急性重癥胰腺炎護(hù)理查房課件

急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎

疾病相關(guān)知識(shí)：

胰腺：腺體狹長(zhǎng)，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長(zhǎng)，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。

疾病相關(guān)知識(shí)：

胰腺：

急性胰腺炎(AP)——多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～3O%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～1O%。

定義急性胰腺炎(AP)——定義一．重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。

一．重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性：30～60%（包括微結(jié)石）酒精性：30%高脂血癥：1.3～3.8%高甲狀旁腺素血癥：8～19%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后：1～10%HiV感染：14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性：30～60%特發(fā)性：10%膽胰管異腹痛少數(shù)為無(wú)痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）臨床表現(xiàn)

腹痛急性腎衰臨床表現(xiàn)

二．重癥急性胰腺炎的診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變：急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍

且具下列之一者：

①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②器官衰竭；③Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；④CT分級(jí)為D、E。

二．重癥急性胰腺炎的診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

除了傳統(tǒng)的生化指標(biāo)血糖、血鈣、正鐵血紅白蛋白、膽紅素等外，一些檢查有助于SAP的早期識(shí)別。1.血、尿淀粉酶2.高敏血漿Ｃ反應(yīng)蛋白(hs-CRP)3.血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相關(guān)蛋白（PAP）

2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)B超在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病。但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。3.影像學(xué)診斷B超3.影像學(xué)診斷9CT推薦增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)，分為A～E級(jí)，D～E級(jí)臨床上為SAP。A：正常胰腺B：胰腺實(shí)質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大C：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單

個(gè)液體積聚E：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯

的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體

壞死或有胰腺膿腫形成CT10三．重癥急性胰腺炎的治療

依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個(gè)階段：第一階段全身炎癥反應(yīng)期

自發(fā)病起至2周左右。此階段的特點(diǎn)為全身的過(guò)度炎癥反應(yīng)，常常出現(xiàn)多臟器功能不全。三．重癥急性胰腺炎的治療依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個(gè)階段11第二階段全身感染期自發(fā)病2周到2個(gè)月左右。此期特點(diǎn)為全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

第二階段全身感染期12第三階段殘余感染期

發(fā)病后的2～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)。主要為手術(shù)引流不暢，存在后腹膜殘腔所致，常伴有全身營(yíng)養(yǎng)不良和消化道瘺。第三階段殘余感染期13

SAP導(dǎo)致死亡的主要原因發(fā)生在兩個(gè)階段：早期死亡：(發(fā)病后1～2周)是由炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放引起多器官功能衰竭。后期死亡：由局部或全身感染導(dǎo)致。

141.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；營(yíng)養(yǎng)支持；抑制胰液分泌；維持胰外受損器官功能；促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——15生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌減少，其作用強(qiáng)而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術(shù)治療的重要措施之一。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)16發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物主張?jiān)缙?、足量?yīng)用，可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物17發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:

(1)血液過(guò)濾。血濾是應(yīng)用對(duì)流原理清除溶質(zhì)的一種血液凈化技術(shù)。通過(guò)血濾，多種主要的炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多種促炎因子顯著下降,明顯改善病人的預(yù)后,尤其在SAP的早期,發(fā)病72小時(shí)內(nèi)無(wú)手術(shù)指征的患者。

發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:18止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險(xiǎn)性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無(wú)明顯差異止痛治療疼痛止痛19（2）營(yíng)養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。

SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，7-10天后待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（2）營(yíng)養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。20（3）預(yù)防和治療腸道衰竭

對(duì)于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

（3）預(yù)防和治療腸道衰竭對(duì)于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)21進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥22預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化；及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變23（4）并發(fā)癥的處理

急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基潑尼松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)使用肝素。

（4）并發(fā)癥的處理急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處24（5）抗生素的應(yīng)用

SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，預(yù)防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率。（5）抗生素的應(yīng)用SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，252022/12/13基本情況

入院時(shí)間：2015-09-1123：00

姓名：陳鳳朱性別：女年齡：62歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)

民族：漢族婚姻狀況：已婚

出生地：福清病歷匯報(bào)

轉(zhuǎn)入時(shí)間：2015-09-1312：332022/12/12基本情況姓名：陳鳳朱262022/12/13

病歷匯報(bào)

主訴：右上腹脹痛3天，加劇7小時(shí).現(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明顯誘因突感右上腹脹痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛可向腰背部放射，伴惡心，嘔吐，無(wú)畏冷，發(fā)熱，無(wú)皮膚黃染擬：急性重癥胰腺炎，于9-1123:00就診于我院外四區(qū)。病程中患者腰背部酸痛不適，胸悶、氣急，尿少，納差、睡眠差，已保留導(dǎo)尿，胃腸減壓。經(jīng)普外科對(duì)癥處理，患者腹脹等癥狀無(wú)明顯緩解，患者自感呼吸困難，腹痛腹脹明顯，血氧92%考慮存在呼吸衰竭表現(xiàn)，為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)搶救，轉(zhuǎn)入我科。

2022/12/12

病歷匯報(bào)

主訴：右上腹脹痛3天，加劇727

病歷匯報(bào)：

入ICU時(shí)體格檢查：T:37.2℃R:47次/分P:120次/分BP:150/95mmHg神志清楚，精神差，體型偏胖，平車推入我科，呼吸急促，全腹疼痛，腹部膨隆，監(jiān)測(cè)SPO295%。

病歷匯報(bào)：

28入科后：1、積極液體復(fù)蘇行右股靜脈置管術(shù)，深度為20厘米，測(cè)CVP17mmHg,尿量少。2、行腎替代（CRRT）治療促進(jìn)炎性介質(zhì)排出。3、呼吸支持13日13時(shí)經(jīng)口行氣管插管、17日10：55行經(jīng)皮氣管切開）呼吸機(jī)輔助通氣。4、病程中患者腹脹明顯，測(cè)腹腔壓（膀胱內(nèi)壓）最高11cmH2O,予胃腸減壓、芒硝外敷、大黃承氣湯鼻飼。病情及治療簡(jiǎn)要回顧入科后：病情及治療簡(jiǎn)要回顧29入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：生長(zhǎng)抑素、加貝脂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素應(yīng)用、CRRT治療營(yíng)養(yǎng)支持：白蛋白腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)循環(huán)通氣支持：CRRT治療、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機(jī)輔助通氣中藥治療：大黃承氣湯、芒硝外敷（促進(jìn)胰周滲出液的吸收）其他：營(yíng)養(yǎng)心肌如力素等。入科后主要治療禁食、胃腸減壓30主要護(hù)理診斷

氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效與人工氣道建立、呼吸機(jī)輔助通氣、營(yíng)養(yǎng)差咳嗽無(wú)力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP導(dǎo)致的多臟器功能障礙有關(guān)疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過(guò)高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過(guò)多與SIRS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床、活動(dòng)少、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與血液高凝狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)有關(guān)主要護(hù)理診斷氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、31活動(dòng)無(wú)耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長(zhǎng)時(shí)間輸液、CRRT治療、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長(zhǎng)時(shí)間治療有關(guān)有意外拔管、誤吸的危險(xiǎn)有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識(shí)缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)

次要護(hù)理診斷次要護(hù)理診斷32

護(hù)理措施：

（一）一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理定時(shí)翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2、休息及體位絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓

護(hù)理措施：

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護(hù)理措施：

（二）病情觀察1、觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、尿量、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓3、觀察皮膚彈性、溫度，營(yíng)養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭?dòng)態(tài)變化

5、觀察特殊治療（CRRT）的效果。

護(hù)理措施：

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護(hù)理措施：

（三）癥狀護(hù)理1、疼痛①絕對(duì)臥床②提供舒適的病房環(huán)境③心理護(hù)理④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物b止痛藥2、體溫過(guò)高①CRRT治療②物理降溫③藥物降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

護(hù)理措施：

35護(hù)理措施（四）并發(fā)癥護(hù)理（五）用藥護(hù)理a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥

b掌握藥物的作用、不良反應(yīng)

c觀察藥物療效（六）心理護(hù)理護(hù)理措施（四）并發(fā)癥護(hù)理36護(hù)理措施（七）管道護(hù)理1、人工氣道2、中心靜脈置管3、尿管4、鼻腸管、胃管護(hù)理措施（七）管道護(hù)理37護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B口腔護(hù)理C氣囊壓管理，一般氣囊壓力在25—30cmH2OD吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生E加強(qiáng)氣道濕化F呼吸器設(shè)備的清潔及管道的更換G遵醫(yī)囑定時(shí)留取痰培養(yǎng)送檢H每日評(píng)估，盡早脫機(jī)拔管護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn)：38護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B敷料更換C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無(wú)菌技術(shù)原則D三通延長(zhǎng)管的更換E輸液管道24h更換F每日評(píng)估護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)：39護(hù)理措施（八）特殊治療的護(hù)理1、腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

分級(jí)：正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級(jí)：方法：膀胱內(nèi)壓法患者取平臥位，測(cè)量前排空膀胱，夾閉尿管，再向膀胱內(nèi)灌入無(wú)菌生理鹽水50ml，以恥骨聯(lián)合為水平點(diǎn)準(zhǔn)確測(cè)量腹內(nèi)壓。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)>27cmH2O時(shí)，應(yīng)考慮有發(fā)生腹腔間隔綜合征的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做好相關(guān)處理。2、CRRT治療Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)12－15mmHg16－20mmHg21－25mmHg＞25mmHg護(hù)理措施（八）特殊治療的護(hù)理Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)12－15mmH40胰腺炎腦病

病因病變的胰腺組織釋放出毒性物質(zhì)和胰酶對(duì)腦的直接作用，以及休克所致的腦缺血，蛋白血癥等造成腦部損害。

臨床表現(xiàn)胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。1.急性胰腺炎癥狀臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的急劇上腹痛，向后背放射，惡心、嘔吐發(fā)燒、血壓降低，血、尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。胰腺炎腦病臨床表現(xiàn)412.慢性胰腺炎癥狀臨床上常伴有膽道系統(tǒng)疾患，患者有上腹痛、脂性瀉，有時(shí)并發(fā)糖尿病3.腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀多在胰腺炎發(fā)生后2周內(nèi)并發(fā)腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀，其主要表現(xiàn)為：①精神癥狀

表現(xiàn)不安、煩躁等興奮狀態(tài)，繼而出現(xiàn)幻覺(jué)、定向障礙，譫妄或昏迷。精神癥狀隨胰腺炎的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。②神經(jīng)癥狀

表現(xiàn)為痙攣，震顫，失語(yǔ)等，并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，病理反射及共濟(jì)失調(diào)等。2.慢性胰腺炎癥狀3.腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀42檢查1.腦脊液完全正?；騼H有細(xì)胞數(shù)及蛋白輕度增加。2.腦電圖正?；驈浡援惓！?.淀粉酶如原發(fā)病為急性胰腺炎，伴有血、尿淀粉酶升高。

檢查43診斷胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。并發(fā)癥1.并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，病理反射及共濟(jì)失調(diào)等。2.急性胰腺炎壞死出血型病情危重，很快發(fā)生休克、腹膜炎，部分患者發(fā)生猝死。治療對(duì)癥治療。積極治療胰腺炎，防治顱內(nèi)高壓。診斷并發(fā)癥44知識(shí)拓展（CRRT）CRRT治療（ContinuousRenalReplacementTherapy）即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種，也是應(yīng)用最多的一種

模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官已免受進(jìn)一步的損害.就是把血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的技術(shù)總稱，常用的方法包括腎臟替代治療、血漿置換、血漿吸附灌流知識(shí)拓展（CRRT）CRRT治療（ContinuousRe45分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用Diffusion（小中分子）對(duì)流作用Convection（中分子）吸附作用Adsorption（大分子）液體/溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用Diffusion（小中分子）46擴(kuò)散/彌散(Diffusion)：由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴(kuò)散/彌散轉(zhuǎn)為CRRT模式——透析擴(kuò)散/彌散(Diffusion)：由于半透膜兩側(cè)溶液的47對(duì)流(convection)

：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過(guò)半透膜的移動(dòng)。跨膜的動(dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過(guò)該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。對(duì)流對(duì)流(convection)：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一48吸附（Adsorption）：通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。吸附血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物

吸附（Adsorption）：通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或范德華49超濾（Ultrafiltration）：特殊形式對(duì)流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（清除溶液），不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾正壓負(fù)壓超濾（Ultrafiltration）：特殊形式對(duì)流。利用50溶質(zhì)清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500

500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器溶質(zhì)清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500500050000調(diào)節(jié)及51CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過(guò)功能：將患者的血液通過(guò)管道動(dòng)脈端引入血液濾過(guò)器，通過(guò)對(duì)流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出，形成濾過(guò)液模仿重吸收和再分泌功能：通過(guò)置換液向血液中補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)等內(nèi)分泌功能：不能模仿，可外源性加用臨床上多采用股靜脈留置單針雙腔管進(jìn)行CVVH

置換液動(dòng)脈靜脈廢液CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)原理模仿腎小球的工作原理置換液52置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對(duì)流機(jī)制的治療，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀釋的方法有三種：前稀釋（置換）、后稀釋（置換）、混合稀釋（置換）前稀釋：在濾器前稀釋優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，延長(zhǎng)濾器使用壽命；肝素使用劑量少，出血發(fā)生率低缺點(diǎn)：有效清除率降低；需要更多的置換液；增加QB以克服清除率的減少后稀釋：在濾器后稀釋優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄剩恍枰闹脫Q液少缺點(diǎn)：抗凝劑的需要量增加；由于血液濃縮而降低超濾率混合稀釋：結(jié)合前后稀釋的各自的優(yōu)點(diǎn)保留了前稀釋保護(hù)濾器的功能，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)士的工作強(qiáng)度保留了后稀釋使用置換液少的好處，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保留了后稀釋高效清除毒素的作用(二)置換液配置原則：無(wú)致熱源；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽和枸櫞酸鹽；滲透壓保持在生理范圍內(nèi)配方:等滲液3000ml+滅菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氫鈉250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸鈣由單獨(dú)一路靜脈管理輸入葡萄糖酸鈣容易和Mg2+、碳酸氫鈉產(chǎn)生反應(yīng)具體劑量的調(diào)節(jié)依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果

HCO3—是人體最主要的緩沖劑，最符合機(jī)體的生理狀態(tài)置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對(duì)流機(jī)制的53連續(xù)性床旁血濾機(jī)結(jié)構(gòu)連續(xù)性床旁血濾機(jī)結(jié)構(gòu)54ThankYou!

THEENDThanksThankYou!Thanks55急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎

疾病相關(guān)知識(shí)：

胰腺：腺體狹長(zhǎng)，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長(zhǎng)，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。

疾病相關(guān)知識(shí)：

胰腺：

急性胰腺炎(AP)——多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～3O%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～1O%。

定義急性胰腺炎(AP)——定義一．重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。

一．重癥急性胰腺炎的概念重癥急性胰腺炎(SAP)——急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性：30～60%（包括微結(jié)石）酒精性：30%高脂血癥：1.3～3.8%高甲狀旁腺素血癥：8～19%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后：1～10%HiV感染：14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室急性胰腺炎病因?qū)W

膽源性：30～60%特發(fā)性：10%膽胰管異腹痛少數(shù)為無(wú)痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）臨床表現(xiàn)

腹痛急性腎衰臨床表現(xiàn)

二．重癥急性胰腺炎的診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變：急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍

且具下列之一者：

①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②器官衰竭；③Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；④CT分級(jí)為D、E。

二．重癥急性胰腺炎的診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

除了傳統(tǒng)的生化指標(biāo)血糖、血鈣、正鐵血紅白蛋白、膽紅素等外，一些檢查有助于SAP的早期識(shí)別。1.血、尿淀粉酶2.高敏血漿Ｃ反應(yīng)蛋白(hs-CRP)3.血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)5.胰腺炎相關(guān)蛋白（PAP）

2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)2.實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)B超在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病。但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。3.影像學(xué)診斷B超3.影像學(xué)診斷64CT推薦增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)，分為A～E級(jí)，D～E級(jí)臨床上為SAP。A：正常胰腺B：胰腺實(shí)質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大C：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單

個(gè)液體積聚E：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯

的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體

壞死或有胰腺膿腫形成CT65三．重癥急性胰腺炎的治療

依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個(gè)階段：第一階段全身炎癥反應(yīng)期

自發(fā)病起至2周左右。此階段的特點(diǎn)為全身的過(guò)度炎癥反應(yīng)，常常出現(xiàn)多臟器功能不全。三．重癥急性胰腺炎的治療依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個(gè)階段66第二階段全身感染期自發(fā)病2周到2個(gè)月左右。此期特點(diǎn)為全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

第二階段全身感染期67第三階段殘余感染期

發(fā)病后的2～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)。主要為手術(shù)引流不暢，存在后腹膜殘腔所致，常伴有全身營(yíng)養(yǎng)不良和消化道瘺。第三階段殘余感染期68

SAP導(dǎo)致死亡的主要原因發(fā)生在兩個(gè)階段：早期死亡：(發(fā)病后1～2周)是由炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放引起多器官功能衰竭。后期死亡：由局部或全身感染導(dǎo)致。

691.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；營(yíng)養(yǎng)支持；抑制胰液分泌；維持胰外受損器官功能；促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療措施——70生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌減少，其作用強(qiáng)而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術(shù)治療的重要措施之一。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)71發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物主張?jiān)缙?、足量?yīng)用，可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)胰酶抑制藥物72發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:

(1)血液過(guò)濾。血濾是應(yīng)用對(duì)流原理清除溶質(zhì)的一種血液凈化技術(shù)。通過(guò)血濾，多種主要的炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多種促炎因子顯著下降,明顯改善病人的預(yù)后,尤其在SAP的早期,發(fā)病72小時(shí)內(nèi)無(wú)手術(shù)指征的患者。

發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)SAP早期消除炎性細(xì)胞和介質(zhì)的方法:73止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險(xiǎn)性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無(wú)明顯差異止痛治療疼痛止痛74（2）營(yíng)養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。

SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，7-10天后待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（2）營(yíng)養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。75（3）預(yù)防和治療腸道衰竭

對(duì)于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食。不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

（3）預(yù)防和治療腸道衰竭對(duì)于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)76進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥77預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化；及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。預(yù)防和治療腸道衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變78（4）并發(fā)癥的處理

急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基潑尼松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)使用肝素。

（4）并發(fā)癥的處理急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處79（5）抗生素的應(yīng)用

SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，預(yù)防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率。（5）抗生素的應(yīng)用SAP不發(fā)生感染，總的病死率接近10%，802022/12/13基本情況

入院時(shí)間：2015-09-1123：00

姓名：陳鳳朱性別：女年齡：62歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)

民族：漢族婚姻狀況：已婚

出生地：福清病歷匯報(bào)

轉(zhuǎn)入時(shí)間：2015-09-1312：332022/12/12基本情況姓名：陳鳳朱812022/12/13

病歷匯報(bào)

主訴：右上腹脹痛3天，加劇7小時(shí).現(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明顯誘因突感右上腹脹痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛可向腰背部放射，伴惡心，嘔吐，無(wú)畏冷，發(fā)熱，無(wú)皮膚黃染擬：急性重癥胰腺炎，于9-1123:00就診于我院外四區(qū)。病程中患者腰背部酸痛不適，胸悶、氣急，尿少，納差、睡眠差，已保留導(dǎo)尿，胃腸減壓。經(jīng)普外科對(duì)癥處理，患者腹脹等癥狀無(wú)明顯緩解，患者自感呼吸困難，腹痛腹脹明顯，血氧92%考慮存在呼吸衰竭表現(xiàn)，為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)搶救，轉(zhuǎn)入我科。

2022/12/12

病歷匯報(bào)

主訴：右上腹脹痛3天，加劇782

病歷匯報(bào)：

入ICU時(shí)體格檢查：T:37.2℃R:47次/分P:120次/分BP:150/95mmHg神志清楚，精神差，體型偏胖，平車推入我科，呼吸急促，全腹疼痛，腹部膨隆，監(jiān)測(cè)SPO295%。

病歷匯報(bào)：

83入科后：1、積極液體復(fù)蘇行右股靜脈置管術(shù)，深度為20厘米，測(cè)CVP17mmHg,尿量少。2、行腎替代（CRRT）治療促進(jìn)炎性介質(zhì)排出。3、呼吸支持13日13時(shí)經(jīng)口行氣管插管、17日10：55行經(jīng)皮氣管切開）呼吸機(jī)輔助通氣。4、病程中患者腹脹明顯，測(cè)腹腔壓（膀胱內(nèi)壓）最高11cmH2O,予胃腸減壓、芒硝外敷、大黃承氣湯鼻飼。病情及治療簡(jiǎn)要回顧入科后：病情及治療簡(jiǎn)要回顧84入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：生長(zhǎng)抑素、加貝脂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素應(yīng)用、CRRT治療營(yíng)養(yǎng)支持：白蛋白腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)循環(huán)通氣支持：CRRT治療、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機(jī)輔助通氣中藥治療：大黃承氣湯、芒硝外敷（促進(jìn)胰周滲出液的吸收）其他：營(yíng)養(yǎng)心肌如力素等。入科后主要治療禁食、胃腸減壓85主要護(hù)理診斷

氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效與人工氣道建立、呼吸機(jī)輔助通氣、營(yíng)養(yǎng)差咳嗽無(wú)力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP導(dǎo)致的多臟器功能障礙有關(guān)疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過(guò)高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過(guò)多與SIRS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床、活動(dòng)少、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與血液高凝狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)有關(guān)主要護(hù)理診斷氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、86活動(dòng)無(wú)耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長(zhǎng)時(shí)間輸液、CRRT治療、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長(zhǎng)時(shí)間治療有關(guān)有意外拔管、誤吸的危險(xiǎn)有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識(shí)缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)

次要護(hù)理診斷次要護(hù)理診斷87

護(hù)理措施：

（一）一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理定時(shí)翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2、休息及體位絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓

護(hù)理措施：

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護(hù)理措施：

（二）病情觀察1、觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、尿量、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓3、觀察皮膚彈性、溫度，營(yíng)養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭?dòng)態(tài)變化

5、觀察特殊治療（CRRT）的效果。

護(hù)理措施：

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護(hù)理措施：

（三）癥狀護(hù)理1、疼痛①絕對(duì)臥床②提供舒適的病房環(huán)境③心理護(hù)理④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物b止痛藥2、體溫過(guò)高①CRRT治療②物理降溫③藥物降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

護(hù)理措施：

90護(hù)理措施（四）并發(fā)癥護(hù)理（五）用藥護(hù)理a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥

b掌握藥物的作用、不良反應(yīng)

c觀察藥物療效（六）心理護(hù)理護(hù)理措施（四）并發(fā)癥護(hù)理91護(hù)理措施（七）管道護(hù)理1、人工氣道2、中心靜脈置管3、尿管4、鼻腸管、胃管護(hù)理措施（七）管道護(hù)理92護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B口腔護(hù)理C氣囊壓管理，一般氣囊壓力在25—30cmH2OD吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生E加強(qiáng)氣道濕化F呼吸器設(shè)備的清潔及管道的更換G遵醫(yī)囑定時(shí)留取痰培養(yǎng)送檢H每日評(píng)估，盡早脫機(jī)拔管護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn)：93護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B敷料更換C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無(wú)菌技術(shù)原則D三通延長(zhǎng)管的更換E輸液管道24h更換F每日評(píng)估護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)：94護(hù)理措施（八）特殊治療的護(hù)理1、腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

分級(jí)：正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級(jí)：方法：膀胱內(nèi)壓法患者取平臥位，測(cè)量前排空膀胱，夾閉尿管，再向膀胱內(nèi)灌入無(wú)菌生理鹽水50ml，以恥骨聯(lián)合為水平點(diǎn)準(zhǔn)確測(cè)量腹內(nèi)壓。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)>27cmH2O時(shí)，應(yīng)考慮有發(fā)生腹腔間隔綜合征的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做好相關(guān)處理。2、CRRT治療Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)12－15mmHg16－20mmHg21－25mmHg＞25mmHg護(hù)理措施（八）特殊治療的護(hù)理Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)12－15mmH95胰腺炎腦病

病因病變的胰腺組織釋放出毒性物質(zhì)和胰酶對(duì)腦的直接作用，以及休克所致的腦缺血，蛋白血癥等造成腦部損害。

臨床表現(xiàn)胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。1.急性胰腺炎癥狀臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的急劇上腹痛，向后背放射，惡心、嘔吐發(fā)燒、血壓降低，血、尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。胰腺炎腦病臨床表現(xiàn)962.慢性胰腺炎癥狀臨床上常伴有膽道系統(tǒng)疾患，患者有上腹痛、脂性瀉，有時(shí)并發(fā)糖尿病3.腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀多在胰腺炎發(fā)生后2周內(nèi)并發(fā)腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀，其主要表現(xiàn)為：①精神癥狀

表現(xiàn)不安、煩躁等興奮狀態(tài)，繼而出現(xiàn)幻覺(jué)、定向障礙，譫妄或昏迷。精神癥狀隨胰腺炎的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。②神經(jīng)癥狀

表現(xiàn)為痙攣，震顫，失語(yǔ)等，并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，病理反射及共濟(jì)失調(diào)等。2.慢性胰腺炎癥狀3.腦炎樣的神經(jīng)精神癥狀97檢查1.腦脊液完全正?；騼H有細(xì)胞數(shù)及蛋白輕度增加。2.腦電圖正?；驈浡援惓?。3.淀粉酶如原發(fā)病為急性胰腺炎，伴有血、尿淀粉酶升高。

檢查98診斷胰腺炎患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者診斷不難。并發(fā)癥1.并可出現(xiàn)在顱神經(jīng)麻痹，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，病理反射及共濟(jì)失調(diào)等。2.急性胰腺炎壞死出血型病情危重，很快發(fā)生休克、腹膜炎，部分患者發(fā)生猝死。治療對(duì)癥治療。積極治療胰腺炎，防治顱內(nèi)高壓。診斷并發(fā)癥99知識(shí)拓展（CRRT）CRRT治療（ContinuousRenalReplacementTherapy）即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種，也是應(yīng)用最多的一種

模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官已免受進(jìn)一步的損害.就是把血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的技術(shù)總稱，常用的方法包括腎臟替代治療、血漿置換、血漿吸附灌流知識(shí)拓展（CRRT）CRRT治療（ContinuousRe100分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用Diffusion（小中分子）對(duì)流作用Convectio