石大內(nèi)科學(xué)課件03循環(huán)系統(tǒng)疾病-7心瓣膜病

心瓣膜病

valvularheartdisease概念：

是由于炎癥，粘液樣變性，退行性改變，先天性畸形，缺血性壞死，創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。

二尖瓣最常受累，其次是主動(dòng)脈瓣

二尖瓣狹窄(mitral

stenosis)1、病因風(fēng)濕性瓣膜病仍占首位；反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽炎；2/3為女性；單純二尖瓣狹窄占25%，二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全占40%少見病因：先天性畸形結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡心內(nèi)膜炎2、病理二尖瓣狹窄，瓣膜粘連，腱索攣縮。二尖瓣狹窄，瓣膜粘連，瓣膜粘連贅生物形成、瓣膜粘連贅生物瓣膜粘連贅生物二尖瓣贅生物正常二尖瓣口面積為4-6cm2面積>1.5cm2：輕度狹窄面積1-1.5cm2：中度狹窄面積<1.0cm2:重度狹窄

當(dāng)嚴(yán)重狹窄時(shí)，左房壓高達(dá)25mmHg才能使血液通過狹窄的瓣口以維持左室的正常心排血量。

(正常左房平均壓4-8mmHg)

3、病理生理病理生理：

a二尖瓣狹窄對左房壓和心排血量的影響；

b左房壓升高對肺循環(huán)和呼吸的影響；

c肺動(dòng)脈壓升高對右室的影響。4.臨床表現(xiàn)：

一般在二尖瓣中度狹窄時(shí)方有明顯癥狀①呼吸困難;②咯血（1）大咯血（2）血性痰或帶血絲痰（3）大量粉紅色泡沫痰（4）肺梗塞伴咯血。

③咳嗽

④聲嘶體征：1)二尖瓣狹窄的心臟體征：（1）心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@；（2）第一心音改變，開瓣音；

(3）心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音：不傳導(dǎo)，局限，?？捎|及震顫；肺動(dòng)脈壓升高和右室擴(kuò)大的體征：有心前區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，p2亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)SM和GrahamSteel雜音。并發(fā)癥:

a心房顫動(dòng)：>50%，使左心室充盈減少20%左右

b急性肺水腫

c血栓栓塞：20%，2/3為腦栓塞d右室衰竭：為晚期并發(fā)癥e感染性心內(nèi)膜炎：少見f肺部感染房顫腦栓塞梨型心（左房右室大）診斷：

1.診斷依據(jù):臨床表現(xiàn)：心尖區(qū)的隆隆樣舒張期雜音

X線檢查:左房右室增大；肺動(dòng)脈段膨??；肺淤血；KerleyB線心電圖：二尖瓣P(guān)波；右室肥厚；房顫超聲心動(dòng)圖：確診二尖瓣狹窄左前斜位左房壓跡圖注：M型超聲示二尖瓣狹窄時(shí)二尖瓣活動(dòng)曲線。左心房增大，二尖瓣前葉呈“城墻樣”改變，EF斜率下降。

圖注：二維超聲左室短軸切面示二尖瓣明顯增厚，交界粘連，瓣口開放減少二尖瓣水平短軸切面可見二尖瓣前后交界明顯粘連，往往前交界粘連和鈣化程度較后交界明顯。魚唇樣改變左房血栓圖注：二維超聲心尖兩腔心切面示二尖瓣狹窄二尖瓣后葉較僵硬，舒張期活動(dòng)明顯受限。

（一）一般治療：

預(yù)放風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),用芐星青霉素120萬u，每4周一次肌注。（二）大咯血時(shí)的處理：坐位，鎮(zhèn)靜，利尿，擴(kuò)靜脈制劑。

（三）急性肺水腫的處理：基本同急性左心衰的處理，但避免用擴(kuò)動(dòng)脈藥物，快速房顫時(shí)可用西地蘭。

治療(四).心房顫動(dòng)的處理

1.急性發(fā)作伴快心室率（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，西地蘭，β阻滯劑，CCB，以后行轉(zhuǎn)復(fù)，電轉(zhuǎn)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)（心律平，索他洛爾，胺碘酮，奎尼?。＃?）情況緊急時(shí)電轉(zhuǎn)，無效則控制心率2.慢性房顫（1）電轉(zhuǎn)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)（2）不宜轉(zhuǎn)復(fù)者，藥物控制心室率。（3）抗凝或抗血小板治療。(五).抗凝治療;(六).右室衰竭的處理：限鹽，強(qiáng)心，利尿。(七).機(jī)械性緩解二尖瓣梗阻:

經(jīng)皮球囊二尖辦成形術(shù)外科手術(shù)人工瓣膜置換術(shù)，閉式分離術(shù)，直式分離術(shù)。人工二尖瓣二尖瓣關(guān)閉不全

mitralincompetence病因:

A風(fēng)心病;B二尖瓣脫垂;C冠心病;D腱索斷裂;E二尖瓣環(huán)及環(huán)下部鈣化F感染心內(nèi)膜炎;G左室顯著擴(kuò)大;H其它少見原因.

圖注：二維超聲示二尖瓣瓣體脫垂同上切面觀，收縮期脫垂的瓣體向左房方向活動(dòng)增大，超過房室瓣環(huán)水平線，脫入左房，在左房內(nèi)可見脫垂的瓣體回聲。

圖注：圖注：二維超聲示二尖瓣葉增厚，并閉時(shí)瓣葉對合不攏伴有左心室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，左心室增大。圖注：二維超聲示二尖瓣前葉腱索斷裂左室長軸或心尖四腔心切面顯示，受損的瓣葉、瓣尖活動(dòng)度增大，沿期瓣環(huán)附著點(diǎn)作180°或更大弧度的“揮鞭樣”運(yùn)動(dòng)。

圖注：心尖四腔心切面采色多普勒血流顯示二尖瓣血流頻譜，收縮期經(jīng)二尖瓣口至左房側(cè)以藍(lán)色為主的返流束。病理生理：急性期：收縮期左心室射出的血液經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，在舒張期又和左房血匯總充盈左室，致左室容量負(fù)荷增加、、、、、、病理生理：慢性期：持續(xù)過重的容量負(fù)荷終致左心衰竭、、、、、、右心衰竭臨床表現(xiàn):

不同病因表現(xiàn)不一致。

體征：二尖瓣區(qū)全收縮期雜音，傳導(dǎo)并發(fā)癥房顫多見感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見體循環(huán)栓塞較二尖瓣狹窄少見診斷:

AX線檢查;B心電圖;C超聲心動(dòng)圖;D核素心室造影;E左心室造影;F臨床表現(xiàn).一、內(nèi)科治療（一）積極預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng)，并防治心律失常，肺部感染，心力衰竭。（二）二尖瓣狹窄出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)，易于誘發(fā)心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率，必要時(shí)亦可用藥物或電復(fù)律。（三）出現(xiàn)栓塞情況時(shí)，除一般治療外，可用抗凝治療或血栓溶解療法。（四）出現(xiàn)心衰時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，并加用血管擴(kuò)張劑。若患者對洋地黃耐受量減低，并出現(xiàn)中毒癥狀，可能并存有潛在風(fēng)險(xiǎn)。治療:

A內(nèi)科治療:治療原發(fā)病,糾正心衰,轉(zhuǎn)復(fù)心律.B外科治療:a人工瓣膜置換術(shù);b二尖瓣整復(fù)術(shù).主動(dòng)脈瓣狹窄Aorticstenosis病因和病理:

A.風(fēng)心病;B.先天性畸形:（a)先天性二葉瓣鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄;(b)先天性主動(dòng)脈瓣狹窄;C.退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄;D.其它少見原因.圖注：二維超聲左室長軸示主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)。圖注：連續(xù)式多普勒示主動(dòng)脈瓣狹窄所致收縮期高速血流頻譜圖注：二維超聲主動(dòng)脈短軸切面示主動(dòng)脈狹窄有時(shí)還可見附著在瓣葉上的強(qiáng)回聲鈣化或纖維化斑塊，其后方可出現(xiàn)聲影。

圖注：彩色多普勒血流顯示收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，瓣上呈花色鑲嵌血流在心尖五腔心和兩腔心切面上，這一高速射流呈以藍(lán)色為主的五彩鑲嵌血流圖譜。

病理生理：正常主動(dòng)脈瓣口面積

≥3.0cm2;當(dāng)瓣口面積≤

1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高；左心室向心性肥厚；左心功能衰竭心肌缺血：左心室肥厚，冠脈壓降低。臨床表現(xiàn):

A癥狀，常見三聯(lián)征:a呼吸困難;b心絞痛;c暈厥或暈厥先兆.體征:

a心音;b收縮期噴射性雜音;c其它.并發(fā)癥：

A心律失常；B心臟性猝死；C感染性心內(nèi)膜炎：D體循環(huán)栓塞；E心力衰竭；F胃腸道出血。診斷：

A臨床表現(xiàn)；典型雜音。BX線檢查；C心電圖;D超聲心動(dòng)圖;E心導(dǎo)管術(shù).治療：

A內(nèi)科治療：控制病因，治療并發(fā)癥。B外科治療：人工瓣膜置換術(shù)。C經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

aorticincompetence病因和病理:

A主動(dòng)脈瓣疾?。?/p>

a風(fēng)心?。?/p>

b感染性心內(nèi)膜炎；

c先天性畸形；

d主動(dòng)脈瓣粘液樣變性;

e強(qiáng)直性脊柱炎。

f特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張；g嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化；h主動(dòng)脈夾層分離。B主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：

a梅毒性主動(dòng)脈炎;b馬凡氏綜合征(遺傳性結(jié)締組織?。?；

c強(qiáng)直性脊柱炎；圖注：二維超聲心尖五腔心切面示主動(dòng)脈瓣贅生物主動(dòng)脈瓣葉上異常團(tuán)快狀物附著。圖注：彩色多普勒血流示舒張期由主動(dòng)脈瓣口至左室流出道的彩色返流血流束左室長軸切面圖注：頻譜式多普勒示舒張期主動(dòng)脈瓣返流血頻譜來源于主動(dòng)脈瓣的高速端流發(fā)生在舒張期，并且背離主動(dòng)脈瓣，朝向左室流出道方向。圖注：二維超聲左室長軸切面示主動(dòng)脈瓣贅生物并瓣葉脫垂病理生理：舒張期血流從主動(dòng)脈反流入左心室，左心室同時(shí)接納左心房的充盈血流；左心室的容量負(fù)荷急劇增加，左室舒張壓上升；左房壓上升，導(dǎo)致肺淤血；慢性過程：左心室擴(kuò)張代償左心室容量增加失代償，左心衰臨床表現(xiàn)：

A癥狀：左心衰竭，低血壓，頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感；B體征；