闌尾疾病20141031課件

闌尾疾?。╝ppendix）濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科

劉世祺目的要求

一、了解闌尾的解剖及生理概要。

二、了解急性闌尾炎的病因，熟悉急性闌尾炎的病理類型和轉(zhuǎn)歸。

三、掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。

四、熟悉急性闌尾炎的并發(fā)癥及闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥。

五、了解慢性闌尾炎的診斷、鑒別診斷和治療原則。

六、了解特殊型急性闌尾炎的臨床特點和處理原則。2中英文對照闌尾Appendix

麥氏點McBurney’spoint

急性闌尾炎Acuteappendicitis

單純性闌尾炎Simpleappendicitis

化膿性闌尾炎Suppurativeappendicitis

壞疽性闌尾炎Gangrenousappendicitis

appendicitis

慢性闌尾炎Chronicappendicitis

闌尾切除術(shù)Appendectomy

附帶闌尾切除術(shù)Incidentalappendectomy

預(yù)防闌尾切除術(shù)Prophylacticappendectomy

腹腔鏡闌尾切除術(shù)Laparoscopicappendectomy

化膿性門靜脈炎Pylephlebitis

3第一節(jié)解剖生理51.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位闌尾尖端的方向67闌尾動脈：回結(jié)腸動脈的分支，為一無側(cè)支的終末動脈。有血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾的血管8闌尾的組織結(jié)構(gòu)類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu):粘膜：可分泌粘液富含淋巴含嗜銀細胞粘膜下層：淋巴組織豐富，參與Ｂ淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟10外科學簡史ReginaldHeberFitz：美國哈佛大學病理學家.1886年明確指出過去所謂盲腸炎、盲腸周圍炎等，應(yīng)稱為闌尾炎CharlesMcBurney：美國紐約人，主張并實施闌尾切除術(shù)，他描述：“從髂前上棘至臍孔直線3.8cm處腹部壓痛有診斷價值”12一、發(fā)病情況外科急腹癥的首位可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到80－90歲的高齡均可發(fā)病性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男∶女＝2～3∶1。14闌尾管腔的阻塞：淋巴濾泡的增生；糞石阻塞、闌尾扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。二、發(fā)病機制細菌感染：主要為革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌等細菌侵入闌尾壁的方式有：1．直接侵入2．血源性感染3．鄰近感染的蔓延1516三、病理類型1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎4.闌尾周圍膿腫3.急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎1718急性化膿性闌尾炎

闌尾粘膜的潰瘍面加大并深達肌層和漿膜層，管壁可有小膿腫形成，闌尾外觀腫脹明顯，高度充血，表面有膿性滲出物。臨床癥狀體征較重。20壞疽及穿孔性闌尾炎

闌尾管壁壞死或者部分壞死，呈暗紫色或者黑色。闌尾管壁血運障礙。穿孔部位多位于根部和尖部。可有腹膜炎體征表現(xiàn)。21轉(zhuǎn)歸炎癥消退：一部分消退；大部分轉(zhuǎn)慢性闌尾炎；炎癥局限：被大網(wǎng)膜包裹，形成闌尾周圍膿腫炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克結(jié)局23四、臨床表現(xiàn)癥狀：腹部疼痛、胃腸道反應(yīng)和全身反應(yīng)體征：下腹部呼吸運動稍受限、腹部膨脹；腹部壓痛和肌緊張、腹部包塊輔助檢查血、尿、大便常規(guī)，X線及腹部B超24腹痛的特點:以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，少數(shù)以陣發(fā)性腹痛開始。腹痛的程度和特點因人而異，但與闌尾炎的病理類型關(guān)系密切，單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，而化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。

腹痛26體征右下腹壓痛：通常位于麥氏點，可隨闌尾位置變化而變化，始終固定腹膜刺激征：反跳痛、腹肌緊張等，提示闌尾炎癥加重右下腹包塊：右下腹壓痛性腫塊，邊界不清，固定27常見的壓痛點如下：①麥氏點（McBurney’spoint）：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。

②蘭氏點(Lanz’spoint)：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右1／3交界處。

③蘇氏點(Sonmeberg’spoint)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。

④中立點在麥氏點和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。

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觸診手法對于急腹癥，觸診的手法要輕柔。先檢查正?；蛱弁摧p的部位，逐漸移向疼痛的中心部位，同時應(yīng)注意病人面部表情的變化，一般說來壓痛程度的指標是：病人只回答疼痛為輕度，同時面部有表情為中度，如身體有震動或呼叫則為重度。誘導(dǎo)反跳痛有兩種方法：①在病變部位的腹壁上輕輕進行叩診；②讓患者咳嗽。30

輔助四項試驗結(jié)腸充氣試驗（Rovsing）腰大肌試驗（Psoas）閉孔內(nèi)肌試驗（obturator）直腸指檢31轉(zhuǎn)移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、N↑核左移。青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。

影像學檢查：腹部平片，Ｂ超，ＣＴ，腹腔鏡。五、診斷32鑒別診斷外科疾?。何甘改c潰瘍穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石婦科疾病：異位妊娠破裂、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎或急性盆腔炎內(nèi)科疾病：急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、膽系感染及右側(cè)肺炎胸膜炎少見疾病：Crohn病Meckel憩室炎，回盲部腫瘤33六治療治療原則凡年老體弱、不能耐受手術(shù)或急性單純性闌尾炎不愿手術(shù)或已形成闌尾周圍膿腫局限化者外都應(yīng)積極手術(shù)治療34基礎(chǔ)治療抗菌治療針刺中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療35手術(shù)方法主要方式闌尾切除術(shù)（有常規(guī)法和逆行法）。粘連嚴重者也可行漿膜下切除闌尾。少數(shù)闌尾膿腫保守無效時可行切開引流，腹腔滲出多時，放置引流物。腹腔鏡闌尾切除術(shù)

3637手術(shù)治療383940單孔腹腔鏡手術(shù)41經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES）42急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應(yīng)及時手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴大引流或切除瘺管。門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。可發(fā)展為細菌性肝膿腫。43闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血切口感染:最常見。未穿孔＜1%，穿孔達7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達30%。多因手術(shù)時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。44第三節(jié)特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎AIDS/HIV感染病人的闌尾炎45新生兒急性闌尾炎少見；新生兒不能提供病史，術(shù)前難于早期診斷穿孔率高，死亡率高。46小兒急性闌尾炎大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起足夠的保護；不能清楚提供病史；臨床特點：1、發(fā)展快且重，2、右下腹體征不明顯、不典型，3、穿孔率、并發(fā)癥、死亡率較高；原則：早期手術(shù)。47妊娠急性闌尾炎較常見；孕中期難以診斷，易致流產(chǎn)或者早產(chǎn)，威脅母子安全。48老年人急性闌尾炎隨著人口老齡化，發(fā)病率升高趨勢；對疼痛感覺遲鈍，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重容易延誤診斷和治療合并其他基礎(chǔ)疾病，使病情更趨復(fù)雜嚴重。及時手術(shù)49AIDS/HIV感染病人的闌尾炎

基本與正常人相似，但不典型；B超和CT可協(xié)助診斷；手術(shù)是主要治療方法。50第四節(jié)慢性闌尾炎病因和病理：多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎癥細胞浸潤。常有糞石或闌尾粘連。臨床表現(xiàn)和診斷：經(jīng)常右下腹疼痛或反復(fù)急性發(fā)作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時后有鋇劑殘留。治療：手術(shù)。51第五節(jié)闌尾腫瘤闌尾類癌：起源于嗜銀細胞表現(xiàn)為小的黃褐色邊界清楚的腫物。臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似。治療闌尾單純切除或右半結(jié)腸切除術(shù)。52闌尾腺癌：起源于闌尾粘膜的腺上皮。分結(jié)腸型和粘液型。鋇餐示盲腸外腫物。需行右半結(jié)腸切除術(shù)。53闌尾囊性腫瘤：包括闌尾黏液囊腫和假性黏液瘤。闌尾呈囊性結(jié)構(gòu)或含有黏液的囊性擴張。多為良性。表現(xiàn)為無痛包塊或偶然發(fā)現(xiàn)。治療:良性闌尾切除。54這不僅是求生的本能，更多展現(xiàn)的是人類勇氣和智慧。列昂尼德·羅戈佐夫，一位蘇聯(lián)醫(yī)生，蘇聯(lián)新拉扎列夫南極科考站駐站醫(yī)生。55

經(jīng)驗教訓(xùn)1．闌尾炎的及時和正確的診斷,不單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù),往往需要醫(yī)生對患者有高度的責任心,才能認真仔細地觀察病人,有時需要不分節(jié)?假日,夜以繼日地工作。562．早期正確的診斷,必須有一種科學的?實事求是的態(tài)度;應(yīng)提倡親臨第一線觀察病人,客觀全面地掌握病情資料,避免主觀片面性;還要善于分析各種檢查結(jié)果經(jīng)驗教訓(xùn)573．要注意觀察和隨診。對于疾病的認識,不但受著科學條件和技術(shù)條件的限制,也受著客觀過程的發(fā)展及其表現(xiàn)程度的限制。所以,必須注意連續(xù)觀察,在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點對闌尾炎的鑒別診斷尤為重要。醫(yī)務(wù)人員要認真觀察病情的變化,對于一時不能確診而病情又有危險的病人,不要輕易放過。經(jīng)驗教訓(xùn)583．急腹癥是一個變化多