腫瘤患者的營養(yǎng)治療課件

腫瘤患者的營養(yǎng)治療相關概念營養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機

體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響。營養(yǎng)風險：指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術

相關的臨床結(jié)局（感染有關的并發(fā)癥、住院日等）

發(fā)生負面影響的可能。惡液質(zhì)：是一種在癌癥患者中存在的表現(xiàn)復雜的綜合征，其

特點為慢性、進行性、不知不覺的體重下降，經(jīng)

常伴有厭食、飽腹感和乏力等表現(xiàn)，且對營養(yǎng)治

療不敏感或僅部分敏感。*BernsteinIL,etal.Science,1980,209(4454):416#AriglesJM.Eur

JOncolNurs,20059:S39-S50惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性消化器官部分切除營養(yǎng)后果舌咽部需要管飼營養(yǎng)（吞咽障礙）食管胸段胃潴留（由于迷走神經(jīng)切除）

脂肪吸收不良（由于迷走神經(jīng)切除）胃

傾倒綜合征，貧血，脂肪，鐵，鈣，維生素吸收障礙

十二指腸胰膽功能障礙空腸近端120CM以內(nèi)葡萄糖，脂肪，蛋白質(zhì)，葉酸等吸收障礙回腸末端60CM或回盲瓣維生素B12，膽鹽，脂肪吸收障礙小腸切除75%葡萄糖，脂肪，蛋白質(zhì)，葉酸，維生素B12等吸收障礙，腹瀉空盲腸全吸收障礙結(jié)腸（次全或全切除）水，電解質(zhì)丟失胰腺吸收不良與糖尿病肝臟暫時性低蛋白血癥惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性照射區(qū)域早期影響晚期影響頭頸部吞咽痛潰瘍

口腔干燥口腔干燥

黏膜炎齲齒

厭食放射性骨壞死

嗅覺障礙牙關緊閉

味覺減退味覺減退胸部吞咽困難纖維化

狹窄

瘺腹部與盆腔厭食潰瘍

惡心吸收不良

嘔吐腹瀉

腹瀉慢性腸炎

急性腸炎慢性結(jié)腸炎

急性結(jié)腸炎惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性我國腫瘤患者營養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀2010年“中國腫瘤住院患者營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風險及營養(yǎng)支持情況調(diào)查”結(jié)果顯示，全國住院腫瘤患者中營養(yǎng)不良率為28.0%營養(yǎng)風險發(fā)生率為40.2%營養(yǎng)不足率相關因素：消化道累及和中晚分期營養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注>50%有營養(yǎng)風險的患者未予營養(yǎng)治療內(nèi)臟和軀體蛋白質(zhì)消耗，組織結(jié)構(gòu)和器官功能受損患者放化療耐受性下降增加宿主易感性易致多臟器功能衰竭生存質(zhì)量下降40%-60%患者死亡與體重丟失直接相關惡性循環(huán)體重丟失：腫瘤病人臨床常見癥狀共同點：體重下降或食欲不振等消瘦：脂肪消耗過度,肌肉卻得以保存腫瘤患者營養(yǎng)不良特點存在利用營養(yǎng)困難脂肪和肌肉同等丟失消瘦與攝食減少程度不符存在著由細胞因子介導的異常代謝單純補充營養(yǎng)不能逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)的過程不能通過降低每日基本能耗來保存機體的蛋白質(zhì)腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因及特點腫瘤細胞糖代謝特點Warburg效應：有氧條件下，腫瘤細胞大量攝取葡萄糖并產(chǎn)生乳酸的現(xiàn)象。糖酵解啟動自主營養(yǎng)攝取促進缺氧誘導因子1（HIF1)表達細胞增殖，血管新生，躲避細胞凋亡程序腫瘤細胞蛋白質(zhì)代謝特點

腫瘤病人蛋白質(zhì)代謝改變主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、低蛋白血癥、瘦組織群下降、內(nèi)臟蛋白消耗、蛋白質(zhì)合成減少和分解增加、急性相反應蛋白合成增加明顯、蛋白轉(zhuǎn)化率升高、血漿氨基酸譜異常以及機體呈現(xiàn)負氮平衡。腫瘤病人的脂肪代謝宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。腫瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游離脂肪酸。

宿主以脂肪作為主要能量來源

消耗機體脂肪，導致消瘦營養(yǎng)治療:營養(yǎng)支持+代謝調(diào)理營養(yǎng)支持：據(jù)病情需要采用包括靜脈營養(yǎng)、腸內(nèi)管飼途徑補充熱量和營養(yǎng)素，滿足病人機體需要量的方法代謝調(diào)理：用藥物、生物制劑、組織特異性物質(zhì)來減少分解代謝,促蛋白質(zhì)合成,發(fā)掘營養(yǎng)素藥物作用的方式干預人體營養(yǎng)代謝營養(yǎng)治療是腫瘤治療學重要組分將明顯推動腫瘤治療發(fā)生變化營養(yǎng)治療：腫瘤治療重要手段2011年CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會，根據(jù)我國目前的腫瘤營養(yǎng)治療情況，結(jié)合歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（ESPEN）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）最新腫瘤營養(yǎng)治療指南，形成中國版專家共識。如何進行營養(yǎng)風險篩查-NRS2002評分NRS評分≥３分為具有營養(yǎng)風險，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預（2A類證據(jù)）NRS評分＜３分者雖然沒有營養(yǎng)風險，但應在其住院期間每周篩查１次（2A類證據(jù)）惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應的發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應，從而發(fā)揮改善病人預后的作用；營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測指標側(cè)重于營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對住院日、并發(fā)癥、毒副反應等短期指標的改進方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠期指標的觀察。營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展。近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果。可能的解釋是營養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。針對惡性腫瘤設計的特殊營養(yǎng)配方有關研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞對蛋氨酸有依賴性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質(zhì)－同型半胱氨酸，腫瘤細胞的分裂增殖受到抑制，而正常細胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細胞被阻滯于S后期和G2期，形成此時相的腫瘤細胞比例增多，同時G0期細胞比例下降；利用腫瘤細胞對某些營養(yǎng)底物代謝的特殊性，有目的地干擾腫瘤細胞周期，同時加用細胞周期特異性藥物，既能夠提高腫瘤化療效果，又可以改善病人的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。由于腫瘤的多樣性和細胞的異質(zhì)性，目前針對腫瘤細胞代謝的特殊營養(yǎng)配方還停留在研究階段，無法滿足臨床的需要。針對惡性腫瘤設計的特殊營養(yǎng)配方Arg參與免疫調(diào)節(jié)和一氧化氮的生成，一氧化氮對炎性細胞和腫瘤細胞有毒性作用；Gln是快速更新組織細胞代謝的能量來源、蛋白質(zhì)合成和抗氧化物質(zhì)形成的前體物質(zhì)，尤其對腸道粘膜和免疫系統(tǒng)具有重要的意義。當人體處于應激時，自身合成的Arg和Gln量無法滿足機體代謝需要，補充Arg可改善肝臟和肺的血流，減少肝臟的缺血/再灌注損傷。核苷酸是DNA和RNA的原材料，參與體內(nèi)細胞的活動，缺乏時快速增殖的腸粘膜細胞、淋巴細胞和巨噬細胞的增殖均相應減少。ω-3脂肪酸是細胞膜的主要成分之一。EPA可下調(diào)外周血單核細胞釋放促炎因子，大劑量EPA可下調(diào)與導致惡液質(zhì)有關的介質(zhì)。針對惡性腫瘤設計的特殊營養(yǎng)配方谷氨酰胺是腫瘤生長所必需的氨基酸，PN營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺代謝抑制劑異口惡唑醋酸(acivicin)，能減緩腫瘤生長；腫瘤細胞廣泛存在生長抑素受體(SSTR)，生長抑素類似物奧曲肽配合PN，具有抑制腫瘤組織增殖作用。當腫瘤切除后，配合應用胰島素、生長激素等合成代謝激素，有利于改善病人營養(yǎng)狀況。胰島素治療對癌腫惡液質(zhì)的作用LundholmK，etal（瑞典）138例惡液質(zhì)的胃腸惡性腫瘤患者，除用消炎痛、促紅細胞生成素、營養(yǎng)支持等處理外，隨機分組使用胰島素(0.11±0.05U/kg/d)或不用。應用胰島素有助于↑碳水化合物攝入量、↑總體脂肪量，↑活動代謝效率，↓血清游離脂肪酸。瘦體組織保持穩(wěn)定、腫瘤生長無影響。使用胰島素可改善生存率(P<0.03)。

ClinCancerRes.2007May1;13(9):2699-706.腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)

經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。

相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點

。

原則：Ifthegutworks,useit.

當胃腸道功能允許時,應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。中心法則如果腸道功能正常就應該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分

消化功能----腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有

部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點保持腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌使代謝更符合生理，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,營養(yǎng)全面價格低,安全,并發(fā)癥少,方法簡便腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑經(jīng)口或鼻胃途徑;經(jīng)鼻十二指腸;經(jīng)鼻空腸;胃造瘺;空腸造瘺。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺

(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)腸內(nèi)營養(yǎng)的分類1,要素膳(Elementaldiet)氨基酸為氮源以水解蛋白為氮源(Chemicallydefineddiet，CDE)2,非要素膳(Elementaldiet)勻漿膳(Homogenizeddiets)整蛋白為氮源(Intactprotein-basedNED)含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方3,組件膳(Modulediet)4,特殊疾病應用膳食品名 特點 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點 氮源藥品能全素 價格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白非要素膳要素膳品名 特點 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設計瑞代專為糖尿病人設計食品益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強型，含精氨酸，魚油特殊類膳食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白魚油多不飽和脂肪酸（ＥＰＡ）組件膳腸外營養(yǎng)液的制劑成分▲非蛋白質(zhì)熱量：25-35kcal/kg/d

（體重為理想體重）

CHO：FAT——7：3-5：5

▲葡萄糖：主要能源物質(zhì)，3-4g/kg/d

是紅細胞、白細胞、神經(jīng)細胞等必需的能量物質(zhì)，每日最低需要量為100-150g，在應激時，為減少高血糖帶來的不良反應，每日供給量不超過200g。腸外營養(yǎng)液的制劑成分▲脂肪乳劑：1-1.5g/kg/d

占非蛋白質(zhì)熱量的30-50%LCT/MCT

▲氨基酸：腸外營養(yǎng)的唯一氮源

1.5-2.5g/kg/d

氮：0.2-0.25g/kg/d

熱氮比：100-150kcal：1gN

腸外營養(yǎng)液的制劑成分▲電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷?！S生素：水溶性、脂溶性▲微量元素：復方注射液，含鋅、銅、錳、鐵、碘等。▲水▲胰島素單純使用葡萄糖PN供能的問題應激性高血糖胰島素抵抗、糖異生增加

應激性高血糖單一葡萄糖供能對機體的威害

1、加重血糖升高腎性失水、滲透性脫水、肝臟脂肪浸潤

2、CO2產(chǎn)生增加增加肺呼吸、肝代謝負擔

3、必需脂肪酸缺乏抗感染能力降低、傷口愈合差推薦：葡萄糖是PN中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱量的50%-60%1為何要在PN中添加脂肪？可以提供更高效的能量(9kCal/g)提供必需脂肪酸減少發(fā)熱反應減少碳水化合物比例：降低呼吸負荷（糖作為單一能量會消耗大量O2并產(chǎn)生大量CO2

）為細胞膜提供磷脂調(diào)節(jié)前列腺素和白三烯的合成CarpentierY1993Springer-Verlag,Berlin-Heidelberg,p157-1741、1716年：williamharvey—循環(huán)系統(tǒng)2、1887年：handerer—葡萄糖輸入靜脈（失血性休克）3、1911年：kansch—葡萄糖輸入靜脈（外科術后）4、1940s：安全有效的蛋白質(zhì)底物—游離氨基酸5、1950s：深靜脈穿刺技術6、1959年：FrancisMoore—熱量氮最佳比7、1961年：脂肪乳劑的臨床運用8、1968年：StanleyDudrick等成功運用TPN9、1969年：HenryRandall設計出無渣飲食營養(yǎng)支持的歷史回顧人類對腸外輸入脂肪的探索1665年，ChristopherWren從靜脈給狗體內(nèi)輸注葡萄酒，出現(xiàn)了類似飲用葡萄酒的效果，這是“腸外營養(yǎng)”在歷史上的首次使用（與Hook用顯微鏡發(fā)現(xiàn)細胞同一年）1712年，WilliamCourten經(jīng)靜脈向一只狗輸入未經(jīng)乳化的天然橄欖油，狗迅速死于呼吸衰竭，推測可能是因為肺部脂肪栓塞1869年，Menzel和Perco安全地從皮下向狗輸入脂肪，獲得成功1900年，PaulFriedrich試圖以同樣的皮下方法給人體輸入脂肪，但因局部極度疼痛而終止直到約半個世紀后，磷脂質(zhì)乳化技術問世，才真正開啟了脂肪乳制劑的大門WrenC.PhilTransRSocLondon,1665.CourtenW.PhilosTransRSoc.1712;27:485-500,.MenzelA,PercoH.WienMedWochenschr.1869;19:517-525.FriedrichP.Chirurgie.1904;73:507-516.脂肪乳制劑的發(fā)展歷程Helfrick&Abelson首次將10%橄欖由脂肪乳用于一名5個月大的女嬰。1944首個物理混合中/長鏈脂肪乳在歐洲上市。198480%橄欖油+20%大豆油，在歐洲上市。19981961瑞典Wretlind教授率先研制出大豆油脂肪乳劑——英脫利匹特。1996首個魚油脂肪乳制劑在歐洲上市。2007新一代結(jié)構(gòu)脂肪乳在中國上市。脂肪乳的結(jié)構(gòu)脂肪酸是脂肪乳顆粒的主要成分，它們絕大部分以甘油三酯的形式存在脂溶性維生素和其它脂溶性物質(zhì)與甘油三酯一起構(gòu)成脂肪乳顆粒的核心乳化劑（如：磷脂質(zhì)）均勻地分布于脂肪乳顆粒表面，可以保證脂肪乳顆粒在水中的完整性和穩(wěn)定性脂肪乳顆粒直徑約200-500 nm，與人體內(nèi)自然形成的乳 糜微粒大小接近，區(qū)別在于 外源性輸入的脂肪乳顆粒表 面并不含有脂蛋白WaitzbergDL,etal.JPEN.2006;30(4):351-367.脂肪乳在體內(nèi)的代謝進入體循環(huán)后，脂肪乳微粒從其它微粒中（如：LDL、HDL）獲取載脂蛋白緊接著，脂蛋白脂肪酶（LPL）將其水解，釋放出脂肪酸游離脂肪酸進入組織中，主要部分用于提供能量，同時參與機體各種生理過程載脂蛋白進入循環(huán)脂蛋白脂肪酶T=甘油三酯V=脂溶性維生素D=甘油二脂S=固醇類脂質(zhì)磷脂膜WaitzbergDL,etal.JPEN.2006;30(4):351-367.脂肪乳劑供能的特點提供必需脂肪酸（EFAs）EFA攜帶脂溶性維生素，參與細磷脂膜

合成能量密度大

提供較高的非蛋白熱量，減輕血容量負擔等滲避免腎性失水、滲透性脫水應激時利用率增高有助于應激狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成氧化后CO2產(chǎn)生量少不增加肺呼吸以及肝代謝負擔推薦：脂肪補充量一般為非蛋白熱量的40%-50%，

攝入量可達1.0~1.5g/（kg·d）脂肪酸的分類：根據(jù)碳鏈長度長鏈脂肪酸（LCFA）≥14個碳形成長鏈甘油三酯（LCT）中鏈脂肪酸（MCFA）碳鏈長度介于6至12之間形成中鏈甘油三酯（MCT）短鏈脂肪酸（SCFA）碳鏈長度介于2至4之間不被用于腸外營養(yǎng)WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.長鏈