產科椎管內麻醉注

關于產科椎管內麻醉注第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日妊娠期與椎管內麻醉有關的生理病理學變化在側臥位時產婦的頭位置更低，當鞘內注射局麻藥后藥液易向頭側擴散。2)髂骨最高點連線由非妊娠時的L4椎體或L4-5間隙，升至L3-4，這樣可能導致穿刺點選擇有誤，如選擇L3-4，實際可能是L2-3。3)下腔靜脈受壓迫及血管內容量增加，導致硬膜外腔靜脈充盈，與非妊娠病人比較，血管損傷幾率增加。第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日妊娠期血小板變化妊娠期間大多數凝血因子增加形成高凝狀態(tài)。妊娠晚期血小板計數可能輕度減少而在體內活性增加。健康產婦發(fā)生血小板計數降低的幾率接近8%。妊娠婦女血小板在50×109/L的處理應和一般正常婦女一樣。第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日大多數麻醉學家認為對血小板計數在75×109/L以上及血小板計數穩(wěn)定在50×109/L和75×109/L之間且無臨床實驗異?；蚰系K體征時，可以進行區(qū)域阻滯。第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日椎管內麻醉禁忌癥絕對禁忌癥：患者拒絕患者不能保持穿刺時的不動而使神經結構處于受到不可接受的損傷的危險境地穿刺部位感染第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日椎管內麻醉禁忌癥顱內高壓；沒有糾正的凝血功能障礙。使用低分子肝素預防深靜脈血栓超過12h或完全抗凝治療超過24h、臨床出血素質。相對禁忌癥包括：低血容量、血小板減少、出血和胎兒因素。第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日蛛網膜下腔阻滯影響腰麻阻滯平面的因素刺間隙物容量局麻藥比重藥速度穿刺針的方向注射后患者體位等第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日術中管理穿刺時體位剖宮產蛛網膜下腔麻醉穿刺右側臥位較好。因產婦平臥后往往偏左側位，這樣可以避免重比重藥液積聚在硬膜囊的左側，防止單側阻滯。若采用重比重藥物，注藥時應床頭抬高15°，選擇無宮縮時緩慢注藥，以防阻滯平面過高。注藥速度一般1mL/5s-10s。第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日肥胖孕婦的穿刺體位問題對于肥胖的產婦坐位是蛛網膜下腔穿刺的最佳體位，坐位穿刺時應腳踏凳或雙腿在手術臺上放直，頭屈曲，下頜緊貼前胸雙手交叉放在腹前，有專人攙扶避免摔倒及穿刺過程中移動。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日藥物比重37℃下局麻藥密度＞1.008g/ml為高比重液，密度為0.998-1.007為等比重液，密度<0.997為低比重液。以葡萄糖稀釋的局麻藥為高比重液；以腦脊液和等滲鹽水稀釋的局麻藥為等比重液；以蒸餾水稀釋的局麻藥為低比重液。第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日鞘內注射添加劑鞘內注射添加劑可以增強阻滯效果，減少局麻藥用量，同時用藥量小付作用較少。第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用的鞘內注射阿片類藥物嗎啡0.1mg（不含防腐劑）可提供16-24h的術后鎮(zhèn)痛，出現呼吸抑制的危險性較小。芬太尼10-25μg可改善術中感覺阻滯，但不提供長期的術后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼5-10μg可改善術中感覺阻滯，但不提供長期的術后鎮(zhèn)痛。第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日循環(huán)管理產婦比非妊娠婦女更容易發(fā)生低血壓、且低血壓的程度更嚴重。防治產婦低血壓的常用措施有：適當的體位；給予適當液體補充容量；預防性或及時使用血管加壓藥；下肢扎靜脈繃帶壓迫以增加回心血量等等。第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日循環(huán)管理多數產婦對80mmHg~90mmHg的收縮壓能耐受，然而胎兒對母體動脈血壓降低非常敏感。對于母體血壓急劇降低，子宮沒有血流調節(jié)機制。隨著椎管內阻滯引起的血壓下降，子宮血流呈直線形下降。子宮血流減少對胎兒的影響取決于血流減少的程度和持續(xù)時間及原來子宮胎盤循環(huán)狀態(tài)。第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日循環(huán)管理由于缺血導致胎兒窘迫的精確的低血壓程度和時間因人而異。麻醉導致收縮壓低于70mmHg會引起持續(xù)性胎兒心動過緩；當母體收縮壓為70mmHg~80mmHg持續(xù)4分鐘或更長時間，部分胎兒出現心動過緩；母體收縮壓低于100mmHg持續(xù)5分鐘會出現異常的胎兒心率（FHR)圖形；10分鐘到15分鐘，將導致胎兒酸中毒。第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日循環(huán)管理上述所有的研究中母體血壓糾正，FHR恢復正常。有報道當母體收縮壓降低到90-100mmHg持續(xù)超過15min，新生兒低Apgar評分幾率增加。有的產婦血壓降的很低但糾正很快，新生兒狀況很好。第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日低血壓的預防仰臥位低血壓綜合征傳統的方法是采用左側傾斜30°體位或墊高婦左髖部使之傾斜20°-30°，以減少巨大子對腹后大血管的壓迫。最近有比較墊高骨盆與墊高腰部對血壓的影響，結果為后者更能有效減少低血壓的發(fā)生，原理尚不清。第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日仰臥位低血壓綜合征有觀察認為根據孕婦的腹型選擇體位預防低血壓更有效。即腹型偏左者左側臥，腹型偏右者右側臥。第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日仰臥位低血壓綜合征相對以偏右為主腹型的孕婦而言，胎體對孕婦的壓迫主要在下腔靜脈上方，向左側傾斜手術床15°可能會更加重了胎體對下腔靜脈和腹主動脈的雙重壓迫，故而加重了仰臥位綜合征癥狀。?相反，此時采用向右側傾斜手術床則很可能使胎體更向右側傾斜，從而避開對下腔靜脈和腹主動脈的雙重壓迫，而起到預防仰臥位低血壓綜合征發(fā)生的作用。第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日循環(huán)管理常用的擴容劑:包括晶體和膠體兩大類擴容方法:超前負荷治療(Preload):即麻醉前15-20min快速給予適量晶體15-20ml/kg，但有較多文獻報道這是相對無效的，可能的原因有晶體半衰期較短，擴充容量作用短：快速再分布；第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日循環(huán)管理同期液體負荷（Coload）即在麻醉阻滯開始時快速給予一定量的液體，研究結果認為使用晶體擴容時，Coload預防治療低血壓較Preload有效。第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日循環(huán)管理膠體:膠體液半衰期較長能有效的維持血容量，心臟前負荷及心輸出量應作為首選，用量15mL/kg，有研究表明膠體輸入預防低血壓較晶體有效，Coload給予和Preload給藥沒有顯著差別。第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日循環(huán)管理容量治療注意事項:晶體增加到1500mL（30mL/kg）可能進一步降低產后血漿膠體滲透壓引起肺水腫。膠體液半衰期較長能有效的維持血容量，心臟前負荷及心輸出量可以作為首選，用量15mL/kg，注意分娩后血容量增加可導致肺水腫。第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日血管加壓藥：因產科的特殊性，產科血管加壓藥的使用一般主要是麻黃堿及苯腎上腺素兩種。第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日血管加壓藥麻黃堿：主要是通過激動心臟的β1受體增加心輸出量的結果,其次是間接的通過刺激交感神經末梢釋放去甲腎上腺素來實現升壓作用。第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日血管加壓藥有新近資料認為，麻黃堿使胎兒代謝增加，有導致胎兒酸中毒的傾向且表現出一定的劑量依賴性。但目前尚沒有足夠證據表明麻黃堿引起胎兒PH和堿剩余的降低能造成不良的臨床后果，不過當術前某些產科因素使胎兒處于不良預后時，應注意麻黃堿增加氧耗可能會加重原有產科因素引起的胎兒缺氧。第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日血管加壓藥苯腎上腺素（去氧腎上腺素、新福林、苯福林）是人工合成的擬腎上腺素，能直接作用與器官的α受體收縮血管，增加外周阻力，使得內臟血管及肢體血流減少（但冠狀動脈血流增加）以致血壓升高；隨著血壓增高，迷走興奮反射性心律減慢。第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日血管加壓藥長期以來,由于顧慮子宮胎盤血管收縮,苯腎上腺素在產科的應用受到限制。近來的臨床研究沒有證據表明應用這一類藥物會對胎兒或新生兒帶來不良影響。動物實驗研究表明,在生理情況下,子宮胎盤循環(huán)對胎兒的氧供大約是胎兒氧攝取需要量的2倍。因此即使子宮胎盤血流有輕度的下降,也不會影響胎兒的氧供給。第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日血管加壓藥所以，苯腎上腺素和其他的α受體激動劑可能引起子宮胎盤血管收縮進而導致對胎兒的不利影響也許并不像以前認為的那樣重要。苯腎上腺素的優(yōu)點強效、速效的升壓藥,作用時間短,由于直接的血管收縮使臨床上處理脊髓麻醉后低血壓更加容易滴定,處理脊髓麻醉后的血管擴張比麻黃堿更有針對性。使用劑量40μg/次~100μg/次靜脈滴注。制劑規(guī)格10mg/mL。第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日血管加壓藥目前麻黃堿仍是產科麻醉處理低血壓時的首選，劑量5mg~10mg靜脈滴注。因考慮其對胎兒的影響。單次使用效果欠佳時最好聯合使用去氧腎上腺素。制劑規(guī)格30mg/mL第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日刺穿時注意問題在腰麻針穿刺和注入麻醉藥物過程中均可能發(fā)生感覺異常，因為穿刺針可能接觸到馬尾神經?；颊呖赡軙卸虝禾弁椿騻飨蛳轮摹半姄舾小?。若感覺異常持續(xù)存在，應拔出穿刺針，在另一椎間隙重新穿刺。第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日有報道在腰麻中發(fā)生未預料的心跳驟停。這通常發(fā)生在麻醉平面太高，心交感神經（T1-T4）被阻滯的患者。這種患者復蘇中早期給予腎上腺素可提高生存率；解除下腔靜脈的壓迫在復蘇中具有重要意義。第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日美國心臟協會已聲明“現在有些作者建議要迅速做出圍生期剖宮產的決定，使分娩在心跳停止4-5min內結束”。緊急剖宮產為母兒預后提供了一個最好的機會。做這個決定必須要考慮的是：心跳停止的鑒別診斷；胎齡；設備及供應的可能。第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日硬膜外麻醉在剖宮產術中的應用在硬膜外麻醉中，神經阻滯可根據臨床情況延長甚至重新開始。這在手術時間長短不明朗時特別重要。對患有心肺疾患的產婦必須避免血壓突然下降，對此逐漸起效的硬膜外麻醉具有優(yōu)勢。起效慢，需要較大劑量局麻藥是其最大弱點。第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用局麻藥與蛛網膜下腔阻滯不同硬膜外阻滯需要足夠的麻醉藥物，這可致明顯的胎盤轉運，可能引起胎兒的不良反應。局麻藥依其化學結構分為兩類酯類、酰胺類。常用局麻藥均易通過胎盤。酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應較酯類多。第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用局麻藥酯類（普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因）。其酯鍵大多經血漿膽堿酯酶以不同的速度水解，也在胎盤內水解，其中氯普魯卡因的水解速度最快，移行至胎兒較少較安全，毒性較低，作用時間短。但由于酰胺類作用可靠,滲透性強，作用時間較長，不良反應不多，故仍被產科普遍應用。第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用局麻藥2-氯普魯卡因：該藥在用于剖腹產術的局麻藥物中，起效最迅速（約5min），持續(xù)時間最短，大約45min。是唯一用于硬膜外腔的脂類局麻藥。因其迅速被母體血漿膽堿酯酶降解，其局麻藥毒性風險較其它局麻藥物低。第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用局麻藥2-氯普魯卡因的另一副作用是可拮抗硬膜外阿片類藥物（特別是芬太尼）。這與2-氯普魯卡因（或其代謝產物）與阿片受體結合有關。第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用局麻藥盡管2-氯普魯卡因起效快、毒性低，但需重復加藥并干擾其它佐藥的鎮(zhèn)痛效果限制了它產科的鎮(zhèn)痛的應用。但在某些情況下氯普魯卡因卻相當有效。緊急剖宮產、補救硬膜外麻醉不足，當確信導管置于硬膜外腔，并以給予最大安全劑量的酰胺類麻醉劑未達到需要的阻滯水平時，補充10mL-20mL的氯普魯卡因通常能達到滿意的手術麻醉水平?？紤]氯普魯卡因可能存在神經毒性，禁止鞘內使用。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用局麻藥1.5-2％利多卡因：常用于硬膜外麻醉含腎上腺素和未含腎上腺素的利多卡因最大劑量分別是7mg/Kg和5mg/Kg；利多卡因中添加腎上腺素后，其麻醉持續(xù)時間大約是75-100min，增強麻醉效果。未添加腎上腺素的利多卡因更易發(fā)生阻滯不全，若因阻滯不全而追加麻醉藥物時易發(fā)生局麻藥中毒。第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用局麻藥添加碳酸氫鹽可以加快起效時間，PH的提高使更多局麻藥處于非離子化脂溶性的自由堿狀態(tài)，這使得局麻藥，特別是利多卡因容易穿過神經鞘，從而加速起效時間，增加神經阻滯程度。配制8.4%碳酸氫鈉1mL+2％利多卡因10mL，PH可以升至7.08-7.51。第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用局麻藥通過堿化布比卡因加快起效，其效果不如短效局麻藥明顯，而且適宜堿化與堿基完全沉淀之間的差數很小。堿化液用量是堿化利多卡因的1/10，每10mL布比卡因中可加入0.1mL碳酸氫鹽。第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用局麻藥效能與2%利多卡因比0.5%左旋布比卡因及布比卡因的感覺阻滯差一些。布比卡因和左旋布比卡因效能差不多。羅哌卡因效能是布比卡因的2/3。第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日局麻藥中毒的預防和處理對局麻藥中毒的預防包括，檢查導管位置;回抽導管，使用末端為多孔的硬膜外導管，回抽是否靜脈內放置更為可靠;加腎上腺素的（1：200，000）局麻藥試驗劑量，如果注入靜脈能迅速產生一過性心率增快，注射后60s出現，維持時間大約60s，提示導管置入靜脈。在子宮收縮剛結束時注入最好，這樣可以和分娩疼痛引起的心率增快區(qū)別。第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日處理：鎮(zhèn)靜、抗驚厥、保證呼吸道通暢、維持循環(huán)穩(wěn)定是毒麻藥中毒的基本處理原則。胎兒方面的考慮：驚厥發(fā)生后要盡快估計胎兒狀況決定下一步如何處理。迅速的母親復蘇能改善子宮血流和胎兒的供氧情況，使胎兒體內的局麻藥通過胎盤排向母體，從而避免緊急剖宮產。第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日由于使用高濃度的布比卡因報道出現難治性心跳驟停，且多發(fā)生于產婦，美國食品藥物監(jiān)管局禁止0.75％的布比卡因用于產科麻醉。因為0.75％的布比卡因所產生的全身中毒癥狀較其低濃度更難復蘇。最近有對可能是布比卡因中毒使用2%的脂肪乳成功復蘇的病例報道。第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日麻醉失敗處理注意事項在給予了很大劑量的麻藥后選擇腰麻可能會發(fā)生全脊麻或麻醉平面過高?？赡軝C制是：硬膜外腔溶液壓迫珠網膜下腔從而導致鞘內藥物更易向頭部擴散；局麻藥滲過腰麻針所致的硬脊膜裂。有報道在大量硬膜外腔用藥后（＞20ml局麻藥）實施腰麻導致很高的麻醉平面。第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日CSE聯合阻滯CSE聯合阻滯的方法較多有：多點穿刺：在較低位置行蛛網膜下腔阻滯后，另選間隙行硬膜外穿刺置管或硬膜外穿刺置管后，選較低位置行蛛網膜下腔阻滯。第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日筆尖式穿刺針與普通針的比較第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日筆尖式與普通針對硬脊膜損傷的比較第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日雙孔針技術（Double-barrelledneedles）使用特制的穿刺針在同一間隙同時行硬膜外穿刺和蛛網膜下腔穿刺，這是EdorsOlshawang設計的沿硬膜外穿刺針的外壁加一個套，這種針可以在硬膜外置管后再行腰麻穿刺，優(yōu)點是避免了先腰穿后置管。第五十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日使用雙孔穿刺針在同一間隙同時行硬膜外穿刺和蛛網膜下腔穿刺，這種方法由于先行硬膜外置管，后行蛛網膜下腔穿刺，警惕穿刺針切斷硬膜外導管。第五十二頁，共五十七頁，