頭頸靜脈經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床進展課件

經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床進展

頭靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床進展

頭靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈1

前言

1.自1952年Aubaniac首次介紹鎖骨下靜脈穿刺置管以來，經(jīng)皮中心靜置管術(shù)（PCVP）應(yīng)用于臨床已經(jīng)有50多年歷史。穿刺置管進路和方法不斷改進，臨床應(yīng)用范圍不斷拓展，在重癥病人和圍術(shù)期監(jiān)測；輸血輸液和容量治療；長期全腸道外營養(yǎng)；心血管介入治療；惡性腫瘤化療；血液透析和造血干細(xì)胞治療中具有不可取代的地位。

前言

1.自1952年Auban22.但PCVC仍有一定的意外和并發(fā)癥、如誤穿動脈、出血、血腫、氣胸、血胸、液胸等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停和死亡。因此，提高一次試穿成功率、預(yù)防意外及并發(fā)癥發(fā)生，提高安全性仍是需要不斷研究和實踐的問題。

2.但PCVC仍有一定的意外和并發(fā)癥、如誤33.對PCVC的相關(guān)研究和技術(shù)改進從不間斷。如鎖骨下靜脈置管病人體位的研究，對外周靜脈置管術(shù)（PICC）的注視和技術(shù)改進等。我院近15年來，對PCVC各種進路進行了實踐，總數(shù)達150,000例以上，無氣胸、血胸、全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，并對高位頸動脈旁PCVP和小兒鎖骨上進路行鎖骨下靜脈置管術(shù)進行了研究，取得成果。3.對PCVC的相關(guān)研究和技術(shù)改進從不間斷。如鎖骨下靜脈4

一、PCVC的途徑

上肢靜脈遠端貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈近端貴要靜脈頭靜脈肘靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈

一、PCVC的途徑

上肢靜脈遠端貴要靜脈頭靜5二、解剖學(xué)基礎(chǔ)二、解剖學(xué)基礎(chǔ)61.貴要靜脈應(yīng)用解剖起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)主干在前臂后內(nèi)側(cè)上行肘正中靜脈肱靜脈腋靜脈。貴要靜脈遠端（前臂）4-8個瓣膜。近端（上臂）有3-7個瓣膜。上臂部穿深筋膜肱動脈內(nèi)側(cè)大園肌下緣1.貴要靜脈應(yīng)用解剖上臂部穿深筋膜肱動脈內(nèi)側(cè)大園肌下緣72.頭靜脈應(yīng)用解剖起自手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)主干在前臂外側(cè)上行經(jīng)肱二頭肌外側(cè)緣，胸大肌、三角肌間溝腋靜脈或鎖骨下靜脈。全長有11個瓣膜(多為雙葉瓣)鎖骨中點外2.頭靜脈應(yīng)用解剖起自手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)鎖骨中點外83.腋靜脈應(yīng)用解剖貴要靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈。長度男:8.35±0.26cm,女:7.89±0.27cm;口徑(男)第一段19.5±0.5mm(男);17.2±0.4mm(女)第二段19.4±0.5mm(男);15.8±0.4mm(女)第三段13.9±0.4mm(男);12.1±0.4mm(女)

大園肌下緣第一肋外緣3.腋靜脈應(yīng)用解剖貴要靜脈94.頸外靜脈頭部淺靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈、靜脈角或頸內(nèi)靜脈。口徑上段4.11±0.12mm中段5.25±0.15mm下段6.29±0.17mm在匯入鎖骨下靜脈上方2.5~5cm有兩對靜脈瓣。下頜角處下行鎖骨中點上方下行4.頸外靜脈頭部淺靜脈頸外105.頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈走向及特點乙狀竇頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頭臂靜脈上腔靜脈.體表投影：耳垂胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)端連線.頸內(nèi)靜脈下端膨大頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣.口徑男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm胸鎖關(guān)節(jié)后方頸靜脈孔5.頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈走向及特點胸鎖關(guān)節(jié)后方頸靜脈孔11頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè)。下段：位于頸總動脈前外側(cè)。后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈12頸內(nèi)靜脈與鎖骨上緣交叉點至胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣距離（cm）左右男3.54±0.78(2.0～4.7)3.45±0.64(2.0～4.4)女3.29±0.65(2.1～4.6)3.32±0.71(2.4～5.0)杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1頸內(nèi)靜脈與鎖骨上緣交叉點至胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣距離（cm）左右男313肺尖與鎖骨上緣距離（cm）左右男2.52±0.48(1.7～3.0)2.98±0.23(2.6～3.3)女2.72±0.74(2.0～4.2)2.38±0.82(1.1～3.5)杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1肺尖與鎖骨上緣距離（cm）左右男2.52±0.482.98±146.鎖骨下靜脈應(yīng)用解剖鎖骨下靜脈走向及特點腋靜脈為鎖骨下靜脈→頸內(nèi)靜脈匯合→頭臂靜脈→上腔靜脈鎖骨下靜脈位于鎖骨中點至中內(nèi)1/3段鎖骨的后下方；在鎖骨中、內(nèi)1/3交點處至胸鎖關(guān)節(jié)，鎖骨下靜脈呈弓形向上突起于鎖骨之上方。長度男：3.86cm;女：3.63cm口徑男：1.22cm;女：1.08cm鎖骨下靜脈與鎖骨下緣交角:39.99±1.0°第一肋外緣6.鎖骨下靜脈應(yīng)用解剖鎖骨下靜脈走向及特點第一肋外緣15周圍解剖關(guān)系前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂、胸導(dǎo)管（左側(cè)）鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。周圍解剖關(guān)系前方:鎖骨167.股靜脈應(yīng)用解剖股靜脈走向

下肢靜脈股靜脈髂外靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈口徑：腹股溝韌帶下方：13.6±2.62mm大收肌裂孔處:8.8±2.1mm腹股溝韌帶深面收肌裂孔7.股靜脈應(yīng)用解剖股靜脈走向腹股溝韌帶深面收肌裂孔17周圍解剖關(guān)系外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動脈周圍解剖關(guān)系外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)18三.經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管方法的進展三.經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管方法的進展19導(dǎo)引鋼絲外置管法（Seldinger）細(xì)針穿刺：損傷小，減少誤穿動脈引起的出血，血腫。置入J型導(dǎo)引鋼絲：插至脛靜脈右房口前。外套法置入中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)引鋼絲外置管法（Seldinger）20經(jīng)外鞘內(nèi)置管法導(dǎo)引鋼絲—外鞘置管法可撕開外鞘置管法（PICC）經(jīng)外鞘內(nèi)置管法導(dǎo)引鋼絲—外鞘置管法21多普勒超聲圖像指導(dǎo)下穿刺置管總穿刺及一次試穿刺成功率高于常規(guī)方法。適用于穿刺置管困難和盲探穿刺失敗者?？赡茉斐蓢?yán)重并發(fā)癥病人。實用性仍有爭議。多普勒超聲圖像指導(dǎo)下穿刺置管22四.經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管發(fā)展四.經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管發(fā)展231.概況20世紀(jì)60年代至70年代臨床推廣應(yīng)用，置管成功率較低（44%～75%）。后期改用軟導(dǎo)管和近端靜脈置管成功率提高（90%～98%）。因置管成功率較低，器材價格高，80年代后應(yīng)用較少。最近，由于器材改進，安全性大，長期留置方便病人活動而推薦使用。新生兒推薦使用，安全性大。1.概況20世紀(jì)60年代至70年代臨床推廣應(yīng)用，置管成功242.經(jīng)臂靜脈中心靜脈置管成功率作者（年代）部位成功率（%）H01t±(1967)BasCeph7144Webre(1973)BasCeph6545Bridges(1976)BasCephBas(軟導(dǎo)管)72.57698Ayim(1977)AxillProbas95.893.12.經(jīng)臂靜脈中心靜脈置管成功率作者（年代）部位成功率（%253.操作技能改進軟導(dǎo)管應(yīng)用：硅膠管、聚乙烯導(dǎo)管?？伤毫淹馇侍坠茚槕?yīng)用J型導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)法置管（Seldinger法）止血帶法提高穿刺置管成功率臂叢阻滯下穿刺置管提高穿刺置管成功率推薦用右側(cè)近端貴要靜脈置管時頭偏向穿刺側(cè)（右側(cè)）3.操作技能改進軟導(dǎo)管應(yīng)用：硅膠管、聚乙烯導(dǎo)管。26腋路臂叢阻滯用于早產(chǎn)嬰兒PICC

試驗組：置管失敗率9%對照組：置管失敗率27%（Pignott:ActaBiomedAteneoParmeuse,2000;71(1):641-5）腋路臂叢阻滯用于早產(chǎn)嬰兒PICC27五.鎖骨下靜脈置管術(shù)的進展五.鎖骨下靜脈置管術(shù)的進展281.穿刺置管路的發(fā)展

鎖骨上進路Yoffa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處.James(1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線。Haapaniemi(1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨上處黃紀(jì)堅等（1993）：右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點譚冠先等：改進鎖上進路鎖骨中點外側(cè)0.5~2cm上緣譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5~1cm處1.穿刺置管路的發(fā)展

鎖骨上進路29鎖骨下進路

Aubaniac（1952），wilson(1962)：鎖骨中點下緣。Morgil(1967):鎖骨中、內(nèi)1/3交點處下緣。Tofield(1969):改進鎖骨下進路鎖骨中點外側(cè)下緣。張海波，等（2002）：等第2前肋與鎖骨中線交點。方機，等（2002）鎖骨中點外側(cè)0.5～1cm，鎖骨下1～2cm。鎖骨下進路Aubaniac（1952），wilson(19302.鎖骨下靜脈置管相關(guān)研究進展肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨位置關(guān)系的影響（尸體解剖研究）

▲肩部正常位:鎖骨下靜脈與鎖骨中1/3段前后重疊

▲輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨重疊范圍

▲抬高肩部:減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區(qū)TanBK:JTrauma2000,48(1):82-62.鎖骨下靜脈置管相關(guān)研究進展肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨31體位鎖骨下靜脈橫截面(cm2)頭正常位，不抬肩0.39±0.24頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90°不抬肩0.31±0.24頭正常位，抬肩0.34±0.21頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90°，抬肩0.32±0.23Lickish:JTrauma,2002,53(2):2725兒童不同體位對鎖骨下靜脈橫截面影響體位鎖骨下靜脈橫截面(cm2)頭正323.鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作技術(shù)的改進首選右側(cè)穿刺置管病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后仰）進針點：正?；蚱菪停烘i骨中點，下1cm肥胖型：鎖骨中點外側(cè)1~2cm,下2cm3.鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作技術(shù)的改進33進針方向：

▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方(作者)

▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機、羅光輝、李忠華等)

▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié)進針方向：34穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈部位的體表投影處。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸向靜脈。穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈35置管深度：

▲上腔靜脈與右心房交界：第3肋軟骨與胸骨連結(jié)部的水平。

▲穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)距離+5～6cm

▲王宏志等：13~15cm（右側(cè)）

▲方機等：11~14cm

▲Chalkiadis等：11.5~15cm置管深度：364.鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進針點合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進行進針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)4.鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人375.鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺置管的解剖與優(yōu)勢進針點接近鎖骨下靜脈內(nèi)段膨大部，一次試穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狹窄的鎖肋間隙影響，進針與置管均不受艱制穿刺針可始終與冠狀面成負(fù)向角度（10°~15°）針尖指向前方，有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動脈和胸膜頂在鎖骨上突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂在后分隔開，減了相關(guān)并發(fā)癥5.鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺置管的解剖與優(yōu)勢進針點接近鎖38不同途徑PCVC成功率及并發(fā)癥比較組別總成功例（%）一次性成功例（%）失敗例（%）誤穿動脈例（%）氣胸例（%）血胸例（%）插管困難例（%）鎖骨上(n=60)60(100)*52(86.67)**0**0*000*鎖骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)△5(8.33)2(3.3)004(5)頸內(nèi)(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）：43-5不同途徑PCVC成功率及并發(fā)癥比較組別總成功例（%）一次性成39不同途徑PCVC完成時間比較（x±S）譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）:43-5組別例數(shù)穿刺成功時間（S）插管完成時間（S）鎖骨上6018±5**134±39**鎖骨下5565±21257±68頸內(nèi)5651±16△184±53△△不同途徑PCVC完成時間比較（x±S）譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志406.鎖骨上進路鎖骨下靜脈置管建議根據(jù)病人體形選擇進路（進針點）根據(jù)穿刺進路預(yù)先設(shè)計將穿刺針進入鎖骨下靜脈的部位及其體表標(biāo)志穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負(fù)向10°~15°進針穿刺向內(nèi)、向下、向前推進，針尖不宜超過鎖骨下緣和同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)6.鎖骨上進路鎖骨下靜脈置管建議根據(jù)病人體形選擇進路（進針417.鎖骨下靜脈置管適應(yīng)癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進路，比鎖骨下進路更安全嚴(yán)重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進路7.鎖骨下靜脈置管適應(yīng)癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新42六、經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的進展六、經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的進展43經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管進路近10年進路無創(chuàng)新高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進路低位后路低位中央進路：有作者推薦嬰幼兒首選經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管進路近10年進路無創(chuàng)新44頸內(nèi)靜脈穿刺定位標(biāo)志及進針方向進路進針點定位進針方向高位前路甲狀軟骨緣水平，胸鎖乳突肌前緣、頸動脈外側(cè)同側(cè)乳頭高位后路胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交點的上方或下方穿刺針與胸鎖乳突肌后緣成15°~30°角，指向胸骨結(jié)節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺定位標(biāo)志及進針方向進路進針點定位進針方向45進路進針定位進針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨形成的三角之頂點或稍下方指向胸鎖乳突肌三角下方、針體與冠狀面成20°~30°低位中路（1）胸鎖乳突肌三角之中央與中線平行指向下向后,或向內(nèi)與矢狀線成10°~15°低位中路（1）鎖骨結(jié)節(jié)、鎖骨上緣處與中線平行指向下,向后,與冠狀面成30°~40°進路進針定位進針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個頭與46不同頸內(nèi)靜脈進路的優(yōu)缺點進路優(yōu)點缺點高位前路標(biāo)志清楚，成功率高，誤穿動脈容易壓迫止血；血腫容易發(fā)現(xiàn)，不易損傷胸膜頂和肺尖要求病人頭后仰、頭固定，突出的下頜骨影響操作，頭部活動不適高位后路穿刺操作較方便，頸內(nèi)靜脈體表投影欠清楚，一次成功率不及高位前路誤穿動脈發(fā)生率較高不同頸內(nèi)靜脈進路的優(yōu)缺點進路優(yōu)點缺點47進路進針定位缺點高位中央進路標(biāo)志尚清楚，安全性較大頸動脈搏動欠清楚；低位中央進路對病人頭體要求不高；標(biāo)志清楚，成功率高頸動脈搏動欠清楚；誤傷胸膜頂和肺尖；誤穿動脈不易壓迫；血腫容易壓迫氣道；低位后路標(biāo)志清楚，操作方便，血管體表投影欠清楚；一次試穿成功率不及中央進路進路進針定位缺點高位中央進路標(biāo)志尚清楚，安全性較大頸48小兒頸動脈旁高位內(nèi)靜脈置管成功率年齡例數(shù)成功例數(shù)成功率（%）2~12個月2017851~3歲151493.44~6歲22221007~14歲3333100合計908695.6譚冠憲等，中華麻醉學(xué)雜志，1989小兒頸動脈旁高位內(nèi)靜脈置管成功率年齡例數(shù)成功例數(shù)2~12個月49頸內(nèi)靜脈置管適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒。亦有報道用于新生兒短期或長期留管，但長期留管的優(yōu)勢不如鎖骨下靜脈嚴(yán)重出血傾向者，低位頸內(nèi)靜脈進路慎用頸內(nèi)靜脈置管適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒。亦有報道用于新生兒50六、股靜脈穿刺置管術(shù)六、股靜脈穿刺置管術(shù)511.技術(shù)要點病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45°進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈外側(cè)，腹股溝韌帶下1~2cm，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進針進針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針與冠狀面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）1.技術(shù)要點病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45°522.經(jīng)皮骨靜脈穿刺置管優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操作較簡單置管經(jīng)路長無氣胸并發(fā)癥可發(fā)生導(dǎo)管錯位誤穿動脈和出血易污染不宜長期留管2.經(jīng)皮骨靜脈穿刺置管優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操533.適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜穿刺困難時替代途徑3.適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒54七、PCVC的安全問題七、PCVC的安全問題551.主要并發(fā)癥

穿刺并發(fā)癥留管并發(fā)癥

誤穿動脈導(dǎo)管錯位血腫心包填塞氣胸血栓形成血胸導(dǎo)管相關(guān)感染液胸導(dǎo)管斷裂心律失?？諝馑ㄈ渌M織器官損傷空氣栓塞1.主要并發(fā)癥穿刺并發(fā)癥留管并發(fā)癥562.意外及并發(fā)癥發(fā)生主要原因解剖學(xué)固有因素：靜脈與動脈部近等病人因素：肥胖、躁動不合作，肺氣腫等醫(yī)師因素：

▲缺乏或不熟悉解剖知識

▲缺少專門訓(xùn)練

▲臨床實踐經(jīng)驗不足

▲靜脈或進路選擇不當(dāng)▲不按規(guī)范操作2.意外及并發(fā)癥發(fā)生主要原因解剖學(xué)固有因素：靜脈與動脈部近573.PCVC意外及并發(fā)癥的預(yù)防熟悉相關(guān)解剖學(xué)知識掌握PCVC適應(yīng)癥正確選擇穿刺進路使用先進器材按規(guī)范操作加強術(shù)后觀察、護理3.PCVC意外及并發(fā)癥的預(yù)防熟悉相關(guān)解剖學(xué)知識58經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床進展

頭靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床進展

頭靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈59

前言

1.自1952年Aubaniac首次介紹鎖骨下靜脈穿刺置管以來，經(jīng)皮中心靜置管術(shù)（PCVP）應(yīng)用于臨床已經(jīng)有50多年歷史。穿刺置管進路和方法不斷改進，臨床應(yīng)用范圍不斷拓展，在重癥病人和圍術(shù)期監(jiān)測；輸血輸液和容量治療；長期全腸道外營養(yǎng)；心血管介入治療；惡性腫瘤化療；血液透析和造血干細(xì)胞治療中具有不可取代的地位。

前言

1.自1952年Auban602.但PCVC仍有一定的意外和并發(fā)癥、如誤穿動脈、出血、血腫、氣胸、血胸、液胸等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停和死亡。因此，提高一次試穿成功率、預(yù)防意外及并發(fā)癥發(fā)生，提高安全性仍是需要不斷研究和實踐的問題。

2.但PCVC仍有一定的意外和并發(fā)癥、如誤613.對PCVC的相關(guān)研究和技術(shù)改進從不間斷。如鎖骨下靜脈置管病人體位的研究，對外周靜脈置管術(shù)（PICC）的注視和技術(shù)改進等。我院近15年來，對PCVC各種進路進行了實踐，總數(shù)達150,000例以上，無氣胸、血胸、全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，并對高位頸動脈旁PCVP和小兒鎖骨上進路行鎖骨下靜脈置管術(shù)進行了研究，取得成果。3.對PCVC的相關(guān)研究和技術(shù)改進從不間斷。如鎖骨下靜脈62

一、PCVC的途徑

上肢靜脈遠端貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈近端貴要靜脈頭靜脈肘靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈

一、PCVC的途徑

上肢靜脈遠端貴要靜脈頭靜63二、解剖學(xué)基礎(chǔ)二、解剖學(xué)基礎(chǔ)641.貴要靜脈應(yīng)用解剖起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)主干在前臂后內(nèi)側(cè)上行肘正中靜脈肱靜脈腋靜脈。貴要靜脈遠端（前臂）4-8個瓣膜。近端（上臂）有3-7個瓣膜。上臂部穿深筋膜肱動脈內(nèi)側(cè)大園肌下緣1.貴要靜脈應(yīng)用解剖上臂部穿深筋膜肱動脈內(nèi)側(cè)大園肌下緣652.頭靜脈應(yīng)用解剖起自手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)主干在前臂外側(cè)上行經(jīng)肱二頭肌外側(cè)緣，胸大肌、三角肌間溝腋靜脈或鎖骨下靜脈。全長有11個瓣膜(多為雙葉瓣)鎖骨中點外2.頭靜脈應(yīng)用解剖起自手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)鎖骨中點外663.腋靜脈應(yīng)用解剖貴要靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈。長度男:8.35±0.26cm,女:7.89±0.27cm;口徑(男)第一段19.5±0.5mm(男);17.2±0.4mm(女)第二段19.4±0.5mm(男);15.8±0.4mm(女)第三段13.9±0.4mm(男);12.1±0.4mm(女)

大園肌下緣第一肋外緣3.腋靜脈應(yīng)用解剖貴要靜脈674.頸外靜脈頭部淺靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈、靜脈角或頸內(nèi)靜脈?？趶缴隙?.11±0.12mm中段5.25±0.15mm下段6.29±0.17mm在匯入鎖骨下靜脈上方2.5~5cm有兩對靜脈瓣。下頜角處下行鎖骨中點上方下行4.頸外靜脈頭部淺靜脈頸外685.頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈走向及特點乙狀竇頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頭臂靜脈上腔靜脈.體表投影：耳垂胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)端連線.頸內(nèi)靜脈下端膨大頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣.口徑男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm胸鎖關(guān)節(jié)后方頸靜脈孔5.頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈走向及特點胸鎖關(guān)節(jié)后方頸靜脈孔69頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè)。下段：位于頸總動脈前外側(cè)。后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈70頸內(nèi)靜脈與鎖骨上緣交叉點至胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣距離（cm）左右男3.54±0.78(2.0～4.7)3.45±0.64(2.0～4.4)女3.29±0.65(2.1～4.6)3.32±0.71(2.4～5.0)杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1頸內(nèi)靜脈與鎖骨上緣交叉點至胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣距離（cm）左右男371肺尖與鎖骨上緣距離（cm）左右男2.52±0.48(1.7～3.0)2.98±0.23(2.6～3.3)女2.72±0.74(2.0～4.2)2.38±0.82(1.1～3.5)杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1肺尖與鎖骨上緣距離（cm）左右男2.52±0.482.98±726.鎖骨下靜脈應(yīng)用解剖鎖骨下靜脈走向及特點腋靜脈為鎖骨下靜脈→頸內(nèi)靜脈匯合→頭臂靜脈→上腔靜脈鎖骨下靜脈位于鎖骨中點至中內(nèi)1/3段鎖骨的后下方；在鎖骨中、內(nèi)1/3交點處至胸鎖關(guān)節(jié)，鎖骨下靜脈呈弓形向上突起于鎖骨之上方。長度男：3.86cm;女：3.63cm口徑男：1.22cm;女：1.08cm鎖骨下靜脈與鎖骨下緣交角:39.99±1.0°第一肋外緣6.鎖骨下靜脈應(yīng)用解剖鎖骨下靜脈走向及特點第一肋外緣73周圍解剖關(guān)系前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂、胸導(dǎo)管（左側(cè)）鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。周圍解剖關(guān)系前方:鎖骨747.股靜脈應(yīng)用解剖股靜脈走向

下肢靜脈股靜脈髂外靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈口徑：腹股溝韌帶下方：13.6±2.62mm大收肌裂孔處:8.8±2.1mm腹股溝韌帶深面收肌裂孔7.股靜脈應(yīng)用解剖股靜脈走向腹股溝韌帶深面收肌裂孔75周圍解剖關(guān)系外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動脈周圍解剖關(guān)系外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)76三.經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管方法的進展三.經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管方法的進展77導(dǎo)引鋼絲外置管法（Seldinger）細(xì)針穿刺：損傷小，減少誤穿動脈引起的出血，血腫。置入J型導(dǎo)引鋼絲：插至脛靜脈右房口前。外套法置入中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)引鋼絲外置管法（Seldinger）78經(jīng)外鞘內(nèi)置管法導(dǎo)引鋼絲—外鞘置管法可撕開外鞘置管法（PICC）經(jīng)外鞘內(nèi)置管法導(dǎo)引鋼絲—外鞘置管法79多普勒超聲圖像指導(dǎo)下穿刺置管總穿刺及一次試穿刺成功率高于常規(guī)方法。適用于穿刺置管困難和盲探穿刺失敗者?？赡茉斐蓢?yán)重并發(fā)癥病人。實用性仍有爭議。多普勒超聲圖像指導(dǎo)下穿刺置管80四.經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管發(fā)展四.經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管發(fā)展811.概況20世紀(jì)60年代至70年代臨床推廣應(yīng)用，置管成功率較低（44%～75%）。后期改用軟導(dǎo)管和近端靜脈置管成功率提高（90%～98%）。因置管成功率較低，器材價格高，80年代后應(yīng)用較少。最近，由于器材改進，安全性大，長期留置方便病人活動而推薦使用。新生兒推薦使用，安全性大。1.概況20世紀(jì)60年代至70年代臨床推廣應(yīng)用，置管成功822.經(jīng)臂靜脈中心靜脈置管成功率作者（年代）部位成功率（%）H01t±(1967)BasCeph7144Webre(1973)BasCeph6545Bridges(1976)BasCephBas(軟導(dǎo)管)72.57698Ayim(1977)AxillProbas95.893.12.經(jīng)臂靜脈中心靜脈置管成功率作者（年代）部位成功率（%833.操作技能改進軟導(dǎo)管應(yīng)用：硅膠管、聚乙烯導(dǎo)管。可撕裂外鞘套管針應(yīng)用J型導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)法置管（Seldinger法）止血帶法提高穿刺置管成功率臂叢阻滯下穿刺置管提高穿刺置管成功率推薦用右側(cè)近端貴要靜脈置管時頭偏向穿刺側(cè)（右側(cè)）3.操作技能改進軟導(dǎo)管應(yīng)用：硅膠管、聚乙烯導(dǎo)管。84腋路臂叢阻滯用于早產(chǎn)嬰兒PICC

試驗組：置管失敗率9%對照組：置管失敗率27%（Pignott:ActaBiomedAteneoParmeuse,2000;71(1):641-5）腋路臂叢阻滯用于早產(chǎn)嬰兒PICC85五.鎖骨下靜脈置管術(shù)的進展五.鎖骨下靜脈置管術(shù)的進展861.穿刺置管路的發(fā)展

鎖骨上進路Yoffa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處.James(1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線。Haapaniemi(1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨上處黃紀(jì)堅等（1993）：右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點譚冠先等：改進鎖上進路鎖骨中點外側(cè)0.5~2cm上緣譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5~1cm處1.穿刺置管路的發(fā)展

鎖骨上進路87鎖骨下進路

Aubaniac（1952），wilson(1962)：鎖骨中點下緣。Morgil(1967):鎖骨中、內(nèi)1/3交點處下緣。Tofield(1969):改進鎖骨下進路鎖骨中點外側(cè)下緣。張海波，等（2002）：等第2前肋與鎖骨中線交點。方機，等（2002）鎖骨中點外側(cè)0.5～1cm，鎖骨下1～2cm。鎖骨下進路Aubaniac（1952），wilson(19882.鎖骨下靜脈置管相關(guān)研究進展肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨位置關(guān)系的影響（尸體解剖研究）

▲肩部正常位:鎖骨下靜脈與鎖骨中1/3段前后重疊

▲輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨重疊范圍

▲抬高肩部:減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區(qū)TanBK:JTrauma2000,48(1):82-62.鎖骨下靜脈置管相關(guān)研究進展肩部不同位置對鎖骨下靜脈與鎖骨89體位鎖骨下靜脈橫截面(cm2)頭正常位，不抬肩0.39±0.24頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90°不抬肩0.31±0.24頭正常位，抬肩0.34±0.21頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90°，抬肩0.32±0.23Lickish:JTrauma,2002,53(2):2725兒童不同體位對鎖骨下靜脈橫截面影響體位鎖骨下靜脈橫截面(cm2)頭正903.鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作技術(shù)的改進首選右側(cè)穿刺置管病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后仰）進針點：正常或偏瘦型：鎖骨中點，下1cm肥胖型：鎖骨中點外側(cè)1~2cm,下2cm3.鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作技術(shù)的改進91進針方向：

▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方(作者)

▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機、羅光輝、李忠華等)

▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié)進針方向：92穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈部位的體表投影處。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸向靜脈。穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈93置管深度：

▲上腔靜脈與右心房交界：第3肋軟骨與胸骨連結(jié)部的水平。

▲穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)距離+5～6cm

▲王宏志等：13~15cm（右側(cè)）

▲方機等：11~14cm

▲Chalkiadis等：11.5~15cm置管深度：944.鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進針點合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進行進針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)4.鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人955.鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺置管的解剖與優(yōu)勢進針點接近鎖骨下靜脈內(nèi)段膨大部，一次試穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狹窄的鎖肋間隙影響，進針與置管均不受艱制穿刺針可始終與冠狀面成負(fù)向角度（10°~15°）針尖指向前方，有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動脈和胸膜頂在鎖骨上突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂在后分隔開，減了相關(guān)并發(fā)癥5.鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺置管的解剖與優(yōu)勢進針點接近鎖96不同途徑PCVC成功率及并發(fā)癥比較組別總成功例（%）一次性成功例（%）失敗例（%）誤穿動脈例（%）氣胸例（%）血胸例（%）插管困難例（%）鎖骨上(n=60)60(100)*52(86.67)**0**0*000*鎖骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)△5(8.33)2(3.3)004(5)頸內(nèi)(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）：43-5不同途徑PCVC成功率及并發(fā)癥比較組別總成功例（%）一次性成97不同途徑PCVC完成時間比較（x±S）譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）:43-5組別例數(shù)穿刺成功時間（S）插管完成時間（S）鎖骨上6018±5**134±39**鎖骨下5565±21257±68頸內(nèi)5651±16△184±53△△不同途徑PCVC完成時間比較（x±S）譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志986.鎖骨上進路鎖骨下靜脈置管建議根據(jù)病人體形選擇進路（進針點）根據(jù)穿刺進路預(yù)先設(shè)計將穿刺針進入鎖骨下靜脈的部位及其體表標(biāo)志穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負(fù)向10°~15°進針穿刺向內(nèi)、向下、向前推進，針尖不宜超過鎖骨下緣和同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)6.鎖骨上進路鎖骨下靜脈置管建議根據(jù)病人體形選擇進路（進針997.鎖骨下靜脈置管適應(yīng)癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進路，比鎖骨下進路更安全嚴(yán)重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進路7.鎖骨下靜脈置管適應(yīng)癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新100六、經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的進展六、經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的進展101經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管進路近10年進路無創(chuàng)新高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進路低位后路低位中央進路：有作者推薦嬰幼兒首選經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管進路近10年進路無創(chuàng)新102頸內(nèi)靜脈穿刺定位標(biāo)志及進針方向進路進針點定位進針方向高位前路甲狀軟骨緣水平，胸鎖乳突肌前緣、頸動脈外側(cè)同側(cè)乳頭高位后路胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交點的上方或下方穿刺針與胸鎖乳突肌后緣成15°~30°角，指向胸骨結(jié)節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺定位標(biāo)志及進針方向進路進針點定位進針方向103進路進針定位進針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨形成的三角之頂點或稍下方指向胸鎖乳突肌三角下方、針體與冠狀面成20°~30°低位中路（1）胸鎖乳突肌三角之中央與中線平行指向下向后,或向內(nèi)與矢狀線成10°~15°低位中路（1）鎖骨結(jié)節(jié)、鎖骨上緣處與中線平行