羊水栓塞的早期識(shí)別與診治課件

張軍

羊水栓塞的早期識(shí)別與處理

內(nèi)容1.病例特點(diǎn)

2.病因分析3.搶救要點(diǎn)4.總結(jié)匯總羊水栓塞羊水栓塞發(fā)生率約70％(63％～76％)發(fā)生在分娩前2014年報(bào)道發(fā)病率為2／10萬(wàn)~8／10萬(wàn)，孕產(chǎn)婦死亡率11％一44％存活的母親(約85％)和新生兒(約50％)有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥羊水栓塞高危因素高齡剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)前置胎盤、胎盤早剝子癇前期及胎兒窘迫宮頸裂傷、子宮破裂羊水過多、胎膜早破、多胎妊娠引產(chǎn)、產(chǎn)程過快（宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮）羊水進(jìn)入母體循環(huán)的量與宮縮強(qiáng)度成正相關(guān)少數(shù)民族存在一個(gè)以上的高危因素時(shí)、發(fā)生羊水栓塞的概率更大羊水栓塞病例特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間破水時(shí)（70%）高危因素有理由、減少干預(yù)C/S（19%）高危人群、高危因素（病因、動(dòng)作）指證、避免高危動(dòng)作產(chǎn)后（11%）高危人群羊水栓塞病例特點(diǎn)臨床表現(xiàn)25%在1小時(shí)內(nèi)死亡、發(fā)病突然嚴(yán)重血氧不足急性呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、氣短、發(fā)紺）急性血壓下降（13%-27%）抽搐（10%-30%）DIC-＞20%羊水栓塞典型的臨床表現(xiàn)第一階段--肺動(dòng)脈高壓及休克為主羊水中所含有的大量血管活性進(jìn)入肺循環(huán)后可導(dǎo)致患者的肺動(dòng)脈發(fā)生痙攣休克的特點(diǎn)為休克與出血的程度不成比例第二階段--以凝血異常致產(chǎn)后出血為主（30min—4h）第三階段--以腎功能衰竭及多臟器功能損害為主明確救治目的、時(shí)機(jī)健康生存沒有后遺癥羊水栓塞鑒別診斷子癇抽搐DIC的檢查一般無異常

充血性心力衰竭有病史、有誘因、一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)腦血管意外有高血壓病史；有頭痛、頭暈；突然昏迷；可發(fā)生偏癱

癲癇有抽風(fēng)病史、有精神因素的誘因；一般無DIC和腎衰

其它非DIC原因引起的產(chǎn)后出血一般可找到明確的病因、無凝血機(jī)制的改變血栓栓塞性疾病往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)；一般無出血羊水栓塞評(píng)估項(xiàng)目10分鐘記錄、30分鐘再次評(píng)估神志血壓心率呼吸、血氧子宮收縮出血量凝血狀況尿量羊水栓塞處理措施1叫、求助上級(jí)醫(yī)生、多學(xué)科（麻醉、ICU）、轉(zhuǎn)會(huì)診深靜脈通道建立2告告知家屬、病情危機(jī)3通道（兩個(gè)）氣道面罩吸氧4~8L/min、氧飽和度＞93%必要時(shí)氣管插管尿道留置尿管、監(jiān)測(cè)尿量靜脈通道3條、至少一條深靜脈通道羊水栓塞的內(nèi)科治療糾正肺動(dòng)脈高壓抗過敏抗休克（容量補(bǔ)充及血管活性藥物使用）阻斷DIC高凝狀態(tài)及抗纖溶糾正酸中毒防止心、腎功能衰竭抗感染治療

羊水栓塞糾正肺動(dòng)脈高壓罌粟堿

---對(duì)血管、心臟或其它平滑肌有直接的非特異性松弛作用。---30-90mg/d靜脈推注，最大劑量300mg/L阿托品

---可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進(jìn)氣體交換，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。

---心率大于120次/分以上慎用

---用法1~2mg加10%GS10ml靜脈推注

抗休克藥物多巴胺

---可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴(kuò)張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量

---治療低血壓休克特別是伴有腎功能不全、心排量減低而血容量已補(bǔ)足患者的首選用藥

---用法用量：1~20ug/kg/min；升壓作用從5ug/kg/min開始。0.5-2ug/kg/min擴(kuò)血管利尿。極量：20ug/kg/min，防治DIC、繼發(fā)纖溶肝素

---適應(yīng)癥：DIC早期（羊水栓塞發(fā)生十分鐘內(nèi)），血液處于高凝狀態(tài)CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征、常規(guī)抗休克治療效果不明顯羊水栓塞的輸血治療建議早期輸注均衡比例血制品的損害控制復(fù)蘇和出血控制應(yīng)該考慮作為復(fù)蘇的目標(biāo)嚴(yán)重創(chuàng)傷血漿、血小板和紅細(xì)胞比例為1：1：1已有的證據(jù)表明通過早期輸注均衡比例的血制品和預(yù)防及糾正凝血障礙、控制復(fù)蘇可以改善預(yù)后警告氨甲環(huán)酸應(yīng)該用在那些纖溶亢進(jìn)中、但不能應(yīng)用在那些纖溶停滯的患者中羊水栓塞的注意事項(xiàng)多巴胺與酚妥拉明同時(shí)應(yīng)用時(shí)、多巴胺的劑量應(yīng)適當(dāng)增大、以防酚妥拉明降低肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)血壓下降抗過敏首選藥為氫化可的松需用較大劑量、首次可用500mg靜脈滴注每天用1000～2000mg、最少用500mg治療AFE氫化可的松的療效較地塞米松（dexamethason）好輸氧應(yīng)采用高濃度氧單純用導(dǎo)管經(jīng)鼻輸氧無效果，必須用面罩或氣管內(nèi)插管，持續(xù)正壓輸氧抗凝藥以肝素為首選靜脈通路需至少保持兩條通暢補(bǔ)液時(shí)先用晶體液糾正循環(huán)血容量在血壓得以維持后、要限制液量以避免ARDS的出現(xiàn)推薦使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)改變羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵早期識(shí)別、早期診斷一支訓(xùn)練有素的搶救隊(duì)伍、明確的分工多學(xué)科參與的團(tuán)隊(duì)危重癥搶救新技術(shù)的引入羊水栓塞總結(jié)匯總早、快（30分鐘內(nèi)）