呼吸機基本使用方法教學(xué)課件

呼吸機基本使用方法

1呼吸機基本使用方法1概要機械通氣的基本原理和目的呼吸機治療的適應(yīng)證和禁忌證呼吸機與患者的連接呼吸機常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸機應(yīng)用的基本步驟機械通氣期間的監(jiān)測常見問題及處理關(guān)于撤機機械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理2概要機械通氣的基本原理和目的2基本原理

通過機械的方法建立氣道外口-肺泡壓力差，從而達(dá)到肺的人工通氣。主要的形式有兩種。

負(fù)壓通氣正壓通氣

一、機械通氣的基本原理和目的人體處于負(fù)壓裝置內(nèi)，吸氣時負(fù)壓導(dǎo)致胸廓及肺向外擴(kuò)張，氣體被“吸入”肺泡；呼氣時負(fù)壓消失，胸廓彈性回縮，肺泡內(nèi)氣體被排除出體外。此種通氣方式對人體血流動力學(xué)影響較大，早已被棄用。是目前呼吸機最常用的一種方法。吸氣時氣道口、口腔、鼻腔、氣管插管或氣管管切開處，施加大于肺泡的正壓，氣體進(jìn)入肺泡呼氣時，正壓消失，靠肺泡彈性回縮將肺內(nèi)氣體排出體外。3基本原理一、機械通氣的基本原理和目的人體處于負(fù)壓裝置內(nèi)，吸氣基本原理示意圖雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病人吸氣和呼氣各自經(jīng)相應(yīng)的管道吸氣和呼氣.在吸氣和呼氣管路中均有積水杯.單肢呼吸回路:簡易型呼吸機用此回路,病人吸氣和呼氣均通過同一管道必然會產(chǎn)生重復(fù)呼吸(即呼出氣又被吸入易使CO2蓄積).單肢回路呼吸機可有各種型式漏氣孔,減少重復(fù)呼吸.4基本原理示意圖雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病目的1.機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕6.穩(wěn)定胸壁7.降低顱內(nèi)壓。8.肺內(nèi)霧化吸入治療。9.減少全身和心肌氧耗。10.預(yù)防性應(yīng)用。用于大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等情況下防止呼吸衰竭。5目的5呼吸機治療的臨床適應(yīng)癥1.氣道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。2.嚴(yán)重的換氣功能障礙。3.神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭。4.中樞性呼吸衰竭。5.慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭。6.對于大手術(shù)或嚴(yán)重的創(chuàng)傷后出現(xiàn)的呼吸功能異常者，應(yīng)及早給予呼吸支持，預(yù)防ARDS發(fā)生。7.心肺復(fù)蘇術(shù)后對于自主呼吸弱或沒有自主呼吸的病人，必須應(yīng)用呼吸機維持適當(dāng)?shù)耐夂蜌怏w交換。二、呼吸機治療的適應(yīng)證和禁忌證6呼吸機治療的臨床適應(yīng)癥二、呼吸機治療的適應(yīng)證和禁忌證6成人使用機械通氣的生理學(xué)指標(biāo)：呼吸功能：潮氣量（ml/kg）＜35~7；呼吸頻率（次/分）＞35~40或＜6~812~20；分鐘通氣量（L/min）＜3或＞206~10；肺活量（ml/kg）＜1070；

Vd/Vt＞60%30%血氣分析：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；

PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降，或出現(xiàn)精神癥狀者。

COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg循環(huán)功能：心排量（L/min）＜277禁忌癥呼吸機治療無絕對禁忌證，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，都應(yīng)進(jìn)行機械通氣。但在某些特殊情況下需要先采取必要的處理后再給予呼吸機治療，否則會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，視為相對禁忌證。

1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。

3、未經(jīng)引流的氣胸。

4、低血容量休克。

5、心肌梗塞并發(fā)的呼吸衰竭。8禁忌癥8三、與患者的連接、呼吸機分類、重要參數(shù)面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開9三、與患者的連接、呼吸機分類、重要參數(shù)面罩、鼻罩喉罩氣管插管CONTENTS呼吸機的分類

按作用部位分：直接氣道加壓；體外式01

按驅(qū)動的方式分類：氣動、電動02

按吸、呼氣切換方式分類：定壓、定容03

按通氣頻率分類：常頻、高頻04

按復(fù)雜程度分類：簡易、多功能、麻醉05

按應(yīng)用的對象分類：成人、小兒0610CONTENTS呼吸機的分類按作用部時間參數(shù)及其符號(1)通氣頻率(f：0～120)bpm(2)吸呼比(I:E=Ti:Te

)(3)吸氣時間Ti

(s)、Trise(s)(4)呼氣時間Te(s)(5)屏氣時間TP(s)是吸氣時間的一部分，通常設(shè)定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣適當(dāng)增加或減少。周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm流速-時間曲線11時間參數(shù)及其符號(1)通氣頻率(f：0～120)bpm容量和流量參數(shù)及其符號(1)分鐘通氣量(MV，L/min)=VT×f(2)潮氣量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=∫F.dt(3)吸氣流量(F，l/s)，是一個動態(tài)參數(shù)，峰值流速Fpeak：影響吸呼比和吸氣波形(4)嘆氣/深吸氣Sign：1.5或2倍的VT/100次(5)流量觸發(fā)靈敏度(FT，L/min)，包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動態(tài)閥）12容量和流量參數(shù)及其符號(1)分鐘通氣量(MV，L/min流量觸發(fā)靈敏度

Esens:在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速值的25%左右時呼氣閥打開,病人呼氣開始時無阻力感覺,5%至80%均可調(diào)。13流量觸發(fā)靈敏度Esens:在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速Esens的舉例波形圖解流速呼吸機流量吸呼Esens增加設(shè)置Esens14Esens的舉例波形圖解流速呼吸機流量吸呼Es壓力參數(shù)及其符號(1)氣道壓力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)是一個動態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）(2)吸氣壓力水平(Pi-Level)(3)呼氣末正壓(PEEP)(4)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度(PT)(5)呼吸機的工作壓力、氣源壓力。低壓：(60~70)cmH2O，高壓：＞120kPa15壓力參數(shù)及其符號(1)氣道壓力(AirwayPressur壓力參數(shù)及壓力觸發(fā)靈敏度16壓力參數(shù)及壓力觸發(fā)靈敏度16壓力-時間曲線流速-時間曲線平臺壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷、心肺對抗呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量吸入潮氣量EXPPAUSE:(EndExpFlow>0)內(nèi)源性PEEPi,Auto-PEEP總PEEPtotINSPPAUSE:肺順應(yīng)性Comp.=潮氣量VT/順應(yīng)性壓Pcompml/cmH2O

氣道阻力Resi.=阻力壓Presi/吸氣流速InspFlowcmH2O/l/min17壓力-時間曲線流速-時間曲線平臺壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力四、呼吸機常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)（一）間歇正壓通氣和同步間歇正壓通氣1.間歇正壓通氣（intermittentpcsitivepessureventilation,IPPV），又稱持續(xù)指令通氣（contionuousmandatoryventilation,CMV）。指完全由機械通氣來完成通氣過程。呼吸機按預(yù)設(shè)的參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間及流速等）工作，不考慮患者自主呼吸的情況。吸氣由呼吸機啟動，于氣道口施加正壓完成吸氣，呼氣由患者肺及胸廊的彈性回縮完成。IPPV分為定容型和定壓型兩類，其中定容型選用較多。IPPV模式主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。18四、呼吸機常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)（一）間歇正壓通氣和同步間歇2.同步間歇正壓通氣（synchronizedintermittentpositivepreessureventilation,SIPPV）。是指呼吸機供氣由患者自主呼吸觸發(fā)，但整個通氣過程的呼吸形式還是由呼吸機控制?；颊呶鼩膺_(dá)到觸發(fā)靈敏度時便會觸發(fā)呼吸機供給一個預(yù)設(shè)的IPPV。為了防止患者不能觸發(fā)呼吸機而發(fā)生通氣不足，一般要預(yù)設(shè)SIPPV頻率≥IPPV頻率。IPPV和SIPPV結(jié)合成為輔助/控制通氣A/C模式，患者自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時進(jìn)行輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率時則進(jìn)行控制通氣。192.同步間歇正壓通氣（synchronizedintermi（二）間歇指令通氣和同步間歇指令通氣1.間歇指令通氣intermittentmandatoryventilation,IMV)指患者自主呼吸時，間斷給予IPPV通氣。兩次指令通氣之間允許自主呼吸且自主呼吸的頻率和潮氣量由患者自己控制。但此模式下，自主呼吸和指令通氣可能會發(fā)生沖突，易出現(xiàn)人機對抗，目前已少用?！灾骱粑?/p>

20（二）間歇指令通氣和同步間歇指令通氣↓自主呼吸↓202.同步間歇指令通氣sychronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)指呼吸機按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)進(jìn)行指令通氣。在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸時便觸發(fā)IPPV通氣，若在觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸，觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機便會自動給予IPPV通氣。觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的后25%。兩次指令通氣間歇之間、觸發(fā)窗之外出現(xiàn)自主呼吸時，呼吸的潮氣量、流速及吸氣時間由患者自己控制。為防止自主潮氣量過小，一般會給予壓力支持輔助呼吸。SIMV模式允許指令通氣中進(jìn)行自主呼吸，減少人機對抗，通過調(diào)節(jié)指令通氣的頻率和潮氣量，可以鍛煉呼吸肌，有利于下一步脫機。指令通氣的頻率不能設(shè)置的過高或過低，過高時會抑制自主呼吸，出現(xiàn)呼吸機依，過低則使患者呼吸肌做功增加，出現(xiàn)呼吸肌疲勞。212.同步間歇指令通氣sychronizedintermitSIMV是在IMV基礎(chǔ)上的改進(jìn),在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通氣與患者的自主呼吸同步,指令通氣各參數(shù)是預(yù)置的,觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS).觸發(fā)窗期若無自主呼吸,呼吸機即自動給予一次指令通氣.22SIMV是在IMV基礎(chǔ)上的改進(jìn),在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通（三）壓力支持通氣pressuresupportventilation,PSV是一種以壓力為目標(biāo)preessuretargeted)的通氣模式每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機給予支持。當(dāng)患者自主呼吸的吸氣負(fù)壓達(dá)到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機便提供恒定的氣道正壓。當(dāng)自主吸氣流速降至最高流速的25%時，壓力支持終止，患者開始呼氣。呼吸機預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平、壓力上升時間、流速切換水平、呼吸頻率和呼吸比由患者決定，潮氣量由PSV水平、患者吸氣力量和胸肺順應(yīng)性決定。PSV可克服氣道阻力，減少呼吸肌做功，不易發(fā)生人機對抗，是無創(chuàng)通氣的常用模式。但當(dāng)患者呼吸不穩(wěn)定時，可發(fā)生通氣不足或過度，一般與SIMV合用。23（三）壓力支持通氣pressuresupportvent（四）持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是指在自主呼吸條件下，整個呼吸周期中氣道內(nèi)均保持正壓。吸氣時，正壓氣流大于吸氣氣流，有利于克服氣道阻力，增加潮氣量，減少呼吸肌做功；呼氣時，氣道內(nèi)正壓可以防止小氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中樞功能正常的患者，可以和SIMV、PSV等合用。CPAP既可用于有創(chuàng)通氣，也可用于無創(chuàng)通氣。氣管插管的病人從2~5cmH2O開始，根據(jù)需要可增加至10~15cmH2O，最高不超過15cmH2O。未插管的病人一般2~10cmH2O。24（四）持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓continuouspo（五）呼氣未正壓呼氣未正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP）指患者呼吸末借助呼吸機氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓，吸氣為自主或呼吸機產(chǎn)生。PEEP的主要作用是使小氣道在呼氣末開放，防止CO2潴留，同時呼氣末肺泡膨脹增加功能殘氣量，改善氧合。主要應(yīng)用于ARDS、COPD、肺炎、肺水腫極大手術(shù)后預(yù)防肺不張等。PEEP可使胸腔內(nèi)壓升高，影響血流動力學(xué)。PEEP過高時，肺過度膨脹，壓迫肺血管，增加肺血管阻力和右心負(fù)荷，使回心血量減少。同時影響門脈系統(tǒng)回流，引起消化道淤血，胸腔內(nèi)壓的升高。以下情況為PEEP應(yīng)用的禁忌證，嚴(yán)重的循環(huán)功能衰竭、嚴(yán)重的肺水腫、低血容量性休克、氣胸或支氣管胸膜等。25（五）呼氣未正壓呼氣未正壓(positiveend-exp（六）雙水平氣道正壓通氣bi-levelpositiveairwaypressureBiPAP)是指在患者自主呼吸條件下，分別設(shè)置兩個氣道正壓水平和持續(xù)時間，兩個壓力水平交替變化，也就是兩個水平的CPAP。高壓和低壓水平均允許患者自主呼吸，即自主呼吸和控制呼吸均可應(yīng)用。若患者沒有自主呼吸，則BiPAP就為時間切換的壓力控制通氣。應(yīng)用BiPAP時，可設(shè)置一定的壓力支持，當(dāng)在低壓水平出現(xiàn)自主呼吸時，患者可得到壓力支持的輔助。該模式不影響患者的自主呼吸有利于早期脫機。26（六）雙水平氣道正壓通氣bi-levelpositiBIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個不同壓力水平上患者尚可進(jìn)行自主呼吸.圖21左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸,而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸,在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持.高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺壓,低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP,Thigh相當(dāng)于呼吸機的吸氣時間(Ti),Tlow相當(dāng)于呼吸機的呼氣時間(Te),呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow.27BIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個不同壓力水平上患（七）壓力調(diào)節(jié)容量控制pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)是一種新型的通氣模式，指在保證預(yù)先設(shè)置的潮氣量的基礎(chǔ)上，呼吸機中的微電腦能自動連續(xù)地測定肺和胸廓的順應(yīng)性以及容積/壓力關(guān)系，并反饋、調(diào)節(jié)下一次的吸氣壓力，盡可能地降低氣道壓力，防止出現(xiàn)氣壓傷。設(shè)定參數(shù)中無壓力支持，屬完全指令通氣?？蓱?yīng)用于無自主呼吸或自主呼吸弱的患者。該模式下，人機關(guān)系協(xié)調(diào)好，不易出現(xiàn)人機對抗，臨床醫(yī)師不必對呼吸機頻繁地調(diào)節(jié)。28（七）壓力調(diào)節(jié)容量控制pressureregulated（八）反比通氣反比通氣inverseratioventilation,IRV)指吸氣時間長于呼氣時間吸呼比＞1：1一般I:E=(1~4):1。吸氣時間的延長可以使氣體在肺內(nèi)停留時間長使陷閉的小氣道和肺泡復(fù)張，改善換氣和通氣功能，主要應(yīng)用于ARDS和肺纖維化的患者。但由于該模式違背呼吸生理易產(chǎn)生人機對抗，常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥。29（八）反比通氣反比通氣inverseratiovent（九）壓力控制通氣(pressurecontrolldeventila-tion,PCV)是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式，預(yù)設(shè)吸氣壓力和吸氣時間。吸氣時，氣體迅速進(jìn)入肺達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣壓時，氣體流速變慢，維持設(shè)置的壓力水平至吸氣末轉(zhuǎn)為呼氣。該模式可與IPPV、SIMV、PSV合用。優(yōu)點是氣壓傷風(fēng)險小，且有利于不易充盈的肺泡充氣，主要應(yīng)用于嚴(yán)重的通氣/血流比失調(diào)的患者及新生兒、嬰幼兒、ARDS或COPD導(dǎo)致的呼吸衰竭。缺點是易產(chǎn)生通氣不足或過度。30（九）壓力控制通氣(pressurecontrolld呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)

控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持續(xù)正壓呼吸:CPAP

壓力支持(PSV):PressureSupport醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求。但吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時),容易引起氣壓傷和心肺對抗?？蓽p少氣壓傷的發(fā)生率，當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時，潮氣量隨著改變(如

ARDS、肺水腫病人)。如吸氣時間延長，病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑。31呼吸模式：控制呼吸方式：醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足輔助/控制模式(A/C):機控呼吸臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時間呼吸頻率由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure32輔助/控制模式(A/C):機控呼吸臨床應(yīng)用：病人基本沒有自半自主型:同步間歇指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成強制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機器啟動的強制通氣33半自主型:同步間歇指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個自主呼吸過程中可提供或不提供吸氣支持(PSV)34自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間

如果這個時間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時間(默認(rèn)值：20秒)，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作

當(dāng)呼吸機監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換(ApneaVentilation)35呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間窒息通氣雙向轉(zhuǎn)四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1.潮氣量：潮氣量在成人一般為5~12ml/kg。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：患者體型、基礎(chǔ)潮氣量、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓時容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生器壓縮的危險性。8~12ml/kg是最常用的范圍并根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果作出相應(yīng)調(diào)整。但在肺大皰、可疑壓氣胸、低血容量休克等情況下，應(yīng)降低潮氣量8~10ml/kg。潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過30~35cmH2O。參數(shù)調(diào)節(jié)36四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。參2.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人12~20次/分。呼吸頻率的設(shè)定應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、無效腔率、代謝率、PaCO2目標(biāo)水平和患者自主呼吸強弱等因素。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（≥20/min）。機械通氣16~30/min或以后，應(yīng)根據(jù)PaO2、PaCO2和pH進(jìn)一步調(diào)整通氣頻率。372.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰3.吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。

1）存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。

2）對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。

3）吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。

383.吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：34.流速及波形只有在容量控制通氣中才直接設(shè)定流速和波形，應(yīng)結(jié)合患者吸氣用力水平和每分通氣量來設(shè)置流速一般成年人選擇40~100L/min,平均60L/min。對COPD患者可選擇100L/min。流速波形分為方波、遞減波、遞增波、正弦波其中常用方波和遞減波。394.流速及波形只有在容量控制通氣中才直接設(shè)定流速和波5.吸氧濃度吸氧濃度FiO2設(shè)置范圍21%~100%其設(shè)置主要考慮PaO2目標(biāo)水平、PEEP水平，PaO2目標(biāo)為60mmHg或SaO290%,更高常無必要。為達(dá)到理想的氧合有時最初FiO2為100%，而后逐漸降低。對嚴(yán)重氧合障礙的患者，在PEEP足夠高的情況下，有時不得不應(yīng)用高濃度氧60%~100%，此時可能并發(fā)肺損傷。405.吸氧濃度吸氧濃度FiO2406.呼氣末正壓PEEPPEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，最佳PEEP應(yīng)對循環(huán)影響小而又能達(dá)到最大肺順應(yīng)性、最小肺內(nèi)分流、最低FiO2時的最小PEEP值。一般從2.5cmH2O開始，逐漸增加至能有效改善氧合，而血壓無明顯下降。PEEP1~5cmH2O主要是維持肺泡膨脹、增加功能殘氣量，5~20cmH2O用于FiO2≥60%仍不能使PaO2使保持在60mmHg者，＞20cmH2O用于頑固的低氧血癥，由于對循環(huán)影響較大，不宜應(yīng)用時間過長。416.呼氣末正壓PEEP417.觸發(fā)靈敏度吸氣觸發(fā)分壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。一般情況下壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5-1.5cmH2O，流量觸發(fā)靈敏度設(shè)置在2~5L/min。過高會增加呼吸機做功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，過低會出現(xiàn)誤觸發(fā)，導(dǎo)致人機對抗。呼氣觸發(fā)靈敏度指從吸氣相進(jìn)入呼氣相的吸氣峰流速下降的百分比，一般為25%。427.觸發(fā)靈敏度421.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（A/C、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、IPPV）。五、呼吸機應(yīng)用的基本步驟431.確定是否有機械通氣的指征。五、呼吸機應(yīng)用的基本步驟435.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）。6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%).445.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）。448.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。一般將報警限設(shè)置為正常范圍上下的30%。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-0.5~-1.5cmH2O或1~3L/min根據(jù)患者吸氣力量調(diào)整。458.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg成人呼吸功能不全通氣方式的選擇呼吸功能不全有機械通氣指征呼吸完全停止自主呼吸存在，但MV不足控制呼吸機械輔助呼吸

IPPV

RR>3020~3010~20<10

HFJV

肌松劑TV<100ml<200ml<300ml<300ml

PRVC

鎮(zhèn)靜劑SIMV+PSVSIMVMMV

呼吸抑制劑PSVSIPPV

SIMVMMVCPAPSIMV+PSVVCV46成人呼吸功能不全通氣方式的選擇呼吸功能不全46六、機械通氣期間的監(jiān)測1、基本監(jiān)測項目

2、呼吸生理指標(biāo)

3、血氣分析指標(biāo)

4、循環(huán)功能指標(biāo)

5、實驗室指標(biāo)

6、效果觀察47六、機械通氣期間的監(jiān)測1、基本監(jiān)測項目471．口唇指端顏色。2．觀察胸廓起伏節(jié)律判斷潮氣量。3．聽診判斷有無肺葉通氣不良、痰阻、支氣管痙攣。4．甲床按壓后循環(huán)恢復(fù)時間判斷末梢血流灌注情況。5．頸外靜脈怒張程度間接判斷胸內(nèi)壓和右心功能狀態(tài)。常規(guī)經(jīng)驗監(jiān)測481．口唇指端顏色。常規(guī)經(jīng)驗監(jiān)測481．肺泡通氣量=每分鐘通氣量-無效腔×呼吸頻率2．死腔量/潮氣量：(Vd/Vt)=(PaCO2-PECO2)/PaCO23．肺泡氧分壓(PAO2)PAO2(mmHg)=(大氣壓-47)×FiO2-PaCO2×1.25海平面,呼吸室內(nèi)空氣可按粗略計算：PAO2(mmHg)=150-PaCO24．肺泡-動脈血氧分壓差：[P(A-a)O2]=PAO2-PaCO25．肺內(nèi)分流量：Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)CaO2(動脈血氧含量)=1.39×Hb×SaO2+0.0031×PaO2CvO2(靜脈血氧含量)=1.39×Hb×SvO2+0.0031×PvO2CcO2(肺終末毛細(xì)血管血氧含量)=1.39×(1-HbCO%)Hb+0.0031×PAO2HbCO%為與一氧化碳結(jié)合的血紅蛋白含量,假定為1.5%粗略估算Qs/Qt，吸純氧15-20min后：Qs/Qt=(700-PaO2)/100×5%呼吸功能監(jiān)測491．肺泡通氣量=每分鐘通氣量-無效腔×呼吸頻率呼吸功能監(jiān)測46．氣道阻力和順應(yīng)性：通過胸肺順應(yīng)性及阻力的監(jiān)測,了解氣道阻塞、肺間質(zhì)水腫纖維化嚴(yán)重程度，對治療有重要的參考價值。氣道阻力=（最大吸氣壓力-吸氣平臺壓）/流速動態(tài)順應(yīng)性=潮氣量/（吸氣峰壓-PEEP）靜態(tài)順應(yīng)性=潮氣量/（吸氣平臺壓-PEEP）

506．氣道阻力和順應(yīng)性：通過胸肺順應(yīng)性及阻力的監(jiān)測,了解氣道阻7．最大吸氣壓力、吸氣平臺壓、平均氣道壓（1）最大吸氣壓力取決潮氣量、吸氣流速和氣道阻力。（2）吸氣平臺壓應(yīng)用改善氣體肺內(nèi)分布，并可用以計算氣道阻力、順應(yīng)性。時間過長則影響循環(huán)系統(tǒng)。（3）平均氣道壓是反映呼吸機通氣條件的綜合性指標(biāo)，取決于最大吸氣壓力、PEEP、吸氣時間、I:E、潮氣量等。一定范圍內(nèi)平均氣道壓和氧合效果呈線性關(guān)系。517．最大吸氣壓力、吸氣平臺壓、平均氣道壓51

呼吸機治療后15-30’行動脈血氣析，了解機械通氣效果,適當(dāng)調(diào)整呼吸機,調(diào)整合理后每天1-2次。1.呼吸性酸中毒;肺通氣量不足引起：pH值,PaCO2>50mmHg，AB>SB；治療：解除呼吸道梗阻,增加通氣量。2.呼吸性堿中毒;肺通氣量過多引起：pH值,Pa明顯,AB<SB治療：對因治療、適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑及呼吸抑制藥、合理調(diào)節(jié)呼吸機、加用面罩或延長機械死腔管以增加CO2重吸入。血氣分析52呼吸機治療后15-30’行動脈血氣析，了解機械通氣效果,

通過置于手指末端等處的紅外線傳感器來測量氧和血紅蛋白含量，影響測定的因素主要為局部皮膚顏色、末梢灌注狀態(tài)和皮膚角化層厚度。無創(chuàng)傷血氧飽和度監(jiān)測53通過置于手指末端等處的紅外線傳感器來測量氧和血紅蛋白含

對于呼吸道分泌物多、肺部聽診有羅音或體溫較高者應(yīng)行床旁胸部X光檢查，及時發(fā)現(xiàn)肺不張、氣壓傷和肺內(nèi)感染的存在。胸部X光檢查54對于呼吸道分泌物多、肺部聽診有羅音或體溫較高者應(yīng)行床旁胸七、常見問題及處理

（一）機械通氣與自主呼吸不協(xié)調(diào)

1、表現(xiàn)：人機對抗

2、常見原因：不合作、病情變化、并發(fā)癥出現(xiàn)（氣胸、肺栓塞、循環(huán)障礙）等

55七、常見問題及處理

（一）機械通氣與自主呼吸不協(xié)調(diào)55（二）與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥

1、插管初期并發(fā)癥（1）損傷（2）循環(huán)系統(tǒng)紊亂

2、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥（1）導(dǎo)管阻塞（2）導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管（3）導(dǎo)管脫出（4）嗆咳（5）氣管粘膜潰瘍（6）皮下、縱隔氣腫：多見氣管切開患者56（二）與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥56（三）機械呼吸直接引起的并發(fā)癥

1、通氣不足

2、通氣過度或呼吸性堿中毒

3、氣壓傷

4、低血壓、休克、心輸出量減少

5、心律不齊

6、胃腸充氣膨脹

7、肺不張

8、深部靜脈血栓形成

9、上消化道出血

10、水潴留57（三）機械呼吸直接引起的并發(fā)癥57（四）肺部感染及其防治措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。

2、呼吸機管道要消毒。

3、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌。

4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸餾水或生理鹽水。

5、在呼吸機應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。

6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素B。

58（四）肺部感染及其防治措施587、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。

8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。

9、提高機體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。

10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。

11、及時治療氣道閉陷、肺不張。597、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。59（五）呼吸機常見報警原因及處理60（五）呼吸機常見報警原因及處理606161八、關(guān)于撤機(一)撤離呼吸機的指征

1、病人一般情況好轉(zhuǎn)、生命體征穩(wěn)定、導(dǎo)致呼吸衰竭的病因基本去除。

2、呼吸功能明顯改善

3、血氣分析穩(wěn)定、血紅蛋白維持10g/dl以上。

4、水、電解質(zhì)及酸堿失衡得到糾正。

5、肝、腎功能正常。

6、病人在脫機過程中能夠配合62八、關(guān)于撤機(一)撤離呼吸機的指征62（二）呼吸機撤離的方法

1、直接撤離

2、分次或間斷撤離（1）準(zhǔn)備（2）改變通氣模式（3）間斷脫機（4）拔除人工氣道（5）嚴(yán)密觀察病情63（二）呼吸機撤離的方法63

（三）脫機失敗的原因

1、原發(fā)病因未解除

2、呼吸肌長期廢用，未得到充分的營養(yǎng)和鍛煉。

3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑期間。

4、病情不穩(wěn)定，或原發(fā)病加重，再度出現(xiàn)呼吸障礙。

5、氣道分泌物多、肺部感染未控制。

6、病人在心理上產(chǎn)生依賴。

7、不具備撤機條件。64（三）脫機失敗的原因64（一）氣管插管或切開直接導(dǎo)致的并發(fā)癥

氣管插管：

1.損傷口唇或鼻腔至氣管各個部位的損傷，要求操作時動作輕柔。

2.心血管反應(yīng)由于機械刺激，可引起交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓升高、心率加快或出現(xiàn)心律失常等，為一過性表現(xiàn)，可給予呼吸道粘膜麻醉預(yù)防。

九、機械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理65（一）氣管插管或切開直接導(dǎo)致的并發(fā)癥

氣管插管：

1.損

氣管切開：

1.出血是最常見的早期并發(fā)癥。凝血機制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。切口的動脈性出血需打開切口，術(shù)后止血。非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，一般24h內(nèi)可改善。

2.皮下氣腫或縱隔氣腫多見于頸部，與氣體進(jìn)入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。

3.氣胸 胸腔頂部胸膜受損可發(fā)生氣胸，多見于兒童、肺氣腫等。

4.空氣栓塞較少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關(guān)。損傷時，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。氣管切開時患者采用平臥位有助于防止空氣栓塞。

66氣管切開：66（二）氣管插管或套管長期留置的并發(fā)癥氣管插管1.氣道黏膜潰瘍主要由于氣囊壓力過大壓迫氣管壁所致，還與導(dǎo)管與氣管間的機械摩擦、氣管插管的壓迫、吸痰負(fù)壓過大或次數(shù)過頻等有關(guān)。應(yīng)針對以上原因預(yù)防處理。2.導(dǎo)管易位插管過深易進(jìn)入右主支氣管可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，一旦發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時行胸部X線片確認(rèn)導(dǎo)管位置。3.人工氣道梗阻是人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常危及生命。原因包括導(dǎo)管扭曲、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、抽出氣囊氣體、加強吸痰。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即重新建立人工氣道。67（二）氣管插管或套管長期留置的并發(fā)癥67氣管切開1.切口感染較常見，感染切口的細(xì)菌可能侵襲至下呼吸道，需加強局部護(hù)理。2.氣管切開后期出血與感染組織侵蝕切口周圍血管有關(guān)。如無名動脈破裂出血會危及生命。3.氣道梗阻氣管套管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管套管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁等均可導(dǎo)致氣道梗阻。一旦發(fā)生，需緊急處理。4.吞咽困難與氣囊壓迫食管或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)。氣囊抽氣或拔除氣管切開管后可緩解。5.氣管食管瘺主要由氣囊長時間壓迫及局部低灌注引起。68氣管切開68（三）機械通氣直接引起的并發(fā)癥及處理1.通氣不足病人因素：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血氣分析→PaCO2↑或PaO2↓處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E69（三）機械通氣直接引起的并發(fā)癥及處理692.通氣過度誘發(fā)因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理，自主呼吸增多，輔助呼吸量沒有相應(yīng)減少診斷依據(jù)血氣分析→PaCO2↓處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，必要時鎮(zhèn)靜702.通氣過度703.氣壓傷正壓通氣時，吸氣峰壓過高、PEEP過大。吸氣流速過快、吸氣時間過長或存在肺大皰時，平均氣道壓升高或出現(xiàn)部分肺泡過度膨脹，可造成呼吸道或肺泡壁損傷，表現(xiàn)為氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、肺間質(zhì)積氣、氣腹等。氣胸最常見。及時調(diào)整呼吸機參數(shù)防止氣道壓過高。有肺大皰者應(yīng)用低壓、小潮氣量通氣。出現(xiàn)氣胸時，應(yīng)及時給予胸腔閉式引流。713.氣壓傷714.呼吸機相關(guān)性肺炎1.人工氣道建立后，呼吸道失去空氣凈化、濕化功能，黏膜干燥，屏障功能受損，纖毛運動減弱，對呼吸道分泌物的清除和病原菌侵襲的防御能力下降。2.胃腸道反流和誤吸及氣囊周圍、呼吸機管路、濕化器等部位的病原菌都會增加肺部感染的機會。3.應(yīng)用呼吸機的患者大部分病情危重，機體抵抗力較低糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的應(yīng)用會削弱機體的自身免疫力。防治原則：避免交叉感染、嚴(yán)格無菌操作、加強人工氣道管理、對呼吸道管路嚴(yán)格消毒、對吸入氣體加溫加濕、防治反流與誤吸、針對病原菌選擇敏感抗生素、加強營養(yǎng)支持等。724.呼吸機相關(guān)性肺炎725.氧中毒

長時間吸入高濃度氧可出現(xiàn)氧中毒。表現(xiàn)為肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺泡細(xì)胞增生、毛細(xì)血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫，以及高濃度氧可使肺泡氮氣壓下降，出現(xiàn)肺不張。氧中毒早期患者可出現(xiàn)刺激性干咳、胸骨后疼痛、胸悶是高濃度氧作用于氣道黏膜所致后期可出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸衰竭。防止氧中毒應(yīng)盡量使FiO250%,必要時可通過增加PEEP來改善氧合。735.氧中毒736.肺不張常見于氣管插管進(jìn)入一側(cè)主支氣管、痰液阻塞、長時間吸純氧或潮氣量過小等。較低濃度吸氧和大潮氣量可預(yù)防肺不張。如有氣管插管易位應(yīng)及時調(diào)整導(dǎo)管位置。746.肺不張747.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、休克心律失常主要與呼吸機應(yīng)用過程中出現(xiàn)的缺血、缺氧、酸堿失衡、電解質(zhì)絮亂或應(yīng)用洋地黃類藥物等相關(guān)。積極尋找心律失常的原因?qū)σ蛱幚恚患庇趹?yīng)用抗心律失常藥。757.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥758.消化系統(tǒng)并發(fā)癥胃腸脹氣面罩無創(chuàng)通氣時，氣道峰壓超過賁門括約肌壓力時，氣體會進(jìn)入胃腸道。氣管套管氣囊充氣不足時，氣體可由氣道反流入食管。存在氣管-食管瘺時，氣體可直接進(jìn)入胃腸道。氣管-食管瘺時可選擇較長的氣管插管或套管。低鉀血癥者應(yīng)及時糾正。上消化道出血需要應(yīng)用呼吸機的患者往往病情危重，存在嚴(yán)重的呼吸衰竭，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍或急性胃黏膜病變，導(dǎo)致上消化道出血。正壓通氣時，胸腔內(nèi)壓升高，胃腸道出血也可引起消化道出血。768.消化系統(tǒng)并發(fā)癥769.腎功能不全正壓通氣時，胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，抗利尿素釋放增加，導(dǎo)致機體水鈉潴留；靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排血量降低使腎臟血流灌注下降。機械通氣過程，應(yīng)維持正常的血壓、血容量，保護(hù)腎功能選擇對循環(huán)影響小的通氣模式。必要時給予利尿藥，甚至血液凈化治療。779.腎功能不全77十精神障礙較常見表現(xiàn)為恐懼、焦慮、緊張與睡眠差、疼痛、無法語言交流、對治療的無知及呼吸道管理造成的強烈刺激有關(guān)。對此類患者應(yīng)進(jìn)行耐心細(xì)致地疏導(dǎo)。必要時給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥。78十精神障礙較常見78謝謝聆聽79謝謝聆聽79呼吸機基本使用方法教學(xué)課件呼吸機基本使用方法

81呼吸機基本使用方法1概要機械通氣的基本原理和目的呼吸機治療的適應(yīng)證和禁忌證呼吸機與患者的連接呼吸機常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸機應(yīng)用的基本步驟機械通氣期間的監(jiān)測常見問題及處理關(guān)于撤機機械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理82概要機械通氣的基本原理和目的2基本原理

通過機械的方法建立氣道外口-肺泡壓力差，從而達(dá)到肺的人工通氣。主要的形式有兩種。

負(fù)壓通氣正壓通氣

一、機械通氣的基本原理和目的人體處于負(fù)壓裝置內(nèi)，吸氣時負(fù)壓導(dǎo)致胸廓及肺向外擴(kuò)張，氣體被“吸入”肺泡；呼氣時負(fù)壓消失，胸廓彈性回縮，肺泡內(nèi)氣體被排除出體外。此種通氣方式對人體血流動力學(xué)影響較大，早已被棄用。是目前呼吸機最常用的一種方法。吸氣時氣道口、口腔、鼻腔、氣管插管或氣管管切開處，施加大于肺泡的正壓，氣體進(jìn)入肺泡呼氣時，正壓消失，靠肺泡彈性回縮將肺內(nèi)氣體排出體外。83基本原理一、機械通氣的基本原理和目的人體處于負(fù)壓裝置內(nèi)，吸氣基本原理示意圖雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病人吸氣和呼氣各自經(jīng)相應(yīng)的管道吸氣和呼氣.在吸氣和呼氣管路中均有積水杯.單肢呼吸回路:簡易型呼吸機用此回路,病人吸氣和呼氣均通過同一管道必然會產(chǎn)生重復(fù)呼吸(即呼出氣又被吸入易使CO2蓄積).單肢回路呼吸機可有各種型式漏氣孔,減少重復(fù)呼吸.84基本原理示意圖雙肢呼吸回路:即吸氣管道和呼氣管道各自分開,病目的1.機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕6.穩(wěn)定胸壁7.降低顱內(nèi)壓。8.肺內(nèi)霧化吸入治療。9.減少全身和心肌氧耗。10.預(yù)防性應(yīng)用。用于大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等情況下防止呼吸衰竭。85目的5呼吸機治療的臨床適應(yīng)癥1.氣道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。2.嚴(yán)重的換氣功能障礙。3.神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭。4.中樞性呼吸衰竭。5.慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭。6.對于大手術(shù)或嚴(yán)重的創(chuàng)傷后出現(xiàn)的呼吸功能異常者，應(yīng)及早給予呼吸支持，預(yù)防ARDS發(fā)生。7.心肺復(fù)蘇術(shù)后對于自主呼吸弱或沒有自主呼吸的病人，必須應(yīng)用呼吸機維持適當(dāng)?shù)耐夂蜌怏w交換。二、呼吸機治療的適應(yīng)證和禁忌證86呼吸機治療的臨床適應(yīng)癥二、呼吸機治療的適應(yīng)證和禁忌證6成人使用機械通氣的生理學(xué)指標(biāo)：呼吸功能：潮氣量（ml/kg）＜35~7；呼吸頻率（次/分）＞35~40或＜6~812~20；分鐘通氣量（L/min）＜3或＞206~10；肺活量（ml/kg）＜1070；

Vd/Vt＞60%30%血氣分析：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；

PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降，或出現(xiàn)精神癥狀者。

COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg循環(huán)功能：心排量（L/min）＜2877禁忌癥呼吸機治療無絕對禁忌證，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，都應(yīng)進(jìn)行機械通氣。但在某些特殊情況下需要先采取必要的處理后再給予呼吸機治療，否則會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，視為相對禁忌證。

1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。

3、未經(jīng)引流的氣胸。

4、低血容量休克。

5、心肌梗塞并發(fā)的呼吸衰竭。88禁忌癥8三、與患者的連接、呼吸機分類、重要參數(shù)面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開89三、與患者的連接、呼吸機分類、重要參數(shù)面罩、鼻罩喉罩氣管插管CONTENTS呼吸機的分類

按作用部位分：直接氣道加壓；體外式01

按驅(qū)動的方式分類：氣動、電動02

按吸、呼氣切換方式分類：定壓、定容03

按通氣頻率分類：常頻、高頻04

按復(fù)雜程度分類：簡易、多功能、麻醉05

按應(yīng)用的對象分類：成人、小兒0690CONTENTS呼吸機的分類按作用部時間參數(shù)及其符號(1)通氣頻率(f：0～120)bpm(2)吸呼比(I:E=Ti:Te

)(3)吸氣時間Ti

(s)、Trise(s)(4)呼氣時間Te(s)(5)屏氣時間TP(s)是吸氣時間的一部分，通常設(shè)定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣適當(dāng)增加或減少。周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm流速-時間曲線91時間參數(shù)及其符號(1)通氣頻率(f：0～120)bpm容量和流量參數(shù)及其符號(1)分鐘通氣量(MV，L/min)=VT×f(2)潮氣量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=∫F.dt(3)吸氣流量(F，l/s)，是一個動態(tài)參數(shù)，峰值流速Fpeak：影響吸呼比和吸氣波形(4)嘆氣/深吸氣Sign：1.5或2倍的VT/100次(5)流量觸發(fā)靈敏度(FT，L/min)，包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動態(tài)閥）92容量和流量參數(shù)及其符號(1)分鐘通氣量(MV，L/min流量觸發(fā)靈敏度

Esens:在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速值的25%左右時呼氣閥打開,病人呼氣開始時無阻力感覺,5%至80%均可調(diào)。93流量觸發(fā)靈敏度Esens:在吸氣過程中當(dāng)流速遞減至峰流速Esens的舉例波形圖解流速呼吸機流量吸呼Esens增加設(shè)置Esens94Esens的舉例波形圖解流速呼吸機流量吸呼Es壓力參數(shù)及其符號(1)氣道壓力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)是一個動態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）(2)吸氣壓力水平(Pi-Level)(3)呼氣末正壓(PEEP)(4)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度(PT)(5)呼吸機的工作壓力、氣源壓力。低壓：(60~70)cmH2O，高壓：＞120kPa95壓力參數(shù)及其符號(1)氣道壓力(AirwayPressur壓力參數(shù)及壓力觸發(fā)靈敏度96壓力參數(shù)及壓力觸發(fā)靈敏度16壓力-時間曲線流速-時間曲線平臺壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷、心肺對抗呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量吸入潮氣量EXPPAUSE:(EndExpFlow>0)內(nèi)源性PEEPi,Auto-PEEP總PEEPtotINSPPAUSE:肺順應(yīng)性Comp.=潮氣量VT/順應(yīng)性壓Pcompml/cmH2O

氣道阻力Resi.=阻力壓Presi/吸氣流速InspFlowcmH2O/l/min97壓力-時間曲線流速-時間曲線平臺壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力四、呼吸機常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)（一）間歇正壓通氣和同步間歇正壓通氣1.間歇正壓通氣（intermittentpcsitivepessureventilation,IPPV），又稱持續(xù)指令通氣（contionuousmandatoryventilation,CMV）。指完全由機械通氣來完成通氣過程。呼吸機按預(yù)設(shè)的參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間及流速等）工作，不考慮患者自主呼吸的情況。吸氣由呼吸機啟動，于氣道口施加正壓完成吸氣，呼氣由患者肺及胸廊的彈性回縮完成。IPPV分為定容型和定壓型兩類，其中定容型選用較多。IPPV模式主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。98四、呼吸機常用通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)（一）間歇正壓通氣和同步間歇2.同步間歇正壓通氣（synchronizedintermittentpositivepreessureventilation,SIPPV）。是指呼吸機供氣由患者自主呼吸觸發(fā)，但整個通氣過程的呼吸形式還是由呼吸機控制?；颊呶鼩膺_(dá)到觸發(fā)靈敏度時便會觸發(fā)呼吸機供給一個預(yù)設(shè)的IPPV。為了防止患者不能觸發(fā)呼吸機而發(fā)生通氣不足，一般要預(yù)設(shè)SIPPV頻率≥IPPV頻率。IPPV和SIPPV結(jié)合成為輔助/控制通氣A/C模式，患者自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時進(jìn)行輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率時則進(jìn)行控制通氣。992.同步間歇正壓通氣（synchronizedintermi（二）間歇指令通氣和同步間歇指令通氣1.間歇指令通氣intermittentmandatoryventilation,IMV)指患者自主呼吸時，間斷給予IPPV通氣。兩次指令通氣之間允許自主呼吸且自主呼吸的頻率和潮氣量由患者自己控制。但此模式下，自主呼吸和指令通氣可能會發(fā)生沖突，易出現(xiàn)人機對抗，目前已少用。↓自主呼吸↓

100（二）間歇指令通氣和同步間歇指令通氣↓自主呼吸↓202.同步間歇指令通氣sychronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)指呼吸機按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)進(jìn)行指令通氣。在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸時便觸發(fā)IPPV通氣，若在觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸，觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機便會自動給予IPPV通氣。觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的后25%。兩次指令通氣間歇之間、觸發(fā)窗之外出現(xiàn)自主呼吸時，呼吸的潮氣量、流速及吸氣時間由患者自己控制。為防止自主潮氣量過小，一般會給予壓力支持輔助呼吸。SIMV模式允許指令通氣中進(jìn)行自主呼吸，減少人機對抗，通過調(diào)節(jié)指令通氣的頻率和潮氣量，可以鍛煉呼吸肌，有利于下一步脫機。指令通氣的頻率不能設(shè)置的過高或過低，過高時會抑制自主呼吸，出現(xiàn)呼吸機依，過低則使患者呼吸肌做功增加，出現(xiàn)呼吸肌疲勞。1012.同步間歇指令通氣sychronizedintermitSIMV是在IMV基礎(chǔ)上的改進(jìn),在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通氣與患者的自主呼吸同步,指令通氣各參數(shù)是預(yù)置的,觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS).觸發(fā)窗期若無自主呼吸,呼吸機即自動給予一次指令通氣.102SIMV是在IMV基礎(chǔ)上的改進(jìn),在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通（三）壓力支持通氣pressuresupportventilation,PSV是一種以壓力為目標(biāo)preessuretargeted)的通氣模式每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機給予支持。當(dāng)患者自主呼吸的吸氣負(fù)壓達(dá)到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機便提供恒定的氣道正壓。當(dāng)自主吸氣流速降至最高流速的25%時，壓力支持終止，患者開始呼氣。呼吸機預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度、壓力支持水平、壓力上升時間、流速切換水平、呼吸頻率和呼吸比由患者決定，潮氣量由PSV水平、患者吸氣力量和胸肺順應(yīng)性決定。PSV可克服氣道阻力，減少呼吸肌做功，不易發(fā)生人機對抗，是無創(chuàng)通氣的常用模式。但當(dāng)患者呼吸不穩(wěn)定時，可發(fā)生通氣不足或過度，一般與SIMV合用。103（三）壓力支持通氣pressuresupportvent（四）持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是指在自主呼吸條件下，整個呼吸周期中氣道內(nèi)均保持正壓。吸氣時，正壓氣流大于吸氣氣流，有利于克服氣道阻力，增加潮氣量，減少呼吸肌做功；呼氣時，氣道內(nèi)正壓可以防止小氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中樞功能正常的患者，可以和SIMV、PSV等合用。CPAP既可用于有創(chuàng)通氣，也可用于無創(chuàng)通氣。氣管插管的病人從2~5cmH2O開始，根據(jù)需要可增加至10~15cmH2O，最高不超過15cmH2O。未插管的病人一般2~10cmH2O。104（四）持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓continuouspo（五）呼氣未正壓呼氣未正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP）指患者呼吸末借助呼吸機氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓高于大氣壓，吸氣為自主或呼吸機產(chǎn)生。PEEP的主要作用是使小氣道在呼氣末開放，防止CO2潴留，同時呼氣末肺泡膨脹增加功能殘氣量，改善氧合。主要應(yīng)用于ARDS、COPD、肺炎、肺水腫極大手術(shù)后預(yù)防肺不張等。PEEP可使胸腔內(nèi)壓升高，影響血流動力學(xué)。PEEP過高時，肺過度膨脹，壓迫肺血管，增加肺血管阻力和右心負(fù)荷，使回心血量減少。同時影響門脈系統(tǒng)回流，引起消化道淤血，胸腔內(nèi)壓的升高。以下情況為PEEP應(yīng)用的禁忌證，嚴(yán)重的循環(huán)功能衰竭、嚴(yán)重的肺水腫、低血容量性休克、氣胸或支氣管胸膜等。105（五）呼氣未正壓呼氣未正壓(positiveend-exp（六）雙水平氣道正壓通氣bi-levelpositiveairwaypressureBiPAP)是指在患者自主呼吸條件下，分別設(shè)置兩個氣道正壓水平和持續(xù)時間，兩個壓力水平交替變化，也就是兩個水平的CPAP。高壓和低壓水平均允許患者自主呼吸，即自主呼吸和控制呼吸均可應(yīng)用。若患者沒有自主呼吸，則BiPAP就為時間切換的壓力控制通氣。應(yīng)用BiPAP時，可設(shè)置一定的壓力支持，當(dāng)在低壓水平出現(xiàn)自主呼吸時，患者可得到壓力支持的輔助。該模式不影響患者的自主呼吸有利于早期脫機。106（六）雙水平氣道正壓通氣bi-levelpositiBIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個不同壓力水平上患者尚可進(jìn)行自主呼吸.圖21左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸,而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸,在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持.高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺壓,低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP,Thigh相當(dāng)于呼吸機的吸氣時間(Ti),Tlow相當(dāng)于呼吸機的呼氣時間(Te),呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow.107BIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個不同壓力水平上患（七）壓力調(diào)節(jié)容量控制pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)是一種新型的通氣模式，指在保證預(yù)先設(shè)置的潮氣量的基礎(chǔ)上，呼吸機中的微電腦能自動連續(xù)地測定肺和胸廓的順應(yīng)性以及容積/壓力關(guān)系，并反饋、調(diào)節(jié)下一次的吸氣壓力，盡可能地降低氣道壓力，防止出現(xiàn)氣壓傷。設(shè)定參數(shù)中無壓力支持，屬完全指令通氣?？蓱?yīng)用于無自主呼吸或自主呼吸弱的患者。該模式下，人機關(guān)系協(xié)調(diào)好，不易出現(xiàn)人機對抗，臨床醫(yī)師不必對呼吸機頻繁地調(diào)節(jié)。108（七）壓力調(diào)節(jié)容量控制pressureregulated（八）反比通氣反比通氣inverseratioventilation,IRV)指吸氣時間長于呼氣時間吸呼比＞1：1一般I:E=(1~4):1。吸氣時間的延長可以使氣體在肺內(nèi)停留時間長使陷閉的小氣道和肺泡復(fù)張，改善換氣和通氣功能，主要應(yīng)用于ARDS和肺纖維化的患者。但由于該模式違背呼吸生理易產(chǎn)生人機對抗，常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥。109（八）反比通氣反比通氣inverseratiovent（九）壓力控制通氣(pressurecontrolldeventila-tion,PCV)是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式，預(yù)設(shè)吸氣壓力和吸氣時間。吸氣時，氣體迅速進(jìn)入肺達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣壓時，氣體流速變慢，維持設(shè)置的壓力水平至吸氣末轉(zhuǎn)為呼氣。該模式可與IPPV、SIMV、PSV合用。優(yōu)點是氣壓傷風(fēng)險小，且有利于不易充盈的肺泡充氣，主要應(yīng)用于嚴(yán)重的通氣/血流比失調(diào)的患者及新生兒、嬰幼兒、ARDS或COPD導(dǎo)致的呼吸衰竭。缺點是易產(chǎn)生通氣不足或過度。110（九）壓力控制通氣(pressurecontrolld呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)

控制呼吸方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

自主呼吸方式：

持續(xù)正壓呼吸:CPAP

壓力支持(PSV):PressureSupport醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求。但吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時),容易引起氣壓傷和心肺對抗。可減少氣壓傷的發(fā)生率，當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時，潮氣量隨著改變(如

ARDS、肺水腫病人)。如吸氣時間延長，病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑。111呼吸模式：控制呼吸方式：醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足輔助/控制模式(A/C):機控呼吸臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時間呼吸頻率由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure112輔助/控制模式(A/C):機控呼吸臨床應(yīng)用：病人基本沒有自半自主型:同步間歇指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成強制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機器啟動的強制通氣113半自主型:同步間歇指令通氣(SIMV)臨床應(yīng)用：病人有一定自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個自主呼吸過程中可提供或不提供吸氣支持(PSV)114自主型(Spontaneous)臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間

如果這個時間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時間(默認(rèn)值：20秒)，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作

當(dāng)呼吸機監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換(ApneaVentilation)115呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間窒息通氣雙向轉(zhuǎn)四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1.潮氣量：潮氣量在成人一般為5~12ml/kg。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：患者體型、基礎(chǔ)潮氣量、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓時容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生器壓縮的危險性。8~12ml/kg是最常用的范圍并根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果作出相應(yīng)調(diào)整。但在肺大皰、可疑壓氣胸、低血容量休克等情況下，應(yīng)降低潮氣量8~10ml/kg。潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過30~35cmH2O。參數(shù)調(diào)節(jié)116四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。參2.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人12~20次/分。呼吸頻率的設(shè)定應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、無效腔率、代謝率、PaCO2目標(biāo)水平和患者自主呼吸強弱等因素。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（≥20/min）。機械通氣16~30/min或以后，應(yīng)根據(jù)PaO2、PaCO2和pH進(jìn)一步調(diào)整通氣頻率。1172.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰3.吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。

1）存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。

2）對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。

3）吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。

1183.吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：34.流速及波形只有在容量控制通氣中才直接設(shè)定流速和波形，應(yīng)結(jié)合患者吸氣用力水平和每分通氣量來設(shè)置流速一般成年人選擇40~100L/min,平均60L/min