石大內(nèi)科學(xué)課件02呼吸系統(tǒng)疾病-12氣胸

氣胸

(Pneumothorax)

定義

胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）；

胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。

分類

1、醫(yī)源性氣胸：由診斷操作所致。 2、外傷性氣胸：由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱為外傷性氣胸。 3、自發(fā)性氣胸：肺組織及臟層胸膜破裂，或肺大皰破裂，空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。本型氣胸最多見。

發(fā)病機(jī)制1、肺泡與胸膜腔產(chǎn)生破口；2、胸壁與胸膜腔產(chǎn)生破口；3、胸腔內(nèi)有微生物產(chǎn)氣。氣胸時(shí)，肺受壓迫，通氣受影響；嚴(yán)重時(shí)心受壓，回心血量減少，甚至縱隔移位，循環(huán)衰竭，或窒息死亡。

病因

1、各種原因形成的肺氣腫、肺大皰破裂：

非特異性炎癥瘢痕或彈力纖維先天發(fā)育不良，形成胸膜下肺大皰，多在肺尖部，一旦破裂所形成氣胸，稱為特發(fā)性氣胸，多見于瘦高體型的男性青壯年。

2、肺實(shí)質(zhì)性疾病侵犯破壞了臟層胸膜：

肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾患、肺癌，肺膿腫、塵肺等，破壞胸膜。

病因

3、月經(jīng)性氣胸：有時(shí)胸膜上具有異位子宮內(nèi)膜，在月經(jīng)期可以破裂而發(fā)生氣胸。

航空、潛水作業(yè)而無適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境，以及持續(xù)正壓人工呼吸加壓過高等，均可發(fā)生氣胸。

4、自發(fā)性氣胸：以繼發(fā)于慢性阻塞性肺病和肺結(jié)核最為常見，其次是特發(fā)性氣胸。

誘因

抬舉重物、咳嗽、噴嚏、屏氣或高喊大笑等常為氣胸的誘因。人在咳嗽之前一瞬間，吸入的空氣要比正常呼吸時(shí)大五倍多，從而使肺部受到的壓力增加了20倍。

臨床類型

閉合性（單純性）氣胸

胸膜破裂口較小，破口能自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔；

胸膜腔內(nèi)壓力可以是正壓或負(fù)壓；

抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，肺逐漸復(fù)張。

臨床類型

張力性（高壓性）氣胸

胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口排出體外；

胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀；

抽氣后胸膜腔內(nèi)壓力下降，但又迅速復(fù)升。

臨床類型

交通性（開放性）氣胸

因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。 患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。

臨床表現(xiàn)

氣胸主要對(duì)呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生影響。癥狀輕重與肺基礎(chǔ)疾病、肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力有關(guān)。嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時(shí)，氣急、胸悶等癥狀有時(shí)不易覺察。

臨床表現(xiàn)

胸痛：突然一側(cè)胸痛，伴有氣急等。

氣急：憋氣、呼吸困難、咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)，積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。氣急程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。

臨床表現(xiàn)

呼吸、循環(huán)衰竭：張力性氣胸由于胸腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識(shí)不清。

失血性休克：血?dú)庑厝绻а^多，血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。

臨床表現(xiàn)

強(qiáng)迫體位：如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。

氣管多移向健側(cè)，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降。有液氣胸時(shí)，則可聞及胸內(nèi)振水聲。

臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，將自發(fā)性氣胸分兩類：

穩(wěn)定型：呼吸頻率＜24次/分，心率60~120次/分，血壓正常，呼吸室內(nèi)空氣SaO2＞為90％，兩次呼吸間說話成句。否則，為不穩(wěn)定型。

X線檢查

是診斷氣胸的重要方法，可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內(nèi)有無病變以及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等。

表現(xiàn)：氣胸線以外透亮度增高，無肺紋理。大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。

氣胸量估計(jì)

側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm，為大量氣胸；側(cè)胸壁與肺邊緣的距離<2cm，為小量氣胸；

肺尖線至胸腔頂部距離≥3cm，為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。皮下氣腫液氣胸氣胸液氣胸胸膜增厚、粘連、鈣化

診斷

突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診依據(jù)。

在無條件或病情危重不允許作X線檢查時(shí)，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明顯處試穿、抽氣、測(cè)壓，若為正壓且抽出氣體，說明有氣胸存在。

鑒別診斷

支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫

有氣急和呼吸困難，但肺氣腫呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史；

注意哮喘和肺氣腫病人呼吸困難突然加重且有胸痛，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能；

X線檢查可以作出鑒別。

鑒別診斷

急性心肌梗塞

可有急起胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等病史，無氣胸體征，心電圖和X線胸透有助于診斷。

鑒別診斷

肺大皰

先天發(fā)育形成或因支氣管內(nèi)活瓣阻塞而形成張力性囊腔或巨型空腔；

起病緩慢，氣急不劇烈；

從不同角度透視，為圓形或卵圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)線狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物；

肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角和心膈角，

肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無顯著改變。

肺大泡肺血栓栓塞癥

有長期臥床、骨折等病史，胸通、呼吸困難、咯血等，體檢和影象可鑒別。

治療

原則：消除病因，促進(jìn)肺復(fù)張，減少復(fù)發(fā)。

方法；保守治療，減壓、胸腔鏡或手術(shù)治療。

保守治療

閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20％時(shí)，氣體可在2－3周內(nèi)自行吸收；嚴(yán)格臥床休息；酌情鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；

40%以下濃度吸氧。

排氣療法

閉合性氣胸

氣量>20%時(shí)，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L，直至肺大部分復(fù)張，余下積氣任其自行吸收。

排氣療法

高壓性氣胸

緊急時(shí)：

將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔；

用大注射器接連三路開關(guān)抽氣；

或者經(jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流；

亦可用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入氣胸腔作臨時(shí)簡(jiǎn)易排氣，高壓氣體從小裂縫排出，待胸腔內(nèi)壓減至負(fù)壓時(shí)，套囊即行塌陷，小裂縫關(guān)閉，外間空氣不能進(jìn)入胸膜腔。

排氣療法

高壓性氣胸

為了有效地持續(xù)排氣，通常安裝胸腔閉式水封瓶引流；

插管部位；一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4－5肋間?；蛟赬線透視下選擇適當(dāng)部位；

方法：局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口，用套管針穿刺進(jìn)入胸膜腔，拔去針蕊，通過套管將滅菌膠管插入胸腔。一般專用引流管。

或在切開皮膚后，經(jīng)鈍性分離肋間組織達(dá)胸膜，再穿破胸膜將導(dǎo)管直接送入胸膜腔內(nèi)，導(dǎo)管固定后，另端置于水封瓶的水面下1－2cm（圖2－14－1），使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1-2cmH2O以下，若胸腔內(nèi)積氣超過此正壓，氣體便會(huì)通過導(dǎo)管從水面逸出。

未見繼續(xù)冒出氣泡1-2天后，病人并不感氣急，經(jīng)透視或攝片見肺已全部復(fù)張時(shí)，可以拔除導(dǎo)管。有時(shí)雖見氣泡冒出水面，但病人氣急未能緩解，可能是由于導(dǎo)管不夠通暢，或部分滑出胸膜腔，如果導(dǎo)管阻塞，則應(yīng)更換。

圖2－14－1水封瓶閉式引流裝置。

若水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透視見肺臟持久不能復(fù)張，可選胸壁另處插管，或在原先通暢的引流管端加用負(fù)壓吸引閉式引流裝置（圖2－14－2）。由于吸引機(jī)可能形成負(fù)壓過大，用調(diào)壓瓶可使負(fù)壓不超過－8至－12scmH2O，如果負(fù)壓超過此限，則室內(nèi)空氣即由壓力調(diào)節(jié)管進(jìn)入調(diào)壓瓶，因此病人胸腔所承受的吸引負(fù)壓不會(huì)比－8至－12cmH2O更大，以免過大的負(fù)壓吸引對(duì)肺造成損傷。

圖2－14－2負(fù)壓吸引水瓶裝置

使用閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)開動(dòng)吸引機(jī)，但如12小時(shí)以上肺仍不復(fù)張時(shí)，應(yīng)查找原因。若無氣泡冒出，肺已完全復(fù)張，可夾注引流管，停止負(fù)壓吸引，觀察2－3天，如果透視證明氣胸未再復(fù)發(fā)，便可拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋手術(shù)切口，以免外界空氣進(jìn)入。

水封瓶要放在低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔，在用各式插管引流排氣過程中注意嚴(yán)格消毒，以免發(fā)生感染。

排氣療法

交通性氣胸

積氣量小且無明顯呼吸困難者，在臥床休息并限制活動(dòng)；

部分安裝水封瓶引流后，有時(shí)胸膜破口可能自行封閉而轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸；

癥狀重者，可試用負(fù)壓吸引；

若破口較大，或者因胸膜粘連牽扯而持續(xù)開啟，病人癥狀明顯，單純排氣措施不能奏效者，可經(jīng)胸腔鏡行粘連烙斷術(shù)，或開胸修補(bǔ)破口，必要時(shí)作受累肺臟作葉或肺段切除。

并發(fā)癥及其處理

復(fù)發(fā)性氣胸

能耐受手術(shù)者作胸膜修補(bǔ)術(shù)；

不能耐受剖胸手術(shù)者，可考慮胸膜粘連療法；

粘連劑有：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50％葡萄糖；

方法：先注入適當(dāng)利多卡因，15－20分鐘后用引流管注入粘連劑（四環(huán)素粉劑0.5-1g用生理鹽水100ml），觀察24小時(shí)，必要時(shí)可重復(fù)注藥，觀察2－3天，經(jīng)透視或攝片證實(shí)氣胸治愈，可拔除引流管。

并發(fā)癥及其處