肺炎臨床、影像的課件

第三章第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

肺部感染性疾病楊艷娟教授學時數(shù)2學時1醫(yī)學資料講授目的和要求一、掌握金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎的診斷和治療。二、熟悉細菌性肺炎的臨床特點和診斷及感染性休克等并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理。熟悉綠膿桿菌肺炎的臨床特點、胸部x線表現(xiàn)和治療。三、了解肺炎的病因分類，細菌性肺炎病原菌的變遷和肺炎支原體肺炎、軍團菌肺炎、真菌性肺炎。2醫(yī)學資料

定義

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位。3醫(yī)學資料（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）支原體肺炎（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原體所致肺炎：立克次體、衣原體、弓形體、原蟲及寄生蟲等5醫(yī)學資料

“SARS”

6醫(yī)學資料

細菌性肺炎

最常見，占肺炎的80%近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化7醫(yī)學資料病原菌分布規(guī)律的變化肺炎球菌的比例不斷下降革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團菌等非致病菌成為機會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變8醫(yī)學資料醫(yī)院內獲得性肺炎

占全部院內感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）10醫(yī)學資料解剖分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎12醫(yī)學資料右中葉肺炎14醫(yī)學資料小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影15醫(yī)學資料16醫(yī)學資料間質性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質為主的炎癥累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫X線顯示為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影。17醫(yī)學資料間質性肺炎18醫(yī)學資料

病因及發(fā)病機制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌，可寄生在正常人體的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調，導致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎20醫(yī)學資料

病理

分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結構無破壞，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機體反應性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎21醫(yī)學資料

誘因受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅癥狀23醫(yī)學資料

癥狀起病多急驟寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應可類似急腹癥感染嚴重時可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀24醫(yī)學資料

并發(fā)癥感染性休克胸膜炎、胸腔積液、膿胸肺膿腫26醫(yī)學資料

實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標記抗體檢測27醫(yī)學資料右中葉肺炎28醫(yī)學資料

鑒別診斷

干酪樣肺炎結核中毒癥狀低熱乏力痰找抗酸桿菌陽性胸片30醫(yī)學資料右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變31醫(yī)學資料其他病原體所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白桿菌等急性肺膿腫32醫(yī)學資料右下肺癌X線類似肺炎；但無急性感染表現(xiàn)；血白細胞也正常；進一步檢查可協(xié)診。33醫(yī)學資料34醫(yī)學資料胸痛時應與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別有消化道癥狀時與急腹癥鑒別35醫(yī)學資料右側包裹性積液36醫(yī)學資料抗菌藥物治療

首選：青霉素

對青霉素過敏者：紅霉素、林可霉素重癥患者：第一、二、三代頭孢菌素

療程：通常為14天，或在退熱后3天停藥或改為口服，維持數(shù)日37醫(yī)學資料

支持療法臥床休息補充熱量、水分、蛋白質及維生素等38醫(yī)學資料

并發(fā)癥的處理

若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病懷疑膿胸患者，應積極排膿引流39醫(yī)學資料

重癥肺炎重癥肺炎：通常被認為是需要收入ICU的肺炎。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識障礙②呼吸頻率>30次/min③PaO2<60mmHg,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300,需行機械通氣治療;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累,或入院48h內病變擴大≥50%;⑥少尿:尿量<20mL/h,<80mL/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視為重癥。40醫(yī)學資料

感染性休克的治療補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調整糖皮質激素的應用：對病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應用激素糾正水、電解質和酸堿紊亂處理心衰41醫(yī)學資料

預后一般良好如由下列因素則較差年老，有心、肺等基礎疾病者有免疫缺陷者病變廣泛、多葉受累者有嚴重并發(fā)癥者42醫(yī)學資料

預防

避免誘發(fā)因素目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護期1～5年43醫(yī)學資料葡萄球菌肺炎（StaphylococcusPneumonia）44醫(yī)學資料

病因及發(fā)病機制多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細菌入血病菌可來源于呼吸道或血液分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類致病物質主要是毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來測定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)45醫(yī)學資料

病理多處肺實變、化膿及組織破壞形成單個或多發(fā)性膿腫氣囊腫46醫(yī)學資料

臨床表現(xiàn)起病急驟或隱襲寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀嚴重者可早期出現(xiàn)休克47醫(yī)學資料48醫(yī)學資料葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬古霉素新青II頭孢一代氨基糖苷類病情相對較輕但容易耐藥49醫(yī)學資料克雷白桿菌肺炎（KlebsiellaPneumonia）50醫(yī)學資料

病因及發(fā)病機制存在于人體上呼吸道當機體抵抗力降低時進入肺內多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內感染耐藥菌株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶細菌具有莢膜51醫(yī)學資料

病理大葉或小葉融合性病變，以上葉多見滲出液粘稠組織壞死、液化，形成單個或多發(fā)性膿腫52醫(yī)學資料

臨床表現(xiàn)起病急驟寒戰(zhàn)、高熱、胸痛痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀嚴重者可早期出現(xiàn)休克預后差53醫(yī)學資料右上肺膿腫54醫(yī)學資料

診斷臨床表現(xiàn)胸片病原學檢查55醫(yī)學資料治療

治療需選用抗革蘭陰性桿菌的藥物，劑量宜足，療程宜長。

56醫(yī)學資料肺炎支原體肺炎（MycoplasmalPneumonia）57醫(yī)學資料

病因及發(fā)病機制最小微生物之一通過呼吸道傳播吸附于呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應有關58醫(yī)學資料

病理片狀或融合性支氣管肺炎或間質性肺炎59醫(yī)學資料

臨床表現(xiàn)起病較緩慢乏力、咽痛、納差、肌痛發(fā)熱：可持續(xù)2~3周陣發(fā)性、刺激性嗆咳咳少量粘液60醫(yī)學資料

診斷臨床表現(xiàn)胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學檢查：冷凝集實驗、IgE抗體測定、核酸雜交病原體培養(yǎng)61醫(yī)學資料治療

首選大環(huán)內酯類抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素62醫(yī)學資料綠膿桿菌肺炎63醫(yī)學資料

病因及發(fā)病機制綠膿桿菌為機會致病菌。綠膿桿菌肺炎好發(fā)于免疫功能低下或有嚴重基礎疾病患者，特別是老年患者。機械通氣、鼻胃管可使綠膿桿菌直接進入下呼吸道，所以其多以院內感染的形式出現(xiàn)。其發(fā)病率在不斷上升，治療較困難，病死率高達50%，被作為難治性細菌性呼吸道感染癥。64醫(yī)學資料

病理典型的支氣管肺炎表現(xiàn)65醫(yī)學資料

臨床表現(xiàn)多見于老年人，有免疫功能障礙者。起病可急可緩可隱匿，取決于感染途徑及基礎疾病狀況。咳嗽、咳痰，粘液性藍綠色濃痰為本病特征。重者較快出現(xiàn)呼吸衰竭。66醫(yī)學資料

診斷臨床表現(xiàn)胸片：雙側多發(fā)性散在斑片影或結節(jié)影，結節(jié)可迅速融合并擴展為較大片狀模糊陰影確診需病原學檢查67醫(yī)學資料治療

目前對綠膿桿菌有效抗生素有：B-內酰胺類，氨基糖苷類及氟喹諾酮類。

但是易產(chǎn)生耐藥68醫(yī)學資料

近年來，嗜肺軍團菌肺炎、真菌性