足背皮瓣(教學)課件

足背游離皮瓣皮瓣概述包括表皮、真皮和皮下組織（或淺筋膜）的組織塊稱為皮瓣。1972年9月，Harii等報道吻合血管皮瓣移植獲得成功以來，國內(nèi)外的報道逐漸增多。與皮瓣有關(guān)的基礎(chǔ)研究和解剖學研究發(fā)展較快，這對尋找新的皮瓣供區(qū)起到積極的推動作用。據(jù)初步統(tǒng)計，全身可切取的皮瓣和肌皮瓣共有50余處。（二）皮瓣血供解剖類型⒈軸型血管皮瓣

指皮瓣供區(qū)內(nèi)，有與皮瓣縱軸平行的軸心動脈和軸心靜脈構(gòu)成區(qū)域性循環(huán)系統(tǒng)可分列4種類型：⑴直接皮血管皮瓣：皮血管來源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干較淺或位于肌間隙內(nèi)，皮動脈發(fā)出后，不經(jīng)肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。⑵肌間隙皮血管皮瓣：發(fā)出皮血管的主干血管位置較深，在肌肉的深面，通過肌塊之間結(jié)締組織間隙，沿途發(fā)出肌支，然后淺出達深筋膜，穿深筋膜達皮下組織內(nèi)，供養(yǎng)皮膚。⑶動脈干小分支血管皮瓣：有一條動脈主干貫穿皮瓣全長，沿途發(fā)出分支供養(yǎng)皮瓣；如前臂皮瓣。⑷肌皮血管皮瓣：這種皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮膚的復合組織瓣，其軸心血管是由深部進入肌肉單一或數(shù)個血管束。肌皮動脈是肌皮瓣的軸心動脈，均由深部動脈主干發(fā)出，進入肌肉前后發(fā)出緣支、肌支和穿支。緣支：是肌皮動脈本干未進入肌肉實質(zhì)以前的分支，僅從肌肉邊緣的結(jié)締組織中穿過后進入皮膚。肌支：是肌皮動脈進入肌塊后的分支。穿支：是肌皮動脈一部分分支除供養(yǎng)肌肉以外，還繼續(xù)淺出肌肉，垂直穿過深筋膜，進入皮膚。⒉非軸型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）

這種皮瓣供區(qū)內(nèi)無主要軸心動脈，主要依靠皮膚結(jié)構(gòu)中的真皮下血管網(wǎng)和筋膜上血管網(wǎng)以及周圍血管網(wǎng)側(cè)支循環(huán)代償作用。通常帶筋膜蒂形成皮瓣，又稱筋膜蒂皮瓣。應(yīng)用解剖手術(shù)要點點、線、面的概念點：帶蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)點，游離皮瓣的皮支血管穿出點。線：即皮瓣營養(yǎng)血管走行軸線。面：1、皮瓣的切取范圍。

2、皮瓣的切取層面。足背皮瓣點：兩踝連線足背動脈搏動處。線：足背動脈走形（位于第1、2跖骨間走形）。面：切取層面：在深筋膜下切取皮瓣（保留腱膜，利于供區(qū)植皮成活）切取范圍：12cm×38cm。皮瓣切取嚴格執(zhí)行微創(chuàng)操作原則，行銳性分離組織。

1、顯露血管和神經(jīng)：先將有關(guān)血管和神經(jīng)分離顯露，以免切皮瓣時損傷。先在踝上（小腿下1/3）前中線做縱切口，切開皮膚、筋膜、踝前橫韌帶及“十”字韌帶，分開脛前肌及長伸肌腱，找到脛前動、靜脈及腓深神經(jīng)，游離出血管和神經(jīng)。在此切口的外側(cè)進行皮下游離，找到腓淺神經(jīng)至足背的感覺支。然后在切口的內(nèi)側(cè)進行皮下分離，分離出大隱靜脈。做足背皮瓣內(nèi)側(cè)切口，結(jié)扎來自足內(nèi)側(cè)的靜脈分支，保留來自足背的靜脈。將游離出的大隱靜脈暫固定縫合2～3針在內(nèi)側(cè)切口皮緣上。在內(nèi)側(cè)切口，將長伸肌腱拉向內(nèi)側(cè)，可見足背動、靜脈，緊貼于皮瓣之下。在皮瓣內(nèi)側(cè)切口的第1跖間隙前內(nèi)側(cè)找到短伸肌腱，將該肌腱近端與皮瓣固定縫合，保留在皮瓣上，以保護血管支。順第1跖骨背面剝離，確認足背動、靜脈在皮瓣內(nèi)。2、切取皮瓣：在第1跖間隙近側(cè)分離并結(jié)扎切斷足背動脈的足底深支。繼續(xù)于足背動脈深面，貼關(guān)節(jié)韌帶及骨膜淺面，向近側(cè)分離，皮瓣下面的趾短伸肌，可于該肌的肌腱移行處切斷，肌腹面留在足背，肌腱留在皮瓣內(nèi)。于皮瓣的踝前外側(cè)緣找到原先分離出的腓淺神經(jīng)，于近側(cè)切斷，腓淺神經(jīng)的遠側(cè)端保留于皮瓣內(nèi)。從脛前血管束內(nèi)分出的腓深神經(jīng)，在踝下分出皮支和肌支；切斷皮支，保留到趾短伸肌的肌支。此時除血管蒂外，整個皮瓣已游離。因吻合血管的組織移植手術(shù)時間一般較長，5～10h甚至更長，這就增加了感染的機會。為此，術(shù)后應(yīng)使用抗生素，一般可先用青霉素80萬U，每4～6h1次，鏈霉素0.5g，2次/d。這樣對革蘭陰性和陽性細菌都有作用。如感染發(fā)生或創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)其敏感試驗結(jié)果，進行藥物更換調(diào)整。2、抗痙攣小血管痙攣的原因有二：一是神經(jīng)性痙攣，為交感神經(jīng)興奮所致，常由疼痛，寒冷等因素引起；二是肌肉性痙攣，為血管壁層的平滑肌纖維高度收縮所致，常由手術(shù)中對血管外膜的分離，牽拉、創(chuàng)傷等機械性刺激和術(shù)后炎癥對血管壁的化學性刺激以及固定不充分的骨斷端的刺激等引起。針對以上原因，術(shù)后應(yīng)采取下列抗痙攣措施：3、抗凝吻合血管時，血管內(nèi)膜損傷越重血栓的發(fā)生率就越高。在血栓形成及抗凝治療的動物實驗中觀察到，當血管內(nèi)膜挫傷達到剝脫程度時，其血栓發(fā)生率高達75%。但在同樣血管條件下，如采用抗凝治療，可使血栓發(fā)生率下降至13.6%。這說明抗凝治療在預(yù)防血栓方面是有作用的。因此抗凝藥的使用，在某些情況下是必要的。常用抗凝藥物有：肝素鈉、高分子右旋糖酐、阿司匹林等。但必須指出，凡準備