心臟標(biāo)志物黎莉課件

心臟標(biāo)志物黎莉6、露凝無(wú)游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來(lái)燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說(shuō)名潛，字淵明）號(hào)五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩(shī)人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽(yáng)柴桑人（今江西九江）。曾做過(guò)幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩(shī)的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來(lái)兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。心臟標(biāo)志物黎莉心臟標(biāo)志物黎莉6、露凝無(wú)游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來(lái)燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說(shuō)名潛，字淵明）號(hào)五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩(shī)人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽(yáng)柴桑人（今江西九江）。曾做過(guò)幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩(shī)的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來(lái)兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。心臟標(biāo)志物山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科黎莉急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）簡(jiǎn)稱急性冠脈綜合征指由急性冠狀動(dòng)脈缺血引起的臨床綜合征。臨床病理變化包括動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等臨床可表現(xiàn)為癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡由于可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至心律失常、猝死，具有高度的危險(xiǎn)性，因此必須從非損傷性胸痛急診患者中識(shí)別出ACS患者。引言初中道德與法治作為一門(mén)綜合性課程，與人文、政治、歷史、道德、法治等知識(shí)密切相關(guān)，是培養(yǎng)學(xué)生綜合知識(shí)和綜合能力的重要課程。為了有效地提升這門(mén)課程的教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)用互動(dòng)教學(xué)，可以營(yíng)造出一份輕松愉快的教學(xué)氛圍，使學(xué)生積極參與到教學(xué)活動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的互動(dòng)、學(xué)生與教師的互動(dòng)，使學(xué)生在原有的基礎(chǔ)上得到相應(yīng)的提升。一、角色扮演在初中道德與法治教學(xué)過(guò)程中，為了有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性，提升道德與法治的教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的互動(dòng)，教師可以根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)，把握教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)相應(yīng)的生活清情境，由學(xué)生擔(dān)當(dāng)相關(guān)的角色，使學(xué)生掌握相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)。這是因?yàn)椤段闯赡耆吮Ｗo(hù)法》過(guò)于抽象，不利于學(xué)生理解和記憶，所以教師通過(guò)秦情境設(shè)計(jì)加上角色扮演，可以起到化繁為簡(jiǎn)，化抽象為具體，便于學(xué)生更好的掌握相關(guān)知培養(yǎng)相關(guān)技能[1]。例如，在學(xué)習(xí)《依法進(jìn)行自我保護(hù)》課程時(shí)，教師可以根據(jù)“侵犯未成年人權(quán)利”的案件來(lái)開(kāi)展模擬法庭教學(xué)活動(dòng)，讓學(xué)生充當(dāng)檢察官、審判員、審判長(zhǎng)、律師、原告以及被告等角色，學(xué)生根據(jù)自身的角色來(lái)進(jìn)行辯論，對(duì)案件進(jìn)行全面分析，使學(xué)生能夠在互動(dòng)教學(xué)中更好地掌握和理解相應(yīng)的法律知識(shí)，從而提升學(xué)生的法律意識(shí)。二、運(yùn)用案例在初中道德與法治教學(xué)過(guò)程中，案例教學(xué)是一種比較常用的教學(xué)方式，主要是學(xué)生充分的應(yīng)用現(xiàn)實(shí)案例、歷史時(shí)事件等來(lái)解讀和分析道德與法治的相關(guān)知識(shí)，可以有效地實(shí)現(xiàn)學(xué)生與教師的互動(dòng)、學(xué)生與教學(xué)內(nèi)容的互動(dòng)，以此有效的吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的積極主動(dòng)性，從而有效地提升學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和效果。案例教學(xué)法應(yīng)用在道德與法治教學(xué)過(guò)程中，有助于為學(xué)生樹(shù)立良好的道德榜樣，有助于幫助學(xué)生塑造成健全的性格，培養(yǎng)學(xué)生全面發(fā)展[2]。例如，在學(xué)習(xí)《守護(hù)生命》這一個(gè)內(nèi)容的時(shí)候，教師可以為學(xué)生提供林則徐虎門(mén)銷煙的事件的相關(guān)介紹，讓學(xué)生一同探討林則徐是處于何種目的進(jìn)行虎門(mén)銷煙，進(jìn)行虎門(mén)銷煙的后果有哪些，林則徐虎門(mén)銷煙的實(shí)施是否正確等，通過(guò)這種案例事件使學(xué)生認(rèn)識(shí)生命，尊重生命，敬愛(ài)生命，保護(hù)生命。同時(shí)，教師可以從實(shí)踐出發(fā)，以學(xué)生身邊的案例作為現(xiàn)實(shí)案例，《守護(hù)生命》的教學(xué)目的是珍視生命，對(duì)生命負(fù)責(zé)任，養(yǎng)成健康的生活方式，提升學(xué)生的自救自護(hù)、安全防護(hù)等能力和意識(shí)，案例背景：在初中學(xué)習(xí)的過(guò)重的學(xué)習(xí)壓力不能保證充足的睡眠，甚至讓人產(chǎn)生輕生的念頭，有一名學(xué)生特此向大家求救。信件內(nèi)容為：“這些天，我煩躁不安，十分苦惱。我已經(jīng)很拼命地在學(xué)習(xí)了，可成績(jī)就是上不去。在家里，父母整日追問(wèn)成績(jī)，我感受不到家的溫暖和父母的愛(ài)。在學(xué)校，有同學(xué)嘲笑我說(shuō)：再用功，也是瞎子點(diǎn)燈――白費(fèi)。我知道生命的價(jià)值高于一切，可這些挫折，讓我有了輕生的念頭。”引導(dǎo)學(xué)生思考：該名學(xué)生產(chǎn)生輕生念頭的內(nèi)在原因是什么？為幫助他走出困境，你會(huì)向她說(shuō)些什么？使學(xué)生能夠關(guān)注自己的內(nèi)在感受，珍視自己的肉體生命，當(dāng)愛(ài)、被承認(rèn)、被接納、尊嚴(yán)、自由等沒(méi)有得不到滿足時(shí)，應(yīng)該保持積極樂(lè)觀地的心態(tài)，珍惜自己的生命，關(guān)心自己的內(nèi)心世界，使學(xué)生能夠正確正視生命。可見(jiàn)，案例教學(xué)方式可以實(shí)現(xiàn)教與學(xué)之間的互動(dòng)、教師與學(xué)生之間的互動(dòng)，使學(xué)生充分掌握相關(guān)知識(shí)和技能。三、生活實(shí)踐在初中道德與法治課程教學(xué)過(guò)程中，教師在分析教學(xué)內(nèi)容的過(guò)程中，應(yīng)該充分結(jié)合生活實(shí)踐，借助生活實(shí)踐來(lái)培養(yǎng)學(xué)生道德與法治的相關(guān)知識(shí)和技能。道德與法治這一門(mén)課程與生活實(shí)踐密切相關(guān)，其知識(shí)框架、理論體系等都是由千百年的人們生活實(shí)踐所積累而成的，故而在道德與法治教學(xué)過(guò)程中，運(yùn)用生活實(shí)踐，可以實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的互動(dòng)、學(xué)生與他人的互動(dòng)，可以有效的提升學(xué)生對(duì)這門(mén)知識(shí)的理解和記憶，同時(shí)也能有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的積極主動(dòng)性，使得學(xué)生所學(xué)的知識(shí)呈現(xiàn)實(shí)際性的形態(tài)。例如，在學(xué)習(xí)人教版七年級(jí)上《感恩老師，孝親敬長(zhǎng)》這一知識(shí)點(diǎn)的時(shí)候，教師可以帶領(lǐng)學(xué)生參加敬老院活動(dòng)，使學(xué)生通過(guò)與老人的接觸，來(lái)培養(yǎng)學(xué)生敬老愛(ài)幼的良好品質(zhì)，同時(shí)也有助于學(xué)生充分的認(rèn)識(shí)法治課程實(shí)踐之間的關(guān)系；或者引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展“媽媽，我為你洗腳”的生活實(shí)踐活動(dòng)，讓學(xué)生幫媽媽洗腳的過(guò)程中感受父母的不容易，使學(xué)生熱愛(ài)父母，關(guān)系父母，能夠?yàn)楦改缚紤]，為父母分憂解難，省得父母擔(dān)憂，如此才能提升學(xué)生的思想品行，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。結(jié)語(yǔ)初中道德與法治的課程作為初中教育的重要組成部分，知識(shí)內(nèi)容涉及到政治、經(jīng)濟(jì)、教育、文化等各個(gè)領(lǐng)域，是培養(yǎng)學(xué)生人生?^價(jià)值觀的重要學(xué)科，對(duì)于學(xué)生的綜合能力和綜合素質(zhì)的提升積極作用。為了有效的提升初中道德與法治的教學(xué)質(zhì)量，教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變以往的教學(xué)方式，運(yùn)用現(xiàn)代多樣化的教學(xué)方式激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生在課堂教學(xué)的主動(dòng)性、互動(dòng)性，使學(xué)生積極主動(dòng)參與到教學(xué)活動(dòng)中，以此提升教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果?！疽弧⒁浴白x”為本，咀嚼文本語(yǔ)言文本細(xì)讀，顧名思義一是要“細(xì)”，正如葉圣陶先生說(shuō)的“一字未宜忽，語(yǔ)語(yǔ)悟其神”。所以，要進(jìn)行文本細(xì)讀，就必須從語(yǔ)言入手，從最基本的字詞入手；二是要“讀”，南宋朱熹說(shuō)：“大凡讀書(shū)，須是熟讀。熟讀后自精熟，精熟了理自見(jiàn)得?！苯Y(jié)合這兩點(diǎn)要求，在語(yǔ)文閱讀教學(xué)中進(jìn)行文本細(xì)讀時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1.重朗讀朗讀是親近和理解語(yǔ)言的前提，也是進(jìn)入文本的必要一環(huán)。在朗讀中，更容易走進(jìn)作者的情感世界。朱自清的散文《背影》文辭質(zhì)樸，情感真摯，就適宜在朗讀中體會(huì)，如“等他的背影混入來(lái)來(lái)往往的人里，再找不著了，我便進(jìn)來(lái)坐下，我的眼淚又來(lái)了”。在反復(fù)朗讀中，學(xué)生可以走進(jìn)朱自清的情感世界，感同身受地體會(huì)那種對(duì)父親依依不舍的情感。2.閱讀時(shí)間要充分教師要上好語(yǔ)文課，應(yīng)該給學(xué)生充分的朗讀時(shí)間。對(duì)于課上朗讀，短小的篇幅適宜集體朗讀，較長(zhǎng)的篇幅宜選取部分集體朗讀、自由朗讀。整篇文章應(yīng)該給學(xué)生預(yù)留課前預(yù)習(xí)時(shí)間，在這時(shí)間段朗讀?？傊屗袑W(xué)生都能有充分的時(shí)間來(lái)閱讀文本。二、結(jié)合語(yǔ)境，把握文章整體之美語(yǔ)文教師在閱讀教學(xué)時(shí)有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生分析研究文本語(yǔ)境，有助于學(xué)生更透徹地把握文章主旨，體悟作者思想感情。結(jié)合語(yǔ)境，讀懂作者。文本細(xì)讀的大語(yǔ)境是指作者創(chuàng)作文本時(shí)的社會(huì)生活情景，包括時(shí)代背景、作者情況等。閱讀教學(xué)時(shí)，聯(lián)系大語(yǔ)境也是實(shí)現(xiàn)文本細(xì)讀的一個(gè)重要途徑。例如，李白的《行路難》“閑來(lái)垂釣碧溪上，忽復(fù)乘舟夢(mèng)日邊”有兩個(gè)典故，一是姜子牙在渭河垂釣得遇周文王，受周文王賞識(shí)重用，助周滅商；二是伊尹乘小舟從日月旁經(jīng)過(guò)被商湯聘請(qǐng)重用，助商滅夏。要理解詩(shī)人李白在此處用典的意圖，就得聯(lián)系李白的生平經(jīng)歷。原來(lái)在寫(xiě)作此詩(shī)時(shí)，李白受權(quán)貴排擠，被迫離開(kāi)長(zhǎng)安，抑郁苦悶下寫(xiě)了這首詩(shī)，此處用典是用古人的經(jīng)歷來(lái)安慰自己，古人能有這等機(jī)遇，自己未必沒(méi)有，對(duì)于自己能受朝廷重用又再次充滿了希望。聯(lián)系語(yǔ)境，品味感情。如毛澤東的《七律?長(zhǎng)征》“更喜岷山千里雪，三軍過(guò)后更開(kāi)顏”，詩(shī)中的“喜”字用得妙。作者寫(xiě)紅軍過(guò)雪山時(shí)，為什么要突出“喜”呢？聯(lián)系當(dāng)時(shí)的紅軍長(zhǎng)征情景，因?yàn)榉^(guò)雪山后，紅軍二萬(wàn)五千里長(zhǎng)征的目的地就在前面，三軍即將會(huì)師。所以用“喜”既突出了紅軍戰(zhàn)士過(guò)雪山時(shí)的樂(lè)觀心情，又表現(xiàn)了戰(zhàn)士們對(duì)勝利的信心。因此教學(xué)時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注時(shí)代背景，才能體味作者當(dāng)時(shí)的思想感情。實(shí)際上，文本細(xì)讀的策略是多種多樣的，教師要善于結(jié)合文本，靈活選擇合適的策略，營(yíng)造恰當(dāng)?shù)那榫?，引領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)文本，品味語(yǔ)言，體味文本結(jié)構(gòu)的深層含義，領(lǐng)悟作者情感。如此，初中語(yǔ)文閱讀教學(xué)才會(huì)收到異于傳統(tǒng)教學(xué)的特別效果，呈現(xiàn)別樣的精彩。細(xì)讀是提高語(yǔ)文閱讀質(zhì)量的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)以及方法。在這么一個(gè)高速發(fā)展的快節(jié)奏時(shí)代，在初中語(yǔ)文課堂上教授給學(xué)生細(xì)讀的方法，幫助學(xué)生養(yǎng)成細(xì)讀的習(xí)慣是非常有必要的。我們廣大教師要加快進(jìn)入細(xì)讀閱讀的教學(xué)路途上，有效幫助學(xué)生提高閱讀質(zhì)量！心臟標(biāo)志物黎莉6、露凝無(wú)游氛，天高風(fēng)景澈。心臟標(biāo)志物黎莉心臟1心臟標(biāo)志物山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科黎莉心臟標(biāo)志物山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科2

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）簡(jiǎn)稱急性冠脈綜合征指由急性冠狀動(dòng)脈缺血引起的臨床綜合征。臨床病理變化包括動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等臨床可表現(xiàn)為癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡由于可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至心律失常、猝死，具有高度的危險(xiǎn)性，因此必須從非損傷性胸痛急診患者中識(shí)別出ACS患者。急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyn3ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNQMI QwMIMyocardialInfarctionNSTMIACUTECORONARYSYNDROMENoSTE4心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死急性冠脈綜合癥無(wú)Q波心肌梗死(ACS)Q波心肌梗死心絞痛5常用臨床心臟標(biāo)志物反映心肌損傷——cTnI/TCK-mb肌紅蛋白反映心臟功能——B型腦鈉肽（BNP)或N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）反映心血管炎癥狀態(tài)——CRP常用臨床心臟標(biāo)志物反映心肌損傷——cTnI/TCK-mb6心肌損傷理想性的生化標(biāo)記物

在心肌細(xì)胞中濃度很高，而在其他組織中濃度很低——特異性強(qiáng)在心肌損傷后能迅速釋放入血——敏感性強(qiáng)在血液中持續(xù)異?！Ａ魰r(shí)間長(zhǎng)檢測(cè)所需時(shí)間短其有無(wú)或濃度高低與ACS患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后存在相關(guān)性心肌損傷理想性的生化標(biāo)記物

在心肌細(xì)胞中濃度很高，而在其他組7肌鈣蛋白（cTn）迄今為止基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)盟（IFCC）美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)（NACB）歐洲心血管病學(xué)會(huì)（ESC）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）有關(guān)cTn臨床應(yīng)用建議(Recommendation)或指南(Guidline)的重要文件肌鈣蛋白（cTn）迄今為止基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物8在臨床工作中運(yùn)用兩類心肌損傷標(biāo)記物胸痛發(fā)作后幾小時(shí)即升高的早期標(biāo)志物發(fā)病后持續(xù)升高的具有高度專一性的確定標(biāo)志物在臨床工作中運(yùn)用兩類心肌損傷標(biāo)記物胸痛發(fā)作后幾小時(shí)即升高的早9早期標(biāo)志物心肌損傷后六小時(shí)血中就升高1、肌紅蛋白（Mb）2、C–反應(yīng)蛋白（CRP）

早期標(biāo)志物心肌損傷后六小時(shí)血中就升高10肌紅蛋白（Mb）

Mb在發(fā)病后2hr即增高，12hr逐漸降低臨床意義：陰性排除診斷，即12hr內(nèi)檢查Mb，如果（一）則可排除AMI診斷肌紅蛋白（Mb）

Mb在發(fā)病后2hr即增高，12hr逐漸降低11C–反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP的輕度升高發(fā)現(xiàn)與冠脈事件、卒中、周圍血管病有關(guān)聯(lián)，可用于預(yù)測(cè)ACS、Ap、支架置入患者未來(lái)心血管事件C–反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP的輕度升高發(fā)現(xiàn)與冠脈事件、卒12C–反應(yīng)蛋白（CRP）

正常人hs-CRP<0.55mg/L心血管病危險(xiǎn)患者：hs-CRP>2.1mg/L若hs-CRP>10mg/L存在其他感染可能性大入院時(shí)hs-CRP>5mg/L任何原因?qū)е碌乃劳雎示黾?0%，若>10mg/L死亡危險(xiǎn)成倍增加，死亡原因不僅是心血管病，也包括癌癥等C–反應(yīng)蛋白（CRP）

正常人hs-CRP<0.55mg/13晚期標(biāo)志物發(fā)病后6-9小時(shí)血中升高，持續(xù)數(shù)天對(duì)心肌損傷敏感性、特異性都較高包括cTn、CKmb晚期標(biāo)志物發(fā)病后6-9小時(shí)血中升高，持續(xù)數(shù)天14肌鈣蛋白（cTn）有cTnT、cTnI兩種亞型由于國(guó)際上cTnT只有一家公司生產(chǎn)試劑，且處于專利保護(hù)期，因此市面上只有cTnI，兩種cTn的意義是一樣的肌鈣蛋白（cTn）有cTnT、cTnI兩種亞型由于國(guó)際上cT15肌鈣蛋白（cTn）主要臨床意義1、診斷或除外AMI，為心肌損傷壞死重要標(biāo)志物2、敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷的存在，患者發(fā)病后cTn在血中高濃度可持續(xù)保持6-14d，有較長(zhǎng)診斷時(shí)間窗3、溶栓后再灌注：確定心肌再灌注，作為溶栓治療效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)肌鈣蛋白（cTn）主要臨床意義16肌鈣蛋白（cTn）再梗死

對(duì)初次梗死之后從臨床體征或癥狀懷疑復(fù)發(fā)梗死的病人，推薦立即測(cè)定心臟肌鈣蛋白，3-6小時(shí)后應(yīng)取得第二次標(biāo)本。如第二次標(biāo)本的測(cè)值有20%升高，并超過(guò)參考數(shù)值上限99百分位值，診斷為再梗死。肌鈣蛋白（cTn）再梗死

對(duì)初次梗死之后從臨17cTn檢測(cè)注意事項(xiàng)不同的cTnI檢測(cè)方法可使同一標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)差異。在比較不同方法的檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注意這一點(diǎn)。

許多檢測(cè)方法要求采用血漿或全血以避免分離血清所需要的時(shí)間，但與血清標(biāo)本結(jié)果有所不同，有時(shí)加用抗凝劑也可能影響結(jié)果（我院應(yīng)用血清檢測(cè)，且不加用抗凝劑）cTn檢測(cè)注意事項(xiàng)不同的cTnI檢測(cè)方法可使同一標(biāo)本的檢測(cè)18影響cTn檢測(cè)的其他疾病肌肉相關(guān)性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病艾滋病敗血癥心臟?。ㄖ饕獮榉侨毖詳U(kuò)心病）SLE……但在這些疾病cTn升高并不明顯，因此cTn輕度升高時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷影響cTn檢測(cè)的其他疾病肌肉相關(guān)性疾病19肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上測(cè)定次數(shù)最多的酶，在骨骼肌、心肌、腦疾病時(shí)升高主要用于AMI早期診斷判斷溶栓治療效果判斷疾病預(yù)后特別在無(wú)Q波AMI時(shí)肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上測(cè)定次數(shù)最多的酶，20肌酸激酶及同工酶（CKmb）CK-MB/CK比值：當(dāng)CK＞100時(shí)CK－MB／CK＜4％往往是肌肉疾病，CK－MB／CK＞25考慮CK－BB升高或有巨型CK存在，只有CK－MB／CK在4％－25％之間才考慮心肌損傷。肌酸激酶及同工酶（CKmb）CK-MB/CK比值：當(dāng)CK＞21心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb和Mb診斷早期（6hr內(nèi)）AMI最佳cTnT/I對(duì)心臟有高度特異性，病程晚期診斷AMI最佳CTnT/I能發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即微灶性MI（微梗死）cTnT/I的濃度対預(yù)后有評(píng)價(jià)作用心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb和Mb診斷早期（6hr內(nèi)）AMI最22心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)cTnT在心肌含量為10.8mg/gCK在心肌含量為1.4mg/g肌紅蛋白在心肌含量為23.6mg/g,由于含量不同所以敏感性有差異.心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)cTnT在心肌含量為10.8mg/g23心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb是大面積MI的有效標(biāo)記物，但CKmb正常不能排除微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)CKmb應(yīng)該連續(xù)測(cè)定使用cTnT/I時(shí)，檢驗(yàn)者及醫(yī)生要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測(cè)定時(shí)間強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6hr內(nèi)cTnT/I可以不升高，此時(shí)如陰性，在發(fā)病6-12hr應(yīng)再次復(fù)查心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb是大面積MI的有效標(biāo)記物，但CKmb24cTn撿測(cè)分析中存在的問(wèn)題cTnI僅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，在肌病、腎衰時(shí)呈陰性反應(yīng)，但防腐劑、抗凝劑、纖維蛋白原、血清中嗜異性抗體、類風(fēng)濕因子等可導(dǎo)致cTnT/I呈假陽(yáng)性cTnT/I測(cè)定方法存在差異性標(biāo)本采集方法、時(shí)間、樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間cTn撿測(cè)分析中存在的問(wèn)題cTnI僅在心肌中所特有，骨骼肌不25與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高敗血癥、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在排除CHD情況下，部分患者可觀察到cTn升高肺栓塞50%cTn升高急慢性Hf，cTn的升高明顯與LVEF降低相關(guān)，并與Hf嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，Hf的cTn升高表示心肌細(xì)胞損傷急性心包炎、心肌炎，34%心肌炎伴cTn升高與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高敗血癥、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在排除CHD情況26與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高具心臟毒性的化療藥物，cTn升高為化療藥物毒副作用引起心肌缺血、心內(nèi)膜纖維化、心肌損傷、心包炎癥滲出等RF、體外除顫，直接損傷心肌致cTn升高，但無(wú)預(yù)后意義所有心臟移植患者均可升高，并持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，與免疫排斥有關(guān)心肌鈍器傷可引起致命性心律失常、Hf，常伴有cTn升高與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高具心臟毒性的化療藥物，cTn升高為27與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高腎衰、終末期腎病，cTn可達(dá)到比較高的水平，并可長(zhǎng)期檢測(cè)到cTn升高，假如終末期腎病在急性心臟事件前已檢測(cè)到cTn升高，需要重復(fù)檢查，有顯著升高才提示急性心肌缺血因?yàn)樵O(shè)定99%可信限，1%健康人輕度升高呈假陽(yáng)性與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高腎衰、終末期腎病，cTn可達(dá)到比較高28其他PCI或心臟手術(shù)后可有cTn輕度升高，占20-40%已顯著CA病變的疑診ACS的cTn升高，如臨床確診，但造影陰性，考慮為富含PC血栓自溶或抗血栓治療有效，然而這些患者cTn升高意味著很高的死亡或AMI風(fēng)險(xiǎn)其他PCI或心臟手術(shù)后可有cTn輕度升高，占20-40%29

近十年來(lái)，心臟疾病的診斷方法有了很大的改進(jìn)，涌現(xiàn)了許多新標(biāo)志，敏感性和特異性大大提高。但是由于這些標(biāo)志出現(xiàn)不久，在理解和應(yīng)用上都不統(tǒng)一。為了規(guī)范心臟標(biāo)志的檢測(cè)和應(yīng)用，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)多次召開(kāi)會(huì)議，出臺(tái)了心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）近十年來(lái)，心臟疾病的診斷方法有了很大的改進(jìn)，涌現(xiàn)了許多新標(biāo)30心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議1，I級(jí)

對(duì)疑似ACS或其他疑為心肌損傷的病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。

建議2，I級(jí)

心肌肌鈣蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI）靈敏性較高和特異性最好的標(biāo)志物，在ACS的診斷中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議1，I級(jí)

對(duì)疑似ACS31心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議3，I級(jí)

在不能使用cTn的情況時(shí)，也可以使用CK-MB質(zhì)量（CK-MBmass）檢測(cè)。

建議4，I級(jí)

cTnI和cTnT的臨床應(yīng)用價(jià)值相同。

建議5，I級(jí)

不同的cTnI檢測(cè)方法可使同一標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)差異。在比較不同方法的檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注意這一點(diǎn)。

心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議3，I級(jí)

在不32I級(jí)，建議6

臨床表現(xiàn)提示ACS時(shí)，下列心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果可診斷ACS：

(1)發(fā)病后24h內(nèi)cTn檢測(cè)值至少有一次超過(guò)參考范圍上限值（第99百分位點(diǎn)）,且此值的CV應(yīng)小于或等于10%

(2)CK-MB質(zhì)量法檢測(cè)值至少有兩次超過(guò)特定的參考范圍上限（第99百分位值），且此值的CV應(yīng)小于或等于10%。并伴有一個(gè)上升后下降的變化過(guò)程

(3)若不能檢測(cè)cTn或CK-MB(質(zhì)量法)，則總CK檢測(cè)值應(yīng)超過(guò)特定的參考范圍上限值兩倍以上心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

I級(jí)，建議6

臨床表現(xiàn)提示ACS時(shí)，下列心肌損傷標(biāo)志物檢33標(biāo)志物入院即刻2～4h6～9h12～24h早期標(biāo)志物（＜6h＝X X X （X）*確定標(biāo)志物（＜9h＝ X X X （X）**：可選擇使用。

標(biāo)志物入院即刻2～4h6～9h12～24h早期標(biāo)志物（34心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

I級(jí)，建議7

要觀察了解AMI后有無(wú)再梗死或梗死區(qū)域有無(wú)擴(kuò)大時(shí)，總CK、CK-MB、或肌紅蛋白是較好的標(biāo)志物。建議8，IIa

診斷ACS時(shí)若已經(jīng)檢測(cè)cTn或CK-MBmass時(shí),不應(yīng)再同時(shí)應(yīng)用AST（GOT）、LD及LD同工酶、β-HBD。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

I級(jí)，建議7

要觀察了35建議9，IIa

發(fā)病6h以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物，但診斷特異性不高。肌紅蛋白檢測(cè)陰性結(jié)果特別有助于早期除外AMI的診斷。

建議10，IIa

ACS病人已有ECG異常表現(xiàn)（如ST段抬高）時(shí)，應(yīng)立即采取必要的診治措施，不必再等待心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果才進(jìn)行治療。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議9，IIa

發(fā)病6h以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中36I級(jí)，建議13

應(yīng)在綜合癥狀、物理檢查、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上對(duì)疑似ACS患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

I級(jí)，建議13

應(yīng)在綜合癥狀、物理檢查、心電圖發(fā)現(xiàn)和37ACS患者早期危險(xiǎn)分層

高危組具有下列特征之一①近48h有加重的缺血性胸痛發(fā)生②靜息時(shí)心絞痛持續(xù)＞20min③臨床上有第三心音，奔馬律，或左室功能不全〈射血分?jǐn)?shù)EF＜40％＝，二尖瓣返流，嚴(yán)重心律失常或低血壓SBP＜90mmHg,或存在缺血所致的肺水腫，年齡＞75歲④休息時(shí)心絞痛發(fā)作伴ST段改變＞0.1mv，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速⑤cTnT>0.1μg/LACS患者早期危險(xiǎn)分層

高危組具有下列特征之一38ACS患者早期危險(xiǎn)分層中危組①既往有心肌梗塞、外周血管或腦血管病變，或行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)②自發(fā)性心絞痛＞20min，已緩解，但有高或中度冠狀動(dòng)脈病變可能，或自發(fā)性心絞痛＜20min，經(jīng)休息或用藥緩解③年齡＜70歲④ECG有病理性Q波或T波倒置＞0.2mv⑤0.01μg/L＜cTnT＜0.1μg/LACS患者早期危險(xiǎn)分層中危組39ACS患者早期危險(xiǎn)分層低危組①近兩周發(fā)生心絞痛伴高或中度冠狀動(dòng)脈病變可能，但無(wú)自發(fā)性心絞痛＞20min持續(xù)發(fā)作者②胸痛時(shí)ECG正常或無(wú)改變③cTnT陰性ACS患者早期危險(xiǎn)分層低危組40心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

I級(jí)，建議14

心肌肌鈣蛋白是較理想的危險(xiǎn)分層標(biāo)志物。應(yīng)對(duì)所有疑似ACS患者進(jìn)行心肌肌鈣蛋白的測(cè)定。臨床表現(xiàn)符合ACS的患者，如測(cè)定結(jié)果超過(guò)參考范圍應(yīng)考慮有發(fā)生猝死和其他心臟事件的危險(xiǎn)。

對(duì)大多數(shù)患者，如就診時(shí)檢測(cè)為陰性，則應(yīng)分別于6-9h（和12-24h）內(nèi)再抽血檢測(cè)心肌肌鈣蛋白。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

I級(jí)，建議14

心肌肌41謝謝謝謝4251、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動(dòng)?！R梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感?！撞飞?/p>

54、唯書(shū)籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書(shū)?！芏鱽?lái)謝謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、43心臟標(biāo)志物黎莉6、露凝無(wú)游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來(lái)燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說(shuō)名潛，字淵明）號(hào)五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩(shī)人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽(yáng)柴桑人（今江西九江）。曾做過(guò)幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩(shī)的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來(lái)兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。心臟標(biāo)志物黎莉心臟標(biāo)志物黎莉6、露凝無(wú)游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來(lái)燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說(shuō)名潛，字淵明）號(hào)五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩(shī)人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽(yáng)柴桑人（今江西九江）。曾做過(guò)幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩(shī)的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來(lái)兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。心臟標(biāo)志物山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科黎莉急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）簡(jiǎn)稱急性冠脈綜合征指由急性冠狀動(dòng)脈缺血引起的臨床綜合征。臨床病理變化包括動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等臨床可表現(xiàn)為癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡由于可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至心律失常、猝死，具有高度的危險(xiǎn)性，因此必須從非損傷性胸痛急診患者中識(shí)別出ACS患者。引言初中道德與法治作為一門(mén)綜合性課程，與人文、政治、歷史、道德、法治等知識(shí)密切相關(guān)，是培養(yǎng)學(xué)生綜合知識(shí)和綜合能力的重要課程。為了有效地提升這門(mén)課程的教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)用互動(dòng)教學(xué)，可以營(yíng)造出一份輕松愉快的教學(xué)氛圍，使學(xué)生積極參與到教學(xué)活動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的互動(dòng)、學(xué)生與教師的互動(dòng)，使學(xué)生在原有的基礎(chǔ)上得到相應(yīng)的提升。一、角色扮演在初中道德與法治教學(xué)過(guò)程中，為了有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性，提升道德與法治的教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的互動(dòng)，教師可以根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)，把握教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)相應(yīng)的生活清情境，由學(xué)生擔(dān)當(dāng)相關(guān)的角色，使學(xué)生掌握相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)。這是因?yàn)椤段闯赡耆吮Ｗo(hù)法》過(guò)于抽象，不利于學(xué)生理解和記憶，所以教師通過(guò)秦情境設(shè)計(jì)加上角色扮演，可以起到化繁為簡(jiǎn)，化抽象為具體，便于學(xué)生更好的掌握相關(guān)知培養(yǎng)相關(guān)技能[1]。例如，在學(xué)習(xí)《依法進(jìn)行自我保護(hù)》課程時(shí)，教師可以根據(jù)“侵犯未成年人權(quán)利”的案件來(lái)開(kāi)展模擬法庭教學(xué)活動(dòng)，讓學(xué)生充當(dāng)檢察官、審判員、審判長(zhǎng)、律師、原告以及被告等角色，學(xué)生根據(jù)自身的角色來(lái)進(jìn)行辯論，對(duì)案件進(jìn)行全面分析，使學(xué)生能夠在互動(dòng)教學(xué)中更好地掌握和理解相應(yīng)的法律知識(shí)，從而提升學(xué)生的法律意識(shí)。二、運(yùn)用案例在初中道德與法治教學(xué)過(guò)程中，案例教學(xué)是一種比較常用的教學(xué)方式，主要是學(xué)生充分的應(yīng)用現(xiàn)實(shí)案例、歷史時(shí)事件等來(lái)解讀和分析道德與法治的相關(guān)知識(shí)，可以有效地實(shí)現(xiàn)學(xué)生與教師的互動(dòng)、學(xué)生與教學(xué)內(nèi)容的互動(dòng)，以此有效的吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的積極主動(dòng)性，從而有效地提升學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和效果。案例教學(xué)法應(yīng)用在道德與法治教學(xué)過(guò)程中，有助于為學(xué)生樹(shù)立良好的道德榜樣，有助于幫助學(xué)生塑造成健全的性格，培養(yǎng)學(xué)生全面發(fā)展[2]。例如，在學(xué)習(xí)《守護(hù)生命》這一個(gè)內(nèi)容的時(shí)候，教師可以為學(xué)生提供林則徐虎門(mén)銷煙的事件的相關(guān)介紹，讓學(xué)生一同探討林則徐是處于何種目的進(jìn)行虎門(mén)銷煙，進(jìn)行虎門(mén)銷煙的后果有哪些，林則徐虎門(mén)銷煙的實(shí)施是否正確等，通過(guò)這種案例事件使學(xué)生認(rèn)識(shí)生命，尊重生命，敬愛(ài)生命，保護(hù)生命。同時(shí)，教師可以從實(shí)踐出發(fā)，以學(xué)生身邊的案例作為現(xiàn)實(shí)案例，《守護(hù)生命》的教學(xué)目的是珍視生命，對(duì)生命負(fù)責(zé)任，養(yǎng)成健康的生活方式，提升學(xué)生的自救自護(hù)、安全防護(hù)等能力和意識(shí)，案例背景：在初中學(xué)習(xí)的過(guò)重的學(xué)習(xí)壓力不能保證充足的睡眠，甚至讓人產(chǎn)生輕生的念頭，有一名學(xué)生特此向大家求救。信件內(nèi)容為：“這些天，我煩躁不安，十分苦惱。我已經(jīng)很拼命地在學(xué)習(xí)了，可成績(jī)就是上不去。在家里，父母整日追問(wèn)成績(jī)，我感受不到家的溫暖和父母的愛(ài)。在學(xué)校，有同學(xué)嘲笑我說(shuō)：再用功，也是瞎子點(diǎn)燈――白費(fèi)。我知道生命的價(jià)值高于一切，可這些挫折，讓我有了輕生的念頭?！币龑?dǎo)學(xué)生思考：該名學(xué)生產(chǎn)生輕生念頭的內(nèi)在原因是什么？為幫助他走出困境，你會(huì)向她說(shuō)些什么？使學(xué)生能夠關(guān)注自己的內(nèi)在感受，珍視自己的肉體生命，當(dāng)愛(ài)、被承認(rèn)、被接納、尊嚴(yán)、自由等沒(méi)有得不到滿足時(shí)，應(yīng)該保持積極樂(lè)觀地的心態(tài)，珍惜自己的生命，關(guān)心自己的內(nèi)心世界，使學(xué)生能夠正確正視生命?？梢?jiàn)，案例教學(xué)方式可以實(shí)現(xiàn)教與學(xué)之間的互動(dòng)、教師與學(xué)生之間的互動(dòng)，使學(xué)生充分掌握相關(guān)知識(shí)和技能。三、生活實(shí)踐在初中道德與法治課程教學(xué)過(guò)程中，教師在分析教學(xué)內(nèi)容的過(guò)程中，應(yīng)該充分結(jié)合生活實(shí)踐，借助生活實(shí)踐來(lái)培養(yǎng)學(xué)生道德與法治的相關(guān)知識(shí)和技能。道德與法治這一門(mén)課程與生活實(shí)踐密切相關(guān)，其知識(shí)框架、理論體系等都是由千百年的人們生活實(shí)踐所積累而成的，故而在道德與法治教學(xué)過(guò)程中，運(yùn)用生活實(shí)踐，可以實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的互動(dòng)、學(xué)生與他人的互動(dòng)，可以有效的提升學(xué)生對(duì)這門(mén)知識(shí)的理解和記憶，同時(shí)也能有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的積極主動(dòng)性，使得學(xué)生所學(xué)的知識(shí)呈現(xiàn)實(shí)際性的形態(tài)。例如，在學(xué)習(xí)人教版七年級(jí)上《感恩老師，孝親敬長(zhǎng)》這一知識(shí)點(diǎn)的時(shí)候，教師可以帶領(lǐng)學(xué)生參加敬老院活動(dòng)，使學(xué)生通過(guò)與老人的接觸，來(lái)培養(yǎng)學(xué)生敬老愛(ài)幼的良好品質(zhì)，同時(shí)也有助于學(xué)生充分的認(rèn)識(shí)法治課程實(shí)踐之間的關(guān)系；或者引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展“媽媽，我為你洗腳”的生活實(shí)踐活動(dòng)，讓學(xué)生幫媽媽洗腳的過(guò)程中感受父母的不容易，使學(xué)生熱愛(ài)父母，關(guān)系父母，能夠?yàn)楦改缚紤]，為父母分憂解難，省得父母擔(dān)憂，如此才能提升學(xué)生的思想品行，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。結(jié)語(yǔ)初中道德與法治的課程作為初中教育的重要組成部分，知識(shí)內(nèi)容涉及到政治、經(jīng)濟(jì)、教育、文化等各個(gè)領(lǐng)域，是培養(yǎng)學(xué)生人生?^價(jià)值觀的重要學(xué)科，對(duì)于學(xué)生的綜合能力和綜合素質(zhì)的提升積極作用。為了有效的提升初中道德與法治的教學(xué)質(zhì)量，教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變以往的教學(xué)方式，運(yùn)用現(xiàn)代多樣化的教學(xué)方式激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生在課堂教學(xué)的主動(dòng)性、互動(dòng)性，使學(xué)生積極主動(dòng)參與到教學(xué)活動(dòng)中，以此提升教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。【一、以“讀”為本，咀嚼文本語(yǔ)言文本細(xì)讀，顧名思義一是要“細(xì)”，正如葉圣陶先生說(shuō)的“一字未宜忽，語(yǔ)語(yǔ)悟其神”。所以，要進(jìn)行文本細(xì)讀，就必須從語(yǔ)言入手，從最基本的字詞入手；二是要“讀”，南宋朱熹說(shuō)：“大凡讀書(shū)，須是熟讀。熟讀后自精熟，精熟了理自見(jiàn)得。”結(jié)合這兩點(diǎn)要求，在語(yǔ)文閱讀教學(xué)中進(jìn)行文本細(xì)讀時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1.重朗讀朗讀是親近和理解語(yǔ)言的前提，也是進(jìn)入文本的必要一環(huán)。在朗讀中，更容易走進(jìn)作者的情感世界。朱自清的散文《背影》文辭質(zhì)樸，情感真摯，就適宜在朗讀中體會(huì)，如“等他的背影混入來(lái)來(lái)往往的人里，再找不著了，我便進(jìn)來(lái)坐下，我的眼淚又來(lái)了”。在反復(fù)朗讀中，學(xué)生可以走進(jìn)朱自清的情感世界，感同身受地體會(huì)那種對(duì)父親依依不舍的情感。2.閱讀時(shí)間要充分教師要上好語(yǔ)文課，應(yīng)該給學(xué)生充分的朗讀時(shí)間。對(duì)于課上朗讀，短小的篇幅適宜集體朗讀，較長(zhǎng)的篇幅宜選取部分集體朗讀、自由朗讀。整篇文章應(yīng)該給學(xué)生預(yù)留課前預(yù)習(xí)時(shí)間，在這時(shí)間段朗讀。總之要讓所有學(xué)生都能有充分的時(shí)間來(lái)閱讀文本。二、結(jié)合語(yǔ)境，把握文章整體之美語(yǔ)文教師在閱讀教學(xué)時(shí)有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生分析研究文本語(yǔ)境，有助于學(xué)生更透徹地把握文章主旨，體悟作者思想感情。結(jié)合語(yǔ)境，讀懂作者。文本細(xì)讀的大語(yǔ)境是指作者創(chuàng)作文本時(shí)的社會(huì)生活情景，包括時(shí)代背景、作者情況等。閱讀教學(xué)時(shí)，聯(lián)系大語(yǔ)境也是實(shí)現(xiàn)文本細(xì)讀的一個(gè)重要途徑。例如，李白的《行路難》“閑來(lái)垂釣碧溪上，忽復(fù)乘舟夢(mèng)日邊”有兩個(gè)典故，一是姜子牙在渭河垂釣得遇周文王，受周文王賞識(shí)重用，助周滅商；二是伊尹乘小舟從日月旁經(jīng)過(guò)被商湯聘請(qǐng)重用，助商滅夏。要理解詩(shī)人李白在此處用典的意圖，就得聯(lián)系李白的生平經(jīng)歷。原來(lái)在寫(xiě)作此詩(shī)時(shí)，李白受權(quán)貴排擠，被迫離開(kāi)長(zhǎng)安，抑郁苦悶下寫(xiě)了這首詩(shī)，此處用典是用古人的經(jīng)歷來(lái)安慰自己，古人能有這等機(jī)遇，自己未必沒(méi)有，對(duì)于自己能受朝廷重用又再次充滿了希望。聯(lián)系語(yǔ)境，品味感情。如毛澤東的《七律?長(zhǎng)征》“更喜岷山千里雪，三軍過(guò)后更開(kāi)顏”，詩(shī)中的“喜”字用得妙。作者寫(xiě)紅軍過(guò)雪山時(shí)，為什么要突出“喜”呢？聯(lián)系當(dāng)時(shí)的紅軍長(zhǎng)征情景，因?yàn)榉^(guò)雪山后，紅軍二萬(wàn)五千里長(zhǎng)征的目的地就在前面，三軍即將會(huì)師。所以用“喜”既突出了紅軍戰(zhàn)士過(guò)雪山時(shí)的樂(lè)觀心情，又表現(xiàn)了戰(zhàn)士們對(duì)勝利的信心。因此教學(xué)時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注時(shí)代背景，才能體味作者當(dāng)時(shí)的思想感情。實(shí)際上，文本細(xì)讀的策略是多種多樣的，教師要善于結(jié)合文本，靈活選擇合適的策略，營(yíng)造恰當(dāng)?shù)那榫?，引領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)文本，品味語(yǔ)言，體味文本結(jié)構(gòu)的深層含義，領(lǐng)悟作者情感。如此，初中語(yǔ)文閱讀教學(xué)才會(huì)收到異于傳統(tǒng)教學(xué)的特別效果，呈現(xiàn)別樣的精彩。細(xì)讀是提高語(yǔ)文閱讀質(zhì)量的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)以及方法。在這么一個(gè)高速發(fā)展的快節(jié)奏時(shí)代，在初中語(yǔ)文課堂上教授給學(xué)生細(xì)讀的方法，幫助學(xué)生養(yǎng)成細(xì)讀的習(xí)慣是非常有必要的。我們廣大教師要加快進(jìn)入細(xì)讀閱讀的教學(xué)路途上，有效幫助學(xué)生提高閱讀質(zhì)量！心臟標(biāo)志物黎莉6、露凝無(wú)游氛，天高風(fēng)景澈。心臟標(biāo)志物黎莉心臟44心臟標(biāo)志物山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科黎莉心臟標(biāo)志物山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科45

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）簡(jiǎn)稱急性冠脈綜合征指由急性冠狀動(dòng)脈缺血引起的臨床綜合征。臨床病理變化包括動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等臨床可表現(xiàn)為癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡由于可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至心律失常、猝死，具有高度的危險(xiǎn)性，因此必須從非損傷性胸痛急診患者中識(shí)別出ACS患者。急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyn46ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNQMI QwMIMyocardialInfarctionNSTMIACUTECORONARYSYNDROMENoSTE47心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死急性冠脈綜合癥無(wú)Q波心肌梗死(ACS)Q波心肌梗死心絞痛48常用臨床心臟標(biāo)志物反映心肌損傷——cTnI/TCK-mb肌紅蛋白反映心臟功能——B型腦鈉肽（BNP)或N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）反映心血管炎癥狀態(tài)——CRP常用臨床心臟標(biāo)志物反映心肌損傷——cTnI/TCK-mb49心肌損傷理想性的生化標(biāo)記物

在心肌細(xì)胞中濃度很高，而在其他組織中濃度很低——特異性強(qiáng)在心肌損傷后能迅速釋放入血——敏感性強(qiáng)在血液中持續(xù)異?！Ａ魰r(shí)間長(zhǎng)檢測(cè)所需時(shí)間短其有無(wú)或濃度高低與ACS患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后存在相關(guān)性心肌損傷理想性的生化標(biāo)記物

在心肌細(xì)胞中濃度很高，而在其他組50肌鈣蛋白（cTn）迄今為止基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)盟（IFCC）美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)（NACB）歐洲心血管病學(xué)會(huì)（ESC）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）有關(guān)cTn臨床應(yīng)用建議(Recommendation)或指南(Guidline)的重要文件肌鈣蛋白（cTn）迄今為止基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物51在臨床工作中運(yùn)用兩類心肌損傷標(biāo)記物胸痛發(fā)作后幾小時(shí)即升高的早期標(biāo)志物發(fā)病后持續(xù)升高的具有高度專一性的確定標(biāo)志物在臨床工作中運(yùn)用兩類心肌損傷標(biāo)記物胸痛發(fā)作后幾小時(shí)即升高的早52早期標(biāo)志物心肌損傷后六小時(shí)血中就升高1、肌紅蛋白（Mb）2、C–反應(yīng)蛋白（CRP）

早期標(biāo)志物心肌損傷后六小時(shí)血中就升高53肌紅蛋白（Mb）

Mb在發(fā)病后2hr即增高，12hr逐漸降低臨床意義：陰性排除診斷，即12hr內(nèi)檢查Mb，如果（一）則可排除AMI診斷肌紅蛋白（Mb）

Mb在發(fā)病后2hr即增高，12hr逐漸降低54C–反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP的輕度升高發(fā)現(xiàn)與冠脈事件、卒中、周圍血管病有關(guān)聯(lián)，可用于預(yù)測(cè)ACS、Ap、支架置入患者未來(lái)心血管事件C–反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP的輕度升高發(fā)現(xiàn)與冠脈事件、卒55C–反應(yīng)蛋白（CRP）

正常人hs-CRP<0.55mg/L心血管病危險(xiǎn)患者：hs-CRP>2.1mg/L若hs-CRP>10mg/L存在其他感染可能性大入院時(shí)hs-CRP>5mg/L任何原因?qū)е碌乃劳雎示黾?0%，若>10mg/L死亡危險(xiǎn)成倍增加，死亡原因不僅是心血管病，也包括癌癥等C–反應(yīng)蛋白（CRP）

正常人hs-CRP<0.55mg/56晚期標(biāo)志物發(fā)病后6-9小時(shí)血中升高，持續(xù)數(shù)天對(duì)心肌損傷敏感性、特異性都較高包括cTn、CKmb晚期標(biāo)志物發(fā)病后6-9小時(shí)血中升高，持續(xù)數(shù)天57肌鈣蛋白（cTn）有cTnT、cTnI兩種亞型由于國(guó)際上cTnT只有一家公司生產(chǎn)試劑，且處于專利保護(hù)期，因此市面上只有cTnI，兩種cTn的意義是一樣的肌鈣蛋白（cTn）有cTnT、cTnI兩種亞型由于國(guó)際上cT58肌鈣蛋白（cTn）主要臨床意義1、診斷或除外AMI，為心肌損傷壞死重要標(biāo)志物2、敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷的存在，患者發(fā)病后cTn在血中高濃度可持續(xù)保持6-14d，有較長(zhǎng)診斷時(shí)間窗3、溶栓后再灌注：確定心肌再灌注，作為溶栓治療效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)肌鈣蛋白（cTn）主要臨床意義59肌鈣蛋白（cTn）再梗死

對(duì)初次梗死之后從臨床體征或癥狀懷疑復(fù)發(fā)梗死的病人，推薦立即測(cè)定心臟肌鈣蛋白，3-6小時(shí)后應(yīng)取得第二次標(biāo)本。如第二次標(biāo)本的測(cè)值有20%升高，并超過(guò)參考數(shù)值上限99百分位值，診斷為再梗死。肌鈣蛋白（cTn）再梗死

對(duì)初次梗死之后從臨60cTn檢測(cè)注意事項(xiàng)不同的cTnI檢測(cè)方法可使同一標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)差異。在比較不同方法的檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注意這一點(diǎn)。

許多檢測(cè)方法要求采用血漿或全血以避免分離血清所需要的時(shí)間，但與血清標(biāo)本結(jié)果有所不同，有時(shí)加用抗凝劑也可能影響結(jié)果（我院應(yīng)用血清檢測(cè)，且不加用抗凝劑）cTn檢測(cè)注意事項(xiàng)不同的cTnI檢測(cè)方法可使同一標(biāo)本的檢測(cè)61影響cTn檢測(cè)的其他疾病肌肉相關(guān)性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病艾滋病敗血癥心臟?。ㄖ饕獮榉侨毖詳U(kuò)心病）SLE……但在這些疾病cTn升高并不明顯，因此cTn輕度升高時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷影響cTn檢測(cè)的其他疾病肌肉相關(guān)性疾病62肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上測(cè)定次數(shù)最多的酶，在骨骼肌、心肌、腦疾病時(shí)升高主要用于AMI早期診斷判斷溶栓治療效果判斷疾病預(yù)后特別在無(wú)Q波AMI時(shí)肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上測(cè)定次數(shù)最多的酶，63肌酸激酶及同工酶（CKmb）CK-MB/CK比值：當(dāng)CK＞100時(shí)CK－MB／CK＜4％往往是肌肉疾病，CK－MB／CK＞25考慮CK－BB升高或有巨型CK存在，只有CK－MB／CK在4％－25％之間才考慮心肌損傷。肌酸激酶及同工酶（CKmb）CK-MB/CK比值：當(dāng)CK＞64心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb和Mb診斷早期（6hr內(nèi)）AMI最佳cTnT/I對(duì)心臟有高度特異性，病程晚期診斷AMI最佳CTnT/I能發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即微灶性MI（微梗死）cTnT/I的濃度対預(yù)后有評(píng)價(jià)作用心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb和Mb診斷早期（6hr內(nèi)）AMI最65心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)cTnT在心肌含量為10.8mg/gCK在心肌含量為1.4mg/g肌紅蛋白在心肌含量為23.6mg/g,由于含量不同所以敏感性有差異.心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)cTnT在心肌含量為10.8mg/g66心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb是大面積MI的有效標(biāo)記物，但CKmb正常不能排除微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)CKmb應(yīng)該連續(xù)測(cè)定使用cTnT/I時(shí)，檢驗(yàn)者及醫(yī)生要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測(cè)定時(shí)間強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6hr內(nèi)cTnT/I可以不升高，此時(shí)如陰性，在發(fā)病6-12hr應(yīng)再次復(fù)查心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb是大面積MI的有效標(biāo)記物，但CKmb67cTn撿測(cè)分析中存在的問(wèn)題cTnI僅在心肌中所特有，骨骼肌不存在，在肌病、腎衰時(shí)呈陰性反應(yīng)，但防腐劑、抗凝劑、纖維蛋白原、血清中嗜異性抗體、類風(fēng)濕因子等可導(dǎo)致cTnT/I呈假陽(yáng)性cTnT/I測(cè)定方法存在差異性標(biāo)本采集方法、時(shí)間、樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間cTn撿測(cè)分析中存在的問(wèn)題cTnI僅在心肌中所特有，骨骼肌不68與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高敗血癥、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在排除CHD情況下，部分患者可觀察到cTn升高肺栓塞50%cTn升高急慢性Hf，cTn的升高明顯與LVEF降低相關(guān)，并與Hf嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，Hf的cTn升高表示心肌細(xì)胞損傷急性心包炎、心肌炎，34%心肌炎伴cTn升高與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高敗血癥、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在排除CHD情況69與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高具心臟毒性的化療藥物，cTn升高為化療藥物毒副作用引起心肌缺血、心內(nèi)膜纖維化、心肌損傷、心包炎癥滲出等RF、體外除顫，直接損傷心肌致cTn升高，但無(wú)預(yù)后意義所有心臟移植患者均可升高，并持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，與免疫排斥有關(guān)心肌鈍器傷可引起致命性心律失常、Hf，常伴有cTn升高與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高具心臟毒性的化療藥物，cTn升高為70與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高腎衰、終末期腎病，cTn可達(dá)到比較高的水平，并可長(zhǎng)期檢測(cè)到cTn升高，假如終末期腎病在急性心臟事件前已檢測(cè)到cTn升高，需要重復(fù)檢查，有顯著升高才提示急性心肌缺血因?yàn)樵O(shè)定99%可信限，1%健康人輕度升高呈假陽(yáng)性與ACS無(wú)關(guān)的cTn增高腎衰、終末期腎病，cTn可達(dá)到比較高71其他PCI或心臟手術(shù)后可有cTn輕度升高，占20-40%已顯著CA病變的疑診ACS的cTn升高，如臨床確診，但造影陰性，考慮為富含PC血栓自溶或抗血栓治療有效，然而這些患者cTn升高意味著很高的死亡或AMI風(fēng)險(xiǎn)其他PCI或心臟手術(shù)后可有cTn輕度升高，占20-40%72

近十年來(lái)，心臟疾病的診斷方法有了很大的改進(jìn)，涌現(xiàn)了許多新標(biāo)志，敏感性和特異性大大提高。但是由于這些標(biāo)志出現(xiàn)不久，在理解和應(yīng)用上都不統(tǒng)一。為了規(guī)范心臟標(biāo)志的檢測(cè)和應(yīng)用，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)多次召開(kāi)會(huì)議，出臺(tái)了心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）近十年來(lái)，心臟疾病的診斷方法有了很大的改進(jìn)，涌現(xiàn)了許多新標(biāo)73心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議1，I級(jí)

對(duì)疑似ACS或其他疑為心肌損傷的病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。

建議2，I級(jí)

心肌肌鈣蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI）靈敏性較高和特異性最好的標(biāo)志物，在ACS的診斷中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議1，I級(jí)

對(duì)疑似ACS74心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議3，I級(jí)