有機(jī)磷中毒課件

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科有機(jī)磷農(nóng)藥中毒安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度（LD50）分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。概述有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，2毒物體內(nèi)過程毒物體內(nèi)過程3膽堿能神經(jīng)包括：①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)）毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體煙堿1膽堿能受體

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體

煙堿樣癥狀

中毒機(jī)理膽堿能神經(jīng)包括：中毒機(jī)理4毒作用機(jī)理毒作用機(jī)理5毒作用機(jī)理主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機(jī)磷農(nóng)藥+磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。毒作用機(jī)理主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽6臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，心律減慢、括約肌松弛

表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象7臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。8臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重9急性膽堿能危象的程度分級①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下急性膽堿能危象的程度分級10其他表現(xiàn)中間綜合征：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒除引起急性膽堿危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病外，還可引起一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，因其處于急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生死亡，1987年由Senanayake和Karalliedde命名為中間綜合征(IMS)。

其他表現(xiàn)中間綜合征：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒除引起急性膽堿危象和遲11發(fā)生率7.6%-13.8%，死亡率：高達(dá)60%以上主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡發(fā)生率7.6%-13.8%，死亡率：高達(dá)60%以上12遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后2-3w開始發(fā)病?？赡芘c抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)13中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其他表現(xiàn)中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急14診斷有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測定。

（2）毒物檢測。

（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定。診斷有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。15有機(jī)磷中毒搶救流程觀察要點(diǎn)意識、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血壓、呼吸及氣味催吐洗胃、導(dǎo)瀉樂果、1605禁用高錳酸鉀敵百蟲禁用堿性液洗胃要及早徹底靜注阿托品、解磷定、解磷注射液保持呼吸道通暢阿托品化指標(biāo)主要指標(biāo)唾液腺分泌減少皮膚干燥心率增快次要指標(biāo)瞳孔散大面色潮紅躁動(dòng)尿潴留吸氧肺水腫呼吸衰竭防治并發(fā)癥有機(jī)磷中毒搶救流程觀察要點(diǎn)意識、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血16治療一、迅速清除毒物：1.迅速脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲等。2.洗胃：用清水或2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲中毒忌用）反復(fù)洗胃。洗胃應(yīng)注意以下要點(diǎn)：a.口服中毒者，不論服藥時(shí)間長短，必須盡早、徹底、反復(fù)洗胃。b.每次洗胃液量，即每次洗胃進(jìn)液量以300ml為宜，并注意每次出胃液量保持平衡，以防胃擴(kuò)張，水中毒或把毒物排入腸腔。c.洗胃液量總量常需2－5萬ml，直至洗出無色，無氣味無食物殘?jiān)鼮橹?。d.第一次洗胃完畢后，保留胃管2-5天，以后間隔2-8小時(shí)再多次、間斷洗胃，每次液體量從多到少漸減，間隔時(shí)間逐漸延長。e.如口服農(nóng)藥時(shí)，伴有進(jìn)食，食物殘?jiān)氯腹懿灰走M(jìn)行時(shí)，可采取外科胃造瘺手術(shù)開放洗胃。治療一、迅速清除毒物：17有機(jī)磷中毒課件183.導(dǎo)瀉：洗胃完畢后(第一次洗胃)，立即給予導(dǎo)瀉藥。a.硫酸鈉20-40克，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘后，無導(dǎo)瀉作用，則可追加清水500ml口服。b.50%硫酸鎂溶液40ml導(dǎo)瀉。c.20%甘露醇250ml口服。d.聚乙二醇溶液口服。3.導(dǎo)瀉：洗胃完畢后(第一次洗胃)，立即給予導(dǎo)瀉藥。19特效解毒藥的應(yīng)用應(yīng)用原則：1）.早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。2）.復(fù)活劑為主，阿托品為輔。特效解毒藥的應(yīng)用應(yīng)用原則：20阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥。可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時(shí)給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀察。阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥。21用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒開始2－4mg，皮下注射，每1－2小時(shí)1次。5－10mg，立即靜脈注射；1－2mg，每半小時(shí)1次，iv。10－20mg，iv，立即；2－5mg，iv，每10－30分鐘1次。阿托品化后0.5mg，皮下注射，每4－6小時(shí)1次。0.5mg－1.0mg，皮下注射，每4－6小時(shí)1次。0.5mg－1.0mg，皮下注射，每2－6小時(shí)1次。阿托品應(yīng)用方法用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒開始2－4mg，皮下注射，每22阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)澹妄，躁動(dòng)，幻覺，抽搐，昏迷皮膚紫紅，干燥瞳孔極度散大體溫高熱>40℃心率心動(dòng)過速阿托品中毒23膽堿酯酶復(fù)能劑早期：一般而言，各種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒產(chǎn)生的磷酰化膽堿酯酶“老化”時(shí)間約在24－36小時(shí)，所以復(fù)活劑的使用應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)，但同時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床變現(xiàn)和CHE活力測定來決定。足量：是因?yàn)榭诜袡C(jī)磷農(nóng)藥后血中有機(jī)磷濃度很高，迅速將血AchE活性幾乎完全抑制，此時(shí)需高濃度的復(fù)能劑與磷酰化膽堿酯酶作用。突擊量PAM－CL是目前治療AOPP切實(shí)可行的藥物療法。急救突擊方案為：接診或初治AOPP患者時(shí)，使用PAM－CL0.5－1.0稀釋后靜脈注射，注射速度為50－80mg/min；半小時(shí)后給PAM－CL1.0肌注，每隔1小時(shí)給藥1.0，連續(xù)3次；再給1.0肌注，2小時(shí)1次，連用3次；然后改為肌注4小時(shí)1次，直至24小時(shí)，但24小時(shí)總量不應(yīng)超過12克；再后改為1.0肌注，每6－8小時(shí)1次，用藥2－3天為1療程，以后視病情而定。一般持續(xù)使用應(yīng)達(dá)5－7天。如有呼吸肌麻痹使用呼吸機(jī)者，脫機(jī)后PAM－CL仍需按每8小時(shí)1.0肌注，維持2－3天。膽堿酯酶復(fù)能劑早期：一般而言，各種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒產(chǎn)生的磷?；?4氯磷定治療AOPP用量表中毒程度首量（g）半小時(shí)后重復(fù)量（g）間隔時(shí)間重復(fù)次數(shù)輕度0.5－1.00.5q1h×1→q6h×2d中度1.0－2.01.0q1h×2→q4h×2d重度2.0－3.01.0q1h×3→q4h×3d

注：①.與阿托品伍用。②.經(jīng)皮中毒者用低限量，經(jīng)口服中毒者用高限量。③.經(jīng)皮中毒者一般不重復(fù)，特殊情況例外。④.肌注或靜注。⑤.煙堿樣癥狀消失后，也要持續(xù)一段時(shí)間。氯磷定治療AOPP用量25聯(lián)合復(fù)能劑使用后，使中毒酶活化需一定的時(shí)間，故臨床上只有盡早使用抗膽堿藥物起著阻斷乙酰膽堿的作用；但同時(shí)，阿托品無復(fù)能作用，對神經(jīng)樣作用無效，而復(fù)能劑對毒蕈堿樣癥狀作用較不明顯，也難以對抗呼吸中樞的抑制，故必須“標(biāo)、本”兼用，聯(lián)合使用。重復(fù)有機(jī)磷對AchE的抑制和重新抑制，磷酰化膽堿酯酶的磷基脫落，一直處于一個(gè)不斷動(dòng)態(tài)變化的狀態(tài)，且抗膽堿藥物和復(fù)能劑本身的半衰期短（PAM－CL為1－1.5小時(shí)，阿托品2－4小時(shí)），為保證有效血藥濃度，應(yīng)重復(fù)給藥。有機(jī)磷中毒課件26其他治療

1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度維持）2.輸血漿3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等其他治療1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等27并發(fā)癥治療反跳常見原因和相應(yīng)處理原則：A有機(jī)磷毒物清除不徹底，這是引起反跳的主要原因。對策：規(guī)范洗胃和及時(shí)導(dǎo)瀉。B搶救越遲，越易反跳。特別是復(fù)能劑使用過遲，使中毒酶時(shí)間延長而逐漸老化，這時(shí)再次接觸小劑量毒物，使患者體內(nèi)乙酰膽堿分泌增多，造成反跳。C抗毒藥品應(yīng)用不恰當(dāng)：未盡快、足量、聯(lián)合使用膽堿酯酶復(fù)活劑，片面強(qiáng)調(diào)單一使用阿托品抗膽堿藥來控制，這樣，中毒酶不能盡早活化，ACH不能被分解，易造成反跳。

并發(fā)癥治療反跳常見原因和相應(yīng)處理原則：28D有機(jī)磷毒物的種類：如硫代磷酸酯類毒物：對硫磷、馬拉硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等。E毒物代謝產(chǎn)物的再吸收。樂果活化后的氧化樂果，馬拉硫磷活化后的馬拉硫磷，內(nèi)吸磷氧化后的砜或亞砜衍生物，毒力增加數(shù)百倍，肝臟循環(huán)后的毒物再吸收。對策：第一次洗胃后保留胃管，12小時(shí)，24小時(shí)后再反復(fù)小量洗胃。F中毒性心肌炎引起嚴(yán)重的心律失常，造成猝死。G毒物溶劑及混雜物中毒。H輸液或用藥不當(dāng)：快速大量補(bǔ)液，有活性的CHE被大量稀釋，習(xí)慣常用高滲葡萄糖，輔酶A，ATP等，都直接或間接地為ACH的生成提供原料，鎮(zhèn)靜劑對中樞神經(jīng)的較強(qiáng)抑制，胃復(fù)安等類似擬膽堿藥的使用；吩噻嗪類藥物使用(因此類藥物有抑制CHE的作用)，氨基甙類藥物的使用等。I抗毒藥物過早過快撤退或減量。D有機(jī)磷毒物的種類：如硫代磷酸酯類毒物：對硫磷、馬拉硫磷、294.反跳的先兆及早期診斷：在反跳有效時(shí)間內(nèi)，若患者在阿托品使用或減量過程中，出現(xiàn)以下表現(xiàn)可視為反跳的先兆：A胸痛，胸悶，氣短。B血壓升高或突然降低。C多汗，流涎及肺部羅音重現(xiàn)或增多。D擴(kuò)大的瞳孔再度縮小。E昏迷F面色由紅變白或轉(zhuǎn)為青紫。G血膽堿酯酶活性降低或正常后再次下降。4.反跳的先兆及早期診斷：在反跳有效時(shí)間內(nèi)，若患者在阿托品使30中間綜合征(intermediatesyndromeIMS)診斷和鑒別診斷：診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，根據(jù)急性期癥狀消失后7天內(nèi)出現(xiàn)的以頸、上肢、面肌和呼吸肌麻痹等以肌無力為突出表現(xiàn)的癥狀和體征，全血膽堿酯酶活性持續(xù)性降低及特征性的肌電圖改變，可作出診斷。鑒別診斷：與“反跳”鑒別：反跳多有誘因，如毒物清除不徹底，阿托品或復(fù)能劑減量過大、過早又重新出現(xiàn)急性中毒癥狀，加大阿托品劑量無效，多汗、皮膚潮濕、肺部濕羅音出現(xiàn)或增多，無IMS牲性的肌麻痹和肌電圖改變。與遲發(fā)性周圍神經(jīng)病鑒別：發(fā)生于中毒后2－3周，主要累及肢體遠(yuǎn)端肌肉，不累及顱神經(jīng)、呼吸肌，肌電圖檢查為失神經(jīng)性電位，恢復(fù)期約需6－12月。與中樞性呼吸衰竭鑒別：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生中樞性呼吸衰竭時(shí)，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重，可出現(xiàn)昏迷，病理反射等。IMS在急性中毒癥狀消失后，神志大多清醒的狀態(tài)下，出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，但節(jié)律正常，肢體近端肌肉無力等表現(xiàn)，使用中樞呼吸興奮劑無效，但人工呼吸搶救后，神志清醒但仍不能恢復(fù)自主呼吸，均提示呼吸衰竭是周圍性的。不過，有時(shí)兩種類型呼吸衰竭可同時(shí)存在。

中間綜合征(intermediatesyndromeIM31IMS治療：（1）.突擊量氯磷定（PAM－CL）治療（2）.及早正確使用機(jī)械通氣，以保障有效的呼吸功能（3）.預(yù)防繼發(fā)感染，相應(yīng)對癥處理IMS治療：32恢復(fù)期猝死有極少數(shù)中毒者，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)處于恢復(fù)期中，多在中毒后3-15天進(jìn)餐、活動(dòng)或情緒變化時(shí)，未出現(xiàn)膽堿能危象，而突然死亡，并與反跳無一定關(guān)系。目前認(rèn)為是有機(jī)磷農(nóng)藥對心臟的第三期毒性所致。主要表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，Q-T時(shí)間延長，甚至室顫，有人把這稱之為后天性Q-T間期延長綜合征。個(gè)別病人因中毒性心肌炎，心肌纖維在活動(dòng)或激動(dòng)時(shí)產(chǎn)生心肌斷裂，心源性休克或心臟破裂，心肌傳導(dǎo)障礙產(chǎn)生心臟驟停。因此，對中毒病人進(jìn)行跟蹤性心電圖檢查，心肌酶譜的測定和心臟監(jiān)測，并給予能量合劑，多種維生素以及肌苷等保護(hù)心臟，對出現(xiàn)的心臟異常及時(shí)給予相應(yīng)的處理措施，以防不測?；謴?fù)期猝死33遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2－3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)。主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷殺蟲劑抑制神經(jīng)苯巴酯酶（NTE）并使其老化所致。預(yù)防和處理：中毒后搶救的同時(shí)，及早使用硫胺（維生素B1）注射劑和維生素B12。使用維生素B1時(shí)，維生素B1能抑制PAM－CL從腎小管排出，延長其半衰期而增加血藥濃度，同時(shí)，目前有人研究發(fā)現(xiàn)PAM－CL可直接銷毀有機(jī)磷農(nóng)藥（但銷毀力不強(qiáng)），從而減少毒物對（NTE）的抑制。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病34其他常見農(nóng)藥中毒其他常見農(nóng)藥中毒35氨基甲酸酯類常見藥物西維因、葉蟬散、呋喃丹等發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶結(jié)合形成氨基甲酰化膽堿酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的能力，引起Ach的蓄積。但易水解，AchE活力恢復(fù)較快。氨基甲酸酯類36氨基甲酸酯類臨床表現(xiàn)較有機(jī)磷農(nóng)藥癥狀輕診斷接觸史及全血AchE活力降低治療清除藥物、阿托品

禁用AchE復(fù)能劑氨基甲酸酯類臨床表現(xiàn)較有機(jī)磷農(nóng)藥癥狀輕37除蟲菊酯類殺蟲藥常用藥物敵殺死、速滅殺丁等發(fā)病機(jī)制主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的錐體外系統(tǒng)、小腦、脊髓和周圍神經(jīng)。臨床表現(xiàn)皮膚粘膜反應(yīng)和急性中毒癥狀治療清除藥物污染、鎮(zhèn)靜和解痙、對癥處理除蟲菊酯類殺蟲藥常用藥物敵殺死、速滅殺丁等38殺蟲脒中毒發(fā)病機(jī)制主要可能是直接的麻醉作用和對心血管的抑制作用。殺蟲脒及其代謝產(chǎn)物能引起高鐵血紅蛋白血癥和出血性膀胱炎。以及抑制血清單胺氧化酶等。治療制止毒物繼續(xù)吸收；亞甲藍(lán)及其他還原劑；加速毒物排泄；對癥治療。殺蟲脒中毒發(fā)病機(jī)制39謝謝謝謝40有機(jī)磷農(nóng)藥中毒安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科有機(jī)磷農(nóng)藥中毒安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院41概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度（LD50）分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。概述有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，42毒物體內(nèi)過程毒物體內(nèi)過程43膽堿能神經(jīng)包括：①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)）毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體煙堿1膽堿能受體

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體

煙堿樣癥狀

中毒機(jī)理膽堿能神經(jīng)包括：中毒機(jī)理44毒作用機(jī)理毒作用機(jī)理45毒作用機(jī)理主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機(jī)磷農(nóng)藥+磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。毒作用機(jī)理主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽46臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，心律減慢、括約肌松弛

表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象47臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。48臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重49急性膽堿能危象的程度分級①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下急性膽堿能危象的程度分級50其他表現(xiàn)中間綜合征：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒除引起急性膽堿危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病外，還可引起一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，因其處于急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生死亡，1987年由Senanayake和Karalliedde命名為中間綜合征(IMS)。

其他表現(xiàn)中間綜合征：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒除引起急性膽堿危象和遲51發(fā)生率7.6%-13.8%，死亡率：高達(dá)60%以上主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡發(fā)生率7.6%-13.8%，死亡率：高達(dá)60%以上52遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后2-3w開始發(fā)病?？赡芘c抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)53中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其他表現(xiàn)中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急54診斷有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測定。

（2）毒物檢測。

（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定。診斷有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。55有機(jī)磷中毒搶救流程觀察要點(diǎn)意識、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血壓、呼吸及氣味催吐洗胃、導(dǎo)瀉樂果、1605禁用高錳酸鉀敵百蟲禁用堿性液洗胃要及早徹底靜注阿托品、解磷定、解磷注射液保持呼吸道通暢阿托品化指標(biāo)主要指標(biāo)唾液腺分泌減少皮膚干燥心率增快次要指標(biāo)瞳孔散大面色潮紅躁動(dòng)尿潴留吸氧肺水腫呼吸衰竭防治并發(fā)癥有機(jī)磷中毒搶救流程觀察要點(diǎn)意識、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血56治療一、迅速清除毒物：1.迅速脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲等。2.洗胃：用清水或2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲中毒忌用）反復(fù)洗胃。洗胃應(yīng)注意以下要點(diǎn)：a.口服中毒者，不論服藥時(shí)間長短，必須盡早、徹底、反復(fù)洗胃。b.每次洗胃液量，即每次洗胃進(jìn)液量以300ml為宜，并注意每次出胃液量保持平衡，以防胃擴(kuò)張，水中毒或把毒物排入腸腔。c.洗胃液量總量常需2－5萬ml，直至洗出無色，無氣味無食物殘?jiān)鼮橹?。d.第一次洗胃完畢后，保留胃管2-5天，以后間隔2-8小時(shí)再多次、間斷洗胃，每次液體量從多到少漸減，間隔時(shí)間逐漸延長。e.如口服農(nóng)藥時(shí)，伴有進(jìn)食，食物殘?jiān)氯腹懿灰走M(jìn)行時(shí)，可采取外科胃造瘺手術(shù)開放洗胃。治療一、迅速清除毒物：57有機(jī)磷中毒課件583.導(dǎo)瀉：洗胃完畢后(第一次洗胃)，立即給予導(dǎo)瀉藥。a.硫酸鈉20-40克，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘后，無導(dǎo)瀉作用，則可追加清水500ml口服。b.50%硫酸鎂溶液40ml導(dǎo)瀉。c.20%甘露醇250ml口服。d.聚乙二醇溶液口服。3.導(dǎo)瀉：洗胃完畢后(第一次洗胃)，立即給予導(dǎo)瀉藥。59特效解毒藥的應(yīng)用應(yīng)用原則：1）.早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。2）.復(fù)活劑為主，阿托品為輔。特效解毒藥的應(yīng)用應(yīng)用原則：60阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥?？筛鶕?jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時(shí)給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀察。阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥。61用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒開始2－4mg，皮下注射，每1－2小時(shí)1次。5－10mg，立即靜脈注射；1－2mg，每半小時(shí)1次，iv。10－20mg，iv，立即；2－5mg，iv，每10－30分鐘1次。阿托品化后0.5mg，皮下注射，每4－6小時(shí)1次。0.5mg－1.0mg，皮下注射，每4－6小時(shí)1次。0.5mg－1.0mg，皮下注射，每2－6小時(shí)1次。阿托品應(yīng)用方法用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒開始2－4mg，皮下注射，每62阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)澹妄，躁動(dòng)，幻覺，抽搐，昏迷皮膚紫紅，干燥瞳孔極度散大體溫高熱>40℃心率心動(dòng)過速阿托品中毒63膽堿酯酶復(fù)能劑早期：一般而言，各種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”時(shí)間約在24－36小時(shí)，所以復(fù)活劑的使用應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)，但同時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床變現(xiàn)和CHE活力測定來決定。足量：是因?yàn)榭诜袡C(jī)磷農(nóng)藥后血中有機(jī)磷濃度很高，迅速將血AchE活性幾乎完全抑制，此時(shí)需高濃度的復(fù)能劑與磷?；憠A酯酶作用。突擊量PAM－CL是目前治療AOPP切實(shí)可行的藥物療法。急救突擊方案為：接診或初治AOPP患者時(shí)，使用PAM－CL0.5－1.0稀釋后靜脈注射，注射速度為50－80mg/min；半小時(shí)后給PAM－CL1.0肌注，每隔1小時(shí)給藥1.0，連續(xù)3次；再給1.0肌注，2小時(shí)1次，連用3次；然后改為肌注4小時(shí)1次，直至24小時(shí)，但24小時(shí)總量不應(yīng)超過12克；再后改為1.0肌注，每6－8小時(shí)1次，用藥2－3天為1療程，以后視病情而定。一般持續(xù)使用應(yīng)達(dá)5－7天。如有呼吸肌麻痹使用呼吸機(jī)者，脫機(jī)后PAM－CL仍需按每8小時(shí)1.0肌注，維持2－3天。膽堿酯酶復(fù)能劑早期：一般而言，各種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒產(chǎn)生的磷?；?4氯磷定治療AOPP用量表中毒程度首量（g）半小時(shí)后重復(fù)量（g）間隔時(shí)間重復(fù)次數(shù)輕度0.5－1.00.5q1h×1→q6h×2d中度1.0－2.01.0q1h×2→q4h×2d重度2.0－3.01.0q1h×3→q4h×3d

注：①.與阿托品伍用。②.經(jīng)皮中毒者用低限量，經(jīng)口服中毒者用高限量。③.經(jīng)皮中毒者一般不重復(fù)，特殊情況例外。④.肌注或靜注。⑤.煙堿樣癥狀消失后，也要持續(xù)一段時(shí)間。氯磷定治療AOPP用量65聯(lián)合復(fù)能劑使用后，使中毒酶活化需一定的時(shí)間，故臨床上只有盡早使用抗膽堿藥物起著阻斷乙酰膽堿的作用；但同時(shí)，阿托品無復(fù)能作用，對神經(jīng)樣作用無效，而復(fù)能劑對毒蕈堿樣癥狀作用較不明顯，也難以對抗呼吸中樞的抑制，故必須“標(biāo)、本”兼用，聯(lián)合使用。重復(fù)有機(jī)磷對AchE的抑制和重新抑制，磷?；憠A酯酶的磷基脫落，一直處于一個(gè)不斷動(dòng)態(tài)變化的狀態(tài)，且抗膽堿藥物和復(fù)能劑本身的半衰期短（PAM－CL為1－1.5小時(shí)，阿托品2－4小時(shí)），為保證有效血藥濃度，應(yīng)重復(fù)給藥。有機(jī)磷中毒課件66其他治療

1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度維持）2.輸血漿3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等其他治療1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等67并發(fā)癥治療反跳常見原因和相應(yīng)處理原則：A有機(jī)磷毒物清除不徹底，這是引起反跳的主要原因。對策：規(guī)范洗胃和及時(shí)導(dǎo)瀉。B搶救越遲，越易反跳。特別是復(fù)能劑使用過遲，使中毒酶時(shí)間延長而逐漸老化，這時(shí)再次接觸小劑量毒物，使患者體內(nèi)乙酰膽堿分泌增多，造成反跳。C抗毒藥品應(yīng)用不恰當(dāng)：未盡快、足量、聯(lián)合使用膽堿酯酶復(fù)活劑，片面強(qiáng)調(diào)單一使用阿托品抗膽堿藥來控制，這樣，中毒酶不能盡早活化，ACH不能被分解，易造成反跳。

并發(fā)癥治療反跳常見原因和相應(yīng)處理原則：68D有機(jī)磷毒物的種類：如硫代磷酸酯類毒物：對硫磷、馬拉硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等。E毒物代謝產(chǎn)物的再吸收。樂果活化后的氧化樂果，馬拉硫磷活化后的馬拉硫磷，內(nèi)吸磷氧化后的砜或亞砜衍生物，毒力增加數(shù)百倍，肝臟循環(huán)后的毒物再吸收。對策：第一次洗胃后保留胃管，12小時(shí)，24小時(shí)后再反復(fù)小量洗胃。F中毒性心肌炎引起嚴(yán)重的心律失常，造成猝死。G毒物溶劑及混雜物中毒。H輸液或用藥不當(dāng)：快速大量補(bǔ)液，有活性的CHE被大量稀釋，習(xí)慣常用高滲葡萄糖，輔酶A，ATP等，都直接或間接地為ACH的生成提供原料，鎮(zhèn)靜劑對中樞神經(jīng)的較強(qiáng)抑制，胃復(fù)安等類似擬膽堿藥的使用；吩噻嗪類藥物使用(因此類藥物有抑制CHE的作用)，氨基甙類藥物的使用等。I抗毒藥物過早過快撤退或減量。D有機(jī)磷毒物的種類：如硫代磷酸酯類毒物：對硫磷、馬拉硫磷、694.反跳的先兆及早期診斷：在反跳有效時(shí)間內(nèi)，若患者在阿托品使用或減量過程中，出現(xiàn)以下表現(xiàn)可視為反跳的先兆：A胸痛，胸悶，氣短。B血壓升高或突然降低。C多汗，流涎及肺部羅音重現(xiàn)或增多。D擴(kuò)大的瞳孔再度縮小。E昏迷F面色由紅變白或轉(zhuǎn)為青紫。G血膽堿酯酶活性降低或正常后再次下降。4.反跳的先兆及早期