鎖骨骨折的治療進展-孫致遠(yuǎn)課件

鎖骨骨折的治療進展

孫致遠(yuǎn)鎖骨骨折治療更傾向于保守？手術(shù)？保守治療是否導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者骨折不愈合、肩關(guān)節(jié)功能喪失，并有大部分畸形愈合，嚴(yán)重影響外觀？是否應(yīng)該根據(jù)骨折分型及損傷范圍不同而采取不同的治療方法？鎖骨骨折鎖骨骨折發(fā)病率鎖骨的解剖及分型病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及診斷基本治療方法治療方法的探討解剖鎖骨“S”型，呈致密的蜂窩結(jié)構(gòu)，沒有明顯的髓腔。鎖骨位于胸廓前上方，呈S型，是聯(lián)系肩胛骨與軀干的支架。鎖骨由外向內(nèi)逐漸變粗，內(nèi)1/3呈三棱形，中1/3與外1/3交界處則變?yōu)闄E圓柱形，而外1/3又變?yōu)楸馄綘?。解剖?/3截面扁平狀，內(nèi)1/3近似三棱形，中1/3內(nèi)外端交接處，直徑最小，僅有胸大肌和鎖骨下肌附著，是最薄弱的地方，所以中1/3容易造成骨折。鎖骨外1/3是斜方肌的止點。內(nèi)1/3是胸鎖乳突肌的起點，胸大肌起于鎖骨的前緣故鎖骨骨折多存在典型移位。解剖解剖鎖骨后下方有鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)通過，嚴(yán)重的鎖骨骨折可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷。鄰近內(nèi)臟：胸膜頂部及上段肺葉。病因及發(fā)病機制傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，鎖骨骨折由間接外力和直接外力導(dǎo)致。其中摔傷導(dǎo)致的間接外力是鎖骨骨折的最常見原因，摔倒后手掌著地，外力通過傳導(dǎo)至肩，再傳導(dǎo)鎖骨，由于這種剪切力導(dǎo)致鎖骨中段螺旋型骨折。直接暴力可致鎖骨橫型骨折，多段骨折。近年來研究表明，鎖骨骨折絕大多數(shù)是由直接外力造成，摔倒時，雖然手掌先著地，但根據(jù)患者的體重和摔倒時速度，肩部也會直接著地，最后的外傷機制仍然是直接外力所致。（參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》（王亦璁編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年））X線檢查鄰近的肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)部位的骨折，應(yīng)注意與關(guān)節(jié)脫位、骨關(guān)節(jié)炎、骨骺分離相鑒別。疑有鎖骨骨折需拍X線確診。表現(xiàn)：近折端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，遠(yuǎn)折端受上肢重力的牽引向前下方移位。保守治療一般以頸腕吊帶保護和8字繃帶外固定最常用。兩者都可以減少骨折端的移動。（8字繃帶可能會壓迫腋下神經(jīng)血管束及摩擦腋下皮膚潰爛）。基于這個原因，頸腕吊帶現(xiàn)在使用的更加廣泛，懸吊上肢可以減輕骨折疼痛，患者在能夠忍受疼痛并活動，有利于愈合。手術(shù)治療到目前為止，還沒有證據(jù)表明手術(shù)治療鎖骨干在恢復(fù)功能上優(yōu)于保守治療，但在治療鎖骨骨折不愈合方面，手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢?；仡櫺匝芯勘砻饕莆坏逆i骨骨折保守治療不能夠恢復(fù)鎖骨的長度，有可能使鎖骨長度減少﹥20mm，將增加骨不愈合的風(fēng)險，并且有可能影響關(guān)節(jié)功能。須再次取出。手術(shù)指征合并神經(jīng)、血管損傷；開放性鎖骨骨折；鎖骨外端Ⅱ型骨折；浮動肩（漂浮肩）；鎖骨粉碎性骨折，軟組織嵌頓；多發(fā)損傷及病變，需早期功能鍛煉；不能接受畸形愈合外觀；手術(shù)方式鋼板內(nèi)固定髓內(nèi)、克氏針固定其他固定方法（外固定支架）鋼板內(nèi)固定

鋼板內(nèi)固定可以達到絕對的穩(wěn)定，立即減輕癥狀，以及術(shù)后早期活動。鋼板一般置于鎖骨上方，從生物力學(xué)上可以提供較好的穩(wěn)定性，適合皮質(zhì)粉碎的骨折。一般選用鎖骨解剖鋼板，可以動力加壓，骨折每端至少三孔并分別穿透對側(cè)皮質(zhì)。（注意避免損傷鎖骨下靜脈和胸腔內(nèi)容物）髓內(nèi)、克氏針固定髓內(nèi)針創(chuàng)傷小，無明顯瘢痕，缺點固定強度弱于鋼板內(nèi)固定。需要合適大小的髓內(nèi)針，或一半長度帶螺紋的斯氏針或粗克氏針固定。在骨折表面做一小切口，向深部分離到鎖骨，將斯氏針插入內(nèi)側(cè)骨塊髓腔疑形成隧道，然后取出斯氏針，再向外側(cè)插外側(cè)骨塊髓腔，從鎖骨遠(yuǎn)端處穿出。復(fù)位骨塊，再將髓內(nèi)針鉆入內(nèi)側(cè)骨塊。外固定適應(yīng)證鎖骨開放性骨折、閉合骨折伴有嚴(yán)重移位和表面皮膚損毀、多發(fā)性創(chuàng)傷、伴有疼痛的延遲愈合或不愈合以及鎖骨骨折合并胸廓出口綜合征。胸廓出口綜合征是鎖骨下動，靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。如手臂冰涼、容易疲勞或肩手臂或手有鈍性疼痛，做上肢超過頭部的活動時困難等。釘?shù)栏腥?。展望鎖骨骨折診斷和治療都很成熟，但鎖骨遠(yuǎn)端骨折、肩關(guān)節(jié)脫位在診斷及治療上仍然存在挑戰(zhàn)，特別是在基層醫(yī)院，很容易忽視肩鎖關(guān)節(jié)脫位，喙鎖韌帶斷裂的診治，只