門靜脈高壓癥診治現(xiàn)狀 段紅偉課件

門靜脈高壓癥診治現(xiàn)狀山西平順段紅偉門脈高壓診治現(xiàn)狀概述門靜脈高壓癥又稱門脈高壓癥或門脈高壓，是指在各種病因作用下，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加、血管舒縮功能障礙，引起門靜脈及其屬支的壓力持續(xù)增高，最終導(dǎo)致脾大、門腔側(cè)枝循環(huán)形成和開放，以及腹水形成等三大臨床表現(xiàn)門脈高壓不是一種單一疾病，而是一組臨床綜合表現(xiàn)病因于我國多為慢性乙肝后肝硬化，歐美則是酒精性肝硬化最常見門脈高壓診治現(xiàn)狀門靜脈系統(tǒng)解剖門靜脈系統(tǒng)由脾靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈組成系統(tǒng)特點(diǎn)：①兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)，一端位于胃腸道、脾胰等，一端位于肝小葉內(nèi)竇狀隙；②無靜脈瓣，不能控制血流方向；③與腔靜脈間四個(gè)交通支門脈高壓診治現(xiàn)狀正常門靜脈壓力：13～24cmH2O，平均18cmH2O，高于肝靜脈壓5～9cmH2O；門脈高壓時(shí)多增至30～50cmH2O1mmHg＝1.33cmH2O正常人全肝血流量約1500/分，其中門靜脈血占60～80%，平均75%，約1100ml/分；肝動(dòng)脈約占20～40%，平均25%，約350ml/分因肝動(dòng)脈壓力大，血中含氧量高，故與門靜脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等門脈高壓診治現(xiàn)狀門脈高壓分型：以病變部位肝前型、肝內(nèi)型（最常見）、肝后型肝前型主要是門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變性、先天性門靜脈異常（多見于兒童）肝內(nèi)型：又分竇前性（早期血吸蟲性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化）、竇性或混合性（如慢性肝炎后肝硬化）、竇后性（如Budd-Chiari綜合征）肝后型：多為下腔靜脈阻塞性疾病、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心功能不全門脈高壓診治現(xiàn)狀發(fā)病機(jī)制（兩種學(xué)說）“后向血流學(xué)說”：認(rèn)為肝臟微循環(huán)障礙引起門靜脈血流回流受阻，是門脈高壓的始動(dòng)因素“前向血流學(xué)說”：門脈高壓形成后，全身擴(kuò)血管物質(zhì)如一氧化氮、前列環(huán)素等代償性增加，引起外周血管擴(kuò)張，機(jī)體處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，門靜脈血流量增加導(dǎo)致門靜脈壓力持續(xù)增高，是維持和加重門脈高壓的主要機(jī)制門脈高壓診治現(xiàn)狀門靜脈壓力測(cè)定門靜脈主要接受脾靜脈、腸系膜上和下靜脈的血流因門靜脈系統(tǒng)為無閥系統(tǒng)，故門靜脈各部位壓力相同直接測(cè)定門靜脈壓力難度大，臨床常采用肝靜脈壓力梯度（HVPG）代表門靜脈壓力；HVPG為肝靜脈楔入壓與游離肝靜脈的壓力差，正常時(shí)HVPG≯5mmHg，＞10mmHg即為門脈高壓HVPG＞12mmHg時(shí),發(fā)生食管胃底靜脈曲張可能性較大門脈高壓診治現(xiàn)狀其他檢查CT檢查：清晰顯示肝臟輪廓、肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管變化DSA檢查：數(shù)字減影血管造影能夠在一定范圍內(nèi)準(zhǔn)確顯示門靜脈系統(tǒng)血流狀況，同時(shí)測(cè)量其分支血管MRI檢查：清晰顯示門靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及其周圍的側(cè)枝血管，能夠精確辨認(rèn)脾周血管海綿樣變結(jié)構(gòu)，其準(zhǔn)確度優(yōu)于DSA造影瞬時(shí)彈性成像技術(shù)：肝臟硬度≥8.74kPa即考慮門脈高壓存在；≥8.74kPa食管靜脈曲張可能性大；無創(chuàng)門脈高壓診治現(xiàn)狀

特利加壓素：止血治療起始推薦劑量：2mg/4h，維持48h；以后1mg/4h，持續(xù)治療5天，以防早期再出血；治療肝腎綜合征，起始劑量0.5～1mg/4h，最大劑量為3mg/4h，與白蛋白聯(lián)合方案，療程14天；本品可致血壓升高及低鈉血癥，注意血清電解質(zhì)水平監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)抑素及其衍生物：生長(zhǎng)抑素為含14個(gè)氨基酸的肽類激素，可能機(jī)制：抑制胰高血糖素、胰島素、生長(zhǎng)激素分泌，局部血管收縮，降低門靜脈血流量及壓力門脈高壓診治現(xiàn)狀非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）：傳統(tǒng)包括普萘洛爾和納多洛爾；阻斷β1受體，減少心輸出量，阻斷β2受體舒張內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流及壓力；NSBB與5-單硝酸異山梨酯合用，可增加降低門靜脈壓力的效果；目前NSBB推薦用于食管靜脈曲張破裂出血的一級(jí)二級(jí)預(yù)防普萘洛爾：推薦劑量10～20mg，每天2次；每2、3天酌情增加劑量，每日最大劑量≯160mg門脈高壓診治現(xiàn)狀納多洛爾：推薦劑量20mg，每日1次，每2～3天酌情增加劑量，每日最大劑量≯320mg卡維地洛：具有α1和非選擇性β受體阻滯作用，除了NSBB作用外，還降低門靜脈側(cè)枝循環(huán)的壓力而發(fā)揮作用，推薦劑量3.125～6.250mg/d，漸加劑量，每日最大劑量≯12.5mg阿羅地洛：大鼠試驗(yàn)，可顯著降低肝硬化門脈高壓的壓力，對(duì)平均動(dòng)脈壓影響小于卡維地洛，改善肝功方面不及卡維地洛，兩者降門脈壓均優(yōu)于普萘洛爾門脈高壓診治現(xiàn)狀NSBB療效判定標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下，或較基線水平下降20%，或靜息心率下降基礎(chǔ)心率的75%，或心率50～60次/分研究顯示，NSBB可減少腸道滲透及細(xì)菌移位的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生；但有研究表明，肝硬化伴頑固性腹水的病人使用NSBB后生存期會(huì)下降NSBB禁忌癥：竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、COPD、心力衰竭、低血壓、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病門脈高壓診治現(xiàn)狀非常規(guī)用藥：利福昔明：利福霉素衍生物，第一種非氨基糖苷類廣譜腸道抗生素，口服不吸收，只作用于腸道，目前已推薦用于肝性腦??；研究顯示，利福昔明1200mg/d，療程28天，可使肝硬化失代償期病人HVPG水平下降索拉非尼：新型多靶向性抗腫瘤藥臨床主要用于不能手術(shù)的肝癌、腎癌、胃腸道基質(zhì)瘤；研究顯示，小劑量索拉非尼，0.4，bid，可減輕肝纖維化，從而降低門靜脈壓力門脈高壓診治現(xiàn)狀他汀類藥：促進(jìn)肝內(nèi)NO釋放，降低肝內(nèi)阻力，從而降低門靜脈壓力；辛伐他汀20～40mg/d，可顯著降低門靜脈壓力門脈高壓診治現(xiàn)狀組織粘合劑注射治療：超聲引導(dǎo)下將組織膠更準(zhǔn)確地注射于胃底曲張靜脈內(nèi)，并評(píng)估治療后靜脈閉塞狀況；但不能避免異位栓塞等嚴(yán)重反應(yīng)；美國人Bhat等嘗試用纖維質(zhì)彈性圈為支架，植入曲張靜脈內(nèi)，以減少組織膠的用量，并將其留在圈處，最大限度降低異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)門脈高壓診治現(xiàn)狀介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPSS）經(jīng)TIPSS途徑行胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術(shù)經(jīng)皮肝穿刺門靜脈途徑胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術(shù)經(jīng)胃-腎自發(fā)分流道逆行閉塞胃底靜脈（RORTO）及脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)門脈高壓診治現(xiàn)狀手術(shù)治療：包括分流術(shù)、斷流術(shù)、肝移植術(shù)分流術(shù)：技術(shù)要求高，有致術(shù)后肝性腦病和肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，多行選擇性、限制性分流術(shù)，有兩種部分門體靜脈分流術(shù)：將門脈壓降至12mmHg以下，并部分維持門靜脈血流量。包括限制性門-腔靜脈分流術(shù)、脾腎分流術(shù)、脾腔分流術(shù)、腸-腔靜脈分流術(shù)選擇性門體靜脈分流術(shù)：遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)、管腔靜脈