機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置1課件

機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

解放軍總醫(yī)院/軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院

機(jī)械通氣參數(shù)的解放軍總醫(yī)院/軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院1

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置第一節(jié)

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置第一節(jié)2

開始通氣時

機(jī)械通氣后應(yīng)依據(jù)病人身材(身高體重)、疾病和病情，通氣需要而定；依據(jù)通氣療效、動脈血?dú)?、心肺監(jiān)測結(jié)果及臨床病情的變化而定。開始通氣時機(jī)械通氣后應(yīng)依據(jù)病人身材(身高體重)、疾病和病3

1．潮氣量(VT)6．吸氧濃度(FiO2)

2．頻率(f)7.呼氣末正壓(PEEP)

3．吸氣流速(VI)8．通氣模式

4．吸氣時間(TI)或吸呼時比9．濕化器溫度

5．觸發(fā)敏感度10．報警范圍

現(xiàn)代通氣機(jī)有以下參數(shù)可供選擇：1．潮氣量(VT)4

選擇預(yù)設(shè)VT時應(yīng)考慮：病人身材、基礎(chǔ)VT水平、肺胸順應(yīng)性、氣道阻力、通氣機(jī)可壓縮容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。一潮氣量VT成人選擇VT：5~15ml/kg體重開始可預(yù)設(shè)VT為10ml/kg選擇預(yù)設(shè)VT時應(yīng)考慮：病人身材、基礎(chǔ)VT水平、肺胸順應(yīng)5局部肺泡的過度膨脹(overdistention),氣道峰壓<40cmH2O吸氣平臺壓<35cmH2O局部肺泡的氣道峰壓<40cmH2O吸氣平臺壓<35cmH6

有效VT比VT更有意義，有效VT＝VT-VD，VD為死腔氣量，包括病人的生理死腔和通氣機(jī)的死腔量。定壓型通氣機(jī)VT的設(shè)置，取決于預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式。

有效VT比VT更有意義，有效VT7

二通氣頻率機(jī)體代謝率VT、VD／VT比值通氣模式PaCO2的目標(biāo)水平自主呼吸水平成人通氣頻率12-20次/分老年人或限制性通氣障礙20-25次/分二機(jī)體代謝率VT、VD／VT比值通氣模式PaCO2的目標(biāo)8

頻率越快，呼氣時間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間，為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi的發(fā)生，給予足夠的呼氣時間是必要的。

潮氣量吸氣流量吸氣時間呼吸頻率呼氣時間頻率越快，呼氣時間9

一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速，吸氣流速的選擇需根據(jù)病人吸氣用力水平。當(dāng)應(yīng)用輔助型通氣模式時，病人用力、呼吸功、病人—通氣機(jī)的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇，理想的吸氣流速應(yīng)與病人最大吸氣需要相配。三吸氣流速

一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接10常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，成人40~100L/min，平均約60L／min，嬰兒約4~10L／min。常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，11呼吸阻力病人用力預(yù)設(shè)壓力壓力預(yù)設(shè)型通氣時吸氣流速呼吸阻力病人用力預(yù)設(shè)壓力壓力預(yù)設(shè)型12

吸氣流速氣體在肺內(nèi)的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸氣峰壓和TI吸氣體在肺內(nèi)的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸氣峰13

如方形波、減速波和正弦波。尚無資料證明可用加速波型。氣道峰壓、Paw在應(yīng)用恒定流量時比減速流量時要高，氣體的分布在應(yīng)用減速流量方式時較好，病人-通氣機(jī)的協(xié)調(diào)性也較好。近年的研究認(rèn)為，和其他吸氣流量波形比較，減速流量比較理想。如方形波、減速波和正弦波。尚無資料證明可14給自主呼吸病人傳送氣體時應(yīng)與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8~1.2s的吸氣時間和I:E時比大約1:2~1:1.5。應(yīng)用1:2的I:E時比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉(airtrapping)。四吸氣時間血流動力學(xué)氧合狀態(tài)自主呼吸水平預(yù)設(shè)吸氣時間或吸呼氣時比(I:E時比)給自主呼吸病人傳送氣體時應(yīng)與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，15

有些通氣機(jī)可預(yù)設(shè)“吸氣暫?！睍r間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)更充分交換，此時I:E時比算法為：(吸氣時間+暫停時間)／呼氣時間。對于依靠病人觸發(fā)的輔助呼吸，吸氣時間應(yīng)該短(≤1s)以改善通氣機(jī)—病人的協(xié)調(diào)性。有些通氣機(jī)可預(yù)設(shè)“吸氣暫停16吸氣末暫停改善通氣的分布影響血流動力學(xué)

吸氣末暫停改善通氣的分布影響血流動力學(xué)17延長吸氣時間增加I:E時比增加Paw,改善通氣的分布和氧合內(nèi)源性呼氣末正壓檢測控制通氣模式下縮短吸氣時間減少I:E時比增加吸氣流量增加氣道峰壓Ti>1.5s延長吸氣時間增加Paw,改善通氣內(nèi)源性呼氣末正壓檢測控制通氣18

應(yīng)用反比通氣時尤其可能發(fā)生PEEPi。長吸氣時間也可引起血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，這是由于增加了Paw或產(chǎn)生PEEPi的緣故。雖然有些學(xué)者為改善氧合提倡應(yīng)用反比通氣，但這種方式潛伏著一定的危險，單純?yōu)楦纳蒲鹾虾苌儆袘?yīng)用此方法的必要。當(dāng)應(yīng)用長吸氣時間對改善氧合有用時，減少呼吸頻率(例如延長呼氣時間)對避免PEEPi是理想的。應(yīng)用反比通氣時尤其可能發(fā)生PEEP19

吸氣時間可以用幾種方法中的一種來設(shè)置。例如，在容量限制通氣，吸氣流量是吸氣時間和I:E比的主要決定因素。用于建立吸氣時間的其他方法包括直接設(shè)置吸氣時間，設(shè)置I:E比，或吸氣時間百分比。

吸氣時間可以用幾種方法中的一20

理想的情況，壓力觸發(fā)的延遲時間是110~120毫秒(ms)，但實際上有些通氣機(jī)的觸發(fā)延遲時間要長得多(>200ms)，這取決于通氣機(jī)系統(tǒng)和設(shè)置的觸發(fā)壓力。五觸發(fā)靈敏度觸發(fā)不敏感增加吸氣負(fù)荷消耗呼吸功理想的情況，壓力觸發(fā)的延遲時間21

通氣機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與病人用力無關(guān)的自發(fā)切換。因為病人呼氣末氣道壓通常為零，故觸發(fā)敏感度常設(shè)于-0.5~-2.0cmH2O，當(dāng)加用PEEP或病人氣道內(nèi)存在PEEPi時，應(yīng)將觸發(fā)敏感度設(shè)置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。氣管插管管徑過小或狹窄、氣道阻塞、肺實質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。通氣機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)置于22

近年來，有些通氣機(jī)已應(yīng)用流量觸發(fā)系統(tǒng)，應(yīng)用流量觸發(fā)時，通氣機(jī)是對吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應(yīng)。用這種系統(tǒng)的延遲時間＜l00ms，研究表明流量觸發(fā)還可減少應(yīng)用CPAP時的呼吸功。然而，應(yīng)用壓力支持通氣，SIMV指令呼吸，或A-CV時，流量觸發(fā)并沒有優(yōu)于壓力觸發(fā)。除CPAP以外，-0.5~-1.0cmH2O的壓力觸發(fā)可能等于流量觸發(fā)。流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于最敏感水平：1~3L/min。

近年來，有些通氣機(jī)已應(yīng)用流量觸發(fā)系23

機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并設(shè)法維持SaO2＞90％，若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2＞90％，即可加用PEEP，增加平均氣道壓。六吸氧濃度Fi02

吸氧濃度氧合狀況PaO2目標(biāo)值PEEP水平平均氣道壓血流動力學(xué)狀態(tài)機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正24

應(yīng)用PEEP的好處是：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散。使萎陷的肺泡復(fù)張。對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。改善V／Q比例。增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。七呼氣末正壓應(yīng)用PEEP的好處是：七25

應(yīng)用PEEP的副作用：

有增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道平臺壓增加了肺氣壓傷的危險。應(yīng)用PEEP的副作用：26

急性呼吸衰竭的治療中，PEEP是很常用的，不少專家主張所有病人機(jī)械通氣時均常規(guī)加用低水平（3~5cmH2O)的PEEP。PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，通過使水腫和萎陷的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，減少靜脈血混合，對增加PaO2具有確切作用，但一般認(rèn)為，若PEEP＞25cmH2O，雖可改善PaO2，但因顯著影響心輸出量和組織器官的血流灌注，組織缺氧反而加重，過高的PEEP應(yīng)予避免。急性呼吸衰竭的治療中，PE27

最佳PEEP的選擇：P-V曲線在低肺容量時可見吸氣斜率的陡然改變，稱為拐點(inflectionpoint)，常反映原來閉合肺單位的大量開啟。若加用等于或略高于拐點壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血流動力學(xué)，為最佳的PEEP水平。若進(jìn)一步增加PEEP值，雖可進(jìn)一步減少分流，但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織的輸送。最佳PEEP的選擇：P-28

若PEEP低于拐點，因不能保持末梢氣道和肺泡開放，不能避免潮氣舒縮周期對肺泡的牽拉和對表面活性物質(zhì)的擠壓作用，易致通氣機(jī)相關(guān)肺損傷。臨床初步測定結(jié)果，拐點水平的壓力約為8~12cmH2O。PEEP水平高于15cmH2O是很少有必要的，而且可能有害，因為高水平PEEP可引起肺泡過度擴(kuò)張和改變血流動力學(xué)。若PEEP低于拐點，因不能29

COPD伴Ⅱ型呼衰病人一般不加用PEEP

①病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施易于糾正；②病人常伴嚴(yán)重肺氣腫，加用PEEP對血流動力學(xué)影響較大。但近年的研究認(rèn)為：當(dāng)COPD病人存在肺過度充氣和隱性PEEP時，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。加用PEEP以不增加總PEEP（設(shè)置的PEEP+PEEPi)水平為宜，外加PEEP大約為PEEPi的80％。

COPD伴Ⅱ型呼衰病人一般不加用PEE30

通氣

機(jī)輸送氣體的各種方式選擇稱之為通氣模式，常用通氣模式有控制通氣(CMV)、輔助控制通氣(A-CV)、間歇指令通氣(IMV)、連續(xù)氣道正壓（CPAP）、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)，其他的新通氣模式有指令每分鐘通氣(MMV)、分側(cè)肺通氣（ILV）、氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)、容量支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPS)、液體通氣（LV）、成比例通氣（PAV）、適應(yīng)性支持通氣（ASV）、適應(yīng)性壓力通氣（APV）。八通氣模式通氣機(jī)輸送氣體31

通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習(xí)慣傾向，醫(yī)師的熟悉程度來決定，沒有一個適用于所有臨床病人和所有疾病的最好通氣模式，機(jī)械通氣開始時，最常應(yīng)用A-CV或高頻率SIMV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓病人的呼吸肌休息。隨著病人情況的改善，用一些讓病人做部分通氣功的模式，如SIMV，PSV或PSV+SIMV。通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習(xí)慣傾向，32

應(yīng)用控制通氣時，頻率(f)和潮氣量(VT)是預(yù)設(shè)的，不會被病人的呼吸所改變。應(yīng)用A-CV時，通氣機(jī)以醫(yī)師預(yù)設(shè)的VT和預(yù)設(shè)的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力(對于壓力限制通氣)維持預(yù)設(shè)水平不變。

應(yīng)用控制通氣時，頻率(33

應(yīng)用IMV時，醫(yī)師設(shè)置VT(或壓力限制水平)和頻率，但病人決定兩次機(jī)械呼吸之間的自主呼吸VT和頻率。應(yīng)用IMV時，機(jī)械呼吸以規(guī)律的間歇時間來輸送，而SIMV時，機(jī)械呼吸則與病人自主呼吸用力協(xié)調(diào)(同步)。實際上，如果通氣機(jī)上設(shè)置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么IMV和A-CV通氣是相似的。應(yīng)用IMV時，醫(yī)師設(shè)置VT(或壓力34

自70年代介紹到臨床以來，IMV和SIMV已成為受歡迎的通氣模式，雖然開始時將其作為撤機(jī)模式推薦，但現(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是沒有考慮撤機(jī)時也經(jīng)常應(yīng)用。自70年代介紹到臨床以來，IMV和SI35

應(yīng)用PSV時，病人的吸氣用力靠醫(yī)師預(yù)設(shè)的壓力水平來輔助，雖然醫(yī)師設(shè)置壓力支持水平，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性決定的。在應(yīng)用高水平(＞20cmH2O)的壓力支持時，PSV類似于壓力限制輔助通氣。PSV可以和SIMV一起應(yīng)用，此時在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。低水平的壓力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服氣管內(nèi)導(dǎo)管或老一代通氣機(jī)中反應(yīng)性差的按需閥引起的阻力。

應(yīng)用PSV時，病人的吸氣用力靠醫(yī)師36

連續(xù)氣道正壓(CPAP)是一自主呼吸模式，應(yīng)用此模式時，氣道壓力通常(但不是必須)高于大氣壓。應(yīng)用老一代通氣機(jī)時，此模式是與增加額外呼吸功相關(guān)的，但應(yīng)用當(dāng)代的通氣機(jī)已不再有此問題(尤其是聯(lián)合應(yīng)用低水平PSV時)。CPAP模式常用于評價病人撤機(jī)和拔管之前病人的自主呼吸能力。為了病人能長期的自主呼吸，在CPAP時醫(yī)師喜歡同時加用低水平的PSV以降低通過通氣機(jī)系統(tǒng)和氣管內(nèi)導(dǎo)管時所附加的呼吸功。

連續(xù)氣道正壓(CPAP)37

指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量支持和壓力擴(kuò)增是閉合環(huán)通氣形式。指令每分通氣(MMV)允許病人自主呼吸，但它保證最低的通氣水平。通氣機(jī)監(jiān)測VE，如果VE減少到低于醫(yī)師預(yù)定的水平，通氣機(jī)則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤機(jī)期間。指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、38

應(yīng)用壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)時，醫(yī)師設(shè)置目標(biāo)VT和最大壓力水平，通氣機(jī)以最低的氣道壓來努力達(dá)到容量目標(biāo)。壓力調(diào)節(jié)容量控制是為了供不是自主呼吸的病人應(yīng)用的，而容量支持(VSV)是為了供自主呼吸病人應(yīng)用的。容量支持將容量目標(biāo)通氣和壓力支持通氣結(jié)合。容量保障壓力支持(VAPS)也稱壓力擴(kuò)增，將壓力和容量通氣的好處結(jié)合以保證最小容量輸送，并滿足病人高流量的需要。

應(yīng)用壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)39

低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇

疾病通氣策略范圍廣泛的肺不張A-CV用大潮氣量、嘆氣、高吸氣流量，和（或)PEEP、不太嚴(yán)重病人用IMV加PSV和（或）CPAP局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和減速波形對難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣肺栓塞A-CV用高VI

對不太嚴(yán)重的病人用IMV、PSV或AP非心源性肺水腫PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)壓力控制反比通氣(PC-IRV)HFV心源性肺水腫CV或A-CV加PEEP

低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇40

高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇

疾病通氣策略

急性神經(jīng)肌肉疾病CV用大潮氣量、嘆氣、高VI、不太嚴(yán)重的病例用部分通氣支持，如A-CV、IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病A-CV應(yīng)小潮氣量可用IMV或PSV代替呼吸性堿中毒者可用HFV急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI

控制性低通氣

PSV

高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇41

HME的適應(yīng)證：短期機(jī)械通氣、在運(yùn)輸病人時HME的禁忌證：病人氣道有大量分泌物，且粘稠或為血性呼出氣量少于輸送VT的70％(支氣管胸膜瘺、氣管套囊漏氣)病人體溫低于32℃自主VE大(>10L／min)的病人加熱濕化器適應(yīng)證：長期機(jī)械通氣、應(yīng)用HME有禁忌證九濕化器常用濕化器熱濕交換器(HME)加熱濕化器HME的適應(yīng)證：短期機(jī)械通氣、在運(yùn)輸病人時九常用濕化42加用濕化器后應(yīng)觀察病人的氣管分泌物，如果仍粘稠結(jié)痂，說明濕化不足，如痰液稀薄量很多，需要頻繁吸引，即提示濕化過度。加熱濕化器的溫度一般應(yīng)設(shè)置于使輸入氣體的溫度達(dá)332℃，應(yīng)提供至少30mg/L的水蒸氣，濕化量約每日500ml為宜。如果設(shè)有溫度報警裝置，高溫報警設(shè)置不能高于37℃，低溫報警設(shè)置不能低于30℃。濕化器的水量要恰當(dāng)。尤要注意防止水蒸干。因為干熱的氣體對氣道的損害比冷空氣更大。加用濕化器后應(yīng)觀察病人的氣管分泌物，如果仍43

呼吸機(jī)的報警依據(jù)可能危及生命的程度分三類：

十報警

呼吸機(jī)的報警依據(jù)可能危及生命十44一類：設(shè)備功能異常報警，會立即危及生命，需立即處理。報警特點是重復(fù)性報警，報警指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，報警聲不能消除。常見原因斷電、氣源壓力不足或過度、呼吸閥失靈等。此類報警由機(jī)器制造商預(yù)設(shè)，操作者無法控制。一類：設(shè)備功能異常報警，會立即危及生命，需立即處理。報警特點45二類：主要是患者功能狀態(tài)報警，具有威及生命的潛在威脅，也需立即處理。報警特點為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音。常見原因是各種通氣參數(shù)如潮氣量、通氣量、壓力、PEEP、氧濃度等起出預(yù)設(shè)范圍。此類報警由呼吸機(jī)使用者設(shè)定，也有部分是由于機(jī)器設(shè)備異常引起如蓄電池電壓不足、空氧混合器失靈、濕化器失靈等。二類：主要是患者功能狀態(tài)報警，具有威及生命的潛在威脅，也需立46三類：不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、PEEP>5cmH2O，大部分呼吸機(jī)無此類報警。

三類：不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、PEEP>547

常用報警指標(biāo)的設(shè)定：

機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置1課件48

報警指示設(shè)定

分鐘通氣量上限高于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10%~15%

分鐘通氣量下限低于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10%~15%

呼氣潮氣量上限高于設(shè)定或目標(biāo)分鐘潮氣量10%~15%

呼氣潮氣量下限低于設(shè)定或目標(biāo)分鐘潮氣量10%~15%

氣道壓力上限高于平均氣道峰壓力10cmH2O

氣道壓力下限低于平均氣道峰壓力5~10cmH2O

PEEP/CPAP下限低于設(shè)定PEEP/CPAP3~5cmH2O

FiO2±5%~10%設(shè)定值報警指示49

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整

50初始參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)治療終點血?dú)庵笜?biāo)和各種監(jiān)測結(jié)果發(fā)展趨勢和變化速度初始參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)治療終點血?dú)庵笜?biāo)和各種監(jiān)測結(jié)果發(fā)展趨勢51一、為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

嚴(yán)重呼吸衰竭機(jī)械通氣病人氧合的目標(biāo)值通常為在吸氧濃度(FiO2)＜0.6情況下，PaO2＞60mmHg，氧飽和度(SaO2＞90％)；若為慢性呼吸衰竭，因機(jī)體已有一定的適應(yīng)和代償能力，故目標(biāo)值可改為在FiO2＜0.6情況下，PaO2＞50mmHg，Sa02＞85％。一、為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整52機(jī)械通氣時影響PaO2的因素肺疾?。悍置谖飪α?、感染、支氣管痙攣、肺不張、ARDS、充血性心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低藥物：血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)氣道壓：平均氣道壓、PEEP吸氧濃度

：機(jī)械通氣時影響PaO2的因素肺疾?。悍置谖飪α簟⒏腥?、支氣管53

糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施

目標(biāo)值：Fi02＜0.6，Pa02＞60mmHg，SaO2＞90％

措施：1．增加Fi02，盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使PaO2和SaO2達(dá)目標(biāo)值以后，再逐漸降低FiO2

2．加用PEEP，從3~5cmH2O開始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，一般ARDS8~12cmH2O，非ARDS3~5cmH2O；

3．延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比，直至反比通氣

4．增加潮氣量

5．降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜)

6．增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施目標(biāo)值：Fi02＜0.6，Pa54二、為維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

建立機(jī)械通氣以后，如果不是實行控制性低通氣和容許高碳酸血癥，病人的PaCO2通常能下降，pH能逐漸回升。一般說來PaCO2只要能下降到60mmHg以下，pH≥7.30，對于慢性呼吸性酸中毒病人來說，已可認(rèn)為達(dá)目標(biāo)值。PaCO2下降的速度不宜過快，在2~3天內(nèi)讓PaCO2降至目標(biāo)值即可，以避免CO2過快的排出，而慢性貯存的碳酸氫鹽來不及排出，致使發(fā)生代謝性堿中毒，或發(fā)生呼吸性堿中毒。pH＜7.30或＞7.45對病人均不利，調(diào)節(jié)PH和PCO2最直接的方法是調(diào)整通氣量，可以在VT不變的情況下，通過調(diào)節(jié)通氣頻率來增加(或降低)每分通氣量；也可在頻率不變情況下改變VT，或VT和頻率同時改變。二、為維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

55

三、為加強(qiáng)病人—通氣機(jī)協(xié)調(diào)的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

發(fā)生人-機(jī)不協(xié)調(diào)的原因很多，總的說來，不外乎兩方面的因素，病人方面的因素和通氣機(jī)方面的因素。從通氣參數(shù)調(diào)整的角度說，發(fā)生人-機(jī)不協(xié)調(diào)的原因主要有：觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)，吸氣流量過高或過低，與病人的吸氣流量需要不相配，潮氣量過大或過小，吸呼氣時比不當(dāng)以及通氣頻率過快或過慢。必要時還可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑。原則上，凡能通過通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整來改善人-機(jī)協(xié)調(diào)的，就盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑。三、為加強(qiáng)病人—通氣機(jī)協(xié)調(diào)的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整56

改進(jìn)機(jī)械通氣時人—機(jī)協(xié)調(diào)性的措施

觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)

吸氣流量：增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣

潮氣量：試用較高或較低的VT

呼吸頻率：試用較高或較低的通氣頻率

煩躁不安：給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜改進(jìn)機(jī)械通氣時人—機(jī)協(xié)調(diào)性的措施觸57

第三節(jié)不同類型呼吸

衰竭機(jī)械通氣時的治療終點第三節(jié)不同類型呼吸

衰竭機(jī)械通氣時的治療終點58

許多心肺系統(tǒng)疾病可以引起呼吸衰竭，從通氣治療的角度上說，將呼吸衰竭分為肺衰竭和通氣衰竭是有用的。肺衰竭的標(biāo)志是低氧血癥，這通常是由嚴(yán)重的通氣／灌注(V／Q)比例失調(diào)引起的。而通氣泵衰竭的標(biāo)志是高碳酸血癥，這通常是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外周神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌的功能障礙引起的。它也可能伴發(fā)肺疾病，如肺氣腫，一旦通氣泵不能完全排出CO2，即發(fā)生高碳酸血癥性呼吸衰竭。許多心肺系統(tǒng)疾病可以引起呼吸衰59

缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，而通氣泵衰竭的典型例子是慢性氣流阻塞。這兩類呼吸衰竭所需要的機(jī)械通氣具有明顯的重要差別。ARDS的治療目標(biāo)是增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴(kuò)張，從而減少分流。相反，因氣道阻塞加重而致高碳酸血癥性通氣衰竭病人的治療目標(biāo)是減少動態(tài)肺過度充氣，保護(hù)呼吸肌使之避免過度使用而疲勞。缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫60

一、缺氧性呼吸衰竭

急性肺損傷經(jīng)常繼發(fā)于全身性疾病，如膿毒癥(sepsis)。因此，肺氣體交換受損經(jīng)常伴有微循環(huán)衰竭，這些疾病機(jī)械通氣的總目標(biāo)是增加全身的氧輸送直到滿足器官的代謝需要。

一、缺氧性呼吸衰竭

61(一)吸入氧濃度

在ARDS，醫(yī)師能用來增加PaO2的主要方法有二種：增加吸人氧濃度(FiO2)和增加肺通氣量，增加FiO2的固有危險是氧中毒，而增加肺通氣量即可引起氣壓傷。在這兩類副作用中，醫(yī)師對氣壓傷的顧慮超過氧中毒。目前臨床經(jīng)常應(yīng)用的方法是，在開始機(jī)械通氣時用100％的FiO2，一般認(rèn)為在開始通氣的前數(shù)小時內(nèi)應(yīng)用100％FiO2不致會引起氧中毒。但是，如果病人在機(jī)械通氣之前已應(yīng)用博來霉素或胺碘酮，那么醫(yī)師無論如何必須減低FiO2，因為這些藥物極大提高了肺對氧毒性的敏感性。

(一)吸入氧濃度

在ARDS62

(二)控制呼氣末肺容量

受損傷的肺病變經(jīng)常是不均勻分布的，伴有基底肺區(qū)帶的萎陷，肺泡內(nèi)水腫液充盈，病變分布的非均質(zhì)性使V／Q比例失調(diào)和肺內(nèi)分流產(chǎn)生，因此，通氣治療應(yīng)設(shè)法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復(fù)張，恢復(fù)通氣功能，這可以通過增加這些肺區(qū)帶的平均壓和最小擴(kuò)張壓，或跨肺壓(PL)來達(dá)到，為達(dá)到此效果有兩種方法：通過加用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP來增加肺容量或直接顯著升高肺容量。因為急性肺損傷病人的呼吸頻率經(jīng)常超過30次／min，所以ARDS病人應(yīng)用機(jī)械通氣時經(jīng)常存在動態(tài)過度充氣。(二)控制呼氣末肺容量

受63

(三)選擇適當(dāng)?shù)某睔饬?/p>

急性肺損傷病人的吸氣能力和肺總量(TLC)減低的，隨著PEEP的應(yīng)用，呼氣末容量已經(jīng)升高，VT＞10ml/kg時對肺的結(jié)構(gòu)和功能可產(chǎn)生破壞作用。氣壓傷是由肺泡的過度擴(kuò)張，而不是氣道內(nèi)的過高壓力引起的。所以在為ARDS進(jìn)行通氣時減少VT不超過7ml/kg已越來越多的受到人們推薦。

(三)選擇適當(dāng)?shù)某?4

(四)呼吸頻率

通氣機(jī)后備頻率(backuprate)的調(diào)整，應(yīng)該考慮：①病人實際需要的頻率；②對病人通氣需要的估計；③設(shè)置的頻率參數(shù)對呼吸時間參數(shù)的影響。(四)呼吸頻率

通氣65

實際上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，機(jī)械通氣所需頻率在20~40次／min；除非病人已用肌松劑或大量的鎮(zhèn)靜劑，或觸發(fā)對自主吸氣用力不敏感，呼吸頻率≤20次／min通常是很難耐受的。因此，通氣機(jī)的后備頻率總是應(yīng)該設(shè)置得靠近病人的實際頻率。如果實際頻率太高，不能達(dá)到有效通氣，那么病人需要加用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。實際上所有缺氧性呼吸衰竭病人都66

(五)每分通氣量

如果機(jī)械通氣的主要目標(biāo)是正常PaCO2，那么VE是最重要的參數(shù)，雖然“正常”PaCO2是機(jī)械通氣的治療終點之一，但有時，正常碳酸血癥需要很高的通氣量或氣道壓才能達(dá)到，這在急性肺損傷病人特別容易發(fā)生，因為這些病人的高代謝率(高VCO2)和存在嚴(yán)重的V/Q比例失調(diào)(高VD／VT)。

(五)每分通氣量

如67

近些年來，醫(yī)師們已開始關(guān)注過度擴(kuò)張對肺功能損害的隱匿和嚴(yán)重的后果，以及對ARDS并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的明顯影響。通氣機(jī)所致肺損傷(VILI)已作為重新評價機(jī)械通氣效果的優(yōu)先考慮目標(biāo)，即把預(yù)防氣壓傷置于比正常PaCO2和酸堿狀態(tài)更重要的位置，此通氣策略被稱為“允許高碳酸血癥”?！霸试S高碳酸血癥”意指醫(yī)師接受PaCO2超過預(yù)計正常范圍，這是為了減低或避免通氣機(jī)相關(guān)肺損傷。因為這種通氣策略與神經(jīng)的通氣調(diào)控機(jī)制的化學(xué)反饋限制相對抗，因此，實施允許性高碳酸血癥策略時，通常需要深度鎮(zhèn)靜和應(yīng)用肌松劑。近些年來，醫(yī)師們已開始關(guān)注過68

二、阻塞性肺疾病

阻塞性肺疾病病人產(chǎn)生通氣能力減低。當(dāng)阻塞嚴(yán)重到足以引起通氣衰竭時，在機(jī)械通氣的呼氣相，實際上總是存在動態(tài)氣道萎陷。發(fā)生動態(tài)過度充氣，增加氣壓傷的危險，還可置膈肌和其他吸氣肌于機(jī)械力學(xué)的不利位置。所以在阻塞性肺疾病，機(jī)械通氣的主要治療目標(biāo)是減少肺通氣時的胸腔容量。二、阻塞性肺疾病

阻塞性肺69(一)減輕動態(tài)過度充氣

阻塞性肺疾病病人由于氣道阻塞引起呼吸力學(xué)的改變，在自主呼吸，尤其是機(jī)械通氣時易發(fā)生動態(tài)過度通氣。動態(tài)過度充氣與呼氣末的肺泡壓增加有關(guān)，此壓力稱之為“內(nèi)生呼氣末正壓(PEEPi)”，自生PEEP(auto-PEEP)或隱性PEEP，反映了呼吸系統(tǒng)在呼氣末時的彈性回縮壓加上呼吸肌產(chǎn)生的任何壓力。在不存在呼吸肌活動時，動態(tài)過度充氣的程度能夠從呼氣末氣道閉合壓來推斷。在某些通氣機(jī)，測定PEEPi時可按下“呼氣末屏氣”鍵，直等到Pao達(dá)到穩(wěn)定值。在有些通氣機(jī)，呼氣末閉合的時間不能自動定時，測定PEEPi則比較麻煩。

(一)減輕動態(tài)過度充氣阻塞性70

為減少動態(tài)過度充氣，應(yīng)設(shè)法降低平均呼氣流量(VT／TE)。應(yīng)用肌松劑的哮喘病人，VT可減小到5ml/kg。通過增加平均吸氣流量(1~1.5L/s)，調(diào)整I:E(1:4或1:5)比，減少通氣機(jī)的備用頻率(約10次/min)延長VE。這種策略可能引起高碳酸血癥，但即使酸血癥，致使pH達(dá)到7.20左右，在肌肉松弛的病人也通常能很好耐受。為減少動態(tài)過度充氣，71

在慢性阻塞性肺疾病急性惡化引起通氣衰竭的病人，很少需要實施允許高碳酸血癥策略和應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑。不過，很多病人的呼吸頻率在20多次，使TE難以延長超過2s，這實際上使得通氣不可能接近松弛容量（Vrel）。有時為了減少過度充氣而又不用神經(jīng)肌肉阻斷劑的唯一辦法是明智地應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以便減低吸氣驅(qū)動到吸氣用力不能啟動機(jī)械呼吸。

在慢性阻塞性肺疾病急性惡化引72

(二)連續(xù)氣道正壓(CPAP)的應(yīng)用

在低氧血癥性呼吸衰竭，應(yīng)用CPAP的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡復(fù)張、改善氧合。相反，阻塞性肺疾病病人應(yīng)用CPAP的目的是為了減少吸氣功。

(二)連續(xù)氣道正壓(CPAP)的應(yīng)用

73

(三)通氣泵衰竭和慢性二氧化碳潴留

1．讓呼吸肌休息

現(xiàn)在非常強(qiáng)調(diào)呼吸肌疲勞作為通氣衰竭的常見原因，然而在臨床上是否真發(fā)生呼吸肌疲勞卻缺乏實驗資料。已有越來越多的證據(jù)表明，機(jī)械通氣抑制呼吸運(yùn)動輸出主要是通過機(jī)械感受器途徑。

(三)通氣泵衰竭和慢性二氧化碳潴留

1．讓74

2．重新調(diào)整化學(xué)感受器

慢性高碳酸血癥和并發(fā)急性通氣泵衰竭的病人為達(dá)到正常碳酸血癥是否應(yīng)該用通氣機(jī)給予過度通氣以便病人盡可能恢復(fù)正常的對呼吸的化學(xué)調(diào)控機(jī)制，這仍有爭論。提倡這種策略者可能爭辯，CO2對呼吸肌收縮有負(fù)性影響。夜間通氣輔助的經(jīng)驗提示，重新調(diào)整病人對CO2的反應(yīng)性在某些情況下是有利的。反對者爭辯說，存在肺疾病階情況下維持正常碳酸血癥需要很高的每分通氣量，這反映了對呼吸肌的疲勞負(fù)荷。作為一般規(guī)律、撤機(jī)的時候應(yīng)仔細(xì)考慮維持PaCO2在40~50mmHg，PaCO2在60mmHg以上會影響撤機(jī)的順利進(jìn)行。2．重新調(diào)整化學(xué)感受器75謝謝謝謝76

機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

解放軍總醫(yī)院/軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院

機(jī)械通氣參數(shù)的解放軍總醫(yī)院/軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院77

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置第一節(jié)

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置第一節(jié)78

開始通氣時

機(jī)械通氣后應(yīng)依據(jù)病人身材(身高體重)、疾病和病情，通氣需要而定；依據(jù)通氣療效、動脈血?dú)狻⑿姆伪O(jiān)測結(jié)果及臨床病情的變化而定。開始通氣時機(jī)械通氣后應(yīng)依據(jù)病人身材(身高體重)、疾病和病79

1．潮氣量(VT)6．吸氧濃度(FiO2)

2．頻率(f)7.呼氣末正壓(PEEP)

3．吸氣流速(VI)8．通氣模式

4．吸氣時間(TI)或吸呼時比9．濕化器溫度

5．觸發(fā)敏感度10．報警范圍

現(xiàn)代通氣機(jī)有以下參數(shù)可供選擇：1．潮氣量(VT)80

選擇預(yù)設(shè)VT時應(yīng)考慮：病人身材、基礎(chǔ)VT水平、肺胸順應(yīng)性、氣道阻力、通氣機(jī)可壓縮容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。一潮氣量VT成人選擇VT：5~15ml/kg體重開始可預(yù)設(shè)VT為10ml/kg選擇預(yù)設(shè)VT時應(yīng)考慮：病人身材、基礎(chǔ)VT水平、肺胸順應(yīng)81局部肺泡的過度膨脹(overdistention),氣道峰壓<40cmH2O吸氣平臺壓<35cmH2O局部肺泡的氣道峰壓<40cmH2O吸氣平臺壓<35cmH82

有效VT比VT更有意義，有效VT＝VT-VD，VD為死腔氣量，包括病人的生理死腔和通氣機(jī)的死腔量。定壓型通氣機(jī)VT的設(shè)置，取決于預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式。

有效VT比VT更有意義，有效VT83

二通氣頻率機(jī)體代謝率VT、VD／VT比值通氣模式PaCO2的目標(biāo)水平自主呼吸水平成人通氣頻率12-20次/分老年人或限制性通氣障礙20-25次/分二機(jī)體代謝率VT、VD／VT比值通氣模式PaCO2的目標(biāo)84

頻率越快，呼氣時間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間，為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi的發(fā)生，給予足夠的呼氣時間是必要的。

潮氣量吸氣流量吸氣時間呼吸頻率呼氣時間頻率越快，呼氣時間85

一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速，吸氣流速的選擇需根據(jù)病人吸氣用力水平。當(dāng)應(yīng)用輔助型通氣模式時，病人用力、呼吸功、病人—通氣機(jī)的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇，理想的吸氣流速應(yīng)與病人最大吸氣需要相配。三吸氣流速

一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接86常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，成人40~100L/min，平均約60L／min，嬰兒約4~10L／min。常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，87呼吸阻力病人用力預(yù)設(shè)壓力壓力預(yù)設(shè)型通氣時吸氣流速呼吸阻力病人用力預(yù)設(shè)壓力壓力預(yù)設(shè)型88

吸氣流速氣體在肺內(nèi)的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸氣峰壓和TI吸氣體在肺內(nèi)的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸氣峰89

如方形波、減速波和正弦波。尚無資料證明可用加速波型。氣道峰壓、Paw在應(yīng)用恒定流量時比減速流量時要高，氣體的分布在應(yīng)用減速流量方式時較好，病人-通氣機(jī)的協(xié)調(diào)性也較好。近年的研究認(rèn)為，和其他吸氣流量波形比較，減速流量比較理想。如方形波、減速波和正弦波。尚無資料證明可90給自主呼吸病人傳送氣體時應(yīng)與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8~1.2s的吸氣時間和I:E時比大約1:2~1:1.5。應(yīng)用1:2的I:E時比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉(airtrapping)。四吸氣時間血流動力學(xué)氧合狀態(tài)自主呼吸水平預(yù)設(shè)吸氣時間或吸呼氣時比(I:E時比)給自主呼吸病人傳送氣體時應(yīng)與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，91

有些通氣機(jī)可預(yù)設(shè)“吸氣暫?！睍r間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)更充分交換，此時I:E時比算法為：(吸氣時間+暫停時間)／呼氣時間。對于依靠病人觸發(fā)的輔助呼吸，吸氣時間應(yīng)該短(≤1s)以改善通氣機(jī)—病人的協(xié)調(diào)性。有些通氣機(jī)可預(yù)設(shè)“吸氣暫停92吸氣末暫停改善通氣的分布影響血流動力學(xué)

吸氣末暫停改善通氣的分布影響血流動力學(xué)93延長吸氣時間增加I:E時比增加Paw,改善通氣的分布和氧合內(nèi)源性呼氣末正壓檢測控制通氣模式下縮短吸氣時間減少I:E時比增加吸氣流量增加氣道峰壓Ti>1.5s延長吸氣時間增加Paw,改善通氣內(nèi)源性呼氣末正壓檢測控制通氣94

應(yīng)用反比通氣時尤其可能發(fā)生PEEPi。長吸氣時間也可引起血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，這是由于增加了Paw或產(chǎn)生PEEPi的緣故。雖然有些學(xué)者為改善氧合提倡應(yīng)用反比通氣，但這種方式潛伏著一定的危險，單純?yōu)楦纳蒲鹾虾苌儆袘?yīng)用此方法的必要。當(dāng)應(yīng)用長吸氣時間對改善氧合有用時，減少呼吸頻率(例如延長呼氣時間)對避免PEEPi是理想的。應(yīng)用反比通氣時尤其可能發(fā)生PEEP95

吸氣時間可以用幾種方法中的一種來設(shè)置。例如，在容量限制通氣，吸氣流量是吸氣時間和I:E比的主要決定因素。用于建立吸氣時間的其他方法包括直接設(shè)置吸氣時間，設(shè)置I:E比，或吸氣時間百分比。

吸氣時間可以用幾種方法中的一96

理想的情況，壓力觸發(fā)的延遲時間是110~120毫秒(ms)，但實際上有些通氣機(jī)的觸發(fā)延遲時間要長得多(>200ms)，這取決于通氣機(jī)系統(tǒng)和設(shè)置的觸發(fā)壓力。五觸發(fā)靈敏度觸發(fā)不敏感增加吸氣負(fù)荷消耗呼吸功理想的情況，壓力觸發(fā)的延遲時間97

通氣機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與病人用力無關(guān)的自發(fā)切換。因為病人呼氣末氣道壓通常為零，故觸發(fā)敏感度常設(shè)于-0.5~-2.0cmH2O，當(dāng)加用PEEP或病人氣道內(nèi)存在PEEPi時，應(yīng)將觸發(fā)敏感度設(shè)置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。氣管插管管徑過小或狹窄、氣道阻塞、肺實質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。通氣機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)置于98

近年來，有些通氣機(jī)已應(yīng)用流量觸發(fā)系統(tǒng)，應(yīng)用流量觸發(fā)時，通氣機(jī)是對吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應(yīng)。用這種系統(tǒng)的延遲時間＜l00ms，研究表明流量觸發(fā)還可減少應(yīng)用CPAP時的呼吸功。然而，應(yīng)用壓力支持通氣，SIMV指令呼吸，或A-CV時，流量觸發(fā)并沒有優(yōu)于壓力觸發(fā)。除CPAP以外，-0.5~-1.0cmH2O的壓力觸發(fā)可能等于流量觸發(fā)。流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于最敏感水平：1~3L/min。

近年來，有些通氣機(jī)已應(yīng)用流量觸發(fā)系99

機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并設(shè)法維持SaO2＞90％，若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2＞90％，即可加用PEEP，增加平均氣道壓。六吸氧濃度Fi02

吸氧濃度氧合狀況PaO2目標(biāo)值PEEP水平平均氣道壓血流動力學(xué)狀態(tài)機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正100

應(yīng)用PEEP的好處是：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散。使萎陷的肺泡復(fù)張。對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。改善V／Q比例。增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。七呼氣末正壓應(yīng)用PEEP的好處是：七101

應(yīng)用PEEP的副作用：

有增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道平臺壓增加了肺氣壓傷的危險。應(yīng)用PEEP的副作用：102

急性呼吸衰竭的治療中，PEEP是很常用的，不少專家主張所有病人機(jī)械通氣時均常規(guī)加用低水平（3~5cmH2O)的PEEP。PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，通過使水腫和萎陷的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，減少靜脈血混合，對增加PaO2具有確切作用，但一般認(rèn)為，若PEEP＞25cmH2O，雖可改善PaO2，但因顯著影響心輸出量和組織器官的血流灌注，組織缺氧反而加重，過高的PEEP應(yīng)予避免。急性呼吸衰竭的治療中，PE103

最佳PEEP的選擇：P-V曲線在低肺容量時可見吸氣斜率的陡然改變，稱為拐點(inflectionpoint)，常反映原來閉合肺單位的大量開啟。若加用等于或略高于拐點壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血流動力學(xué)，為最佳的PEEP水平。若進(jìn)一步增加PEEP值，雖可進(jìn)一步減少分流，但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織的輸送。最佳PEEP的選擇：P-104

若PEEP低于拐點，因不能保持末梢氣道和肺泡開放，不能避免潮氣舒縮周期對肺泡的牽拉和對表面活性物質(zhì)的擠壓作用，易致通氣機(jī)相關(guān)肺損傷。臨床初步測定結(jié)果，拐點水平的壓力約為8~12cmH2O。PEEP水平高于15cmH2O是很少有必要的，而且可能有害，因為高水平PEEP可引起肺泡過度擴(kuò)張和改變血流動力學(xué)。若PEEP低于拐點，因不能105

COPD伴Ⅱ型呼衰病人一般不加用PEEP

①病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施易于糾正；②病人常伴嚴(yán)重肺氣腫，加用PEEP對血流動力學(xué)影響較大。但近年的研究認(rèn)為：當(dāng)COPD病人存在肺過度充氣和隱性PEEP時，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。加用PEEP以不增加總PEEP（設(shè)置的PEEP+PEEPi)水平為宜，外加PEEP大約為PEEPi的80％。

COPD伴Ⅱ型呼衰病人一般不加用PEE106

通氣

機(jī)輸送氣體的各種方式選擇稱之為通氣模式，常用通氣模式有控制通氣(CMV)、輔助控制通氣(A-CV)、間歇指令通氣(IMV)、連續(xù)氣道正壓（CPAP）、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)，其他的新通氣模式有指令每分鐘通氣(MMV)、分側(cè)肺通氣（ILV）、氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)、容量支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPS)、液體通氣（LV）、成比例通氣（PAV）、適應(yīng)性支持通氣（ASV）、適應(yīng)性壓力通氣（APV）。八通氣模式通氣機(jī)輸送氣體107

通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習(xí)慣傾向，醫(yī)師的熟悉程度來決定，沒有一個適用于所有臨床病人和所有疾病的最好通氣模式，機(jī)械通氣開始時，最常應(yīng)用A-CV或高頻率SIMV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓病人的呼吸肌休息。隨著病人情況的改善，用一些讓病人做部分通氣功的模式，如SIMV，PSV或PSV+SIMV。通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習(xí)慣傾向，108

應(yīng)用控制通氣時，頻率(f)和潮氣量(VT)是預(yù)設(shè)的，不會被病人的呼吸所改變。應(yīng)用A-CV時，通氣機(jī)以醫(yī)師預(yù)設(shè)的VT和預(yù)設(shè)的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力(對于壓力限制通氣)維持預(yù)設(shè)水平不變。

應(yīng)用控制通氣時，頻率(109

應(yīng)用IMV時，醫(yī)師設(shè)置VT(或壓力限制水平)和頻率，但病人決定兩次機(jī)械呼吸之間的自主呼吸VT和頻率。應(yīng)用IMV時，機(jī)械呼吸以規(guī)律的間歇時間來輸送，而SIMV時，機(jī)械呼吸則與病人自主呼吸用力協(xié)調(diào)(同步)。實際上，如果通氣機(jī)上設(shè)置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么IMV和A-CV通氣是相似的。應(yīng)用IMV時，醫(yī)師設(shè)置VT(或壓力110

自70年代介紹到臨床以來，IMV和SIMV已成為受歡迎的通氣模式，雖然開始時將其作為撤機(jī)模式推薦，但現(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是沒有考慮撤機(jī)時也經(jīng)常應(yīng)用。自70年代介紹到臨床以來，IMV和SI111

應(yīng)用PSV時，病人的吸氣用力靠醫(yī)師預(yù)設(shè)的壓力水平來輔助，雖然醫(yī)師設(shè)置壓力支持水平，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性決定的。在應(yīng)用高水平(＞20cmH2O)的壓力支持時，PSV類似于壓力限制輔助通氣。PSV可以和SIMV一起應(yīng)用，此時在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。低水平的壓力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服氣管內(nèi)導(dǎo)管或老一代通氣機(jī)中反應(yīng)性差的按需閥引起的阻力。

應(yīng)用PSV時，病人的吸氣用力靠醫(yī)師112

連續(xù)氣道正壓(CPAP)是一自主呼吸模式，應(yīng)用此模式時，氣道壓力通常(但不是必須)高于大氣壓。應(yīng)用老一代通氣機(jī)時，此模式是與增加額外呼吸功相關(guān)的，但應(yīng)用當(dāng)代的通氣機(jī)已不再有此問題(尤其是聯(lián)合應(yīng)用低水平PSV時)。CPAP模式常用于評價病人撤機(jī)和拔管之前病人的自主呼吸能力。為了病人能長期的自主呼吸，在CPAP時醫(yī)師喜歡同時加用低水平的PSV以降低通過通氣機(jī)系統(tǒng)和氣管內(nèi)導(dǎo)管時所附加的呼吸功。

連續(xù)氣道正壓(CPAP)113

指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量支持和壓力擴(kuò)增是閉合環(huán)通氣形式。指令每分通氣(MMV)允許病人自主呼吸，但它保證最低的通氣水平。通氣機(jī)監(jiān)測VE，如果VE減少到低于醫(yī)師預(yù)定的水平，通氣機(jī)則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤機(jī)期間。指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、114

應(yīng)用壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)時，醫(yī)師設(shè)置目標(biāo)VT和最大壓力水平，通氣機(jī)以最低的氣道壓來努力達(dá)到容量目標(biāo)。壓力調(diào)節(jié)容量控制是為了供不是自主呼吸的病人應(yīng)用的，而容量支持(VSV)是為了供自主呼吸病人應(yīng)用的。容量支持將容量目標(biāo)通氣和壓力支持通氣結(jié)合。容量保障壓力支持(VAPS)也稱壓力擴(kuò)增，將壓力和容量通氣的好處結(jié)合以保證最小容量輸送，并滿足病人高流量的需要。

應(yīng)用壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)115

低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇

疾病通氣策略范圍廣泛的肺不張A-CV用大潮氣量、嘆氣、高吸氣流量，和（或)PEEP、不太嚴(yán)重病人用IMV加PSV和（或）CPAP局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和減速波形對難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣肺栓塞A-CV用高VI

對不太嚴(yán)重的病人用IMV、PSV或AP非心源性肺水腫PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)壓力控制反比通氣(PC-IRV)HFV心源性肺水腫CV或A-CV加PEEP

低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇116

高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇

疾病通氣策略

急性神經(jīng)肌肉疾病CV用大潮氣量、嘆氣、高VI、不太嚴(yán)重的病例用部分通氣支持，如A-CV、IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病A-CV應(yīng)小潮氣量可用IMV或PSV代替呼吸性堿中毒者可用HFV急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI

控制性低通氣

PSV

高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇117

HME的適應(yīng)證：短期機(jī)械通氣、在運(yùn)輸病人時HME的禁忌證：病人氣道有大量分泌物，且粘稠或為血性呼出氣量少于輸送VT的70％(支氣管胸膜瘺、氣管套囊漏氣)病人體溫低于32℃自主VE大(>10L／min)的病人加熱濕化器適應(yīng)證：長期機(jī)械通氣、應(yīng)用HME有禁忌證九濕化器常用濕化器熱濕交換器(HME)加熱濕化器HME的適應(yīng)證：短期機(jī)械通氣、在運(yùn)輸病人時九常用濕化118加用濕化器后應(yīng)觀察病人的氣管分泌物，如果仍粘稠結(jié)痂，說明濕化不足，如痰液稀薄量很多，需要頻繁吸引，即提示濕化過度。加熱濕化器的溫度一般應(yīng)設(shè)置于使輸入氣體的溫度達(dá)332℃，應(yīng)提供至少30mg/L的水蒸氣，濕化量約每日500ml為宜。如果設(shè)有溫度報警裝置，高溫報警設(shè)置不能高于37℃，低溫報警設(shè)置不能低于30℃。濕化器的水量要恰當(dāng)。尤要注意防止水蒸干。因為干熱的氣體對氣道的損害比冷空氣更大。加用濕化器后應(yīng)觀察病人的氣管分泌物，如果仍119

呼吸機(jī)的報警依據(jù)可能危及生命的程度分三類：

十報警

呼吸機(jī)的報警依據(jù)可能危及生命十120一類：設(shè)備功能異常報警，會立即危及生命，需立即處理。報警特點是重復(fù)性報警，報警指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，報警聲不能消除。常見原因斷電、氣源壓力不足或過度、呼吸閥失靈等。此類報警由機(jī)器制造商預(yù)設(shè)，操作者無法控制。一類：設(shè)備功能異常報警，會立即危及生命，需立即處理。報警特點121二類：主要是患者功能狀態(tài)報警，具有威及生命的潛在威脅，也需立即處理。報警特點為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音。常見原因是各種通氣參數(shù)如潮氣量、通氣量、壓力、PEEP、氧濃度等起出預(yù)設(shè)范圍。此類報警由呼吸機(jī)使用者設(shè)定，也有部分是由于機(jī)器設(shè)備異常引起如蓄電池電壓不足、空氧混合器失靈、濕化器失靈等。二類：主要是患者功能狀態(tài)報警，具有威及生命的潛在威脅，也需立122三類：不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、PEEP>5cmH2O，大部分呼吸機(jī)無此類報警。

三類：不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、PEEP>5123

常用報警指標(biāo)的設(shè)定：

機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置1課件124

報警指示設(shè)定

分鐘通氣量上限高于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10%~15%

分鐘通氣量下限低于設(shè)定或目標(biāo)分鐘通氣量10%~15%

呼氣潮氣量上限高于設(shè)定或目標(biāo)分鐘潮氣量10%~15%

呼氣潮氣量下限低于設(shè)定或目標(biāo)分鐘潮氣量10%~15%

氣道壓力上限高于平均氣道峰壓力10cmH2O

氣道壓力下限低于平均氣道峰壓力5~10cmH2O

PEEP/CPAP下限低于設(shè)定PEEP/CPAP3~5cmH2O

FiO2±5%~10%設(shè)定值報警指示125

通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整

126初始參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)治療終點血?dú)庵笜?biāo)和各種監(jiān)測結(jié)果發(fā)展趨勢和變化速度初始參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)治療終點血?dú)庵笜?biāo)和各種監(jiān)測結(jié)果發(fā)展趨勢127一、為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

嚴(yán)重呼吸衰竭機(jī)械通氣病人氧合的目標(biāo)值通常為在吸氧濃度(FiO2)＜0.6情況下，PaO2＞60mmHg，氧飽和度(SaO2＞90％)；若為慢性呼吸衰竭，因機(jī)體已有一定的適應(yīng)和代償能力，故目標(biāo)值可改為在FiO2＜0.6情況下，PaO2＞50mmHg，Sa02＞85％。一、為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整128機(jī)械通氣時影響PaO2的因素肺疾病：分泌物儲留、感染、支氣管痙攣、肺不張、ARDS、充血性心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低藥物：血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)氣道壓：平均氣道壓、PEEP吸氧濃度

：機(jī)械通氣時影響PaO2的因素肺疾?。悍置谖飪α?、感染、支氣管129

糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施

目標(biāo)值：Fi02＜0.6，Pa02＞60mmHg，SaO2＞90％

措施：1．增加Fi02，盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使PaO2和SaO2達(dá)目標(biāo)值以后，再逐漸降低FiO2

2．加用PEEP，從3~5cmH2O開始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，一般ARDS8~12cmH2O，非ARDS3~5cmH2O；

3．延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比，直至反比通氣

4．增加潮氣量

5．降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜)

6．增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施目標(biāo)值：Fi02＜0.6，Pa130二、為維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

建立機(jī)械通氣以后，如果不是實行控制性低通氣和容許高碳酸血癥，病人的PaCO2通常能下降，pH能逐漸回升。一般說來PaCO2只要能下降到60mmHg以下，pH≥7.30，對于慢性呼吸性酸中毒病人來說，已可認(rèn)為達(dá)目標(biāo)值。PaCO2下降的速度不宜過快，在2~3天內(nèi)讓PaCO2降至目標(biāo)值即可，以避免CO2過快的排出，而慢性貯存的碳酸氫鹽來不及排出，致使發(fā)生代謝性堿中毒，或發(fā)生呼吸性堿中毒。pH＜7.30或＞7.45對病人均不利，調(diào)節(jié)PH和PCO2最直接的方法是調(diào)整通氣量，可以在VT不變的情況下，通過調(diào)節(jié)通氣頻率來增加(或降低)每分通氣量；也可在頻率不變情況下改變VT，或VT和頻率同時改變。二、為維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

131

三、為加強(qiáng)病人—通氣機(jī)協(xié)調(diào)的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

發(fā)生人-機(jī)不協(xié)調(diào)的原因很多，總的說來，不外乎兩方面的因素，病人方面的因素和通氣機(jī)方面的因素。從通氣參數(shù)調(diào)整的角度說，發(fā)生人-機(jī)不協(xié)調(diào)的原因主要有：觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)，吸氣流量過高或過低，與病人的吸氣流量需要不相配，潮氣量過大或過小，吸呼氣時比不當(dāng)以及通氣頻率過快或過慢。必要時還可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑。原則上，凡能通過通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整來改善人-機(jī)協(xié)調(diào)的，就盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑。三、為加強(qiáng)病人—通氣機(jī)協(xié)調(diào)的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整132

改進(jìn)機(jī)械通氣時人—機(jī)協(xié)調(diào)性的措施

觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)

吸氣流量：增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣

潮氣量：試用較高或較低的VT

呼吸頻率：試用較高或較低的通氣頻率

煩躁不安：給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜改進(jìn)機(jī)械通氣時人—機(jī)協(xié)調(diào)性的措施觸133

第三節(jié)不同類型呼吸

衰竭機(jī)械通氣時的治療終點第三節(jié)不同類型呼