小兒腹瀉及液體療法課件

小兒腹瀉

Infantilediarrhea

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科

兒童生長發(fā)育中心劉德云小兒腹瀉

Infantilediarrhea

1

小兒腹瀉病概述

病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防小兒腹瀉病概述2概述定義分類流行病學(xué)特點

概述定義3概述:定義定義腹瀉（diarrhea）

A.性狀改變;B.頻率增加腹瀉病(diarrhealdisease)

以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組疾病。

概述:定義定義4概述:分類

病程病情發(fā)病機理病因概述:分類病程5概述:分類

病程急性腹瀉病:病程

2周遷延性腹瀉病:病程2周-2月慢性腹瀉病:病程2月概述:分類病程6概述:分類

病情輕型：無脫水和中毒癥狀中型：輕度脫水和輕度中毒癥狀重型：重度脫水和嚴重中毒癥狀概述:分類病情7概述:分類發(fā)病機理滲透性腹瀉(OsmoticDiarrhea)分泌性腹瀉(SecretoryDiarrhea)吸收障礙性腹瀉(MalabsorptionalDiarrhea)炎癥性腹瀉(ImmuneImediatedDiarrhea)概述:分類發(fā)病機理8概述:分類

病因

感染性腹瀉霍亂痢疾其它感染性腹瀉

非感染性腹瀉食餌性腹瀉癥狀性腹瀉其他非感染性腹瀉概述:分類病因9概述：流行病學(xué)特點

流行病學(xué)特點常見病、多發(fā)病嬰幼兒多發(fā)是常見的死亡原因概述：流行病學(xué)特點流行病學(xué)特點10病因易感因素感染因素非感染因素

病因易感因素11病因：易感因素消化系統(tǒng)特點發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶少，活力低。生長發(fā)育快，需要量大，消化道負荷過重。機體免疫力差

胃酸度低，胃排空快，胃內(nèi)殺菌力低下。血Ig（IgM、IgA）和胃腸道SIgA低下腸道正常菌群尚未建立或被破壞。人工喂養(yǎng)

牛乳免疫因子因加工被破壞。人工喂養(yǎng)易被污染。病因：易感因素消化系統(tǒng)特點12病因：感染因素

腸道內(nèi)的感染

病毒（Virus）細菌(Bacterial)

真菌(Fungi)

寄生蟲(Parasitic)

腸道外感染病因：感染因素13病因：感染因素腸道內(nèi)的感染

病毒（Virus）

①人類輪狀V（HumanRotavirus）②諾沃克V（NorwalkVirus）③其他：?？蒝、柯薩基V。病因：感染因素14病因：感染因素腸道內(nèi)的感染

細菌(Baterial)

①致瀉性大腸桿菌

致病性大腸桿菌(EPEC)

產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)

侵襲性大腸桿菌(EIEC)

出血性大腸桿菌(EHEC)

粘附-集聚性大腸桿菌(EAEC)②彎曲菌

空腸彎曲菌③耶爾森氏菌

小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌④其他

病因：感染因素腸道內(nèi)的感染15病因：非感染因素飲食因素過敏因素氣候因素其他病因：非感染因素16發(fā)病機理

滲透性腹瀉分泌性腹瀉吸收障礙性腹瀉炎癥介導(dǎo)性腹瀉發(fā)病機理滲透性腹瀉17

致病因素

輪狀病毒

飲食不當(dāng)食物消化不良入侵粘膜上皮細胞

入侵腸粘膜

腸毒素產(chǎn)毒性大腸桿菌侵襲性大腸桿B積滯小腸酸度減低細菌上串繁殖上皮C破壞微絨毛損害偶聯(lián)轉(zhuǎn)運

面積電中性轉(zhuǎn)運激活腺苷、鳥苷環(huán)化酶腸粘膜炎癥腸液大量分泌水、電解質(zhì)吸收障礙腸腔滲壓增加腐敗孝解食物小分子物質(zhì)雙糖酶

糖酵解

ATPGTPcAMPcGMP腸上皮細胞大量分泌氯致腸液分泌增加炎癥性腹瀉分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收障礙性腹瀉中毒癥狀腹痛腹瀉

脫水電解質(zhì)紊亂酸堿紊亂膿血便發(fā)病機理致病因素輪狀病毒飲食不當(dāng)食物消化不良入侵粘膜上18臨床表現(xiàn)

腹瀉病共同表現(xiàn)侵襲性細菌性腸炎與非侵襲因素所致腹瀉的臨床特點輕、中、重型腹瀉的特點幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性、慢性腹瀉的特點臨床表現(xiàn)腹瀉病共同表現(xiàn)19臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)

胃腸道局部癥狀

全身癥狀臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)20臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)

胃腸道局部癥狀腹瀉炎性大便：粘液膿血便非炎性大便：水樣便、蛋花湯樣惡心、嘔吐和食欲下降腹痛里急后重臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)胃腸道局部癥狀21臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)

全身癥狀

水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

①脫水

等滲性

多見，低滲性

少見，高滲性

罕見

②電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥，低鈣血癥，

低鎂血癥，

低磷血癥

③酸堿紊亂

代謝性酸中毒全身感染中毒癥狀臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)全身癥狀22

侵襲性與非侵襲性因素所致腹瀉特點

侵襲性

非侵襲性

==========================================================================

水電解質(zhì)紊亂

有

有（多）

感染中毒癥狀

明顯

不明顯

大便性狀

粘液膿血便

水樣便蛋花湯樣便

大便鏡檢

RBC＋少量WBCWBC＋或無WBC

侵襲性與非侵襲性因素所致腹瀉特點23輕、中、重型腹瀉的特點

輕中重

===============================================

中毒癥狀無輕嚴重脫水無輕、中中重以上休克無無有神志改變無不明顯有腹

瀉

量

少

較多

很多

輕、中、重型腹瀉的特點24幾種類型腸炎的臨床特點

==================================================

臨床特點輪狀V腸炎ETEC腸炎EIEC腸炎彎曲菌腸炎耶爾森氏菌腸炎================================================================

發(fā)病年齡6-24月4歲少見6月-2歲嬰兒、兒童性別男多于女發(fā)病季節(jié)秋、冬5-8月5-8月夏季冬、春季潛伏期1-3天1-2天18-24小時2-11天中毒癥狀無無明顯明顯有并敗血癥脫水常有多見常有可有有大便性狀水樣或蛋花水樣便粘液膿血粘液膿血粘液膿血無臭\次數(shù)多里急后重有臭味腹痛明顯大便鏡檢少量WBC偶見WBCWBC多WBC多WBC多

RBC多RBC多RBC多其他腹痛劇易診同左為闌尾炎幾種類型腸炎的臨床特25臨床表現(xiàn)：遷延性、慢性腹瀉的特點

病程長，2周-2月為遷延性，大于2月為慢性。急性未徹底治療可發(fā)展為慢性。營養(yǎng)不良可致慢性腹瀉，慢性腹瀉又可加重營養(yǎng)不良，兩者形成惡性循環(huán)。

濫用抗菌素引起腸道菌群紊亂，發(fā)生慢性腹瀉。臨床表現(xiàn)：遷延性、慢性腹瀉的特點病程長，2周-2月為遷延26診斷與鑒別診斷腹瀉病糞鏡檢WBC多者侵襲性細菌性腸炎病原學(xué)檢查糞鏡檢WBC少者非炎癥介導(dǎo)性腹瀉病因?qū)W分析病程診斷病情診斷病因診斷鑒別診斷糞鏡檢WBC多者細菌性痢疾、壞死性小腸結(jié)腸炎go

糞鏡檢WBC少者生理性腹瀉診斷與鑒別診斷腹瀉病糞鏡檢WBC多者27治療：治療原則預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥治療：治療原則28治療：飲食療法

目前主張繼續(xù)飲食，而不主張禁食，但應(yīng)注意調(diào)整不當(dāng)飲食，給予恰當(dāng)?shù)囊紫癄I養(yǎng)豐富飲食。

治療：飲食療法

目前主張繼續(xù)飲食，而不主張禁食29治療：液體療法三定原則：定量定性定速度和步驟補液方法：ORTIVTORT+IVT補充電解質(zhì)：鉀鈣鎂糾正酸中毒：治療：液體療法三定原則：定量定性定速度30

液體療法：“三定原則”

輕度90-120ml/kg/24h

“一”定量中度120-150ml/kg/24h

重度150-180ml/kg/24h

等滲性1／2張（2：3：1）“二”定性低滲性2／3張（4：3：2）高滲性1／3－1／4張

補充累積損失量8-12h8-10ml/kg

輕、中二步維持輸液階段12-16h5ml/kg/h“三”定速度和步驟擴容階段2:1含鈉液20ml/kg/30’-60’

重度三步補充累積損失量減去擴容量維持輸液階段液體療法：“三定原則”31治療：液體療法

補液方法：

ORT

米湯加鹽500ml米湯(1斤灑瓶)+NaCI1.75g(半啤灑瓶蓋)糖鹽水500ml白開水+NaCI1.75g+庶糖10g(2小勺)口服補液鹽（ORS）

IVT

ORT+IVT治療：液體療法補液方法：32治療：液體療法

補充電解質(zhì)：鉀:4-6mmol/kg（30-45mg/kg）注意事項：濃度：0.2%，≯0.3%

速度：≮8小時/每天，時間：持續(xù)4-6天見尿補鉀鈣:10％cal.gluconate10ml+10%glucose10-20mliv-drop×1-2times/day鎂:25%MgSO40.1mlimq6h×3-4times/day治療：液體療法補充電解質(zhì)：33治療：液體療法

糾正酸中毒：5％碳酸氫鈉5ml/kg/次

提高5mmolco2cp11.2%乳酸鈉3ml/kg/次治療：液體療法糾正酸中毒：34治療：合理用藥

抗生素侵襲性細菌性腸炎（３０％）敏感、足量、足夠療程粘膜保護劑思密達微生態(tài)制劑如雙岐桿菌制劑止瀉劑治療：合理用藥抗生素侵襲性細菌性腸炎（３０％）35預(yù)防

加強衛(wèi)生宣教，食品水源管理。提倡母乳喂養(yǎng)，合理輔食。培養(yǎng)良好習(xí)慣加強護理。消毒隔離勿監(jiān)用抗生素預(yù)防加強衛(wèi)生宣教，食品水源管理。36腹瀉病診斷治療指南

當(dāng)今急性腹瀉病仍為發(fā)展中國家小兒死亡的主要原因。近年腹瀉病的治療有2項重要進展:低滲口服補液鹽(ORS)和補鋅。為此,2005年WHO和聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)聯(lián)合發(fā)表了新修訂的《腹瀉病治療指南》,新指南中仍強調(diào)口服補液的重要性,推薦使用低滲ORS配方取代標準ORS配方,并強調(diào)患兒在腹瀉發(fā)生時及早補鋅。指出預(yù)防和治療脫水、繼續(xù)喂養(yǎng)、選擇性應(yīng)用抗生素和補鋅10～14d是治療腹瀉病的關(guān)鍵。腹瀉病診斷治療指南當(dāng)今急性腹瀉病仍為發(fā)展中國家小兒死37概述：

WHO于1978年制訂全球性腹瀉病控制規(guī)劃,1980年正式實施,1991年推出第1版《腹瀉病診斷治療指南》,規(guī)劃和指南主要推薦使用口服補液鹽(ORS)和口服補液療法(ORT),由于ORT成功用于小兒腹瀉的治療,到上世紀90年代估計每年至少減少100萬與腹瀉有關(guān)的死亡,全球5歲以下小兒因急性腹瀉年死亡人數(shù)已從1979年的450萬降至2006年的180萬。概述：WHO于1978年制訂全球性腹瀉病控制規(guī)劃38腹瀉病的治療有2項重要進展:

(1)低滲ORS:新配方ORS將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mmol/L見表1。研究表明,低滲ORS

1）有助于縮短腹瀉持續(xù)時間；

2）減少靜脈補液約33%；

3）減少糞便排出量約20%；

4）減少嘔吐次數(shù)約30%,用于霍亂患兒的治療與標準ORS比較同樣安全、有效；

5）低滲ORS可同時用于預(yù)防脫水和糾正脫水。腹瀉病的治療有2項重要進展:(1)低滲ORS:新39腹瀉病的治療有2項重要進展:(2)補鋅:有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后

2～3個月發(fā)生腹瀉。腹瀉病的治療有2項重要進展:(2)補鋅:有利于縮短腹瀉病40新ORS配方和組成

=======================================

配方質(zhì)量濃度(g/L)組成濃度(mmol/L)=======================================氯化鈉2.6鈉75無水葡萄糖13.5氯65氯化鉀1.5葡萄糖75檸檬酸鈉2.9鉀20檸檬酸10=======================================總滲透壓245新ORS配方和組成

====================41急性和持續(xù)性腹瀉

急性腹瀉起病急劇,持續(xù)數(shù)天,多由腸道感染引起。

持續(xù)性腹瀉起病也較急,但持續(xù)時間≥14d。急性和持續(xù)性腹瀉急性腹瀉起病急劇,持續(xù)數(shù)天,多由腸道感染引42腹瀉的治療2.1腹瀉患兒評估

通過詢問病史和體檢評估脫水程度和其他合并癥。2.2腹瀉治療2.2.1預(yù)防脫水

預(yù)防脫水從腹瀉起病時開始,通過多飲水或稀粥、湯汁等在家中可制備的液體,或增加母乳喂養(yǎng)次數(shù),或多加一倍水的稀釋奶,或ORS。2.2.2選擇適當(dāng)方案治療不同程度脫水腹瀉的治療43小兒液體療法

小兒液體療法44[體液分布、成分及調(diào)節(jié)]一體液的分布

細胞內(nèi)液(35%~45%)

血漿(5%)

組織間液(15%~37%)

細胞外液[體液分布、成分及調(diào)節(jié)]一體液的分布細胞外液45二體液各成分組成(mmol/L)

離子種類細胞外液血漿組織間液細胞內(nèi)液離子種類細胞外液血漿組織間液細胞內(nèi)液Na+14214415Cl-1031143K+44150HCO3-273010Ca++2.51.251PO42-1150Mg++1.50.7513.5SO42-0.50.510

有機酸55

蛋白質(zhì)16063陽離子總數(shù)150150179.5陰離子總數(shù)152.5150.5136二體液各成分組成(mmol/L)

離子細胞外液細胞內(nèi)液離46[小兒體液代謝特點]

(一)

小兒體液總量相對較多

不同年齡的體液分布（占體重的%）液體總量細胞外液血漿組織間液細胞內(nèi)液新生兒78637351歲70525402~14歲6552040成人55~60510~1540~45[小兒體液代謝特點](一)

小兒體液總量相對較多不同47[小兒體液代謝特點]

(二)

小兒的水代謝較旺盛

1小兒每日水的需要量相對較大

2交換率快

(三)小兒對體液的調(diào)節(jié)功能較差年齡需水量(ml/kg)<1year120~1601~3y100~1404~9y70~10010~14y50~90[小兒體液代謝特點](二)

小兒的水代謝較旺盛年齡需水48一脫水

定義：指體液總量（尤其細胞外液量）的減少[腹瀉病的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂]一脫水[腹瀉病的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂]49小兒不同程度脫水的判斷要點

輕度中度重度體液丟失占體重的比例(%)<55~10>10失水量(ml/kg)5050~100100~120精神狀況稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷眼眶、前囟凹陷不明顯凹陷深凹眼淚有減少無口唇粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差尿量稍減少明顯減少無休克無無有(一)脫水程度的判斷小兒不同程度脫水的判斷要點輕度中度重50（二）脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水水/鈉丟失比例鈉>水鈉=水鈉<水血漿滲透壓mOsm/L<280280~300>300血鈉(mmol/L)<130130~150>150病理生理細胞外脫水細胞內(nèi)液無明顯變化細胞內(nèi)脫水臨床特點細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運一般的脫水表現(xiàn)細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)運高熱、煩渴、皮膚粘膜干燥、煩躁、肌張力增高甚至驚厥、昏迷病因易發(fā)生休克急性吐瀉（二）脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變

低滲性脫水等滲性脫水51二低鉀血癥

血清鉀低于3.5mmol/L（一）原因

（1）消化道失鉀過多（2）鉀攝入量不足（二）臨床表現(xiàn)（1）肌肉神經(jīng)興奮性降低神經(jīng)興奮性降低：精神萎靡、嗜睡肌肉興奮性降低：四肢軟弱無力、腱反射減弱或消失，甚至癱瘓胃腸道平滑肌興奮性降低：麻痹性腸梗阻（2）心血管系統(tǒng)：心率紊亂、心音低鈍、心電圖異常二低鉀血癥血清鉀低于3.5mmo52三低鈣血癥、低鎂血癥

（一）原因：丟失過多

（尤其是佝僂病或營養(yǎng)不良的病兒伴腹瀉、慢性腹瀉病兒容易發(fā)生）（二）診斷標準：血鈣<1.9mmol/L

血鎂<0.65mmol/L

（三）臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高

（表現(xiàn)為煩躁、肌肉震顫，甚至發(fā)生手足搐搦、驚厥等）三低鈣血癥、低鎂血癥（一）原因：丟失過多53四代謝性酸中毒（一）原因1腹瀉使大量堿性液體丟失堿丟失↑2熱卡攝入不足，體內(nèi)脂肪氧化，酮體生成增加3血容量不足，組織缺血、缺氧，無氧代謝增加，乳酸堆積4血容量不足，腎臟血流量減少，尿量減少，使酸性代謝產(chǎn)物潴留H+排除↓（二）臨床表現(xiàn)呼吸深快、心率增快、口唇櫻紅、嚴重者有意識障礙

H+產(chǎn)生↑四代謝性酸中毒（一）原因H+54[液體療法]

（累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量）

一口服補液(ORT)：

（一）口服補液鹽（ORS）成分

NaClKClNaHCO3(枸櫞酸鈉)葡萄糖H2O3.51.52.5(2.9)201000ml

（二）適應(yīng)征（三）補液量

（四）注意事項預(yù)防脫水輕度脫水中度脫水20~40ml/kg50ml/kg100ml/kg自由飲用4~6h4~6h[液體療法]

（累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量）55二靜脈補液

適應(yīng)癥：1:中度以上的脫水

2:嘔吐頻繁者二靜脈補液56常用的液體成分

溶液種類葡萄糖(g/L)電解質(zhì)濃度(mmol/L)Na+K+Cl-HCO3電解質(zhì)滲透壓液體張力mOsm/L血漿

50142510324300等張0.9%NaCl

154

154

308等張5%GNS50154

154

308等張10%(5%)GS100(50)

——5%NaHCO3

595

59511903.5張1.4%NaHCO3

167

167334等張常用的液體成分溶液種類葡萄糖(g/L)電解質(zhì)濃度(mmol57常用的幾種不同張力的液體的配制

溶液種類5%(10%)GSNS1.4%NaHCO3電解質(zhì)滲透壓液體張力mOsm/L2:1

21316等張3:2:13211581/24:3:23422102/31:221

1001/31:441

601/5常用的幾種不同張力的液體的配制溶液種類5%(10%)GSN58（一）靜脈補液的步驟

定量、定性、定速1、第一天的補液(累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量)(1)累積損失量的補充

累積損失量的計算性質(zhì)速度：原則是先快后慢累積損失量應(yīng)在前8~12h內(nèi)補入輕度中度重度50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg性質(zhì)決定補液的張力液體的種類等滲性脫水1/23:2:1低滲性脫水2/34:3:2高滲性脫水1/3~1/52:1~4:1（一）靜脈補液的步驟定量、定性、定速輕度中度重度559（2）繼續(xù)損失量的補充

量：原則是量出為入(一般按照每天丟失10~40ml/kg)

性質(zhì)：1/3~2/3張

速度：在補充完累積損失量后的12~16小時均勻滴入（3）補充生理需要量量：60~80ml/kg

性質(zhì)：1/3~1/5張

速度：在補充完累積損失量后的12~16小時均勻滴入2、第二天的補液補充繼續(xù)損失量和生理需要量（2）繼續(xù)損失量的補充601原則：輕~中度酸中毒不另行補堿重度脫水應(yīng)另行補堿以糾正代酸2一般選用5%NaHCO33補堿量的計算：

(1)5%NaHCO35ml/kg可糾正CO2-CP10單位進行計算，減半輸入

(2)NaHCO3mmol=（BE-3）×0.3×體重(kg),

再×1.7為5%NaHCO3的ml數(shù)，輸入總量的1/3~1/2

（二）糾正代謝酸中毒（代酸）

1原則：輕~中度酸中毒不另行補堿（二）糾正代謝酸中毒（代酸61（三）糾正低血鉀

1、見尿補鉀2、補鉀的量：200mg~300mg/kg/d

（即給予10%KCl2~3ml/kg/d）3、液體的鉀濃度：≤0.3%

（即100ml液體中最多加入10%KCl3ml）4、補鉀的速度：應(yīng)長于8h5、如無鉀的丟失，補鉀需4~6日（三）糾正低血鉀1、見尿補鉀62

小兒

補

液

1.計算補液總量

輕度90~120ml/kg

中度120~150ml/kg

重度150~180ml/kg2.定補液性質(zhì)

等滲：1/2張

高滲：1/3張

低滲

：2/3張3.糾正酸中毒

5%SB(ml)=(18—CO2-CP)*kg4.算鹽量

ml=總液量*張力—5%SB*35.糖量

ml=總液量—鹽水量—5%蘇打量6.補鉀

10%氯化鉀2~4ml/kg.d7.補鈣

10%葡萄糖酸鈣2ml/kg.d8.重度脫水

先補2：1液

每100毫升含65毫升NS及35毫升1.4%碳酸氫鈉20ml/kg

小兒

補

液

1.計算補液總量

輕度90~63說明：

以上是第一天補液量，在24小時內(nèi)補完。第二天即可補充生理量+繼續(xù)損失量，這些可根據(jù)臨床而定。稀釋前濃度×稀釋前體積=稀釋后濃度×稀釋后體積

說明：

以上是第一天補液量，在24小時內(nèi)補完。64計算方法

溶液滲透壓=（百分比濃度×10×1000×每個分子所能離解的離子數(shù)）/分子量。如0.9%NaCl溶液滲透壓=（0.9×10×1000×2）/58.5=308mOsm/L（794.2kPa）該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1，故該溶液張力為1張。

又如5%NaHCO3溶液滲透壓=（5×10×1000×2）/84=1190.4mOsm/L（3069.7kPa）該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為4，故該溶液張力為4張。

計算方法溶液滲透壓=（百分比濃度×10×1000×65舉例：

10%（NaCl）11張（臨床上可按10張計算）

0.9%（NaCl）1張

5%（NaHCO3）4張

10%（KCl）9張

10%（GS）0張（無張力，相當(dāng)于水

10%NaCl（10ml）+10%GS（90ml），請問該組溶液張力。

根據(jù)C1×V1=C2×V2列出算式：10×10=X×100，X=1張

舉例：10%（NaCl）11張（臨床上可按10張66

例3、10%NaCl（20ml）+5%NaHCO3（25ml）+10%GS（255ml），請問該組溶液張力。

10×20+4×25=X×300，X=1張。例4、欲配制一組300ml，2/3張液體，現(xiàn)已使用5%NaHCO3（15ml），還需10%NaCl多少毫升。

10×X+4×15=2/3×300，X=14ml

那么，再加入10%GS271（270）ml后即可配制成所需液體（300-15-14=271ml，GS為0張）

例3、10%NaCl（20ml）+5%NaHCO3（2567

5、2∶1等張液是搶救休克時擴容的首選溶液，其有固定組份，由2份等滲鹽溶液+1份等滲堿溶液配制而成。學(xué)生對配制2∶1液感到十分困難，為了便于學(xué)生記憶，快速計算、配制，便給出一個簡單的計算公式（推導(dǎo)過程較為復(fù)雜，不必闡述）

配制2∶1液Mml，則需

10%NaCl=M/15ml——a

5%NaHCO3=M/12ml——b

10%GS=M-a-bml

5、2∶1等張液是搶救休克時擴容的首選溶液，其有固定組份68

例5、配制2∶1液300ml，需10%NaCl、5%NaHCO3、10%GS各多少毫升。

10%NaCl=300/15=20ml

5%NaHCO3=300/12=25ml

10%GS=300-20-25=255ml

這樣，似乎很玄的2∶1液通過一個簡單的公式便可快速配制出來。

例5、配制2∶1液300ml，需10%NaCl、569脫水時的液體療法：小兒易發(fā)生脫水。

注意觀察精神、眼淚、尿量、口渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯口渴為中度脫水。出現(xiàn)淡漠、昏迷、休克表現(xiàn)為重度脫水。

補液總量：輕度失水：90-120ml/kg*d

中度失水：120-150ml/kg*d

重度失水：150-180ml/kg*d

脫水時的液體療法：小兒易發(fā)生脫水。70第一階段：擴容頭8小時，補1/2總量（速度為：10ml/kg*hr）

等滲性脫水用1/2張（2:3:1液

NS:5%GS:1.4%SB）（SB為NaHCO3）低滲性脫水用2/3張（4:3:2液NS:5%GS:1.4%SB）高滲性脫水用1/3張（2:6:1液NS:5%GS:1.4%SB（重度脫水者用2:1液（NS:1.4%SB等張液）10-20ml/kg于半小時內(nèi)快速擴容）

第一階段：擴容頭8小時，補1/2總量（速度為：10ml/k71第二階段：補累積損失量后16小時，補1/2總量補1/3張（2:6:1）（速度為：5ml/kg*hr）

重度酸中毒（HCO3ˉ<9mmol/L）時，需要的5%NaHCO3（ml）=（22–測得的HCO3ˉ）*0.5*1.7*體重（kg）給需要量的一半，滴注約4hr

見尿補鉀：10%KCl3-4ml/kg*d

（100ml溶液中10%KCl的加入量不得大于3ml）

抽搐補鈣：10%葡萄糖酸鈣5-10ml加入等量10%GS稀釋后慢推

（心率下降超過20次/min以上者停用。不能與西地蘭同用）(ivor.VD,5y以上5-10ml/次，新生兒低鈣血癥1-2ml/kg,最大量不超過10ml/次，成人10-20ml/次，以等量25%GS稀釋后IVor.+5%-10%GS250-500mlVD慢！)

個別無效者考慮補鎂：25%MgSO40.2-0.4ml/kg*次im（深部肌肉注射）Bid-Tid

可加VitB150-100mgimQd

第二階段：補累積損失量后16小時，補1/2總量補1/3張（272第二天補繼續(xù)損失量+生理需要量（生理需要量用1/4-1/5張含鈉液補）

總原則：三定（定量，定性，定速），三先（先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢），見尿補鉀，抽搐補鈣（見上舉例）

注：先鹽后糖，先濃后淡這兩句是指先應(yīng)用含鈉液、張力高些，然后含鈉液逐減，液體的張力也逐減。列始的速度可快些，然后逐步減慢。不見尿而補鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥，見尿而不補鉀，可出現(xiàn)低鉀血癥。

第二天補繼續(xù)損失量+生理需要量（生理需要量用1/4-1/573

呼吸增快時，不顯性失水增加4～5倍；體溫每升高1oC，不顯性失水每小時增加0．5ml/kg；環(huán)境濕度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動增多時，不顯性失水增加30％。補液過程中，計算并記錄24小時液體出入量，是液體療法護理的重要工作內(nèi)容。

呼吸增快時，不顯性失水增加4～5倍；體溫每升高174

當(dāng)然脫水的程度判斷是最重要的，如果是重度（丟失水分>體重的10%），則不管是高滲，低滲，還是等滲，首先按20ml/kg補充2：1等張搶救液是不變的真理，迅速擴容。另外上面說的液體中都有鉀的成分，那么補鉀也要按照金標準：見尿補鉀。各程度脫水的補充量同教科書。最后送個補液十六字口訣給各位同行：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補鉀。血漿等膠體的東西一定要靠后用！

當(dāng)然脫水的程度判斷是最重要的，如果是重度（丟失水分>75補液療效觀察

1：補液后4小時內(nèi)尿量增加，12小時內(nèi)皮膚彈性恢復(fù)，酸中毒糾正前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，哭有淚，脈搏有力，呼吸均勻，小兒睜眼玩耍，說明補液適當(dāng)。

2：若出現(xiàn)水腫尿少，提示含鈉液偏高。

3：尿量多而脫水未糾正，提示非電解質(zhì)液偏多（含鈉少）。

4：軟弱無力，腹脹提示低鉀。

5：煩躁不安、脈搏160次/min以上，呼吸困難，提示速度過快，有心衰甚至肺水腫可能。

臨床實行液體療法應(yīng)密切觀察上述變化有不當(dāng)應(yīng)立即糾正。

補液療效觀察

1：補液后4小時內(nèi)尿量增加，12小時內(nèi)皮膚彈76舉例

1歲嬰兒，體重10kg，重度脫水，血鈉125mmol/L，CO2CP15voL%

第一天補液計劃一定補液量二定補液性質(zhì)累積損失量100ml×10=1000ml4∶3∶2液維持補液量80ml×10=800ml2∶6∶1液繼續(xù)損失量10~40ml/kg

生理需要量60~80ml/kg舉例1歲嬰兒，體重10kg，重度77三定補液步驟

第一步：2∶1等張含鈉液

20ml/kg即200ml0.9%NaCL135ml快速滴入

1.4%NaHCO365ml30~60分鐘

第二步：4∶3∶2液800ml(累積損失量—擴容量)

5%葡萄糖270ml

0.9%NaCL360ml8~10ml/kg·h1.4%NaHCO3180ml三定補液步驟78第三步維持補液2∶6∶1液800ml

5%葡萄糖530ml0.9%NaCL180ml5ml/kg·h1.4%NaHCO390ml估計補堿量所需5%NaHCO3毫升數(shù)

(40－15)VoL%×0.5×10=125ml

即

1.4%NaHCO3446ml已補充

1.4%NaHCO3=65+180+90=335ml暫時不再補充

第三步維持補液2∶6∶1液800ml79補鉀如有低鉀血癥從第二步起可開始靜脈補鉀注意補鉀的原則：濃度＜0.3%

速度＞8h/day

見尿補鉀補鉀80TheEndTheEnd81

小兒補液2

何估計小兒應(yīng)該補幾張的液體？因人而宜，因病而宜?？傮w來說，年齡越小張力越小。新生兒一般用無張或四一到五一張，小嬰兒四一到五一張，幼兒兒童三一張左右。一般感染疾病帶藥進去三四一張都可，腹瀉補液講究量速度張力根據(jù)脫水情況而定。

介紹一下兒科幾種液體的簡易配置方法：

5%GS（ml）

10%NS（ml）5%SB(ml)

2：1

100

6

10

2：3：1

100

3

5

4：3：2

100

4

7

大家只要記住1/2張1、3、5；2/3張1、4、7；1張1、6、10。

小兒補液2

82（天津方案）⑴4：5：12：7液體，在這組液體里，4為1.2%的氯化鉀，5為1.4%的SB，12為糖水，7為0.9%的生理鹽水。4：5：12：7是他們之間的配比關(guān)系。這組液體的張力大約在1/2張到1/3張之間，是一組比較安全的液體，適用于各種性質(zhì)的脫水。

⑵4：5：6：7液體，各成分同上，只是糖水減半，大約1/2張。適用于高滲脫水。有的同仁會問我，為什么高滲脫水不補低張液？問的好，其實如果是高滲脫水，血漿比較粘稠，細胞處于皺縮狀態(tài)，這個時候驟然補低張液體，會讓皺縮的細胞驟然水腫膨脹，甚至破裂，會形成腦水腫的危險，所以建議高滲脫水一來不要補低滲液體，1/2張最安全。（天津方案）⑴4：5：12：7液體，在這組液體里，4為1.283

例如：

欲配制300ml2：1液體則是300ml5%GS+18ml10%NS+30ml5%SB。（系數(shù)是300/100=3）

欲配制200ml2：1液體則是200ml5%GS+12ml10%NS+20ml5%SB。（系數(shù)是200/100=2）

欲配制400ml4：3：2液體則是400ml5%GS+16ml10%NS+28ml5%SB。（系數(shù)是400/100=4）

欲配制250ml2：3：1液體則是250ml5%GS+7.5ml10%NS+12.5ml5%SB。（系數(shù)是250/100=2.5）余此按比例類推，信手拈來。如果大家把這理解了，基本上已經(jīng)達到主治醫(yī)師水平?。。?！例如：

欲配制300ml2：1液體則是300ml5%84個人看法：

如:8kg患兒血鈉為117mmol/L，其補3%NaCl量

1、3%NaCl(ml)=(130-Na+)XkgX0.6X2

3%NaCl(ml)=(130-117)X8X0.6X2=124.8ml

2、3%NaCl12ml/kg可提高10mmol/L血鈉

需要提高血鈉=130-117=13mmol/L

需要3%NaClml/kg數(shù)=12X13/10=15.6

需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml

以上算法結(jié)果一致，先按半量給予，每小時提高1-2mmol/L血鈉速度，124.8/2=62.4ml=大約60ml，3%NaCl60ml，4-6小時輸完，每小時10-15ml3%NaCl輸注。

輸液完畢，復(fù)查血清鈉。依據(jù)血清鈉情況，再進行評估補鈉量。

個人看法：

85如果：血清鈉120-124mmol/L，給予生理鹽水20-30ml/kg輸入。

兩個有用的公式（原創(chuàng)）

1、新生兒糖速公式：糖濃度X液體速度（毫升/小時）/體重（千克）X6

舉例：一個體重為3公斤的新生兒，用10%的糖，液體速度10ml/h，則糖速為：（10X10）/3X6=5.5mg/min.kg，注意，在以上公式中代數(shù)字的時候，所有單位、百分號一律省去。這是一個便捷公式。因為新生兒的糖速規(guī)定是很嚴格的，所謂糖速，就是單位時間內(nèi)新生兒獲得葡萄糖的量，單位一般用mg/min.kg，一般來說，維持足月兒的糖速在6~8mg/min.kg,早產(chǎn)兒4~6mg/min.kg為宜。且體重輕，胎齡小的新生兒，最初幾天盡量不要用高糖，因為其血糖波動太大會對大腦造成不可逆的損傷。

如果：血清鈉120-124mmol/L，給予生理鹽水20-862、多巴胺持續(xù)靜脈滴注的公式：

由于多巴胺血液半衰期短（3~5分鐘），所以要持續(xù)靜滴，一般按每分鐘每公斤體重2~3微克進。公式如下：公斤體重X（2~3微克）X6/液體速度，舉例，一個3公斤的新生兒，液體速度3ml/h,如果要多巴胺持續(xù)靜滴，則多巴胺需要量：（3X3X6）/3=18mg，注意：這個18毫克是100毫升糖水中要加的毫克數(shù)哦，但是你液體速度只有3ml/h，100ml/3=33.333……個小時了！而我只要持續(xù)12小時靜滴，怎么辦？很簡單，12小時，3ml/h，那么總量只有36毫升，利用比例，18mg:100ml=x:32ml算出x=5.76mg.即，在36毫升糖水中加5.76毫克的多巴胺，就可以達到以3個微克每公斤每分鐘，持續(xù)靜滴12個小時的目的。如果要加多巴酚丁胺，那么多巴酚丁胺的劑量是所算出多巴胺劑量的一半。

2、多巴胺持續(xù)靜脈滴注的公式：由于多巴胺血液半衰87

很用實用價值。另外指出多巴胺的效應(yīng)有受體選擇性，既可以激動B-受體，DA受體，又可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成NA激動a--受體。最終體內(nèi)生物效應(yīng)與劑量有關(guān)，所以要控制每公斤每分鐘速度。我們經(jīng)常遇到窒息后新生兒無尿（24－48h仍無尿），多考慮窒息缺氧腎血流量減少，給予多巴胺，立其丁，合用，效果較白蛋白+速尿好。有時對于SIRS并ARF者，給予利尿合劑，如10％GS50ml+DA3mg+654-II5mg+速尿10mg(10kg為例）有時候加用普魯卡因?qū)τ贜S伴高度水腫的病人利尿效果更好。很用實用價值。另外指出多巴胺的效應(yīng)有受體選擇性，既88小兒腹瀉

Infantilediarrhea

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科

兒童生長發(fā)育中心劉德云小兒腹瀉

Infantilediarrhea

89

小兒腹瀉病概述

病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防小兒腹瀉病概述90概述定義分類流行病學(xué)特點

概述定義91概述:定義定義腹瀉（diarrhea）

A.性狀改變;B.頻率增加腹瀉病(diarrhealdisease)

以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組疾病。

概述:定義定義92概述:分類

病程病情發(fā)病機理病因概述:分類病程93概述:分類

病程急性腹瀉病:病程

2周遷延性腹瀉病:病程2周-2月慢性腹瀉病:病程2月概述:分類病程94概述:分類

病情輕型：無脫水和中毒癥狀中型：輕度脫水和輕度中毒癥狀重型：重度脫水和嚴重中毒癥狀概述:分類病情95概述:分類發(fā)病機理滲透性腹瀉(OsmoticDiarrhea)分泌性腹瀉(SecretoryDiarrhea)吸收障礙性腹瀉(MalabsorptionalDiarrhea)炎癥性腹瀉(ImmuneImediatedDiarrhea)概述:分類發(fā)病機理96概述:分類

病因

感染性腹瀉霍亂痢疾其它感染性腹瀉

非感染性腹瀉食餌性腹瀉癥狀性腹瀉其他非感染性腹瀉概述:分類病因97概述：流行病學(xué)特點

流行病學(xué)特點常見病、多發(fā)病嬰幼兒多發(fā)是常見的死亡原因概述：流行病學(xué)特點流行病學(xué)特點98病因易感因素感染因素非感染因素

病因易感因素99病因：易感因素消化系統(tǒng)特點發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶少，活力低。生長發(fā)育快，需要量大，消化道負荷過重。機體免疫力差

胃酸度低，胃排空快，胃內(nèi)殺菌力低下。血Ig（IgM、IgA）和胃腸道SIgA低下腸道正常菌群尚未建立或被破壞。人工喂養(yǎng)

牛乳免疫因子因加工被破壞。人工喂養(yǎng)易被污染。病因：易感因素消化系統(tǒng)特點100病因：感染因素

腸道內(nèi)的感染

病毒（Virus）細菌(Bacterial)

真菌(Fungi)

寄生蟲(Parasitic)

腸道外感染病因：感染因素101病因：感染因素腸道內(nèi)的感染

病毒（Virus）

①人類輪狀V（HumanRotavirus）②諾沃克V（NorwalkVirus）③其他：?？蒝、柯薩基V。病因：感染因素102病因：感染因素腸道內(nèi)的感染

細菌(Baterial)

①致瀉性大腸桿菌

致病性大腸桿菌(EPEC)

產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)

侵襲性大腸桿菌(EIEC)

出血性大腸桿菌(EHEC)

粘附-集聚性大腸桿菌(EAEC)②彎曲菌

空腸彎曲菌③耶爾森氏菌

小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌④其他

病因：感染因素腸道內(nèi)的感染103病因：非感染因素飲食因素過敏因素氣候因素其他病因：非感染因素104發(fā)病機理

滲透性腹瀉分泌性腹瀉吸收障礙性腹瀉炎癥介導(dǎo)性腹瀉發(fā)病機理滲透性腹瀉105

致病因素

輪狀病毒

飲食不當(dāng)食物消化不良入侵粘膜上皮細胞

入侵腸粘膜

腸毒素產(chǎn)毒性大腸桿菌侵襲性大腸桿B積滯小腸酸度減低細菌上串繁殖上皮C破壞微絨毛損害偶聯(lián)轉(zhuǎn)運

面積電中性轉(zhuǎn)運激活腺苷、鳥苷環(huán)化酶腸粘膜炎癥腸液大量分泌水、電解質(zhì)吸收障礙腸腔滲壓增加腐敗孝解食物小分子物質(zhì)雙糖酶

糖酵解

ATPGTPcAMPcGMP腸上皮細胞大量分泌氯致腸液分泌增加炎癥性腹瀉分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收障礙性腹瀉中毒癥狀腹痛腹瀉

脫水電解質(zhì)紊亂酸堿紊亂膿血便發(fā)病機理致病因素輪狀病毒飲食不當(dāng)食物消化不良入侵粘膜上106臨床表現(xiàn)

腹瀉病共同表現(xiàn)侵襲性細菌性腸炎與非侵襲因素所致腹瀉的臨床特點輕、中、重型腹瀉的特點幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性、慢性腹瀉的特點臨床表現(xiàn)腹瀉病共同表現(xiàn)107臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)

胃腸道局部癥狀

全身癥狀臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)108臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)

胃腸道局部癥狀腹瀉炎性大便：粘液膿血便非炎性大便：水樣便、蛋花湯樣惡心、嘔吐和食欲下降腹痛里急后重臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)胃腸道局部癥狀109臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)

全身癥狀

水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

①脫水

等滲性

多見，低滲性

少見，高滲性

罕見

②電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥，低鈣血癥，

低鎂血癥，

低磷血癥

③酸堿紊亂

代謝性酸中毒全身感染中毒癥狀臨床表現(xiàn)：腹瀉病共同表現(xiàn)全身癥狀110

侵襲性與非侵襲性因素所致腹瀉特點

侵襲性

非侵襲性

==========================================================================

水電解質(zhì)紊亂

有

有（多）

感染中毒癥狀

明顯

不明顯

大便性狀

粘液膿血便

水樣便蛋花湯樣便

大便鏡檢

RBC＋少量WBCWBC＋或無WBC

侵襲性與非侵襲性因素所致腹瀉特點111輕、中、重型腹瀉的特點

輕中重

========================================