消化道大出血的鑒別診斷和處理原則課件

上消化道大出血的鑒別診斷與處理原則

延安醫(yī)院外二科張清寧副教授上消化道大出血的鑒別診斷與處理原則

延安醫(yī)院外二科1上消化道與下消化道

解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。上消化道與下消化道

解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十2上消化道出血

在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血。在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循環(huán)血量的20%，不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血。消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便。上消化道出血

在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血3上消化道大出血的病因

胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌癥上消化道大出血的病因

胃十二指腸潰瘍4胃十二指腸潰瘍占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動脈出血則呈搏動性噴射。如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。胃十二指腸潰瘍占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰5胃潰瘍X線胃潰瘍X線6門靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門靜脈壓力增高時導(dǎo)致曲中靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。門靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病7門靜脈高壓癥X線門靜脈高壓癥X線8出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史；可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后；表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出血。出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿9出血性胃炎內(nèi)窺鏡出血性胃炎內(nèi)窺鏡10膽道出血各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱膽道出血。最常見的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。膽道出血各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入11肝膿腫CT肝膿腫CT12胃癌約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血；黑便比嘔血更常見；胃癌約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕13胃癌X線胃癌X線14臨床分析=診斷上消化道出血時的情況病史體檢化驗檢查臨床分析=診斷上消化道出血時的情況15一.上消化道出血時的表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素：

1.出血的速度和出血量的大小

2.出血的部位一.上消化道出血時的表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素：16如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短,嘔的血多為鮮血;由于腸蠕動過速,便出的血也相當(dāng)鮮紅.如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血;17如果出血不很急,量也不很多,則常為便血,較少為嘔血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間較長,經(jīng)胃腸液的作用,便出的血多呈柏油樣或紫黑色,嘔出的血多呈棕褐色.如果出血不很急,量也不很多,則常為便血,較少為嘔血;18出血部位分區(qū)

(1).胃底或食管(2)胃和十二指腸球部(3)球部以下的十二指腸和空腸上段出血部位分區(qū)

(1).胃底或食管19食管或胃底出血的特點病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)500—1000ml,可引起休克.臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少.常在積極采用非手術(shù)療法的同時,短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血.食管或胃底出血的特點病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)500—20胃和十二指腸球部出血的特點

病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少.臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主.經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.胃和十二指腸球部出血的特點

病情較急,但一次出血量一般不超過21球部以下出血特點

一般量不多,一次為200—300ml,很少引起休克.臨床上表現(xiàn)以便血為主.采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1—2周.球部以下出血特點

一般量不多,一次為200—300ml,很少22病史詢問

診斷明確的有:(1).有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人;(2).有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人;（3）進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；病史詢問

診斷明確的有:23病史詢問

診斷困難的有:(1).10%--15%胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史;(2).許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史；（3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃病；病史詢問

診斷困難的有:24體格檢查

如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。體格檢查

如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫25化驗檢查

血象肝功能試驗?zāi)δ苎睖y定溴磺酞鈉試驗化驗檢查

血象26化驗意義項目胃十二指腸潰瘍門靜脈該壓癥肝功能試驗正常明顯異常血氨測定正常升高溴磺酞鈉試驗無潴留明顯潴留化驗意義項目胃十二指腸潰瘍門靜脈該壓癥肝功能試驗正常明顯異常27氮質(zhì)血癥上消化道出血量腎功能損害嚴(yán)重程度氮質(zhì)血癥上消化道出血量28少見原因：食管裂孔疝胃息肉胃壁動脈瘤賁門粘膜撕裂綜合癥少見原因：食管裂孔疝29臨床上少見情況：臨床上沒有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍；門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒有肝硬變的明顯體征；出血性胃炎；無癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。臨床上少見情況：臨床上沒有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍；30輔助檢查鼻胃管或三腔管的檢查Ｘ線鋇餐檢查纖維胃十二指腸鏡檢查選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影核素檢查輔助檢查鼻胃管或三腔管的檢查31鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管與胃交界處，經(jīng)管注入少量等滲鹽水，輕輕抽吸，如有血液，說明出血來自食管或胃；如導(dǎo)管進(jìn)入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道；如抽出清亮的膽汁，可以排除出血在十二指腸的近端；鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管與胃交界處，經(jīng)管注入少量等滲鹽水，32處理

初步處理病因處理剖腹探查處理

初步處理33一.初步處理抗休克治療止血治療－－非手術(shù)療法一.初步處理抗休克治療34抗休克治療監(jiān)測：(1）每１５－－３０分鐘測定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況；（２）留置尿管測每小時尿量；（３）中心靜脈壓測定抗休克治療監(jiān)測：(1）每１５－－３０分鐘測定血壓35抗休克治療措施：建立一條夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時既進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查?？剐菘酥委煷胧航⒁粭l夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶36抗休克治療要求（１）血壓維持在１００mmHg以上；（２）脈率在１００次／分以下；（３）ＨＣＴ大于３０％以上；抗休克治療要求（１）血壓維持在１００mmHg以上；37止血治療全身治療經(jīng)胃管治療內(nèi)鏡治療介入治療止血治療全身治療38全身治療

減酸藥物保護(hù)胃粘膜藥物止血藥物全身治療

減酸藥物39減酸藥物Ｈ２－Ｒ阻滯劑：西米替叮法莫替叮生長抑素類藥物：善得定施他寧

減酸藥物Ｈ２－Ｒ阻滯劑：西米替叮40保護(hù)胃粘膜藥物氫氧化鋁凝膠粘膜素保護(hù)胃粘膜藥物氫氧化鋁凝膠41止血藥物垂體加壓素２０Ｕ＋５％葡萄糖２００mlivgtt4小時／次；VitaminK30-40mgivivgtt;PAMBA0.6givgtt立止血１Ｕ或２Ｕiv止血敏0.5givgtt止血藥物垂體加壓素２０Ｕ＋５％葡萄糖42止血藥物第八因子復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原復(fù)合物新鮮冰凍血漿血小板懸液止血藥物第八因子復(fù)合物43經(jīng)胃管治療冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素４-8mg胃管灌注保留２小時；云南白藥１克口服或凝血酶１克胃管灌注；經(jīng)胃管治療冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素４-8mg胃管灌注44內(nèi)鏡治療纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套結(jié)扎、噴灑醫(yī)用膠等；內(nèi)鏡治療纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套45介入治療施行選擇性動脈造影時，在明確出血部位和病因后，可將導(dǎo)管推進(jìn)至造影劑外溢部位，注射栓塞劑止血或灌注止血藥物。介入治療施行選擇性動脈造影時，在明確出血部位和病因后，可將導(dǎo)46二.病因處理胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌二.病因處理胃十二指腸潰瘍47三.剖腹探查對部位不明的上消化道大出血,經(jīng)過積極的初步處理后,血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)早期行剖腹探查，以期找到原因，進(jìn)行有效的止血。急診手術(shù)的首要目標(biāo)是止血；若條件允許，可對原發(fā)病作治愈性手術(shù)。三.剖腹探查對部位不明的上消化道大出血,經(jīng)過積極的初步處理后48探查次序首先檢查胃和十二指腸；第二步查有無肝硬化和脾腫大，同時注意膽囊和膽總管情況；第三步檢查空腸上段；第四步切開胃前壁，進(jìn)行胃腔探查探查次序首先檢查胃和十二指腸；49上消化道大出血的鑒別診斷與處理原則

延安醫(yī)院外二科張清寧副教授上消化道大出血的鑒別診斷與處理原則

延安醫(yī)院外二科50上消化道與下消化道

解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。上消化道與下消化道

解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十51上消化道出血

在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血。在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循環(huán)血量的20%，不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血。消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便。上消化道出血

在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血52上消化道大出血的病因

胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷胃癌癥上消化道大出血的病因

胃十二指腸潰瘍53胃十二指腸潰瘍占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動脈出血則呈搏動性噴射。如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。胃十二指腸潰瘍占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰54胃潰瘍X線胃潰瘍X線55門靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門靜脈壓力增高時導(dǎo)致曲中靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。門靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病56門靜脈高壓癥X線門靜脈高壓癥X線57出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史；可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后；表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出血。出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿58出血性胃炎內(nèi)窺鏡出血性胃炎內(nèi)窺鏡59膽道出血各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱膽道出血。最常見的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。膽道出血各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入60肝膿腫CT肝膿腫CT61胃癌約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血；黑便比嘔血更常見；胃癌約占2%~4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕62胃癌X線胃癌X線63臨床分析=診斷上消化道出血時的情況病史體檢化驗檢查臨床分析=診斷上消化道出血時的情況64一.上消化道出血時的表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素：

1.出血的速度和出血量的大小

2.出血的部位一.上消化道出血時的表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素：65如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短,嘔的血多為鮮血;由于腸蠕動過速,便出的血也相當(dāng)鮮紅.如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血;66如果出血不很急,量也不很多,則常為便血,較少為嘔血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間較長,經(jīng)胃腸液的作用,便出的血多呈柏油樣或紫黑色,嘔出的血多呈棕褐色.如果出血不很急,量也不很多,則常為便血,較少為嘔血;67出血部位分區(qū)

(1).胃底或食管(2)胃和十二指腸球部(3)球部以下的十二指腸和空腸上段出血部位分區(qū)

(1).胃底或食管68食管或胃底出血的特點病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)500—1000ml,可引起休克.臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少.常在積極采用非手術(shù)療法的同時,短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血.食管或胃底出血的特點病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)500—69胃和十二指腸球部出血的特點

病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少.臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主.經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.胃和十二指腸球部出血的特點

病情較急,但一次出血量一般不超過70球部以下出血特點

一般量不多,一次為200—300ml,很少引起休克.臨床上表現(xiàn)以便血為主.采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1—2周.球部以下出血特點

一般量不多,一次為200—300ml,很少71病史詢問

診斷明確的有:(1).有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人;(2).有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人;（3）進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；病史詢問

診斷明確的有:72病史詢問

診斷困難的有:(1).10%--15%胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史;(2).許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史；（3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃??；病史詢問

診斷困難的有:73體格檢查

如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。體格檢查

如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫74化驗檢查

血象肝功能試驗?zāi)δ苎睖y定溴磺酞鈉試驗化驗檢查

血象75化驗意義項目胃十二指腸潰瘍門靜脈該壓癥肝功能試驗正常明顯異常血氨測定正常升高溴磺酞鈉試驗無潴留明顯潴留化驗意義項目胃十二指腸潰瘍門靜脈該壓癥肝功能試驗正常明顯異常76氮質(zhì)血癥上消化道出血量腎功能損害嚴(yán)重程度氮質(zhì)血癥上消化道出血量77少見原因：食管裂孔疝胃息肉胃壁動脈瘤賁門粘膜撕裂綜合癥少見原因：食管裂孔疝78臨床上少見情況：臨床上沒有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍；門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒有肝硬變的明顯體征；出血性胃炎；無癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。臨床上少見情況：臨床上沒有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍；79輔助檢查鼻胃管或三腔管的檢查Ｘ線鋇餐檢查纖維胃十二指腸鏡檢查選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影核素檢查輔助檢查鼻胃管或三腔管的檢查80鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管與胃交界處，經(jīng)管注入少量等滲鹽水，輕輕抽吸，如有血液，說明出血來自食管或胃；如導(dǎo)管進(jìn)入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道；如抽出清亮的膽汁，可以排除出血在十二指腸的近端；鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管與胃交界處，經(jīng)管注入少量等滲鹽水，81處理

初步處理病因處理剖腹探查處理

初步處理82一.初步處理抗休克治療止血治療－－非手術(shù)療法一.初步處理抗休克治療83抗休克治療監(jiān)測：(1）每１５－－３０分鐘測定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況；（２）留置尿管測每小時尿量；（３）中心靜脈壓測定抗休克治療監(jiān)測：(1）每１５－－３０分鐘測定血壓84抗休克治療措施：建立一條夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時既進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查?？剐菘酥委煷胧航⒁粭l夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶85抗休克治療要求（１）血壓維持在１００mmHg以上；（２）脈率在１００次／分以下；（３）ＨＣＴ大于３０％以上；抗休克治療要求（１）血壓維持在１００mmHg以上；86止血治療全身治療經(jīng)胃管治療內(nèi)鏡治療介入治療止血治療全身治療87全身治療

減酸藥物保護(hù)胃粘膜藥