2022年醫(yī)學(xué)專題-屈光不正矯治

屈光不正(bùzhènɡ)矯治Correctionofrefraction

廈門大學(xué)附屬(fùshǔ)廈門眼科中心

黎新第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。屈光不正(bùzhènɡ)概念

在眼調(diào)節(jié)(tiáojié)放松的狀態(tài)下，無(wú)窮遠(yuǎn)處物體所成的像正好聚焦在視網(wǎng)膜上，則稱為“正視”，若沒有準(zhǔn)確聚焦在視網(wǎng)膜上，即稱為“屈光不正”。

第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。屈光不正(bùzhènɡ)（ametropia）近視(jìnshì)

(myopia)遠(yuǎn)視(hyperopia)散光（astigmatism）第三頁(yè)，共五十九頁(yè)?！铮涸谡{(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球(yǎnqiú)屈光系統(tǒng)整合后聚焦在視網(wǎng)膜前稱為近視

近視第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。按屈光成份分類：A、屈光性近視

B、軸性近視按近視度數(shù)分類：A、輕度(qīnɡdù)近視：<-3.00DB、中度近視：≥-3.00DC、高度近視：〉-6.00D

超高度近視（重度近視）＞-10.00D

近視(jìnshì)分類

(classificationofmyopia)

第五頁(yè)，共五十九頁(yè)?！?當(dāng)調(diào)節(jié)放松時(shí)平行光線經(jīng)過(guò)(jīngguò)屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜后稱為遠(yuǎn)視分類：輕度：〈+3.00D

中度(zhōnɡdù)：+3.00D-+5.00D

高度：≥+5.00D

遠(yuǎn)視第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。：眼球(yǎnqiú)在不同子午線上屈光力不同，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)為散光分類(fēnlèi)：規(guī)則散光(sǎnguāng)：最大屈光力與最小屈光力主子午線相互垂直不規(guī)則散光：最大屈光力與最小屈光力主子午線不相互垂直散光第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。單純近視(jìnshì)散光：一條主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一聚在網(wǎng)膜前單純遠(yuǎn)視散光：一條主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一聚在網(wǎng)膜后復(fù)合近視散光：兩條相垂直的主子午線均聚焦網(wǎng)膜前，但前后位置不同復(fù)合遠(yuǎn)視散光：兩條相垂直的主子午線均聚焦網(wǎng)膜后，但前后位置不同混合性散光：：一條子午線聚焦在視網(wǎng)膜前，另一聚在網(wǎng)膜后根據(jù)兩條主子午線聚焦與視網(wǎng)膜的位置(wèizhi)關(guān)系：散光第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。雙眼屈光度數(shù)不等通常矯正困難，如屈光參差的遠(yuǎn)視者，低度數(shù)眼或正視眼清晰聚焦，而其度數(shù)較高眼則為模糊像，很容易成為(chéngwéi)弱視。矯治：角膜接觸鏡手術(shù)屈光參差第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。老視

Presbyopia:

隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，從而引起眼的調(diào)節(jié)功能逐漸下降。大約在40～45歲開始(kāishǐ)，出現(xiàn)閱讀等近距離工作困難，這種由于年齡增長(zhǎng)所致的生理性調(diào)節(jié)減弱稱為老視（presbyopia）。第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心11老視臨床表現(xiàn)

近距離工作困難(kùnnɑn)，需將目標(biāo)物放得遠(yuǎn)一些才看得清楚，這種現(xiàn)象隨著年齡增長(zhǎng)逐漸加重。為了看清目標(biāo)需要增加調(diào)節(jié)力，常產(chǎn)生因睫狀肌過(guò)度收縮和相應(yīng)得集合過(guò)度所致得眼疲勞癥狀。第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心12老視治療用凸透鏡矯正。一般正視眼在45歲左右(zuǒyòu)約需+1.00D附加凸透鏡片，50歲左右約需＋2.00D，60歲以上約需+3.00D。手術(shù)治療及激光治療第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心13老視與遠(yuǎn)視(yuǎnshì)的區(qū)別老視遠(yuǎn)視不同點(diǎn)和年齡相關(guān)得生理性調(diào)節(jié)力下降，導(dǎo)致近距離工作困難屈光不正，由于眼球的屈光力過(guò)小，或眼軸過(guò)短所致一般都在40歲左右出現(xiàn)

往往出生后就存在

遠(yuǎn)視力正常，近視力下降

看遠(yuǎn)不清楚，看近更不清楚

需要視近矯正

需要遠(yuǎn)屈光矯正，高度遠(yuǎn)視時(shí)還需要視近矯正

相同點(diǎn)兩者都需要凸透鏡（正鏡片矯正）

第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。老視Presbyopia:

矯正：凸透鏡，雙光鏡，多焦?jié)u進(jìn)(jiànjìn)鏡，CK手術(shù)第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。屈光不正(bùzhènɡ)矯治

一、框架鏡(glasses)二、角膜(jiǎomó)接觸鏡(contactlens)：軟性，硬性（RGP）三、屈光手術(shù)(surgery)第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心16框架(kuànɡjià)眼鏡原理用光學(xué)玻璃或樹脂制成的鏡片裝在框架中矯正屈光不正主要優(yōu)點(diǎn)方便、可隨時(shí)戴上或摘下，度數(shù)可以更換(gēnhuàn)，可制成漸變或多焦鏡片用于老視，可將三棱鏡聯(lián)合于球鏡或球柱鏡主要缺點(diǎn)頂點(diǎn)距離（鏡片與角膜間的距離）影響矯正，放大或縮小率較大，不宜矯正屈光參差。高度凸透鏡由于棱鏡效應(yīng)，有環(huán)狀暗點(diǎn)第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心17框架(kuànɡjià)眼鏡

近視(jìnshì)凹透鏡矯正遠(yuǎn)視凸透鏡矯正第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心18角膜(jiǎomó)接觸鏡(contactlens)：

軟性傳統(tǒng)型、定期更換型、拋棄(pāoqì)型硬性（RGP,OK鏡）第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心19角膜(jiǎomó)接觸鏡的優(yōu)點(diǎn)自然面容安全視力：更大的視野不變形所有注視方向都能保持(bǎochí)光學(xué)矯正矯治特殊眼?。呵鈪⒉顔窝蹮o(wú)晶體眼圓錐角膜第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心20角膜(jiǎomó)接觸鏡的缺點(diǎn)巨乳頭(rǔtóu)性結(jié)膜炎干眼結(jié)膜炎，角膜炎新生血管長(zhǎng)入角膜第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心21

晚上配戴，主要適合中低度數(shù)，通過(guò)壓迫角膜使角膜彎曲度降低來(lái)矯正近視(jìnshì)。缺點(diǎn)：終生配戴，易引起角膜損傷。

“OK”鏡

第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。屈光手術(shù)(shǒushù)簡(jiǎn)介

第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心23分類1、角膜(jiǎomó)屈光手術(shù)：激光、非激光類

2、不涉及角膜的屈光性手術(shù)；第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心24激光(jīguāng)角膜屈光手術(shù)

1、PRK（準(zhǔn)分子激光(jīguāng)角膜切削術(shù)）2、LASIK（準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)）3、LASEK（乙醇浸泡法準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)）4、epi-LASIK（微型角膜上皮刀準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)）第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心25國(guó)際領(lǐng)先的專業(yè)(zhuānyè)設(shè)備Technolas217z100第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。非激光角膜(jiǎomó)屈光手術(shù)

放射狀角膜(jiǎomó)切開術(shù)（RK）角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)（ICRS）第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心27不涉及(shèjí)角膜的屈光性手術(shù)

眼內(nèi)屈光手術(shù)(shǒushù)：a、透明晶體摘除(IOL)b、有晶體眼IOL

鞏膜手術(shù)：后鞏膜加固術(shù)第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。PRK(1983)優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：缺點(diǎn)：刺激(cìjī)大恢復(fù)慢haze簡(jiǎn)便(jiǎnbiàn)第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心29LASIK(1990)優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：刺激小恢復(fù)快主要并發(fā)癥:

干眼癥屈光回退

夜間視力下降第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。LASIK手術(shù)(shǒushù)演示第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心31LASEK(1999)（20%乙醇(yǐchún)浸泡30秒）優(yōu)點(diǎn)：成像質(zhì)量好適合近視度數(shù)高而角膜薄的患者缺點(diǎn)：

技術(shù)難度大（完整有活力的角膜上皮瓣）少量(shǎoliàng)刺激少數(shù)人haze第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心32

LASIK、LASEK術(shù)后刺激癥狀(zhèngzhuàng)比較

第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心33Haze第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心34飛秒激光

熱點(diǎn)(rèdiǎn)與趨勢(shì)第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心35特點(diǎn)

波長(zhǎng)1053,1045,1043nm不等的紅外線激光(jīguāng)，脈沖持續(xù)期間極短，約幾個(gè)飛秒，激光(jīguāng)斑3—12um，精確度達(dá)到1um，可穿透透明組織，對(duì)鄰近組織沒有熱損傷和沖擊波損傷。第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心36飛秒激光在LASIK術(shù)中的應(yīng)用(yìngyòng)原理

飛秒激光采用光爆破（Photodisruption）原理在分子結(jié)構(gòu)層面產(chǎn)生組織切削(qiēxiāo)作用。第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心371998年第一臺(tái)，2000年首例。ＡＭＯIntralaseＦＳ２００2年通過(guò)ＦＤＡ認(rèn)證

超過(guò)２００萬(wàn)例臨床應(yīng)用(yìngyòng)發(fā)展到第五代（１５０ｋｈｚ）制瓣時(shí)間小于１０秒。2005.8引入中國(guó)第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心38IntralaseFSvisumax第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心39FEMTOLDV飛秒儀(Ziemer公司(ɡōnɡsī))第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心40優(yōu)點(diǎn)制做角膜瓣的預(yù)測(cè)性更好：其制瓣厚度(hòudù)不受術(shù)前角膜曲率、角膜厚度(hòudù)的影響；瓣的厚度更均勻，且不易發(fā)生瓣游離、不規(guī)則瓣、“紐扣瓣”、偏中心瓣等并發(fā)癥。第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心41第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心42全飛秒激光(jīguāng)手術(shù)演示第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。

角膜(jiǎomó)屈光手術(shù)適應(yīng)證

(1)排除眼部疾病，眼壓和淚膜等正常者可行手術(shù)。

(2)年齡：不宜過(guò)小。一般(yībān)要求年齡在18周歲以上。

(3)視力和屈光力狀態(tài)：一般認(rèn)為屈光力矯治范圍：近視-1.00D～-12.00D，遠(yuǎn)視+1.00D～+6.00D，散光6.00D以下，且近兩年屈光力穩(wěn)定（每年變化在0.50D以內(nèi)）。

第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心44角膜(jiǎomó)屈光手術(shù)適應(yīng)證(4)角膜:角膜曲率在39.00D～48.00D。角膜厚度一般大于460μm。對(duì)于LASIK術(shù)式，角膜瓣下殘余基質(zhì)床厚度要求達(dá)到280um以上。對(duì)于PRK、LASEK、Epi-LASIK術(shù)式，術(shù)后角膜總厚度保留360um以上，即角膜上皮下基質(zhì)層厚度約為300um。

(5)瞳孔直徑包括測(cè)量暗室及一般照明下的數(shù)值(shùzí)。瞳孔直徑過(guò)大的患者（暗光下7mm以上）應(yīng)慎行或不行手術(shù)。

第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。角膜(jiǎomó)屈光手術(shù)禁忌證：

（1）嚴(yán)重糖尿病患者，免疫功能抑制患者，全身應(yīng)用化療制劑的患者因可能使傷口愈合能力下降，慎行手術(shù)?；加谢顒?dòng)期全身結(jié)締組織疾病的人，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不宜行PRK手術(shù)。

（2）口服激素的患者可暫緩手術(shù)。激素可通過(guò)對(duì)角膜細(xì)胞的作用改變細(xì)胞外基質(zhì)的合成，影響(yǐngxiǎng)粘附結(jié)構(gòu)的排列，延緩張力的恢復(fù)，影響(yǐngxiǎng)角膜傷口的愈合。

第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心46角膜(jiǎomó)屈光手術(shù)禁忌證：（3）妊娠(rènshēn)及哺乳期時(shí)體內(nèi)激素的分泌可能會(huì)改變患者的屈光不正度數(shù)。某些藥物（鎮(zhèn)靜劑、止痛藥物及某些眼藥水）可能會(huì)通過(guò)母體傳給嬰兒。因此，妊娠(rènshēn)期及哺乳期婦女應(yīng)暫時(shí)不考慮行PRK手術(shù)。

有許多因素會(huì)干擾其手術(shù)矯治效果，手術(shù)前了解患者對(duì)手術(shù)的期望值十分重要。對(duì)手術(shù)效果期望值過(guò)高者應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)。第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。透明(tòumíng)晶體摘除術(shù)不涉及角膜(jiǎomó)的屈光性手術(shù)1708年，Herman提出摘除(zhāichú)晶體矯正近視。

1894年，F(xiàn)akala首先報(bào)道了采用摘出透明晶體的方法矯正高度近視。存在問(wèn)題：①合并視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率太高（囊內(nèi)摘除）②黃斑囊樣水腫③現(xiàn)代囊外及超乳，手術(shù)刺激，皮質(zhì)殘留，囊腔下上皮增生，后囊混濁④晶體摘除術(shù)后，晶體對(duì)玻璃體機(jī)械支掌固定作用消失，加上高度近視常存在玻璃體液化、濃縮、后脫離及周邊視網(wǎng)膜變性等改變；更易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥

第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。90年代初發(fā)展起來(lái)以SRKⅡ公式計(jì)算。SRK正值植入相應(yīng)屈光度凸透鏡片，近距離工作者加1—2D。SRK負(fù)值者，植入平光鏡片。據(jù)報(bào)道近來(lái)有凹透鏡晶體。優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：增加了眼前段的穩(wěn)固性，擴(kuò)大了手術(shù)指征。缺點(diǎn)：要有特殊規(guī)格高質(zhì)量的晶體鏡片，同時(shí)要精確定眼軸測(cè)定及角膜曲率測(cè)定。不涉及(shèjí)角膜的屈光性手術(shù)透明晶體(jīngtǐ)摘除聯(lián)合后房型人工晶體(jīngtǐ)植入術(shù)第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。1953年，Strampelli最早施行1959年，Barraguer報(bào)道了239例，但術(shù)后術(shù)后慢性虹睫炎、前房出血、角膜營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥難以處理，放棄推廣。1989年，F(xiàn)echner和Worst設(shè)計(jì)了Fechner-Worst雙凹近視人工晶體，植入前房（房角固定、虹膜支撐）兩種，84眼無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。優(yōu)點(diǎn)：有晶體的內(nèi)植入前房型人工晶體，操作難度小，手術(shù)效果穩(wěn)定，術(shù)后具有調(diào)節(jié)功能缺點(diǎn)：對(duì)虹膜、晶體、角膜產(chǎn)生了一定(yīdìng)的影響，有待進(jìn)一步觀察不涉及角膜(jiǎomó)的屈光性手術(shù)有晶體(jīngtǐ)眼前﹑后房型

人工晶體植入術(shù)、植入凹型人工晶體第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心50眼內(nèi)屈光手術(shù)(shǒushù)主要缺點(diǎn)(quēdiǎn)

反復(fù)切開角膜進(jìn)入前房操作可損傷角膜內(nèi)皮。透明晶狀體長(zhǎng)期接觸人工晶體有可能形成白內(nèi)障。第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。2006－3－26王騫廈門眼科(yǎnkē)中心51虹膜(hóngmó)夾袢松脫第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。材料來(lái)源：①自體闊筋膜及跟腱；②同種異體材料：鞏膜、闊筋膜、跟腱、硬腦膜；③異種鞏膜：1958年王映芬等應(yīng)用豬鞏膜移植于家兔眼上，取得成功，未發(fā)生明顯的排斥反應(yīng)；④合成材料：多種聚合物，凝膠海棉，硅膠條等。常見的并發(fā)癥：葡萄膜炎、眼球運(yùn)動(dòng)受限、棄物移位、液化(yèhuà)、溶解等。不足：矯治效果有限，欠穩(wěn)定，可預(yù)測(cè)性差。不涉及(shèjí)角膜的屈光性手術(shù)后鞏膜(gǒngmó)加固術(shù)第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。1、透明晶體摘除，植入Iol早、中期均獲得良好的視力，但一旦發(fā)生并發(fā)癥，可造成永久性視力損害。

2、前房凹透鏡植入，無(wú)論怎樣仍存在諸多并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者主張慎重開展。后鞏膜加固術(shù)：由Bordey等提出，經(jīng)Curlin、Thompson、Vesteror等改進(jìn)。被認(rèn)為是針對(duì)高度近視，尤其是進(jìn)行性近視的有效方法。用膠原或其他加固物對(duì)鞏膜葡萄腫區(qū)域，鞏膜變薄的部分進(jìn)行加固。阻止后鞏膜葡萄腫的進(jìn)展，從而(cóngér)達(dá)到穩(wěn)定視力及近視度數(shù)，預(yù)防和防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展的目的。不涉及(shèjí)角膜的屈光性手術(shù)總結(jié)(zǒngjié)：第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。矯正屈光不正方法的原理(yuánlǐ)和主要優(yōu)缺點(diǎn)

方法原理主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)1.框架眼鏡

用光學(xué)玻璃或樹脂制成的鏡片裝在框架中矯正屈光不正方便、可隨時(shí)戴上或摘下，度數(shù)可以更換，可制成漸變或多焦鏡片用于老視，可將三棱鏡聯(lián)合于球鏡或球柱鏡頂點(diǎn)距離（鏡片與角膜間的距離）影響矯正，放大或縮小率較大，不宜矯正屈光參差。高度凸透鏡由于棱鏡效應(yīng)，有環(huán)狀暗點(diǎn)第五十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。矯正屈光不正(bùzhènɡ)方法的原理和主要優(yōu)缺點(diǎn)方法原理主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)2.接觸鏡用有微孔的高分子化合物制成鏡片放在角膜表面矯正頂點(diǎn)距離=0，放大率低，可用于屈光參差。硬片可矯正散光，并對(duì)角膜塑型角膜前表面和鏡片間有淚液鏡可矯正部分不規(guī)則散光護(hù)理要求嚴(yán)格，不適用于兒童或老人?？紫犊晌疆愋缘鞍自斐蛇^(guò)敏性結(jié)膜炎（巨乳頭性）時(shí)有細(xì)菌、真菌、阿米巴性角膜炎并發(fā)癥的報(bào)告。第五十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。矯正屈光不正方法(fāngfǎ)的原理和主要優(yōu)缺點(diǎn)方法原理主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)3.準(zhǔn)分子激光氟氬混合氣體在高壓電場(chǎng)中形成準(zhǔn)分子，將其激光產(chǎn)生193nm的紫外光，