前入路此入路一開始就進行離段肝實質(zhì)，此步驟通常采用Pring經(jīng)Glissonian鞘入路此路一開始切開少量肝實質(zhì)，暴露肝內(nèi)Glissonian鞘，然后再鞘內(nèi)控制門管三聯(lián)，再進一步斷肝至肝臟分離，接著控制出肝的血流。肝臟游離可以在手術(shù)開始或者手術(shù)即將結(jié)束時進行。主要經(jīng)典的比如TakasakiGlissonian鞘入路。經(jīng)Glissonian鞘入路此路一開始切開少量肝實質(zhì)，暴露肝TakasakiGlissonian鞘入路Takasaki將肝臟分為三個部分：右段（相當于Couinaud6、7段）

中段（相當于Couinaud5、8段）左段（相當于Couinaud4、3、2段）（圖11-13）TakasakiGlissonian鞘入路TakasakiTakasakiGlissonian鞘入路進入肝臟Glissonian蒂的三個Takasaki肝段可以通過分離肝門部的肝實質(zhì)進行顯露。進一步解剖這些肝蒂至供應單個Couinaud肝段的肝蒂。因此，結(jié)扎離段相應肝段的肝蒂，我們可以進行任一Couinaud肝段切除或聯(lián)合肝段切除。隨后可以沿缺血肝段的分界線進行肝切除，到離斷出肝血流時手術(shù)即結(jié)束TakasakiGlissonian鞘入路進入肝臟GlisTakasakiGlissonian鞘入路A為環(huán)繞肝右靜脈的吊帶B為環(huán)繞肝左靜脈的吊帶C為環(huán)繞右后葉肝蒂（6、7段）的吊帶D為環(huán)繞左外區(qū)肝蒂（2、3段）的吊帶TakasakiGlissonian鞘入路A為環(huán)繞肝右靜脈肝門阻斷時間

Pringle手法

15-20分鐘，間隙3-5分鐘

術(shù)中防止擠壓減少轉(zhuǎn)移擴散機會肝門阻斷時間

Pringle手法

15-20分鐘，間隙3-5

肝切除范圍

左半肝切除術(shù)的范圍包括左內(nèi)葉及左外葉，一般多將尾狀葉左側(cè)保留，若左內(nèi)葉的惡性腫瘤侵犯肝門橫溝處，則應將尾狀葉左側(cè)切除肝切除范圍左半肝切除術(shù)的范圍包括左內(nèi)葉及左外葉，左半肝切除左半肝切除

肝門處理

1.首先膽囊動脈、膽囊管，將膽囊從Rex-Cantlie線右側(cè)的膽囊床開始游離。2.在膽囊管的高度將肝總管游離牽起。將肝總管向右側(cè)牽引，在肝十二指腸韌帶左緣剝離出肝左動脈。沿肝左動脈向上、向下剝離，在確定肝右、肝中動脈后切斷肝左動脈。（圖1）肝門處理1.首先膽囊動脈、膽囊管，將膽囊從Rex-

肝門處理

3.分離出門靜脈左、右分叉部。在門靜脈左支和周圍結(jié)締組織之間朝向深部分離，注意保護尾狀葉支。4.將左支完全分離出來后，切斷門靜脈左支，左右半肝的分界線很快就清楚地顯現(xiàn)出來了。（圖2）5.在門靜脈左支的上緣分離出左肝管，在距分叉部1cm左右的左側(cè)結(jié)扎、切斷，進一步分離左半肝的Glisson鞘和肝實質(zhì)的連接。肝門處理3.分離出門靜脈左、右分叉部。在門靜脈左膽管的變異在離斷左肝管的過程中應警惕肝內(nèi)膽管匯合方式走行方式的變異。主要變異有：1、走行于門靜脈右支下方的右后支（南回轉(zhuǎn)）2、走行于門靜脈左支矢狀部下方的S3支3、走行于門靜脈左支橫部前下方的S1支(圖1）膽管的變異在離斷左肝管的過程中應警惕肝內(nèi)膽管匯合方式走行方式肝動脈走行的變異在離斷肝左動脈的過程中應警惕肝動脈走行方式的變異。主要有：一、走行于門靜脈左支矢狀部右上方的肝左動脈。二、走行于門靜脈右支頭側(cè)的右后支。在決定左半肝切除手術(shù)方式時，這些變異是十分重要的。圖2肝動脈走行的變異在離斷肝左動脈的過程中應警惕肝動脈走行方式的

肝臟的游離

1.在肝后下腔靜脈的上緣充分分離三支肝靜脈的匯入部。向足側(cè)牽引左外葉，充分顯露右冠狀韌帶和三角韌帶后切斷。2.在肝左靜脈的前面和肝中靜脈之間進一步向肝實質(zhì)內(nèi)進行分離，然后在肝靜脈的附著部切斷Arantius管，這樣就能最大限度地顯露出肝左靜脈的根部。肝臟的游離1.在肝后下腔靜脈的上緣充肝臟的游離3.切開小網(wǎng)膜后，顯露尾狀葉的Spiegel部4.切開Spiegel部下腔靜脈之間的韌帶，并將Spiegel部從下腔靜脈上分離下來。切斷左側(cè)的下腔靜脈韌帶后，從下向上順次結(jié)扎、切斷肝短靜脈肝臟的游離3.切開小網(wǎng)膜后，顯露尾狀葉的Spiegel部

肝臟的離斷

離斷面是由肝表面在阻斷血流后形成的分界線、肝中靜脈的左緣和下腔靜脈的中央線構(gòu)成的平面。在肝離斷之前，要完全切斷門靜脈左支末梢側(cè)端左后方的結(jié)締組織，進一步顯露出Spiegel部的前面。沿尾狀葉上出現(xiàn)的分界線離斷左、右尾狀葉。（圖5）肝臟的離斷離斷面是由肝表面在阻斷血流后形成的分界

解剖性肝切除的順序

1.從肝下緣的膈面和膽囊床開始

2.切開肝中靜脈的腹側(cè)肝組織3.于肝門部結(jié)扎、切斷左肝管，解剖出肝中靜脈左側(cè)壁并繼續(xù)向頭側(cè)方向離斷。

4.向著下腔靜脈切開肝中靜脈背側(cè)的肝實質(zhì)。

5.解剖到達頭側(cè)的肝中、肝左靜脈的匯合部。

6.最后結(jié)扎、切斷肝左靜脈。（圖6）

解剖性肝切除的順序左半肝切除課件肝切除解剖第一肝門肝切除解剖第一肝門肝切除解剖第二及第三肝門肝切除解剖第二及第三肝門肝切除精確定位肝中靜脈肝切除精確定位肝中靜脈肝切除精確定位肝切緣肝切除精確定位肝切緣肝切除切緣肝切除切緣左半肝切除后肝斷面中肝靜脈清晰可見左半肝切除后肝斷面中肝靜脈清晰可見小結(jié)

左半肝切除是肝臟外科手術(shù)“試金石”。脈管處理、肝臟的游離是基本的手技，肝離段平面是簡單的平面。若手術(shù)很熟練，則能在離段面能顯露出肝中靜脈全長。如果通過這種最普通的手術(shù)掌握肝臟外科的基本手技，就能很有效率地進行下一個階段的術(shù)式。小結(jié)左半肝切除是肝臟外科手術(shù)“試金石”。脈管處理、肝臟的游離謝謝ThankYou!謝謝ThankYou!肝臟左半肝解剖與臨床手術(shù)應用肝臟左半肝解剖與臨床手術(shù)應用肝臟解剖學的進展

Glisson系統(tǒng)Couinaud分段肝臟解剖學的進展Glisson系統(tǒng)Couinaud分段膈面臟面肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面肝葉、肝段劃分法肝裂

大體標本解剖

解剖性肝切除術(shù)中定位技術(shù)肝臟表面的解剖標志

解剖性肝切除術(shù)中定位技術(shù)肝臟表面的解剖標志一級劃分：肝中界面由膽囊窩到下腔靜脈分開右、左半肝肝中靜脈三級結(jié)構(gòu)：半肝、區(qū)、段一級劃分：三級結(jié)構(gòu)：半肝、區(qū)、段左半肝切除課件解剖名稱Couinaud段手術(shù)名稱圖解（用紫色顯示有關(guān)區(qū)段）右半肝

或

右肝5至8段

（+/-1段）右半肝切除術(shù)

或

右肝切除術(shù)（表明+/-1段切除）左半肝或左肝2至4段（+/-1段）左半肝切除術(shù)

或

左肝切除術(shù)（表明+/-1段切除）解剖名稱Couinaud段手術(shù)名稱圖解（用紫色顯示有關(guān)區(qū)段）解剖名稱Couinaud段手術(shù)名稱圖解（用紫色顯示有關(guān)區(qū)段）右前區(qū)5，8段右前區(qū)

肝切除術(shù)右后區(qū)6，7段右后區(qū)

肝切除術(shù)左內(nèi)區(qū)4段左內(nèi)區(qū)

肝切除術(shù)左外區(qū)2，3段左外區(qū)切除右半肝加

左內(nèi)區(qū)4至8段

（+/-1段）右三區(qū)

肝切除術(shù)左半肝加

右前區(qū)2至5加8段（+/-1段）左三區(qū)

肝切除術(shù)解剖名稱Couinaud段手術(shù)名稱圖解（用紫色顯示有關(guān)區(qū)段）三級劃分：段界面肝左靜脈在2，3段界面中三級劃分：肝右半肝右后葉右后上段(段Ⅶ)尾狀葉(段Ⅰ)左外葉左內(nèi)葉（段Ⅳ）右前葉左外上段(段Ⅱ)左外下段(段Ⅲ)右前下段(段Ⅴ)右前上段(段Ⅷ)右后下段(段Ⅵ)左半肝Couinaud肝段(1954年)肝右半肝右后葉右后上段(段Ⅶ)尾狀葉(段Ⅰ)左外葉左內(nèi)葉（左半肝切除課件左半肝切除課件（三）肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面在肝的管道腐蝕標本上，可見葉與葉、段與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間的分界線。（三）肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面在肝的管道腐蝕標六、肝的分段肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間門靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維囊(Glisson囊)包繞門靜脈、肝動脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。六、肝的分段肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)走行于在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：左、右半肝五葉八段正中裂左葉間裂右葉間裂右段間裂左段間裂右后葉右前葉左內(nèi)葉左外葉尾狀葉Couinaud(1954年)在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈肝臟解剖在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：肝臟解剖在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門影像學下肝臟解剖的表現(xiàn)影像學下肝臟解剖的表現(xiàn)肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖術(shù)前評估和術(shù)前準備1、肝臟病灶范圍及性質(zhì)（定位定性）2、良性病變的分型、惡性病變的分期（分型分期）3、病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系（脈管關(guān)系）4、肝臟代償功能評估（功能代償）術(shù)前評估和術(shù)前準備術(shù)前評估的方法

預測術(shù)后肝功能恢復可能性明確病灶部位、范圍及其與重要血管、膽管的關(guān)系確定手術(shù)切除可行性及手術(shù)方案Child-pugh肝功分級慢性肝功能不全評分引哚青綠滯留率(ICGR15)測定肝病晚期Meld分級肝臟體積計算肝儲備功能評估影像學評估B超CTMRIDSASPET/CT三維重建術(shù)前評估的方法預測術(shù)后肝功能恢復可能性明確病灶部位、肝切除術(shù)的術(shù)前準備1、系統(tǒng)全身情況檢查及評估2、處理合并癥，糾正全身代謝及功能紊亂3、使肝功能達到最佳狀態(tài)4、醫(yī)生、患者及家屬的思想準備肝切除術(shù)的術(shù)前準備1、系統(tǒng)全身情況檢查及評估確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)及圍手術(shù)期處理對策

手術(shù)規(guī)劃根據(jù)病灶范圍和性質(zhì)，擬定肝切除范圍和手術(shù)方式評估預留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和代償功能根據(jù)脈管結(jié)構(gòu)設(shè)定肝實質(zhì)離斷平面

評估手術(shù)風險并制定對策

確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)及圍手術(shù)期處理對策手術(shù)規(guī)劃根據(jù)病灶范術(shù)中探查，確定手術(shù)方案合理選擇應用血流阻斷方法，降低中心靜脈壓（5cmH2O以下），減少術(shù)中出血根據(jù)具體情況顯露和解剖一、二、三肝門和一、二、三級肝門，防止重要血管損傷離斷肝實質(zhì)過程中精確解剖處理肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)

SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,etal.WorldJSurg,2005,29(11)手術(shù)操作

術(shù)中探查，確定手術(shù)方案手術(shù)操作手術(shù)操作—三個肝門的的解剖1、解剖和顯露第一、二、三肝門2、解剖和顯露第一肝門的第一、二、三級肝門3、解剖與顯露肝上下腔靜脈、肝后下腔靜脈和肝下下腔靜脈提高肝臟外科手術(shù)的精確性和安全性手術(shù)操作—三個肝門的的解剖1、解剖和顯露第一、二、三肝門肝血流阻斷方法1、肝門阻斷（Pringle法）2、全肝血流阻斷3、選擇性入肝血流阻斷技術(shù)（指僅阻斷那些供應計劃切除部分的肝臟血供）4、選擇性肝門阻斷(保留肝動脈的入肝血流阻斷)肝血流阻斷方法1、肝門阻斷（Pringle法）經(jīng)典肝實質(zhì)的離斷技術(shù)肝實質(zhì)離斷技術(shù)刀柄鈍性分離指壓法鉗夾離斷法Kelly氏鉗經(jīng)典肝實質(zhì)的離斷技術(shù)肝實質(zhì)離斷技術(shù)刀柄鈍性分離現(xiàn)代肝實質(zhì)離斷設(shè)備肝實質(zhì)離斷技術(shù)高頻電刀CUSATissuelink水刀激光刀現(xiàn)代肝實質(zhì)離斷設(shè)備肝實質(zhì)離斷技術(shù)高頻電刀切割閉合器的應用其他肝切除技術(shù)簡化了離斷肝實質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)的程序提高了腹腔鏡肝切除的安全性和可靠性HironoriKaneko,AmericanJournalofSurgery,2004切割閉合器的應用其他肝切除技術(shù)簡化了離斷肝實質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)其他肝切除技術(shù)其他肝切除技術(shù)左外葉切除術(shù)（S2+S3切除術(shù)）左外葉切除術(shù)（S2+S3切除術(shù)）CompanyLogo適應證肝腫瘤

.肝外傷

肝膿腫

.肝內(nèi)膽管結(jié)石

.膽道出血

肝包囊蟲病。

適應證

肝左外葉切除術(shù)

CompanyLo左外葉的游離1.沿著肝表面切斷鐮狀韌帶至肝靜脈根部附近。2.在接近肝實質(zhì)處用電刀切斷冠狀韌帶。3.結(jié)扎切斷左三角韌帶4.將左外葉抬起，對小網(wǎng)膜進行剝離。（圖2）左外葉的游離1.沿著肝表面切斷鐮狀韌帶至肝靜脈根部附近。門靜脈矢狀部的處理有橋狀肝實質(zhì)時，用電刀在中間切斷。沿矢狀部的左側(cè)切開漿膜，剝離肝實質(zhì)和臍部之間的疏松組織，露出走向左外葉的門靜脈分支P2、P3（圖3），結(jié)扎后切斷。然后顯露出深部的Glisson鞘內(nèi)的各動脈、膽管分支，分別結(jié)扎和切斷注意保留向S4及S1走行的血管。以上操作結(jié)束后左外葉的顏色會變暗。門靜脈矢狀部的處理有橋狀肝實質(zhì)時，用電刀在中間切斷。沿矢狀部肝離斷及肝左靜脈的處理肝離斷時采用Pringle法或半肝阻斷法，阻斷開始前靜注100mg氫化可的松，另外需減小潮氣量以降低靜脈壓。肝離斷使用鉗夾壓榨法，對剩余的脈管進行結(jié)扎、切斷。首先將左手食指沿著Arantius管插入，左手握住肝左外葉并向前上抬起能夠較好的減少出血。（如圖）肝離斷及肝左靜脈的處理肝離斷時采用Pringle法或半肝阻斷肝離斷及肝左靜脈的處理在肝左靜脈的根部上血管鉗，留有縫合的余地后將其切斷（此時肝左外葉的離斷完成）。肝左靜脈的斷端使用連續(xù)縫合進行處理。圖為左外葉被切除后肝離斷及肝左靜脈的處理在肝左靜脈的根部上血管鉗，留有縫合的余肝左靜脈走行的變異在結(jié)扎、離斷肝左靜脈過程中，應注意肝左靜脈走行的變異。特別要注意肝左靜脈主干可能位于鐮狀韌帶的左緣偏右。（圖5）肝左靜脈走行的變異在結(jié)扎、離斷肝左靜脈過程中，應注意肝左靜脈左半肝切除(S2-S4切除術(shù)）

左半肝切除(S2-S4切除術(shù)）CompanyLogo適應證肝腫瘤

.肝外傷

肝膿腫

.肝內(nèi)膽管結(jié)石

.膽道出血

肝包囊蟲病。

適應證

左半肝切除術(shù)

CompanyLoCompanyLogo

禁忌癥

(1)已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移者

(2)病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以上或浸及第一、二、三肝門者。

(3)病人有明顯黃疸、腹水或惡變質(zhì)者

(4)合并明顯肝硬化者

(5)合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴張，或門靜脈主干有癌栓形成者

(6)病人有嚴重出血傾向，凝血酶原時間低于５０％，用維生素Ｋ不能糾正者CompanyLo

肝切除入路方式1.經(jīng)前入路肝切除2.經(jīng)Glissonian鞘入路肝切除

肝切除入路方式前入路此入路一開始就進行離段肝實質(zhì)，此步驟通常采用Pringle法臨時阻斷門管三聯(lián)以及與降低中心靜脈壓技術(shù)相結(jié)合。在斷肝后可以在肝內(nèi)盡快分離阻斷Glissonian鞘內(nèi)的肝蒂結(jié)構(gòu)，控制血液的流入。邊斷肝，邊結(jié)扎離段肝內(nèi)血管，直至肝臟完全切除，然后再結(jié)扎離段肝靜脈的分支。接著再游離鐮狀韌帶、冠狀韌帶和三角韌帶，完成肝切除并去除標本。前入路此入路一開始就進行離段肝實質(zhì)，此步驟通常采用Pring經(jīng)Glissonian鞘入路此路一開始切開少量肝實質(zhì)，暴露肝內(nèi)Glissonian鞘，然后再鞘內(nèi)控制門管三聯(lián)，再進一步斷肝至肝臟分離，接著控制出肝的血流。肝臟游離可以在手術(shù)開始或者手術(shù)即將結(jié)束時進行。主要經(jīng)典的比如TakasakiGlissonian鞘入路。經(jīng)Glissonian鞘入路此路一開始切開少量肝實質(zhì)，暴露肝TakasakiGlissonian鞘入路Takasaki將肝臟分為三個部分：右段（相當于Couinaud6、7段）

中段（相當于Couinaud5、8段）左段（相當于Couinaud4、3、2段）（圖11-13）TakasakiGlissonian鞘入路TakasakiTakasakiGlissonian鞘入路進入肝臟Glissonian蒂的三個Takasaki肝段可以通過分離肝門部的肝實質(zhì)進行顯露。進一步解剖這些肝蒂至供應單個Couinaud肝段的肝蒂。因此，結(jié)扎離段相應肝段的肝蒂，我們可以進行任一Couinaud肝段切除或聯(lián)合肝段切除。隨后可以沿缺血肝段的分界線進行肝切除，到離斷出肝血流時手術(shù)即結(jié)束TakasakiGlissonian鞘入路進入肝臟GlisTakasakiGlissonian鞘入路A為環(huán)繞肝右靜脈的吊帶B為環(huán)繞肝左靜脈的吊帶C為環(huán)繞右后葉肝蒂（6、7段）的吊帶D為環(huán)繞左外區(qū)肝蒂（2、3段）的吊帶TakasakiGlissonian鞘入路A為環(huán)繞肝右靜脈肝門阻斷時間

Pringle手法

15-20分鐘，間隙3-5分鐘

術(shù)中防止擠壓減少轉(zhuǎn)移擴散機會肝門阻斷時間

Pringle手法

15-20分鐘，間隙3-5

肝切除范圍

左半肝切除術(shù)的范圍包括左內(nèi)葉及左外葉，一般多將尾狀葉左側(cè)保留，若左內(nèi)葉的惡性腫瘤侵犯肝門橫溝處，則應將尾狀葉左側(cè)切除肝切除范圍左半肝切除術(shù)的范圍包括左內(nèi)葉及左外葉，左半肝切除左半肝切除

肝門處理

1.首先膽囊動脈、膽囊管，將膽囊從Rex-Cantlie線右側(cè)的膽囊床開始游離。2.在膽囊管的高度將肝總管游離牽起。將肝總管向右側(cè)牽引，在肝十二指腸韌帶左緣剝離出肝左動脈。沿肝左動脈向上、向下剝離，在確定肝右、肝中動脈后切斷肝左動脈。（圖1）肝門處理1.首先膽囊動脈、膽囊管，將膽囊從Rex-

肝門處理

3.分離出門靜脈左、右分叉部。在門靜脈左支和周圍結(jié)締組織之間朝向深部分離，注意保護尾狀葉支。4.將左支完全分離出來后，切斷門靜脈左支，左右半肝的分界線很快就清楚地顯現(xiàn)出來了。（圖2）5.在門靜脈左支的上緣分離出左肝管，在距分叉部1cm左右的左側(cè)結(jié)扎、切斷，進一步分離左半肝的Glisson鞘和肝實質(zhì)的連接。肝門處理3.分離出門靜脈左、右分叉部。在門靜脈左膽管的變異在離斷左肝管的過程