臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)院膳食營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)院膳食營(yíng)養(yǎng)支持第一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)院膳食（hospitalpatientdiet）種類很多：醫(yī)院常規(guī)膳食（routinehospitaldiet）：普通飯、軟飯、半流質(zhì)和流質(zhì)四種治療膳食（therapeuticdiet）試驗(yàn)膳食（testdiet）代謝膳食（metabolicdiet）

第一節(jié)醫(yī)院膳食第二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日適用范圍適用于體溫正?；蚪咏！o咀嚼及消化功能障礙以及疾病恢復(fù)期的病人，即在飲食上無特殊要求及不需對(duì)任何營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行限制的病人，如眼科、骨科、婦科的病人。在醫(yī)院膳食中，此類飲食占大多數(shù)。飲食原則1．平衡飲食：飲食中能量充足，各種營(yíng)養(yǎng)素種類齊全、數(shù)量充足、比例恰當(dāng)，與機(jī)體需要保持平衡。一日總能量為2200～2600kcal，蛋白質(zhì)為70～90g，占總能量的12%～14%，其中動(dòng)物蛋白和豆類蛋白最好占30%～40%以上；普通飯（normaldiet）簡(jiǎn)稱普食第三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2．保證一定的食物體積，有一定的充盈感；3．少用難以消化的食物；不用油煎炸食物；避免使用辛辣、刺激性大、過分堅(jiān)硬以及產(chǎn)氣過多的食物；其它要求與健康人飲食相似；4．食物品種多樣化，烹調(diào)上盡可能做到色、香、味、型俱佳。一日三餐，合理分配。第四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（一）適用范圍：輕度發(fā)熱，咀嚼不便、消化吸收功能減退者；恢復(fù)期病人、老人及幼兒，術(shù)后病人過渡飲食。（二）飲食原則

1、平衡膳食，能量可略低。

2、食物的制備和烹調(diào)方法：制軟、制爛、剁碎。

3、少膳食纖維和硬的肌肉纖維，避免油炸、辛辣、刺激、堅(jiān)硬的食物。

4、3~4餐軟飯（softdiet）：質(zhì)軟，比普食更易消化

采用含粗纖維少的食物，烹調(diào)前先切細(xì)剁碎，再烹調(diào)使食物細(xì)軟易消化。第五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日半流質(zhì)（semi-liquiddiet）比較稀軟，成半流體，是介于軟飯與流質(zhì)飲食之間的一種飲食。

（一）適用范圍高熱、身體虛弱、患消化道疾病和口腔疾病的病人，耳、鼻、咽、喉術(shù)后病人，咀嚼吞咽困難的病人，手術(shù)后的病人及剛分娩的產(chǎn)婦等。（二）飲食原則

1．營(yíng)養(yǎng)適量，全天總能量為1500～1800kcal，蛋白質(zhì)及其它營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)盡量達(dá)到DRIs值；第六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2．食物呈半流體狀態(tài)，易咀嚼、易吞咽、易消化。主食：面條、餛燉、稀飯、面片、面包、蛋糕、藕粉等。副食：

肉類宜選用瘦嫩的部分制成肉泥、肉片、肉丸，雞肉可制成雞絲、雞泥，魚制成丸，蝦取仁

蛋類除不用油煎炸外，其它烹調(diào)方法均可，豆類宜制成豆腐、豆?jié){、豆腐腦、豆腐干等

蔬菜類可食用少量切碎的嫩菜葉，另外可添加菜汁、果汁以彌補(bǔ)維生素與礦物質(zhì)的攝入不足3．少量多餐，每日宜5餐：含水量較大。主食定量，全天不超過300g；4．禁用生、冷、硬、粗、含膳食纖維多的食品，禁用刺激性調(diào)味品，不宜采用油煎炸、燒烤等方法烹調(diào)食物。第七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流質(zhì)流質(zhì)（liquiddiet）是一種將全部食物制成流體或在口腔內(nèi)能融化成液體的飲食，較半流質(zhì)更易吞咽和消化。（一）適用范圍適用于高熱、口腔咽部手術(shù)引起的咀嚼吞咽困難、急性消化道炎癥、食管狹窄、急性傳染病、大手術(shù)前后的病人及危重、極度衰弱的病人。流質(zhì)又分為五種：普通流質(zhì)（popularliquiddiet）、清流質(zhì)（clearliquiddiet）、濃流質(zhì)（thickenedliquiddiet）、冷流質(zhì)（coldliquiddiet）、忌脹氣（忌甜）流質(zhì)（blenderizedliquiddiet）扁桃體術(shù)后最初2d內(nèi)宜進(jìn)冷流質(zhì)，食管及胃腸道大手術(shù)后宜進(jìn)清流質(zhì)，口腔術(shù)后吞咽困難者宜進(jìn)濃流質(zhì)，腹部手術(shù)后宜進(jìn)忌脹氣流質(zhì)，以免引起胃腸脹氣。第八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）飲食原則1．制備要求：易于吞咽、易于消化，無刺激性；2．不平衡飲食，每天總能量?jī)H為800kcal，所含熱能、蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素不足故僅能短時(shí)間應(yīng)用，常作為過渡期膳食食用，原則上應(yīng)同時(shí)輔以腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)素的不足；

3．選用營(yíng)養(yǎng)密度高的食品：如奶類、蛋類、豆?jié){、肉湯、肝湯、菜汁、果汁等，并可加入適量的油脂如奶油、黃油、花生油等以增加能量的攝入。清流質(zhì)飲食：選用不含任何渣滓及產(chǎn)氣食品，禁用牛奶、豆?jié){，可用薄藕粉、稀米湯、過籮菜湯、肉湯等；濃流質(zhì)：以制成無渣較稠的流體為宜，可用吸管吸吮，如雞蛋薄面糊、較稠的藕粉、奶糊等；冷流質(zhì)：選用冷的、無刺激性的食品如冰淇淋、冷牛奶、冰磚、冷豆?jié){、冷米湯等；忌脹氣流質(zhì)：忌用蔗糖、牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物；第九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日4．少量多餐，每日可供6～7餐，每餐液體量為200～250ml，有咸有甜，咸甜相間；5．禁用一切非流質(zhì)的固體食物、多膳食纖維的食物等；禁用有刺激性的食品、調(diào)味品。

第十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日二、治療膳食（一）高能量膳食

1、適用對(duì)象：消瘦、體重不足者、慢性消耗性疾病

2、膳食要求：每日增加300kcal，增加主食，2~3次加餐，補(bǔ)充牛奶、甜食（二）低能量膳食

1、適用對(duì)象：需減重者，糖尿病，高脂血癥、冠心病等

2、膳食要求

1500-1800kcal/d，蛋白質(zhì)不低于1g/kg,碳水化物占能量的一半，限脂限鹽，多蔬菜，維生素、無機(jī)鹽供給充足第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（三）高蛋白膳食

１、適用對(duì)象：營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾病、術(shù)前后、孕婦和乳母２、膳食要求蛋白質(zhì)100－120g/d（1.5~2.0g/kg），50%優(yōu)質(zhì)蛋白營(yíng)養(yǎng)平衡：碳水化合物、維生素、無機(jī)鹽供應(yīng)充足加餐，高蛋白食物（四）低蛋白膳食

１、適用對(duì)象：急、慢性腎炎、慢性腎功衰、尿毒癥及肝功能衰竭者２、膳食要求蛋白質(zhì)<40g/d(0.5g/kg)，優(yōu)質(zhì)蛋白能量充足，小麥淀粉或薯類為主食蔬菜、水果充足，限鈉第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（五）低脂膳食

１、適用對(duì)象：膽囊、膽道、肝臟、胰腺疾病及腹瀉患者，肥胖癥，高脂血癥、各種吸收不良綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病２、膳食要求脂肪：輕度限制<50g/d（25%以下）：定期計(jì)算脂肪總量中度限制<30g/d（20%以下）：膽囊炎恢復(fù)期，脂肪吸收不良患者嚴(yán)格限制<15g/d，急性胰腺炎、急性膽囊炎限制烹調(diào)用油改進(jìn)烹調(diào)方法以蒸煮燉燴為主第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日(六）低膽固醇膳食１、適用對(duì)象：高血壓、動(dòng)粥、冠心病、肥胖、高脂血癥、膽石癥、吸收不良綜合癥２、膳食要求膽固醇<300mg/d，忌肥肉、內(nèi)臟、蛋黃、腦、魚子控制能量和飽和脂肪攝入多吃蔬菜水果(七）高纖維膳食１、適用對(duì)象：便秘、誤食異物、冠心病、高脂血癥、高膽固醇血癥、肥胖、糖尿病、大腸癌２、膳食要求膳食纖維35g，多飲水，多食用產(chǎn)氣食物粗糧，玉米，玉米渣，糙米，全麥面包，各種豆類、芹菜、韭菜、豆芽、筍、蘿卜、香菇、海帶、魔芋、果膠第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（八）少渣膳食：低纖維膳食，需限制膳食中的粗纖維，包括植物纖維、肌肉和結(jié)綈組織，減少對(duì)消化道刺激，減少糞便的數(shù)量。１、適用對(duì)象：腹瀉、腸炎、急性痢疾及傷寒的恢復(fù)期。腸結(jié)核、消化道潰瘍、直腸及肛門疾病、咽喉部及胃腸道手術(shù)者、痙攣性便秘、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化食道靜脈曲張者２、膳食要求：細(xì)軟、少渣、少粗纖維、無刺激性，少油炸，多果汁（九）低鹽膳食１、適用對(duì)象：腎炎、腎病綜合征、高血壓病、先兆子癲、慢性心功不全、浮腫。通過調(diào)整膳食中的鈉鹽攝入量糾正水、鈉潴留以維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡。２、膳食要求鹽1~4g/d或醬油15ml，忌鹽腌制的食品，咸面包，咸蛋，醬鴨，皮蛋，香腸等第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日(十）無鹽膳食：避免含鹽、醬油和其他鈉鹽調(diào)味品，鈉＜1000mg/day

１、適用對(duì)象：腎功衰、尿毒癥、心衰、肝功衰、浮腫２、膳食要求：禁用鹽及含鹽食品，可用鈉量＜50mg的食物（肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、西紅柿、豆類、茄子等）3、短期使用，監(jiān)測(cè)血鈉以防低鈉血癥第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（十一）麥淀粉治療膳食：以麥淀粉為主食，部分或全部代替谷類食物，麥淀粉的蛋白質(zhì)含量?jī)H為0.4-0.6%，減少植物蛋白質(zhì)。目的：減少體內(nèi)含氮廢物的積累，減輕肝腎負(fù)荷，根據(jù)肝腎功能限定攝入的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)質(zhì)量１、適用對(duì)象：慢性腎功衰、透析前的尿毒癥患者、需要嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量的患者２、膳食要求：以麥淀粉為主食，水果，蔬菜限量食用豆類、豆制品、牛奶，瘦肉，雞蛋，魚第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日三、試驗(yàn)診斷膳食

試驗(yàn)診斷膳食是臨床飲食治療的重要組成部分，對(duì)于臨床診斷有重要的輔助作用。試驗(yàn)診斷膳食是指通過特定的飲食，在短期的試驗(yàn)過程中，限制或添加某種營(yíng)養(yǎng)素，觀察機(jī)體的反應(yīng)，籍以達(dá)到輔助臨床診斷的目的。第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日肌酐試驗(yàn)膳食(dietforendogenouscreatinineclearance)一、目的：配合檢查內(nèi)生肌酐清除率的一種膳食。二、原理：肌酐是人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是含氮物質(zhì)正常代謝的最終產(chǎn)物，隨尿液經(jīng)腎臟排出體外。內(nèi)生肌酐是由肌肉的肌酸衍化而來，在血漿中濃度較為穩(wěn)定。一般情況下，由腎小球?yàn)V過，腎小管不重吸收，因此內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)就反映了腎小球的濾過功能。Ccr正常參考值成人80～120ml/min；Ccr在70～51ml/min表示腎功能輕度損害；中度損害在50～31ml/min；小于30ml/min為重度損害。第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日三、方法：受試者先進(jìn)食低蛋白無肌酐膳食3天。第4天上午采集抗凝血2ml和收集24小時(shí)尿送檢。四、膳食要求：1.膳食蛋白質(zhì)限制在40g以下，并禁食肉類，用雞蛋作為動(dòng)物蛋白的來源。2.主食控制在300g以內(nèi)，為保證熱能及減輕饑餓感，可增加藕粉、蔬菜、含糖果汁等含碳水化合物多而不含蛋白質(zhì)的食物。第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日潛血試驗(yàn)膳食(dietforfecaloccultbloodtest)一、目的：配合大便潛血試驗(yàn)的一種膳食，有助于檢查消化道出血清況。二、原理：潛血是指胃腸道少量出血，糞便外觀顏色無變化，肉眼及顯微鏡均不能證實(shí)的出血。近年來雖已有特異性高的免疫學(xué)檢查法，但傳統(tǒng)的聯(lián)苯胺法應(yīng)用仍較為廣泛。聯(lián)苯胺法Hb+聯(lián)苯胺藍(lán)色化合物第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日三、方法：試驗(yàn)期為3天，3天飲食中主食不受限制，副食為無肉類及動(dòng)物血的膳食（消除食物中鐵的來源），然后留取糞便送檢。四、膳食要求：1．可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、冬瓜、花菜、白蘿卜、西紅柿、梨、蘋果等，各類蔬菜煮熟吃。2．忌用的食物：肉類、動(dòng)物肝、動(dòng)物血、蛋黃、強(qiáng)化鐵劑食品、綠色蔬菜及含鐵豐富的食物。第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日膽囊造影膳食（dietforcholecystography）一、目的：配合膽囊造影術(shù)的一種膳食，有助于觀察膽囊及膽管的形態(tài)與功能是否正常。二、原理：口服造影劑后，造影劑在小腸吸收一部分并蓄積于肝內(nèi)，它與膽汁同時(shí)分泌入膽管及膽囊，觀察膽囊輪廓，顯影后進(jìn)食高脂肪膳食，大量的脂肪攝入可引起膽囊的收縮和排空，若膽囊不縮小，提示功能異常。第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日三、方法：造影前一日服用高碳水化物少渣清淡的膳食，晚餐后服用造影劑，造影當(dāng)日早餐禁食，在服造影劑后12～24小時(shí)內(nèi)拍片。膽囊顯影好給予高脂膳食，一般5分鐘后膽囊開始收縮，約1～2小時(shí)收縮明顯。四、膳食要求：1．高碳水化合物少渣清淡膳食：可選用的食物有稀飯、面、藕粉、土豆、芋頭、山藥、水果汁等；含脂肪及蛋白質(zhì)多的食物忌用。2．高脂肪膳食：脂肪量不低于50克?？捎玫氖澄镉校悍嗜?、油煎雞蛋、奶油巧克力、黃油等。第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日口服葡萄糖耐量試驗(yàn)膳食（oralglucosetolerancetest）一、目的:臨床上對(duì)于空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病癥狀又不明顯的患者常用葡萄糖耐量試驗(yàn)來明確診斷。二、原理：臨床上較常采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），正常人口服一定量葡萄糖后，在短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)升高的血糖即可降至空腹水平。當(dāng)糖代謝紊亂時(shí)，口服一定量葡萄糖后則血糖急劇升高，經(jīng)久不能恢復(fù)至空腹水平；或血糖升高雖不明顯，在短時(shí)間內(nèi)不能降至原來的水平，稱為糖耐量異?；蛱悄土拷档?。第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日三、方法：試驗(yàn)前一日晚餐后禁食，試驗(yàn)當(dāng)天早晨空腹抽血，留取尿樣。給受試者一定量的碳水化合物，一般用葡萄糖75克溶于300ml水中服下或100g面粉制作的饅頭，分別測(cè)定空腹血糖及進(jìn)食后30、60、120、180分鐘血糖，觀察空腹及進(jìn)食后血糖上升和下降的變化來推測(cè)糖耐量是否正常。第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日干膳食(drydiet)一、目的：用于評(píng)價(jià)遠(yuǎn)曲小管和集合管的濃縮功能，也叫尿濃縮功能試驗(yàn)膳食。二、原理：遠(yuǎn)端腎單位包括髓袢、遠(yuǎn)端小管、集合管，在復(fù)雜的神經(jīng)體液因素調(diào)解下實(shí)現(xiàn)腎對(duì)水平衡的調(diào)節(jié)作用。這是由腎的濃縮和稀釋功能來完成的。正常人缺水、禁水16小時(shí)后，出汗多或脫水時(shí)，血容量不足，腎小管和集合管對(duì)水的重吸收明顯增多，尿液濃縮，比重可上升至1.020以上。相反在大量飲水或應(yīng)用利尿藥后，腎小管和集合管對(duì)水的重吸收減少，尿液稀釋，比重降至1.010以下，夜尿增多。因此在特定的飲食條件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化，用以判斷腎濃縮和稀釋功能。第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日三、方法：試驗(yàn)期一天，試驗(yàn)當(dāng)天上午6時(shí)至下午6時(shí)的12小時(shí)內(nèi)，所進(jìn)食都是含水份很少的干膳食，晚飯后完全禁食和禁飲。將上午10時(shí)，12時(shí)及晚8時(shí)的尿分別收集和測(cè)定比重。四、膳食要求：1．選用含水少的食物，含水量不超過500～600ml，如米飯、饅頭(無堿)、肉、蛋、豆類等。2．避免過甜、過咸食物，以免引起口渴。3．忌用含水多的湯、稀飯、飲料等。第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日代謝試驗(yàn)膳食(metabolictestdiets)為配合代謝性疾病的檢查或者研究機(jī)體代謝反應(yīng)而設(shè)計(jì)的一種膳食。配制代謝飲食的方法有兩種：一種是按食物成分表計(jì)算的方法。此方法欠精確，但較簡(jiǎn)便常用于臨床；另一種是食物分析法，此法較復(fù)雜，但較精確多用于需要精確的代謝研究。一、鈣、磷定量試驗(yàn)膳食（一）目的：配合檢查甲狀旁腺功能亢進(jìn)的一種膳食。（二）原理；甲狀旁腺功能亢進(jìn)(如甲狀旁腺腺瘤或增生)，使甲狀旁腺素分泌增多，血中濃度增高，使鈣磷從骨中溶出，進(jìn)入血中使血鈣和血磷升高，進(jìn)而尿鈣增多，同時(shí)，甲狀旁腺素作用于腎臟，使腎小管對(duì)磷的重吸收減少，尿磷增多，血磷隨之降低。采用此膳食，同時(shí)測(cè)定血和尿中的鈣磷含量及腎小管磷重吸收率，對(duì)診斷有一定價(jià)值。

第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（三）方法及膳食要求(常用的有兩種)：1．低鈣、正常磷膳食：每日膳食含鈣量不超過150mg，磷600～～800mg。正常人進(jìn)食低鈣、正常磷膳食后，尿鈣排出迅速減少為100～150mg，而甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，尿鈣排除量大于200mg。膳食宜選擇低鈣高磷的食物，如米、面、雞蛋、潘茄、萵筍、粉皮、粉絲、綠豆芽等.牛奶含鈣高不宜選擇，鹽要稱重，醬油中鈣磷含量不恒定，故不宜選擇。2.低蛋白正常鈣、磷飲食：每日膳食中蛋白質(zhì)總量不超過40克，全日主食均為細(xì)糧不超過300克，鈣為500～800mg，磷為600～800mg。計(jì)算出腎小管磷重吸收率，腎小管磷重吸收率正常值平均為80%，甲狀旁腺功能亢進(jìn)者低于此值。第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日鉀、鈉定量試驗(yàn)膳食（一）目的：配合診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的一種膳食。（二）原理：醛固酮是由腎上腺皮質(zhì)的球狀帶細(xì)胞所分泌，在肝內(nèi)降解，受腎上腺素—血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)。醛固酮的主要生理功能是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉排鉀，維持體液容量和滲透壓平衡。當(dāng)腎上腺有病變（如腺瘤或增生），血醛固酮分泌增多，使水、鈉潴留，血壓升高，大量排鉀，產(chǎn)生低鉀血癥，用醛固酮拮抗劑——安體舒通進(jìn)行治療，可使代謝紊亂得到糾正，有協(xié)助診斷的意義?？刂剖澄镏械拟c、鉀量或用安體舒通干預(yù)后血和尿中鈉、鉀水平。(鉀鈉衡量膳食、低鈉膳食、高鈉膳食、安體舒通試驗(yàn)膳食等)第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日試驗(yàn)膳食注意事項(xiàng)：1.密切觀察患者病情及膳食習(xí)慣，取得患者主動(dòng)配合。2.根據(jù)患者病情及膳食習(xí)慣的要求，計(jì)劃按排飲食，適當(dāng)調(diào)整。3.營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員監(jiān)督制作食物。4.準(zhǔn)確稱量，不得隨意增減。第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionalsupport）

“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?/p>

----------Dr.JamesStevens第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日EN與PN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionalsupport）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oralfeeding）或管飼（tubefeeding）的方法來提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯（normaldiet）、軟飯（softdiet）、半流質(zhì)（semi-liquiddiet）、流質(zhì)（liquiddiets）等醫(yī)院常規(guī)膳食（routinehospitaldiet），各種治療膳食（therapeuticdiet）、試驗(yàn)膳食（testdiet）和代謝膳食（metabolicdiet）等。

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。

第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。一、實(shí)施EN的途徑和適應(yīng)癥

1.經(jīng)口喂養(yǎng)2.鼻胃管途徑3.鼻腸管途徑鼻胃管或鼻腸管途徑喂養(yǎng)第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日4.造口導(dǎo)管途徑：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等。最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑。頸食道造口空腸造口第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者；②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；④老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者；⑤營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人；⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日1．口服法2．管飼法(1)一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初出期對(duì)這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉。(2)間歇性滴注是指采用重力滴注的方法分次給予營(yíng)養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注30～40min，間隔3～4h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。

二、EN的喂養(yǎng)方式第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日(3)連續(xù)輸注通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時(shí)常采用此方法(4)循環(huán)輸注循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，但在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完。輸注的時(shí)間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動(dòng)的病人或作為口服方法的補(bǔ)充。第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)1.在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人應(yīng)取半臥位。2.逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和給予速度在病人開始接受EN、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。經(jīng)造口給予時(shí)，第一天營(yíng)養(yǎng)液的濃度為10%(wt/v)，開始速度為50ml/h，然后以25ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后營(yíng)養(yǎng)液的濃度以每天增加5%的方式增加至20%，能量為0.8kcal/ml，速度為125ml/h，全天的用量為2400kcal。第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。4.要嚴(yán)格按無菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素制劑（non-elementaldiet）、要素制劑（elementaldiet）、主件制劑（modulediet）和特殊需要制劑等，均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。（一）非要素制劑非要素制劑（多聚體膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘?jiān)?，具有營(yíng)養(yǎng)素豐富而適當(dāng)，粘稠度適宜，便于通過喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點(diǎn)。

1)適用范圍:腸道功能正常的病人，常用于意識(shí)障礙，失去咀嚼吞咽能力，不能經(jīng)口進(jìn)食者，無牙齒的老人，對(duì)肉類食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。

1．勻漿制劑（勻漿膳,homogenizeddiet）第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2)勻漿膳組成

(1)氮源：來自富含蛋白質(zhì)的自然食品，主要包括：乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質(zhì)占總能量的15％～20％，腎功能障礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。

(2)碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的50％～60％、腎功能不全時(shí)，可增至70％左右；但在糖耐量異常時(shí)，則應(yīng)有所降低。

(3)脂肪：主要來自植物油，部分來自動(dòng)物脂肪，約占總能量的20％～30％。當(dāng)消化器官功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少其比例

(4)維生素和礦物質(zhì)：由果汁或菜汁提供，無心腎功能不全時(shí)，可添加少許食鹽。

(5)膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入

勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大分子物質(zhì)．還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日3)勻漿膳的理化特性（1）營(yíng)養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的風(fēng)味；（2）既可采用有商品化的，又可自行配制，營(yíng)養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算；（3）受食物種類的限制，營(yíng)養(yǎng)成分欠全面；（4）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時(shí)易致喂養(yǎng)管堵塞。第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2．混合奶（mixedmilk）

以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，配制簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用。混合奶對(duì)胃腸道的刺激小于勻漿膳，但營(yíng)養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日混和奶舉例原料：鮮牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個(gè)，白糖50g，植物油10g，鹽3g。配制方法:①雞蛋打入容器內(nèi)，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻；②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。營(yíng)養(yǎng)含量：

1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量4184KJ（1000kca）第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日3．以整蛋白為氮源的非要素制劑（intactprotein-basednon-elementaldiet）（1）含牛奶配方氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)的生物學(xué)價(jià)值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。（2）不含乳糖配方氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.（3）含膳食纖維配方包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非要素制劑，應(yīng)使用口徑較大的喂養(yǎng)管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘、腹瀉的病人。第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日(二)要素膳(ElementalDiets)

要素膳是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化或稍需即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。要素膳又可稱作化學(xué)配方膳，早在20世紀(jì)50～60年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達(dá)到維持正常營(yíng)養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎(chǔ)上，又通過一系列化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。常用的要素制劑有安素（Ensure）、青島復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（NutrisonFibre）、VivonexSTD、VivonexTEN、VivonexHN,Elental（愛倫多）、Pepti-2000Variant（百普素）等。

第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2．組成要素膳配方系以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營(yíng)養(yǎng)素配制而成。

(1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。

(2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。

(3)脂肪：來源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚油等。

(4)維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。當(dāng)每天攝入熱量達(dá)到6270～8360kJ時(shí)，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。

第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日3.要素膳的理化特性（1）化學(xué)成分明確，含量精確；（2）無需消化即可吸收、無渣；（3）性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；（4）標(biāo)準(zhǔn)熱量為4．18kJ(1kcal)／m1；（5）適口性差，不適宜口服。

第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日4.要素膳的臨床應(yīng)用（1）營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者；（2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用；（3）炎性腸道疾病（4）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；（6）短腸綜合征；（7）創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持；（8）臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。所以應(yīng)盡早在生后即給予低苯丙氨酸飲食治療并經(jīng)常根據(jù)血苯丙氨酸含量調(diào)整飲食治療第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日5.使用要素制劑應(yīng)注意的問題：（1）根據(jù)病情選擇適合類型的要素制劑；（2）一般從低濃度、小劑量開始，逐漸增加，應(yīng)以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應(yīng)為原則；（3）一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；（4）須定期觀察；（5）要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物;（6）下列病人不能使用：3個(gè)月內(nèi)的嬰兒，因其不能耐受高滲液體；糖尿病及代謝異常的病人；先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。有消化道出血及各種類型的腸梗阻的病人。第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（三）組件制劑組件制劑（modulediet）又稱營(yíng)養(yǎng)素組件（nutrientmodule），標(biāo)準(zhǔn)配方（modular），或不完全膳食，是僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?？捎媒M件制劑對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在滿足個(gè)體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modularformula），滿足病人的特殊營(yíng)養(yǎng)需要。常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日蛋白質(zhì)組件選用生物學(xué)價(jià)值高的蛋白質(zhì)如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白為氮源。也有用蛋白質(zhì)水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑粉劑適用于燒傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的病人第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日脂肪組件原料：中鏈甘油三酯（mediumchaintriglycerides，MCT）和長(zhǎng)連甘油三酯（longchaintriglycerides，LCT）。MCT熔點(diǎn)低，溶解度高，水解更快更完全，不經(jīng)淋巴系統(tǒng)直接由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，在缺乏膽汁和胰腺酶的情況下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。但MCT的生酮作用遠(yuǎn)強(qiáng)于LCT，故不適用于糖尿病酮癥的病人。MCT不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過1周時(shí)，需補(bǔ)充LCT。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來源第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（四）特殊需要制劑特殊需要制劑（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情況下既達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑。嬰兒用要素制劑：Pregestimil（美國(guó)產(chǎn)）適用于對(duì)雙糖不耐受的嬰兒和兒童肝功能衰竭用制劑：（促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)與肝組織的再生，防止肝性腦病的發(fā)生）常用者有Hepatic-Aid和TravasorbHepatic，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸（branchchainaminoacid，BCAA）的亮氨酸（leucine）、異亮氨酸（isoleucine）和纈氨酸（valine）含量較高，而芳香族氨基酸（aromaticaminoacid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神經(jīng)遞質(zhì)）的含量較低。

第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日、腎功能衰竭用制劑：氮源為8種必需氨基酸及組氨酸，配以可提供75%能量的糖類。重新利用體內(nèi)分解的尿素氮來合成非必需氨基酸，這樣既可降低血液尿素氮水平，緩解尿毒癥癥狀，又可合成蛋白質(zhì)創(chuàng)傷用制劑：蛋白質(zhì)、能量密度及BCAA的含量均較一般要素制劑高第六十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日EN的并發(fā)癥及防治

在嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、重視病人原發(fā)病處理的情況下，大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥是可以預(yù)防的。EN引起的并發(fā)癥有：1、胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中以腹瀉最為常見。第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日2、與喂養(yǎng)管相關(guān)的并發(fā)癥

鼻咽部和食道粘膜損傷、導(dǎo)管阻塞、喂養(yǎng)管移位

3、代謝性并發(fā)癥高血糖高碳酸血癥水、電解質(zhì)與微量元素失衡4、感染：吸入性肺炎營(yíng)養(yǎng)液及輸送系統(tǒng)器械管道污染所致的感染

5、精神方面：不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管。有些病人感到口渴，味覺異常。由于鼻胃管的存在，病人常經(jīng)口呼吸，引起口干，流鼻涕。

第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日EN支持的監(jiān)測(cè)根據(jù)病人的具體情況確定檢查次數(shù)，一般以每周一次為宜。1．插管后導(dǎo)管位置/與導(dǎo)管有關(guān)感染的監(jiān)測(cè)。2．輸液系統(tǒng)/輸入速率/濃度的監(jiān)測(cè)：微沉淀物或結(jié)晶易引起導(dǎo)管阻塞，應(yīng)經(jīng)常檢查過濾裝置、泵及各個(gè)連接點(diǎn)，定期清洗和更換喂養(yǎng)管/容器，還應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管的位置和通暢情況。3．營(yíng)養(yǎng)及體液平衡等監(jiān)測(cè)：包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判定，尿中的尿素氮（UUN）、血中電解質(zhì)、水的出入量的監(jiān)測(cè)，氮平衡、血糖和肝腎功能的測(cè)定。4．相關(guān)的并發(fā)癥，如胃腸并發(fā)癥的癥狀與體征。5．營(yíng)養(yǎng)支持的效果和對(duì)免疫功能的影響。第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)系指通過靜脈途徑提供完全和充足的營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。當(dāng)患者被禁食，所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，稱之為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)支持。一、PN的適應(yīng)證：①蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良；②胃腸道功能障礙；③急性胰腺炎；④腸梗阻、腸瘺、短腸綜合征；⑤炎性腸道疾??；⑥高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷；⑦圍手術(shù)期；⑧抗腫瘤治療期間。

第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日二、PN支持的方法PN分中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）和周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN），即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過周圍和中心靜脈途徑輸注。PPN營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN可以實(shí)現(xiàn)的。對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇CPN。第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈經(jīng)鎖骨上靜脈置入上腔靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

(一)糖類糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。成人每天提供100g葡萄糖，即具有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日(二)脂肪脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量系以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

目前，商品化的脂肪乳劑主要有兩類?！愊?00％由長(zhǎng)鏈甘油三酯(longchaintriglyceride，LCT)組成；另一類則由50％中鏈甘油三酯(mediumchaintriglyceride，MCr)與50％長(zhǎng)鏈甘油三酯經(jīng)物理混合而成。第三類為處于研究階段的結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，系從化學(xué)結(jié)構(gòu)改變MCf和LCf的組成，就理論而言，可能具有更多代謝優(yōu)勢(shì)，但目前還缺乏較多的臨床資料證實(shí)。LCr與Mcr的區(qū)別在于脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)度不同，前者碳原子數(shù)＞12，后者僅含6～12個(gè)碳原子。脂肪酸在體內(nèi)氧化分解，必須先在線粒體外活化為脂肪酰輔酶A，然后再在線粒體內(nèi)經(jīng)酶的作用進(jìn)一步氧化。LCT產(chǎn)生的脂肪酰輔酶A不能直接進(jìn)入線粒體，需經(jīng)肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)；而MCR則因其碳鏈短而在活化后能直接進(jìn)入線粒體，氧化速度較LCT更快。其次，第六十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日MCr的分子量明顯小于LCT，能更快地被脂蛋白酯酶水解成游離脂肪酸，并以較快的速度自血循環(huán)中清除。當(dāng)長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用時(shí)，LCT較MLT更易滯留于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力。同樣，大劑量應(yīng)用MCT時(shí)，也有負(fù)面作用，如對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。由于各自的代謝特點(diǎn)不同，產(chǎn)生的效果亦不完全一樣，尤其在嚴(yán)重感染時(shí)，體內(nèi)肉毒堿水平下降，臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病情有所選擇。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日(三)氨基酸

1．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分。非必需氨基酸可由體內(nèi)合成，必需氨基酸在體內(nèi)不能自行合成，須由外界提供?，F(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。

2．個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。

第七十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。Gln對(duì)各器官和組織細(xì)胞具有重要而獨(dú)特的代謝意義，是快速分裂細(xì)胞的代謝燃料，’是許多生物活性分子的前體，在氮和氨的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中起關(guān)鍵作用。近年來對(duì)G1n的代謝特點(diǎn)和功能又有了新的認(rèn)識(shí)，如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，以致影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。第七十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日(1)Gln是腸粘膜上皮細(xì)胞代謝的主要燃料：

(2)G1n提高中性白細(xì)胞的殺菌能力：

(3)G1n參與調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)的平衡：

(4)Gln也是谷胱甘肽生物合成的前體：由于近年來對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開發(fā)。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示：腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。第七十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日(四)維生素維生素參與調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝，是維持機(jī)體正常代謝所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。維生素的每日需要量雖然很少，卻不能沒有。維生素的種類較多，按其溶解性可分為水溶性和脂溶性兩大類。前者包括維生素B族、維生素C和生物素；后者包括維生素A、維生素D、維生素E和維生素K。正常情況下，體內(nèi)合成的量有限，必須經(jīng)飲食獲得，水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充?，F(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。第七十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日(