解建12急危重癥基本用藥培訓(xùn)(濟(jì)南2013.11.30修)課件

急診及危重癥合理用藥山東省千佛山醫(yī)院

解建12/13/20221一、猝死和心肺復(fù)蘇

二、高血壓危象

三、急性左心衰竭

四、動物咬蟄傷

五、中暑

六、淹溺

七、電擊傷

八、鼠藥中毒

九、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十、急性酒精中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/202221、腎上腺素：腎上腺素1mg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘重復(fù)1次，用于心臟停搏或無電活動的患者。2、阿托品：0.5～lmg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘重復(fù)1次，總量達(dá)3mg，用于有癥狀的緩慢性心律失常。3、利多卡因：1～1.5mg/kg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘重復(fù)1次，但l小時之內(nèi)的總量不得超過300mg，總量達(dá)3mg/kg。靜脈滴注一般以5％的葡萄糖注射液配成1～4mg/ml藥液滴注或泵入。在用負(fù)荷量后可繼續(xù)以每分鐘1～4mg速度靜滴或泵入維持。用于快速型室性心律失常。一、猝死的藥物治療12/13/20223一、猝死和心肺復(fù)蘇

二、高血壓危象

三、急性左心衰竭

四、動物咬蟄傷

五、中暑

六、淹溺

七、電擊傷

八、鼠藥中毒

九、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十、急性酒精中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/20225二、高血壓危象的藥物治療治療原則：快速降低血壓，保護(hù)靶器官，治療并發(fā)癥?？焖俳祲海焊哐獕杭卑Y一般選擇靜脈用降壓藥物。1、硝普鈉：開始以50mg/500ml濃度、10～25ug/min的速率靜滴，根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5ug/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為每分鐘3ug/kg，極量為每分鐘10ug/kg。12/13/20226硝普鈉不良反應(yīng)反跳性高血壓：在本品血藥濃度較高而突然停藥時，可能發(fā)生反跳性血壓升高；血壓降低過速：出現(xiàn)眩暈、出汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心律不齊，與靜脈給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大。減量給藥或停止給藥可好轉(zhuǎn)；硫氰酸鹽中毒：可出現(xiàn)運(yùn)動失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。應(yīng)停止給藥并對癥治療。12/13/20227硝普鈉使用注意事項(xiàng)對光敏感，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并迅速將輸液瓶用黑紙包裹避光；溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。配制溶液只可靜球慢速點(diǎn)滴，最好使用微量泵，這樣可以精確控制給藥速度；應(yīng)用本品時，應(yīng)經(jīng)常測血壓，最好在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行；腎功能不全而本品應(yīng)用超過48～72小時者，每天須測定血漿中氰化物或硫氰酸鹽，保持硫氰酸鹽不超過100ug/rnl；氰化物不超過3umol／ml。12/13/20228降壓速度

注意降壓速度不要太快，以免引起重要臟器組織灌注不足。一般1小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25％，以后2～6小時血壓降至160／(100～110)mmHg；如果患者能耐受這樣的血壓水平、臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，在以后24～48小時可逐步降低血壓達(dá)到正常水平。但主動脈夾層患者應(yīng)將收縮壓迅速降至100mmHg左右。注意事項(xiàng)12/13/202210急性左心衰的藥物治療1、血管擴(kuò)張劑⑴硝酸甘油：先以5～10ug/min開始，然后每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5～10ug/min。不良反應(yīng)有頭痛、心動過速、惡心、嘔吐、面紅、高鐵血紅蛋白癥。對于急性心肌梗死持續(xù)心絞痛的急性左心衰竭，也可予單硝酸異山梨酯，用5％葡萄糖注射液稀釋后從1～2mg／h開始靜滴，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整劑量，最大劑量為8～10mg，用藥期間須密切觀察患者的心率及血壓。12/13/2022123、正性肌力藥物⑴多巴胺：小劑量多巴胺(<2ug/kg/min)可降低外周阻力，擴(kuò)張腎、冠狀動脈小靜脈。較大劑量多巴胺(>2ug/kg/min)可增加心肌收縮力和心輸出量?？捎糜诎榈脱獕旱姆嗡[患者。⑵多巴酚丁胺：起始劑量為2～3ug/kg/min，最高可用至20ug/kg/min。急性左心衰的藥物治療12/13/202214⑶去乙酰毛花甙：首劑可給0.4～0.8mg靜脈注射，2小時后可酎情再給0.2～0.4mg。⑷毒毛花旋子甙k：首劑0.125～0.25mg，加入等滲葡萄糖液20～40ml內(nèi)緩慢注入(時間不少于5分鐘)，2小時后按需要重復(fù)再給一次0.125～0.25mg，總量每天0.25～0.5mg。病情好轉(zhuǎn)后，可改用洋地黃口服制劑。急性左心衰的藥物治療12/13/202215

4、靜脈注射氨茶堿或二羥丙茶堿0.25g，或入生理鹽水或葡萄糖液，靜脈點(diǎn)滴，可緩解支氣管痙攣導(dǎo)致的呼吸困難。急性左心衰的藥物治療12/13/202216注意事項(xiàng)洋地黃類藥物對急性心肌梗死患者，在急性期24小時內(nèi)不宜用。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時，注意預(yù)防血壓降低過快。硝普鈉最好使用微量輸液泵，這樣可以精確控制給藥速度。應(yīng)用本品過程中，應(yīng)經(jīng)常測血壓，最好在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行。硝酸酯類藥物如硝酸甘油持續(xù)靜滴超過72小時，容易產(chǎn)生耐藥性，注意更換其他擴(kuò)血管藥物或間斷使用；應(yīng)用利尿劑時不要過量，尤其注意不要導(dǎo)致低血鉀。12/13/202217一、猝死和心肺復(fù)蘇

二、高血壓危象

三、急性左心衰竭

四、動物咬蟄傷

五、中暑

六、淹溺

七、電擊傷

八、鼠藥中毒

九、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十、急性酒精中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/202218輕癥者給予氯雷他定10mg口服，一日1次，或氯雷他定口服液每天2次(每12小時口服1次)，每次5ml；也可選用氯苯那敏10mg或異丙嗪25～50mg，肌內(nèi)注射；重癥伴有休克者見過敏性休克的處理；治療并發(fā)癥嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性。腎功能衰竭，可給予透析治療。蜂蟄傷的藥物治療12/13/202220中成藥治療季德勝蛇藥片：第一次口服20片，每隔6小時續(xù)服10片；不能口服者，可行鼻飼法給藥；外用，以本品溶于水外擦；參麥注射液：10～60ml（5％葡萄糖或0.9％氯化鈉注射液250ml稀釋后應(yīng)用），靜脈滴注，一日1次；生脈注射液：20～60ml（5％葡萄糖或0.9％氯化鈉注射液250ml稀釋后應(yīng)用），靜脈滴注，一日1次。蜂蟄傷的藥物治療12/13/202221被犬咬傷后應(yīng)進(jìn)行狂犬病免疫處理狂犬病免疫球蛋白的用法：及時徹底清創(chuàng)后，于受傷部位用本品總劑量的1/2作皮下浸潤注射，余下1/2進(jìn)行肌內(nèi)注射(頭部咬傷者可注射于背部肌肉)。用量：注射劑量按20單位/kg計算，一次注射，如所需總劑量大于10ml，可在1～2日內(nèi)分次注射;隨后即可進(jìn)行狂犬病疫苗注射，但兩種制品的注射部位和器具要嚴(yán)格分開。犬（貓）咬傷的藥物治療12/13/202223狂犬病疫苗的注射程序：狂犬病疫苗的接種程序?yàn)橐话阋哂趥?4小時內(nèi)、第3天、第7天、第14天、第28天各注射狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）；1年內(nèi)再次被動物致傷者，應(yīng)于24小時內(nèi)和第3天各接種一個劑量疫苗；在3年內(nèi)再次被動物致傷，應(yīng)于24小時內(nèi)、第3天、第7天各接種一個劑量疫苗；超過3年應(yīng)接種全程疫苗。犬（貓）咬傷的藥物治療12/13/202224特效解毒措施：注射抗蛇毒血清用法：當(dāng)蛇咬傷在蛇種明確診斷的情況下，應(yīng)首先使用單價抗蛇毒血清進(jìn)行治療；在不能明確診斷時，如果本地區(qū)較大范圍內(nèi)僅有2種毒蛇，又無法確定蛇種的情況下，則應(yīng)用當(dāng)?shù)厣叻N的雙價抗蛇毒血清為宜；如果本地區(qū)有多種毒蛇，在蛇咬傷的蛇種無法確定的情況下，應(yīng)立即使用法地蛇種的多價抗蛇毒血清；用前須作過敏試驗(yàn)，結(jié)果陽性應(yīng)用脫敏注射法。蛇咬傷的藥物治療12/13/202226中成藥治療季德勝蛇藥片：第一次口服20片，每隔6小時續(xù)服10片；不能口服苦，可行鼻飼法給藥；外用，以本品溶于水外擦；參麥注射液：10～60ml(5％葡萄糖或0.9％氯化鈉250ml稀釋后應(yīng)用)，靜脈滴注，一日1次；生脈注射液：20～60ml(5％葡萄糖或0.9％氯化鈉250ml稀釋后應(yīng)用)，靜脈滴注，一日1次。蛇咬傷的藥物治療12/13/202227一、猝死和心肺復(fù)蘇

二、高血壓危象

三、急性左心衰竭

四、動物咬蟄傷

五、中暑

六、淹溺

七、電擊傷

八、鼠藥中毒

九、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十、急性酒精中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/202228對癥處理鎮(zhèn)靜：可用地西泮10mg肌注；腦水腫和顱內(nèi)壓增高者，可使用甘露醇脫水，1～2g/kg或使用甘油果糖250～500ml，一日l～2次，每次500ml需滴注2～3小時，250ml需滴注1～1.5小時，根據(jù)年齡、癥狀可適當(dāng)增減；糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒，其他支持治療；防治應(yīng)激性潰瘍，選用奧美拉唑靜脈注射或靜脈滴注。中暑的藥物治療12/13/202230一、猝死和心肺復(fù)蘇

二、高血壓危象

三、急性左心衰竭

四、動物咬蟄傷

五、中暑

六、淹溺

七、電擊傷

八、鼠藥中毒

九、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十、急性酒精中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/202231淹溺的處理現(xiàn)場急救維持呼吸道通暢：清除口鼻里的堵塞物，立即傾出溺水患者呼吸道內(nèi)積水，迅速恢復(fù)其自主呼吸和心跳。保溫：去除濕冷衣服，用棉被包裹。心肺復(fù)蘇：如患者呼吸心跳已經(jīng)停止，立即給予心肺復(fù)蘇。供氧：立即用面罩給予100％純氧，有條件時可以使用持續(xù)正壓通氣。12/13/202232一、猝死和心肺復(fù)蘇

二、高血壓危象

三、急性左心衰竭

四、動物咬蟄傷

五、中暑

六、淹溺

七、電擊傷

八、鼠藥中毒

九、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十、急性酒精中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/202233電擊傷的處理現(xiàn)場搶救：關(guān)閉開關(guān)或用絕緣物體挑開電線、電器或用帶木柄(干燥)斧頭砍斷電線，拉開觸電者；對猝死者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡；防治腦水腫；適當(dāng)應(yīng)用抗生素；局部處理傷口周圍皮膚用碘酒、酒精處理后，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。12/13/202234一、猝死和心肺復(fù)蘇

二、高血壓危象

三、急性左心衰竭

四、動物咬蟄傷

五、中暑

六、淹溺

七、電擊傷

八、鼠藥中毒

九、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十、急性酒精中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/202235抗凝血?dú)⑹髣┲卸镜乃幬镏委熖厥饨舛緞涸缙谧懔渴褂镁S生素K1，10～20mg肌注或以葡萄糖液稀釋后緩慢靜注，一日2～3次，直至凝血酶原時間恢復(fù)正常。重度中毒可用維生素K1靜脈滴注，一日可達(dá)120mg；對嚴(yán)重出血患者，可輸新鮮全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素及大劑量維生素C；對癥與支持療法。12/13/202236氟乙酰胺中毒的藥物治療清除毒物：徹底清洗污染皮膚，口服中毒者應(yīng)盡快徹底洗胃，注意保護(hù)胃黏膜；特殊解毒劑：乙酰胺（解氟靈）成人2.5～5g/次，一日2～4次，肌內(nèi)注射；重癥患者一次可給予5～10g，一般連用5～7天；對癥支持冶療：主要控制抽搐，防治腦水腫，保護(hù)心臟，可給予大劑量葡萄糖液和能量合劑靜脈點(diǎn)滴有利改善中毒癥狀。12/13/202237一、猝死和心肺復(fù)蘇

二、高血壓危象

三、急性左心衰竭

四、動物咬蟄傷

五、中暑

六、淹溺

七、電擊傷

八、鼠藥中毒

九、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十、急性酒精中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/202238有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的藥物治療清除毒物

經(jīng)消化道中毒者可用2％～3％碳酸氫鈉(敵百蟲中毒除外)或生理鹽水徹底洗胃；灌服活性炭水15～20g/100ml，0.5h后給予20％甘露醇25ml導(dǎo)瀉。保留胃管，6h后可重復(fù)；皮膚污染患者可用5％碳酸氫鈉或肥皂水清洗；眼部污染用2％碳酸氫鈉沖洗后，滴入1％阿托品1～2滴。12/13/202239特效解毒劑使用原則：急性有機(jī)磷中毒的特殊解毒劑有抗膽堿藥和膽喊酯酶復(fù)能劑二大類。抗膽堿藥能有效對抗中樞神經(jīng)癥狀和毒蕈堿樣癥狀；膽堿酯酶復(fù)能劑早期應(yīng)用可使酶重活化，可有效對抗煙堿樣中毒癥狀，兩者宜合并用藥。用藥原則：早期、聯(lián)合、重復(fù)用藥，盡快阿托品化。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的藥物治療12/13/202240特效解毒劑的使用方法阿托品的用法

輕度中毒：阿托品2mg，皮下或肌內(nèi)注射，必要時1～2小時后重復(fù)給藥，一日3～4次；中度中毒：阿托品2～4mg，肌內(nèi)注射或靜注，每半小時重復(fù)1次，直到阿托品化，逐漸減量；重度中毒：阿托品5～10mg，肌內(nèi)注射或靜注，每隔15～30分鐘一次，直到阿托品化，逐漸減量。有條件的可采用靜脈泵給藥，血藥穩(wěn)定，有利病情觀察和恢復(fù)。若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)需停藥觀察。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的藥物治療12/13/202241長效托寧(鹽酸戊乙奎醚)屬于抗膽堿類解毒劑。作用比阿托品強(qiáng)而全面，易通過血腦屏障產(chǎn)生中樞性抗膽堿作用，且持續(xù)時間長，毒副作用??；給藥方法：首次劑量，肌內(nèi)注射，輕度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg：1小時后可重復(fù)半量，以后根據(jù)病情4～6小時可追加1mg，24小時總量可用到12mg；其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干，皮膚干燥，分泌物消失。一般對心率的影響小。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的藥物治療12/13/202242氯解磷定國內(nèi)推薦首選肟類復(fù)能劑為氯解磷定，它使用簡單（可肌注）、安全、高效，肌注1～2分鐘后開始顯效，半衰期為1.0～1.5小時。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的藥物治療12/13/202243氯解磷定的用法輕度中毒：氯解磷定0.5～1.0g，肌內(nèi)注射。必要時2小時后可重復(fù)；中度中毒：氯解磷定1.0～2.0g，肌內(nèi)注射。以后每1～2小時可給0.5g。24小時總量可用到6～8g，一般需用藥3～5天；重度中毒：氯解磷定2.0～3.0g，肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈緩慢注射。每1h重復(fù)1.0g，2次；改為每2～4小時重復(fù)1.0g，24小時總量可用到8～10g，一般不超過12g，一般需用藥5～7天。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的藥物治療12/13/202244一、猝死和心肺復(fù)蘇

二、高血壓危象

三、急性左心衰竭

四、動物咬蟄傷

五、中暑

六、淹溺

七、電擊傷

八、鼠藥中毒

九、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

十、急性酒精中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/202245酒精中毒的藥物治療靜脈注射50％葡萄糖60～100ml，肌內(nèi)注射B族維生素，以加速乙醇在體內(nèi)的氧化；納洛酮：阿片受體抗劑，能逆轉(zhuǎn)酒精中毒所致內(nèi)源性阿片樣毒性作用。首次劑量為0.4～0.8mg，靜脈注射，必要時每小時重復(fù)0.4～0.8mg，直至病情穩(wěn)定。12/13/202246一、休克

二、破傷風(fēng)

三、亞硝酸鹽中毒

四、苯二氮卓類中毒急診及危重癥合理用藥熟悉的內(nèi)容12/13/202247破傷風(fēng)的藥物治療凡已接受過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者，應(yīng)在受傷后再注射1次類毒素加強(qiáng)免疫，不必注射抗毒素。未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時開始類毒素預(yù)防注射，以獲得持久免疫。12/13/202248破傷風(fēng)抗毒素的使用方法用法：注射前必須先做過敏試驗(yàn)并詳細(xì)詢問既往過敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、花粉癥、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史，或?qū)δ撤N物質(zhì)過敏，或本人過去曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過敏反應(yīng)的發(fā)生。破傷風(fēng)的藥物治療12/13/2022491、糖尿病急性并發(fā)癥

2、氰化物中毒

3、