骨質(zhì)疏松全程管理(加MCC)課件

骨質(zhì)疏松患者全程管理骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)小梁破壞、消失，骨膜下皮質(zhì)骨破壞骨小梁微骨折負(fù)重能力下降,肌肉、韌帶止點(diǎn)牽拉疼

痛骨量及骨質(zhì)量下降,骨強(qiáng)度下降老年人肌力減弱,平衡能力下降骨

折骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo):

短期

緩解疼痛,提高生活質(zhì)量

長(zhǎng)期

提高骨量,降低骨折和再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松骨吸收，骨量丟失脊柱變形疼痛：骨質(zhì)疏松癥患者最常見、最主要癥狀劉忠厚.骨質(zhì)疏松學(xué).科學(xué)出版社.1998;162骨質(zhì)疏松癥疼痛好發(fā)部位及特點(diǎn)識(shí)別骨質(zhì)疏松高危因素提高骨質(zhì)疏松疼痛診斷率Clinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis.NationalOsteoporosisFoundation(NOF).2008.問診內(nèi)容骨質(zhì)疏松的高危因素年齡絕經(jīng)后婦女；高齡（女性大于65歲，男性大于70歲）一般營(yíng)養(yǎng)低體重、偏食、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)失衡等活動(dòng)狀態(tài)活動(dòng)受限，體力活動(dòng)缺乏煙酒或咖啡煙或酒或咖啡攝入過量家族史有骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折家族史既往病史骨折史；曾行胃腸手術(shù)史；

合并某些慢性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、性腺功能低下、肝病、腎病、糖尿病、甲亢、成骨不全等；長(zhǎng)期服用的藥物長(zhǎng)期服用類固醇激素、抗癲癇藥物及利尿藥等骨質(zhì)疏松癥的診斷閾值正常：T值大于或等于-1骨量丟失：T值在-1～-2.5之間骨質(zhì)疏松癥：T值≤-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥：T值≤-2.5，若合并一處或一處以上骨折者為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松疼痛的治療治療藥物必須：

既治療骨質(zhì)疏松、提高

骨質(zhì)量、防止骨折發(fā)生

又緩解疼痛降鈣素，抗骨吸收藥物：

治療骨質(zhì)疏松癥同時(shí)明顯緩解骨痛對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，更適用于有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識(shí)》.密蓋息?雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，快速有效緩解骨痛Azriam.Bone.2002;30(5Suppl):80S-83S.破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩給予降鈣素后，破骨細(xì)胞萎縮并失去活性密蓋息?抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換率骨質(zhì)疏松骨折發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻1.IOF;2.NOF,20023.KerongDaiCurrentMedicalResearchAndOpinionVOL.23,NO.12,2007,2937–2943.歐洲1:截至2000年，骨質(zhì)疏松骨折患者達(dá)3.79百萬，其中711000人為女性髖部骨折患者美國(guó)2每年骨質(zhì)疏松骨折患者增加約1.5百萬北京3據(jù)估計(jì)50歲以上男性中髖部骨折發(fā)生率為80人/100,000年，女性髖部骨折發(fā)生率為85人/100,000年骨質(zhì)疏松骨折在進(jìn)行外科治療的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松骨折源于骨質(zhì)疏松癥，采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎(chǔ)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》中華骨科雜志2008;28(10):875-878.藥物治療的目的改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度抑制快速骨丟失在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥減輕疼痛減少再骨折TsakalakosN,etal.OsteoporosInt.1993;3(6):337-340密蓋息?有效逆轉(zhuǎn)圍手術(shù)急性骨丟失密蓋息?有效逆轉(zhuǎn)圍手術(shù)期急性骨丟失

該研究共入組40例老年新發(fā)髖部骨折患者，所有患者在入院1周后接受外科內(nèi)固定手術(shù)，隨機(jī)分為安慰劑組和治療組。治療組接受密蓋息?100IU/天肌注，同時(shí)給以鈣劑1200mg/天；安慰劑組僅給以鈣劑1200mg/天，均治療2周。觀察術(shù)后2周患者尿鈣水平變化情況。LyritisGPetal.ActaOrthopScand(Suppl275).1997;68:112-114密蓋息?迅速恢復(fù)患者活動(dòng)能力密蓋息?快速顯著恢復(fù)患者活動(dòng)能力Lyritis研究為一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入組100名5天內(nèi)曾發(fā)生非外傷性椎體壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松癥患者，主訴在骨折部位具有無法耐受的疼痛。患者隨機(jī)接受密蓋息?鼻噴劑200IU/天或安慰劑治療，為期28天。密蓋息?降低再骨折危險(xiǎn)Chesnut3rd，etal，PROOFStudyGroup.AmJMed,2000;109:267-276.密蓋息?降低再發(fā)椎體骨折危險(xiǎn)PROOF研究一項(xiàng)為期5年的、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共納入1255名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性患者，每天給予密蓋息?100，200，400IU及安慰劑治療，病人同時(shí)接受鈣劑和維生素D的輔助治療。主要評(píng)估密蓋息?在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女人群中是否可以降低椎體骨折再發(fā)生的危險(xiǎn)性。密蓋息?可能有益于髖部骨折愈合020406080100降鈣素安慰劑P＝0.43P＝0.0296周3月骨折愈合百分比（％）降鈣素可能有益于髖部骨折愈合隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髖部骨折患者進(jìn)行了螺內(nèi)釘或髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后被隨機(jī)分成兩組，安慰劑組47人，降鈣素組(200IU/天)52人，用藥3個(gè)月。評(píng)估降鈣素對(duì)患者骨折愈合的影響。HuuskoTM,etal.CalcifTissreInt.2002;71:478-484骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)小梁破壞、消失，骨膜下皮質(zhì)骨破壞骨小梁微骨折負(fù)重能力下降,肌肉、韌帶止點(diǎn)牽拉疼

痛骨量及骨質(zhì)量下降,骨強(qiáng)度下降老年人肌力減弱,平衡能力下降骨

折骨質(zhì)疏松骨吸收，骨量丟失脊柱變形骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo):

短期

緩解疼痛,提高生活質(zhì)量

長(zhǎng)期

提高骨量,降低骨折和再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期抗骨折治療雙膦酸藥物降低骨折風(fēng)險(xiǎn)效果受到依從性的影響7.710持續(xù)不持續(xù)02468101214風(fēng)險(xiǎn)降低29%P<.0018.511依從不依從0246810121424個(gè)月骨折風(fēng)險(xiǎn)(%)風(fēng)險(xiǎn)降低21%P<.001N=35,537SirisES,etal.MayoClinProc.2006;81:1013-1022Siris等在2006年的研究中對(duì)2個(gè)美國(guó)的索賠數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了回顧性分析，該數(shù)據(jù)庫(kù)包括5年間（1999年1月1日-2003年12月31日）45位雇主和100例健康計(jì)劃的記錄。此次分析包括35,537位45歲以上、使用雙膦酸鹽治療的女性。24個(gè)月骨折風(fēng)險(xiǎn)(%)雙膦酸鹽藥物的治療依從性>50%是確保療效的前提SirisES,etal.MayoClinProc.2006;81:1013-1022A=arefillcompliancelevelequivalenttotakingonedoseineverytwo;B=equivalenttomissingoneweeklydoseamonth;C=equivalenttomissing1monthoutof12months.

每周一次口服雙膦酸藥物依從性未見顯著變化DowneyTW,etal.

SouthMedJ.2006;99:570-575.0102030405060708090100123456789101112持續(xù)用藥的時(shí)間每日一次每周一次患者比例P=NS一項(xiàng)分析全球不同區(qū)域的10566例65歲以上新診斷骨質(zhì)疏松的女性患者，分別接受阿屈膦酸鹽、利塞膦酸鹽和雷洛昔芬治療，隨訪1年，評(píng)價(jià)藥物的依從性。唑來膦酸（密固達(dá)）治療骨質(zhì)疏松癥核心循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

HORIZON-PFT

：

唑來膦酸5mg一年一次降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女關(guān)鍵部位骨折風(fēng)險(xiǎn)

HORIZON-RFT

：

唑來膦酸5mg一年一次降低髖部骨折后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)及死亡率BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.唑來膦酸5mg（密固達(dá)）HORIZON-PFT關(guān)鍵骨折臨床研究

研究目的：

治療方法：

研究結(jié)論：

觀察唑來膦酸5毫克治療降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)

險(xiǎn)的療效，為期3年，隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床研究27個(gè)國(guó)家，239個(gè)研究中心的7736名女性入組

每年一次靜脈輸注唑來膦酸5毫克或安慰劑基礎(chǔ)補(bǔ)充鈣劑1000–1500mg/d;維生素D400–1200IU/d

密固達(dá)一年一次給藥可以有效降低各關(guān)鍵部位（椎體、非

椎體、髖部）骨折風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提升骨密度唑來膦酸5mg（密固達(dá)）

顯著增加各部位骨密度3年結(jié)束時(shí)唑來膦酸提升全髖BMD6.02%唑來膦酸提升椎體BMD6.71%唑來膦酸提升股骨頸BMD5.06%6個(gè)月時(shí)，各部位BMD顯著提升與基線比較變化率%061218243036月[2.83*][1.93*][4.70*]6.02%*–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0全髖BMD061218243036–2.00.02.04.06.08.0[5.90*][3.66*][2.39*]6.71%*月椎體BMD061218243036–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0[2.17*][1.58*][3.89*]5.06%*月股骨頸BMDBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.HORIZON-PFT延伸試驗(yàn)(6年)唑來膦酸長(zhǎng)期治療6年:

與治療3年組比較,相對(duì)于基線股骨頸,全髖以及轉(zhuǎn)子間骨

密度水平均顯著提升

與治療3年比較,椎體形態(tài)學(xué)骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著降低52%

維持骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)在絕經(jīng)前正常范圍內(nèi)

停止用藥組患者骨密度降低以及骨轉(zhuǎn)換變化均為中度改變BlackD,etal.OralPresentation1070presentedatASBMR2010AnnualMeeting,October16,2010.TheEffectof3Versus6YearsofZoledronicAcidTreatmentinOsteoporosis:ARandomizedExtensiontotheHORIZON-PFT,Toronto,Canada.唑來膦酸5mg（密固達(dá)）

HORIZON-RFT預(yù)防再發(fā)骨折研究

研究目的：

治療髖部脆性骨折手術(shù)后90天進(jìn)行隨機(jī)分組一年注射一次唑來膦酸或安慰劑起始負(fù)荷劑量維生素D50,000–125,000IU鈣劑1000–1500mg/d;vitaminD800–1200IU/d

研究結(jié)論密固達(dá)可以有效降低髖部骨折后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率，同時(shí)提升骨密度觀察唑來膦酸5mg一年一次對(duì)髖部骨折后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)212750歲以上男性或女性患者，148臨床研究中心,23國(guó)家LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]唑來膦酸5mg（密固達(dá)）顯著降低

髖部骨折后患者各部位再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)*P=.0012;?P=.0338;?P=.0210,relativeriskreductionvsplacebo;NS=notsignificant.

ValuesabovebarsarecumulativeeventratesbasedonKaplan-MeierestimatesatMonth24.LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at唑來膦酸5mg（密固達(dá)）治療總死亡率降低達(dá)28%月024681012141618風(fēng)險(xiǎn)率,0.72(95%CI,0.56–0.93)P=.0117累積危險(xiǎn)性(%)04812162024283236ZOL5mg(n=1065)安慰劑(n=1062)28%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低,3.7%LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]髖部脆性骨折術(shù)后即刻滴注唑來膦酸對(duì)骨折愈合無臨床影響髖部骨折術(shù)和第一次滴注密固達(dá)之間隨時(shí)間延長(zhǎng)而延遲的骨折愈合骨折延遲愈合的發(fā)生率（%）1/584/467/1768/27112/5646/19112/23118/575唑來膦酸5mg安慰劑≤2周>2-4周>4-6周>6周P值OR（95%CI）0.19(0.01,1.35)0.78(0.25,2.40)1.80(0.73,4.67)1.48(0.72,3.20)0.100.670.200.29Colón-EmericC,etal.OsteoporosInt.2010.[Epubaheadofprint]長(zhǎng)期治療降低骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)密固達(dá)優(yōu)勢(shì)明顯全面降低患者各個(gè)關(guān)鍵部位骨折風(fēng)險(xiǎn)有效提高患者全身骨密度降低髖部骨折