大量輸血的并發(fā)癥課件

大量輸血的并發(fā)癥12/13/20221Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss大出血定義：

24小時內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個循環(huán)血容量（正常成人7%體重、兒童8-9%體重）。對嚴(yán)重情況，3小時內(nèi)失血量大于50%血容量，或出血速度大于150ml/min。-------------------------------------------------------------------------BritishJournalofHaematology,135,634–64112/13/20222大量輸血定義大量輸血是指在24小時內(nèi)輸血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量約占體重的7%（兒童約占體重的8-9%）；

（英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會，《大失血處理指南》）大量輸血是指在24小時內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18單位（成人）;或24小時內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重。

（全國大量輸血協(xié)作組，全國大量輸血調(diào)研與輸血策略）12/13/20223大量輸血治療目標(biāo)通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和氧供；合理應(yīng)用血液成分糾正凝血障礙；通過治療原發(fā)病，阻止出血。12/13/20225失血量的評估

進(jìn)行安全有效的輸血之前，必須對病人的失血量有正確的估計。如外科手術(shù)病人失血量包括術(shù)前創(chuàng)傷失血量及手術(shù)中失血量。12/13/20226(一)創(chuàng)傷失血量的估計12/13/20227（二）術(shù)中失血量估計測定HCT法稱重法12/13/20228稱重法：先稱出干紗布重量，在稱出止血后的濕紗布重量，求差值即為失血量（1g=1ml）臨床估算：一塊干紗布吸血約20ml一塊紗布墊吸血約50ml計算12/13/202210ACD保存液主要成分：枸櫞酸、枸櫞酸鈉和葡萄糖，保存期為21天枸櫞酸鹽－結(jié)合鈣，起抗凝作用葡萄糖－給紅細(xì)胞糖酵解提供能量，以保持紅細(xì)胞于儲存期中有足夠的ATP，提高存活率低溫(4一6℃）－保存糖酵解率只有正常的1/40，輸血后24小時有70％的紅細(xì)胞存活12/13/202212大量失血

引起持續(xù)性低血壓時

要輸“新鮮血”12/13/202214新鮮血輸血目的不同，新鮮血的含義不同糾正貧血，可輸注保存期內(nèi)任何一天的全血或懸浮紅細(xì)胞，但最好輸注后者補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時之內(nèi)的全血是“新鮮血”補(bǔ)充血小板，12小時之內(nèi)的全血是“新鮮血”補(bǔ)充凝血因子，當(dāng)天的血液是“新鮮血”12/13/202215新鮮血在大量輸血時，“新鮮血”是指：用CPD或CPDA血液保存液保存7天之內(nèi)的血液輸注“新鮮血”后，紅細(xì)胞體內(nèi)存活率大于90%以上12/13/202216大量出血引起持續(xù)性低血壓輸注新鮮血的原因之一保存時間長的血液，2，3-DPG下降，病人輸注后約16~24小時才能恢復(fù)到正常，而低血壓病人缺血缺氧嚴(yán)重，不能等待；12/13/202217大量出血引起持續(xù)性低血壓輸注新鮮血的原因之二持續(xù)性低血壓可引起腎臟功能受損保存時間長的血液“保存損害”產(chǎn)物（乳酸、鉀離子、血氨升高等）多，特別是鉀離子升高，輸注給腎功能受損的病人，將引起高血鉀。12/13/202218大量輸血可能發(fā)生代謝問題，但輸血量不是決定預(yù)后的主要因素

有報告1例12小時內(nèi)輸入136單位血液搶救成功12/13/202220大量輸血的并發(fā)癥凝血功能障礙血小板減少凝血因子的稀釋血生化及代謝的改變枸櫞酸中毒低鈣血癥血鉀改變酸堿紊亂2,3DPG降低物理因素低溫微聚物輸入血型交配困難心功能障礙12/13/202221全血保存12小時血小板功能大部分喪失全血保存24小時血小板功能幾乎完全喪失大量輸入保存血可引起稀釋性血小板↓稀釋性血小板減少的原因12/13/202223輸血量達(dá)1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個自身血容量，稀釋性血小板↓不可避免12/13/202224低體溫（最常見）大量輸血后可發(fā)生低體溫低體溫是大量輸血后凝血障礙的主要原因12/13/202226低體溫的后果低體溫→血小板功能和凝血因子活性↓→非凝血因子缺乏性凝血障礙→出血低體溫可使Hb增加對氧的親和力→Hb釋放氧↓→組織缺氧低體溫妨礙枸櫞酸鹽代謝→低血鈣低體溫刺激紅細(xì)胞釋放鉀→高鉀血癥12/13/202227血液加溫大量輸血超過2000mL時輸血速度＞50mL/min時新生兒換血時12/13/202228大量輸血的代謝問題*枸櫞酸鹽中毒*酸堿平衡失調(diào)*血鉀改變*高血氨*2，3—DPG的改變12/13/202230枸櫞酸鹽中毒與低鈣血癥血液保存液中的枸櫞酸鹽可與血袋中血液的鈣形成鰲合物；在通常情況下，血液保存液中的枸櫞酸鹽是稍有過量的，以確保血液不發(fā)生凝集；大量輸血后，過量的枸櫞酸鹽可與病人血液中的鈣形成鰲合物→血鈣↓12/13/202231低鈣血癥的后果1.影響神經(jīng)肌肉興奮性：手足抽搐、肌肉痙攣、驚厥2.對心血管系統(tǒng)的影響：心肌興奮性升高房性早搏、室性早搏、QT間期延長、T波或P波低平12/13/202232臨床觀察發(fā)現(xiàn)：

枸櫞酸鹽中毒并不常見肝功及體溫正常且無休克的成年人：5分鐘輸注1單位紅細(xì)胞每小時輸注20個單位紅細(xì)胞機(jī)體可以耐受而不必補(bǔ)鈣12/13/202233枸櫞酸鹽中毒不常見的原因1.肝臟能迅速將枸櫞酸鹽→碳酸氫鈉2.血液中枸櫞酸鹽↑→刺激甲狀旁腺→動員骨鈣釋放入血動物實(shí)驗(yàn)表明：輸入的枸櫞酸鹽10分鐘后有95%已被清除12/13/202234可能發(fā)生枸櫞酸鹽中毒的原因1.肝臟功能障礙→肝臟對枸櫞酸鹽的分解作用減弱；2.組織灌流不足→缺血、缺氧→pH下降→肝臟酶活性↓3.低溫麻醉→肝臟酶活性↓4.新生兒12/13/202235大量輸血補(bǔ)鈣意見不一有人認(rèn)為：輸注保存血1000mL應(yīng)補(bǔ)鈣1.0g有人認(rèn)為：輸注保存血5000mL應(yīng)補(bǔ)鈣1.0g多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)根據(jù)血鈣水平和心電圖變化而定盲目補(bǔ)鈣可致高鈣血癥→心臟停跳12/13/202236意見不一的原因全血，特別是血漿中含有大量枸櫞酸鹽，輸注全血或FFP1000mL應(yīng)補(bǔ)鈣1.0g懸浮紅細(xì)胞在制備過程中幾乎去除了全部的血漿，而添加了紅細(xì)胞添加液紅細(xì)胞添加液不含枸櫞酸鹽12/13/202237紅細(xì)胞添加液SAGM含：氯化鈉、腺嘌呤、葡萄糖、甘露醇MAP含：氯化鈉、甘露醇、腺嘌呤、磷酸鹽12/13/202238

小結(jié)1.緩慢輸注保存血液不會出現(xiàn)枸櫞酸鹽中毒2.輸血速度達(dá)50~100mL/min或輸血量超過3000mL/h時，可能出現(xiàn)中毒3.肝臟功能障礙、組織灌流不足、低溫麻醉、新生兒換血可能出現(xiàn)中毒4.輸注全血或FFP比紅細(xì)胞容易中毒12/13/202239酸堿平衡失調(diào)1.酸中毒*紅細(xì)胞無氧酵解→大量乳酸→血液呈酸性*保存血液中含有枸櫞酸→血液呈酸性*大量輸血可發(fā)生一過性酸中毒12/13/202240大量輸血持續(xù)性酸中毒并非輸血所致*乳酸→糖異生→葡萄糖*枸櫞酸→三羧酸循環(huán)→ATP、水、CO212/13/202241大量輸血持續(xù)性酸中毒的主要原因低血容量→缺血缺氧→代謝性酸中毒→大量組織凝血活酶釋放入血→凝血系統(tǒng)激活→DIC→“滲血”12/13/202242大量輸血持續(xù)性酸中毒并非由大量輸血引起，而是由代謝因素引起擴(kuò)容遲少慢加重酸中毒“滲血”不是輸庫存血太多，很可能是由于輸液和紅細(xì)胞太遲、太少、太慢引起。12/13/2022432.堿中毒保存的血液呈酸性枸櫞酸鈉通過肝臟→碳酸氫鈉大量輸血常規(guī)或盲目補(bǔ)碳酸氫鈉→堿中毒12/13/202244堿中毒的后果堿中毒→氧離曲線左移→氧釋放↓

Hb與氧的親和力增高→組織缺血缺氧進(jìn)一步惡化12/13/202245小結(jié)大量輸血可發(fā)生一過性酸中毒大量輸血持續(xù)性酸中毒并非由大量輸血引起，而是由代謝因素所致輸液少、遲、慢加重酸中毒大量輸血常規(guī)或盲目補(bǔ)碳酸氫鈉→堿中毒堿中毒引起組織缺血缺氧進(jìn)一步惡化12/13/202246血鉀改變血鉀隨血液的保存時間延長而逐漸增高保存3周以上的血液血鉀明顯增高主要是紅細(xì)胞中釋放出的鉀理論上，大量輸血可能出現(xiàn)高血鉀高血鉀可出現(xiàn)各種心率失常1.高血鉀12/13/202247實(shí)踐中大量輸血引起的高血鉀并不常見*國外報告：471例大量輸血僅22%伴有高鉀血癥代謝性酸中毒糾正后僅5%高鉀血癥*一般認(rèn)為輸血速度＜100mL/min很少發(fā)生高鉀血癥12/13/202248大量輸血很少發(fā)生高血鉀的原因腎功能正常病人分泌醛固酮和抗利尿激素↑→排鉀↑紅細(xì)胞破壞釋放的鉀又被新生的紅細(xì)胞收回12/13/202249容易發(fā)生高血鉀的臨床情況嚴(yán)重肌肉創(chuàng)傷合并腎功能不全者嬰兒輸血，特別是換血者大量并快速輸入保存10天以上的血液者12/13/202250預(yù)防高血鉀的措施1.大量、快速輸血，選用保存7天之內(nèi)的新鮮血液2.選用少血漿的成分血，如洗滌紅細(xì)胞3.加溫血液（低體溫可刺激紅細(xì)胞釋放鉀）12/13/202251高鉀血癥的治療停止輸注7天以上的保存血靜滴10%葡萄糖加胰島素（3g糖用1U胰島素）必要時腹膜或血液透析需要繼續(xù)輸血只能輸洗滌紅細(xì)胞12/13/2022522.低血鉀

大量輸血可能發(fā)生低血鉀12/13/202253低血鉀原因

大量輸血時盲目補(bǔ)充堿性藥物→代謝性堿中毒堿中毒時細(xì)胞內(nèi)的氫離子和細(xì)胞外的鉀離子交換→緩沖堿中毒大量細(xì)胞外鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→低血鉀堿中毒時腎臟排鉀增高同時大量利尿劑使用→低血鉀12/13/202254小結(jié)理論上，大量輸血可能出現(xiàn)高血鉀實(shí)踐中大量輸血引起的高血鉀并不常見大量輸血時盲目補(bǔ)充堿性藥物→代謝性堿中毒12/13/202255高血氨血液“保存損害”可產(chǎn)生氨離子氨離子是血液中的氨基酸轉(zhuǎn)化而來氨離子在保存3周以上的全血中比新鮮血增加9倍12/13/202256血氨的來源和去路來源：血液中氨基酸脫氨基、轉(zhuǎn)氨基作用產(chǎn)生氨去路：血氨進(jìn)入鳥氨酸循環(huán)，代謝成無毒物質(zhì)鳥氨酸循環(huán)在肝臟中進(jìn)行肝功能正常的病人一般不會發(fā)生高血氨12/13/202257高血氨的后果肝功能欠佳的病人輸入大量庫存血可出現(xiàn)高氨血癥→肝性腦病（拍翼樣震顫）預(yù)防措施同高血鉀12/13/2022582，3-DPG的改變2，3-DPG是2，3-二磷酸甘油酸的英文縮寫詞保存7天之內(nèi)的紅細(xì)胞2，3-DPG基本正常保存3周以上的紅細(xì)胞2，3-DPG↓↓12/13/2022592，3-DPG↓的后果2，3-DPG↓→Hb釋放氧↓12/13/2022602，3-DPG↓是可逆性“保存損害”血液輸入體內(nèi)12~24小時，2，3-DPG恢復(fù)正常大量輸血病人缺血缺氧嚴(yán)重，不能等待，不宜輸注10天以上的血12/13/202261小結(jié)大量輸血時可能出現(xiàn)的代謝改變有：1.枸櫞酸鹽中毒2.酸堿平衡失調(diào)3.血鉀改變4.高血氨5.2，3—DPG的改變12/13/202262※紅細(xì)胞在保存期的變化≠輸血后病人發(fā)生的代謝改變※應(yīng)避免不加考慮地補(bǔ)堿、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充凝血因子※考慮輸血后病人可能發(fā)