動態(tài)心電圖臨床應用及注意事項課件

動態(tài)心電圖一、概述動態(tài)心電圖——DynamicElectrocardiogram.DCGHolterLong-termECGRecording動態(tài)心電圖——1.全面了解一天中心電生物周期變化；2.心律失常的定性及定量；3.檢測心肌缺血，篩選高?；颊咝募」Ｋ篮罂赡馨l(fā)生的心臟事件；4.評定藥物療效；5.隨訪起搏器功能。分析方法前瞻性分析——在心率疊加掃描的過程中，計算機智能化的學習識別；回顧性分析——計算機首先進行智能化的分析，以同類型的模版分類，然后由人工進行校對性的分析；以上二者共存。（2）ST段的分析根據(jù)基礎心律的基線、J點及J點后60～80ms的ST段進行分析，計算機可提供ST段偏移的幅度、持續(xù)的時間、發(fā)作的頻度等數(shù)據(jù)。（3）起搏器功能的評估大多數(shù)的DCG系統(tǒng)對起搏器的分析軟件設計的都不理想，對起搏脈沖的辨認也不盡人意，尤其對起搏器合并的心律失常幾乎都無法辨認。三、動態(tài)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)胸前雙極導聯(lián)：目前較廣泛使用的是三個通道，均為模擬導聯(lián)，即MV5、MV1及MaVF。胸前12導聯(lián)：閃光卡應世，容量大，目前部分設備中已存在。改良胸前12導聯(lián)：用改良的Frank導聯(lián)推算出12導，臨床應用有明顯的局限性。（二）捕捉心律失常1.竇房結(jié)功能低下應具備以下幾點：1.24h總心率＜80000次；2.最快竇性心率＜90次/分；3.最慢竇性心率＜40次/分；4.平均竇性心率＜40～50次/分；5.出現(xiàn)頻發(fā)的竇性暫停、竇房阻滯；6.如伴有房室傳導阻滯或逸搏周期＞2s者提示雙結(jié)病變；7.慢-快綜合征。軟件在室上性心律失常檢測中存在的不足無法分辨P波，僅從R-R節(jié)律的提前量作統(tǒng)計，房早伴P'-R間期延長及房早未下傳無法檢出；大多數(shù)軟件提前百分比全程是一致的，不能隨心率的變化而改變；陣發(fā)性房顫都統(tǒng)計在房早或房速中；伴有室內(nèi)差異性傳導的心搏幾乎都統(tǒng)計在室性心律失常中。器質(zhì)性心臟病發(fā)生率高，其中復雜形式的百分率亦高。復雜形式的室早為：多源、成對、短陣室速。不論有無心臟病，室早的自然變化為上午10時至12時密度最高，下午逐漸降低，凌晨2～6時降至最低水平。如密度高達≥300次/小時的室早，變異性不顯著。室性心律失常漏檢的常見原因室性心律的QRS主波方向與分析主通道的正常QRS主波方向一致；室性心律的QRS與分析主通道的QRS形態(tài)相似；室性心律的QRS波振幅較??；解決方法：選擇室性心律與正常QRS的形態(tài)差別顯著的導聯(lián)作為分析主通道。誤檢室性心律失常的原因室上性心律失常伴室內(nèi)差傳；間歇性束支傳導阻滯；間歇性預激綜合征；各種的偽差。解決方法：提高閱讀心電圖的能力。（三）幫助臨床有關癥狀學及發(fā)病機理的解釋解釋癥狀及相關的心電關系非DCG莫屬。尤其是嚴重的、致命的臨床癥狀，其相關的心電圖對診斷和治療都有十分重要的價值。例如：暈厥、心源性猝死：快速心律失常：在心源性猝死中占89%；緩慢心律失常：在心源性猝死中占11%。

建議根據(jù)病人心率情況隨時調(diào)整R-R長周期的檢測參數(shù)。常規(guī)設置R-R長周期以1.5秒為妥，以便檢出逸搏心律，從而發(fā)現(xiàn)基礎的緩慢心律失常。

出現(xiàn)逸搏的心律失?！芯徛母]性心律失常除一度以外的所有房室傳導阻滯早搏后代償異位心動過速、房顫、房撲發(fā)作終止后診斷一度房室傳導阻滯存在的困難目前的記錄盒采樣率不足以使分析系統(tǒng)識別P波，只能人工診斷；因檢查者在活動中記錄心電圖，偽差、干擾等影響診斷；間歇性一度，不作全程瀏覽，易漏診；存在房室結(jié)雙徑路，酷似一度。診斷房室傳導阻滯時應注意房率和室率的變化二度房室傳導阻滯時，心房率緩慢，可出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖表現(xiàn)二度房室傳導阻滯時，逸搏頻率增快，亦可出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖表現(xiàn)。DCG診斷缺血型ST改變的實際意義

計算機自動診斷心肌缺血的標準是：ST段水平或下斜型壓低≥1mm，持續(xù)時間＞1分鐘，如原有ST段壓低者，在原有基礎上再壓低≥1mm；發(fā)作間隔超過1分鐘統(tǒng)計為2次。無痛性心肌缺血冠心病無痛性心肌缺血的發(fā)生率較有癥狀的心肌缺血為高，統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率在冠心病中高達71～90%。無痛性心肌缺血的發(fā)作晝夜節(jié)律：高峰在上午6～12時；0～6時發(fā)生率最低。無痛性心肌缺血與心室率的關系快頻率依賴性：心率增快時發(fā)生，占80%以上——與交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌有關；慢頻率依賴性：夜間心率減慢后發(fā)生——與迷走神經(jīng)張力增高導致冠脈阻力增加、血流緩慢、血小板聚集增加有關。有關動態(tài)心電圖中ST斷改變的意義影響ST段改變的原因很多，因此無痛性心肌缺血的概念只適用于有明確冠心病的隨訪中；正確掌握ST段假陽性的附加形態(tài)標準——ST段降低突然發(fā)作，ST段降低時PR和ST段同向移位，或R和P波振幅同時增高或降低。突然的改變無意義，多因體位改變引起；動態(tài)改變有意義。假陽性者ST段壓低的幅度相對小，且持續(xù)時間長，而臨床有意義的ST段壓低則幅度相對較深，而持續(xù)時間短。有關這方面的現(xiàn)象尚需做進一步的觀測分析。（五）起搏器功能的評估起搏器的技術(shù)發(fā)展很快，起搏器的功能日趨增多，用DCG監(jiān)測安裝起搏器的患者于不同環(huán)境進行各種活動時的心電活動情況有十分重要的價值。DCG對起搏信號、起搏間期直方圖的分析，幫助我們了解起搏器的感知功能、帶動功能、頻率范圍。并能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)許多一般心電圖記錄不能發(fā)現(xiàn)的心律失常，包括自身心律失常和起搏器引起的及合并的心律失常，為恰當處理病人提供了依據(jù)。觀測起搏器工作的運作情況熟悉了解各類起搏器的工作原理——AAI、VVI、DDD；熟悉了解起搏器的計時周期；掌握起搏器可能伴隨的心律失常及起搏器故障的心電圖表現(xiàn)；了解起搏器的有關設置參數(shù)。感知過度過度感知肌電感知不良（六）抗心律失常藥物的選用在試用抗心律失常藥物前，必須先確定不用藥的基礎狀態(tài)時出現(xiàn)的自發(fā)性心律失常的類型和發(fā)作頻度。用DCG監(jiān)測評定藥物有效的標準是陣發(fā)性室速完全消失；成對室早減少≥90%；單個室早減少≥50%。心律失常惡化的標準為（與基礎心律失常相比）單個室早數(shù)目增加4倍；連續(xù)出現(xiàn)的室早（成對、成串）增加10倍；發(fā)生持續(xù)室速（異位搏動連續(xù)≥100個，或發(fā)作時間＞30秒）。五、對DCG資料分析者的要求操作時不能全部依賴計算機分析；操作時應堅持觀測信息的連續(xù)性；操作者要有過硬的心電圖閱圖能力及鑒別偽差的能力；操作者必須有高度的責任性。六、正確書寫動態(tài)心電圖報告1.基本心律應作定性描