急診經(jīng)常面臨的醫(yī)療風(fēng)險及其防范課件

急診科醫(yī)師經(jīng)常

面臨的醫(yī)療風(fēng)險及其防范原則

急診科工作的特點急（病情急、家屬急、病人急）亂（就醫(yī)環(huán)境）雜（病情復(fù)雜）多（多學(xué)科）纏（難纏）

一、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例病例：多發(fā)傷病人，頭部外傷嚴(yán)重，CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，頸椎骨折，收住院神經(jīng)科，入院后進一步檢查，腹膜后血腫。有慢性病史的病人有糖尿病病史的病人出現(xiàn)的昏迷及胃腸道癥狀，要做好與慢性病的并發(fā)癥的鑒別，不能頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。冠心病的病人出現(xiàn)的牙痛、背痛都要引起重視。病例：一糖尿病病人以消化系統(tǒng)癥狀來院就診，診斷急性胃腸炎，輸液后離開，次日昏迷來院，診斷：糖尿病酮癥酸昏迷。過分相信輔助檢查輔助檢查僅供參考，癥狀體征及輔助檢查相結(jié)合做出診斷。醉酒病人1.醉酒后病人常不能正確表述主訴，醉酒后的昏迷往往與神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)菀谆煜?。例如：飲酒后合并腦出血。2.飲酒和情緒激動后誘發(fā)心梗，急性胰腺炎。醉酒病人4.醉酒病人異常的興奮，可以掩蓋一些部位的損傷，例如軟組織挫裂傷、肋骨骨折等。容易造成漏診漏治。例如遺漏傷口縫合、遺留異物在體內(nèi)等等，病人一旦清醒必定引發(fā)投訴。因此，醉酒病人必須作全面的體格檢查。5.酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，加上病人有呼吸抑制，極易發(fā)生窒息，故在輸液時一定要密切觀察，并請家屬陪護。案例2011年12月，一名軍隊團職干部飲酒后嘔吐，胸悶。送我院急診室后數(shù)分鐘心跳、呼吸驟停。搶救先效死亡?？紤]急性大面積心肌梗死。妊娠和哺乳期病人1.這類病人常常因為早孕反應(yīng)或者其他疾病來就診，我們在處理病人時常常忽視這些問題，常規(guī)作X線檢查，結(jié)果受到病人的投訴。處理這類投訴常常比較棘手。2.一些藥物對哺乳期病人應(yīng)用是有嚴(yán)格的規(guī)定,要特別留意。3.腹痛病人一定要注意了解月經(jīng)史和性生活史。特別注意的是大學(xué)生和已婚的病人。案例病人女性，已婚。因“腹痛、腹瀉、四肢乏力1天”來急診就診。考慮急性胃腸炎，給予抗感染、解痙、補液等處理。第二天輸液后被發(fā)現(xiàn)面色蒼白，腹部查體有腹肌緊張，相關(guān)檢查后確診宮外孕破裂出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血量達近2000ml。兒童及青少年病人某些藥物可以影響兒童生長發(fā)育：奎諾酮類藥物影響腎臟和聽神經(jīng)的藥物：氨基甙類藥物急性咽周炎1.急性扁桃體炎病人2.急性會厭炎病人3.急性喉炎病人4.血管神經(jīng)性水腫這類病人病情發(fā)展迅速，極易引起呼吸道梗阻。一位男性病人在我院五官科就診，診斷急性咽喉炎，后在急診輸液，輸液過程中患者出現(xiàn)呼吸困難，插管困難。后孫主任及時趕到行氣管切開，病人獲救。急性一氧化碳中毒問題急性一氧化碳中毒的病人入院后經(jīng)過搶救癥狀很快就可以好轉(zhuǎn)，癥狀的迅速好轉(zhuǎn)往往造成已經(jīng)治愈的假象，對后期的并發(fā)癥認識不足。如果不堅持作高壓氧治療，容易并發(fā)遲發(fā)性腦病。該病一旦發(fā)生，難以治愈。有很多教訓(xùn)可以借鑒。腦血管意外病人腦出血病人大都伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征，但出血量不大，或出血未壓迫內(nèi)囊、丘腦部位，可能病人無明顯的體征。注意不要漏診。嚴(yán)重腦出血病人處于昏迷癥狀，病人嗆咳反射下降。加上顱內(nèi)壓增大容易嘔吐，出血壓迫腦干影響呼吸中樞，病人極易發(fā)生呼吸停止或窒息。此類病人行CT檢查時一定要嚴(yán)密監(jiān)護或氣管插管后再行檢查。案例近期兩例病人，無神經(jīng)系統(tǒng)體征。在CT檢查中發(fā)現(xiàn)腦出血。案例一老年女性，“被電動車扶手撞擊后摔倒1小時”就診，查體未發(fā)現(xiàn)胸腹部陽性體征。攝片提示股骨骨折，收住院，4小時后病人出現(xiàn)頭暈、低血壓，診斷脾破裂出血。癔癥和精神病病人1.癔癥病人主訴較多，不要輕易拒絕給他們作相應(yīng)的檢查，否則很可能漏診漏治。2.精神病病人的主訴要慎重考慮，比如，服藥自殺的精神病病人常常否認自己服藥事實。此外，這些病人在醫(yī)院期間要嚴(yán)密看護，防止自殘或者傷害醫(yī)護人員。急診插胃管和洗胃問題1.胃腸道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。對于一般的病人，這些操作危險性較小，但是對于危重病人如嚴(yán)重的心血管疾病，插管的操作可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)異常刺激，引起心跳驟停。2.肝硬化和食道靜脈曲張的病人，插管的操作可能引起靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。遇到以上高危病人時，談話和簽字就顯得尤為重要。危重病人做檢查及轉(zhuǎn)運危重病人做檢查及轉(zhuǎn)運途中必須有醫(yī)護人員陪同，使用移動脈氧儀。必要時要求家屬簽署“危重患者檢查風(fēng)險告知及知情同意書”。危重病人檢查結(jié)束后必須到搶救室監(jiān)測生命體征。

二、防范原則

1、嚴(yán)格按規(guī)范書寫病歷。一定要詳細了解、記錄病人的既往史，如有無高血壓、冠心病、糖尿病史，有無肝腎功能異常及藥物過敏史。女性病人要記錄月經(jīng)史。對搶救室的危重病人病情變化及處置應(yīng)隨時記錄。

2、對每一位病人嚴(yán)格查體，并記錄。對一般患者也必須進行意識、心、肺等項檢查。

3、正確對病人病情作出評估。對于精神差，主訴較重的患者進行生命體征監(jiān)護。

4、搶救病人時，一律將患者家屬及陪護拒之門外。醫(yī)護之間應(yīng)配合默契，不要相互指責(zé)、埋怨，認為對方有不妥之處應(yīng)事后商榷。不拆臺，善補臺。對其他醫(yī)師處理欠完美或有缺陷的不埋怨，不發(fā)牢騷，應(yīng)立即糾正、補充不足，事后可向上級醫(yī)師或科主任匯報。

5、嚴(yán)格履行告知制度及簽字制度，對病危、病重、輸血、氣管插管、穿刺等醫(yī)療行為要簽字作為日后憑證。多花一些時間對危重病患者病情、各種操作及手術(shù)風(fēng)險告知，可以大大避免事后沒完沒了的麻煩及糾紛。

6、嚴(yán)格交接班制度，對危重病人的病情危重程度、檢查、治療、下一步措施及其他重要情況，一律要向接班醫(yī)生交待清楚，需要緊急處理的，一般仍由接診醫(yī)生處理完畢后下班。

7、處理急診病人時不能等同于普通病人，醫(yī)生時刻有“醫(yī)療差錯、醫(yī)患糾紛”的意識。每一位病人可能是我們“潛在的投訴者”。防范措施

1、充分理解病人及家屬心情，要體現(xiàn)出急診的診治特點，危重病人入急診后積極搶救，病情較輕病人也要及時給予相應(yīng)處理。2、及時、準(zhǔn)確的完成病歷書寫，會診必須有記錄。3、仔細查體，擴散思維，避免漏診。

4、注意與患者交流時的語氣、語調(diào)。

質(zhì)量安全和患者滿意度管理方法：1、完善提高人員的技能；2、提供有效實用的工具；3、建立便捷實用的制度；4、實施有力的執(zhí)行督導(dǎo)。

影響醫(yī)患者關(guān)系的因素：患者的期望值，醫(yī)療結(jié)果，價格與費用，人格尊嚴(yán)和心理情感，社會習(xí)俗和道德水準(zhǔn)，溝通與預(yù)見，不滿事件的處理，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)的處理，公眾和媒